lunes, 29 de septiembre de 2014

TEVA lanza 'Duoresp Spiromax' para el tratamiento de asma y EPOC Teva ha anunciado el lanzamiento de 'Duoresp Spiromax' (budesonida y formoterol fumarato dihidrato) con un innovador sistema de inhalación para el tratamiento de pacientes con asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Las terapias con combinaciones de dosis fijas de corticosteroides inhalados y agonistas Beta2 de acción prolongada logran un buen control de asma y EPOC. Además este nuevo tratamiento, utiliza una tecnología nueva, única e innovadora para ofrecer una dosis constante, eficaz y precisa.

Chikungunya: un nuevo virus en la región de las Américas

Una guía práctica para estar alerta 

Se transmite por la picadura de mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, provoca fiebre alta, dolor en las articulaciones, erupción en la piel, dolor de cabeza y muscular.

sábado, 27 de septiembre de 2014

Una app que te ayuda a saber qué puedes comer si tienes una alergia alimentaria

El buscador tiene un total de 12.000 alimentos de más de 700 marcas clasificados en 27 categorías


Las personas con restricciones alimentarias tendrán a partir de ahora mucho más fácil hacer la compra. Quepuedocomer.es ha lanzado su aplicación móvil para facilitar las cosas a las personas alérgicas, celiacas y afectadas por otras intolerancias alimentarias.

viernes, 26 de septiembre de 2014

Expertos destacan la carencia de conocimientos básicos entre los pediatras españoles para las alergias

 Expertos participantes en el I Curso de Iniciación a la Alergia Respiratoria, que está teniendo lugar este viernes en Barcelona, han destacado carencia de conocimientos básicos entre los pediatras españoles para diagnosticar y tratar las alergias en niños.

Detección de alergias a fármacos con una muestra de sangre

El diagnóstico de las reacciones cutáneas adversas a medicamentos podría mejorar con la utilización de un nuevo método desarrollado por un grupo de investigadores del Departamento de Alergología Clínica y Ambiental de la Universidad Jagiellonian (Cracovia, Polonia), y dirigidos por Grzegorz Porebski.

Rinitis alérgica: ¿cómo prevenirla?

Afección nasal

Rinitis alérgica: ¿cómo prevenirla?

Esta afección es uno de los padecimientos crónicos más comunes y lo sufre hasta un 20% de la población mundial

La mucosidad aumenta con la rinitis alérgica.
La mucosidad aumenta con la rinitis alérgica.

miércoles, 24 de septiembre de 2014

Características clínicas y resolución del síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de los alimentos: 10 años de experiencia

El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos (FPIES) es una alergia a los alimentos no mediada por IgE que por lo general se presenta en los bebés y se manifiesta como vómitos repetitivos profusos y letargo, que ocurre de forma típica de 2 a 4 horas después de la ingestión del alérgeno infractor y, en ocasiones, seguido por diarrea 5 a 10 horas más tarde.

martes, 23 de septiembre de 2014

Consenso Latinoamericano de Vacunación en Adultos

Estimados amigas y amigos,
La Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, SLAAI, participa activamente en la elaboración del Consenso Latinoamericano de Vacunación en Adultos, que se desarrolla colectivamente con varias Sociedades Científicas Latinoamericanas de Infectología y de Inmunología básica, en el Summit convocado y financiado por Americas Health Foundation, AHF (link: America's Health Foundation), en septiembre 7-9, 2014 en Coral Gables, Estados Unidos, proyecto que forma parte de la plataforma "Vacunas Sin Fronteras" ("Vaccines Without Borders")

La contaminación atmosférica puede aumentar el riesgo de asma por polen

La alergia al polen puede afectar hasta el 40 por ciento de la población y el riesgo varía en función de la exposición a factores ambientales como la contaminación atmosférica, ya que un estudio ha demostrado que es el primer factor relacionado con la aparición de asma polínico.

Alergia a alimentos no mediada por IgE: FPIES

Introducción
Los trastornos alérgicos a alimentos de fisiopatología no mediada por IgE y mixta se estima que representan 40% de la alergia a la leche de vaca en lactantes y niños pequeños. Abarcan el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos (FPIES), la proctocolitis alérgica, la enteropatía y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos.

sábado, 20 de septiembre de 2014

La complejidad de enfermedades alérgicas

La OMS clasificó a las enfermedades alérgicas entre las seis patologías más frecuentes del mundo. Se estima que pueden afectar al 20% de la población mundial y resultan más afectados los países desarrollados e industrializados. En la Argentina , se calcula que una de cada cuatro personas puede padecer algún tipo de trastorno alérgico a lo largo de su vida.

viernes, 19 de septiembre de 2014

Las mejores ‘apps’ para alérgicos y celíacos

Si sufres alguna intolerancia alimentaria, alergia o padeces celiaquía, no hace falta que te recordemos lo incómodo que resulta, desde hacer la lista de la compra hasta salir a cenar con unos amigos a un restaurante. Afortunadamente, la tecnología se ha convertido en la mejor aliada para poner remedio a este tipo de inconvenientes. En esta lista encontraráslas mejores aplicaciones móviles que te permitirán conocer en cada momento qué alimentos cubren tus necesidades especiales.

jueves, 18 de septiembre de 2014

Formodual NEXTHaler, una nueva opción de DPI con partículas extrafinas




Formodual NEXTHaler, una nueva opción de DPI con partículas extrafinas.
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nuevo






Lanzamos formodual NEXTHaler






abrir, inhalar y<br /><br /><br/>cerrar
• El triple Feedback garantizaque se ha administrado la dosis correctamente(3)• Independiente del flujo inspiratorio(3)• La secuencia en tres pasos resulta fácil para el paciente(3,4)
Bodegón Formodual






Más pacientes CON ASMA PERSISTENTE CONTROLADO
que las COMBINACIONES NO EXTRAFINAS(2,5,6)




miércoles, 17 de septiembre de 2014

Opciones de tratamiento en el asma grave por hongos y aspergillosis broncopulmonar alérgica

Introducción


Se cree que hasta 10% de la población con asma tiene enfermedad pobremente controlada con impacto mayor en la calidad de vida aún y con las terapias combinadas basadas en las guías de corticoesteroides inhalados a dosis altas y broncodilatadores de larga duración, es decir asma grave. De un tercio hasta la mitad de estos pacientes con asma grave tiene sensibilización atópica a hongos filamentosos, sobre todo a Aspergillus fumigatus. La evidencia estableció que la sensibilización a los hongos se asocia a un fenotipo de asma más grave. En consecuencia, emergió un subgrupo importante identificable de asma, llamado asma grave con sensibilización a hongos (SAFS). La identificación del SAFS como un fenotipo reconocible de asma parece acarrear implicaciones terapéuticas importantes.

El cambio climático y la contaminación provocarán un aumento de casos de alergia respiratoria en los próximos años

 

 

[youtube http://www.youtube.com/watch?v=0ieAm2Syso4&w=853&h=480]

martes, 16 de septiembre de 2014

Heterogeneidad de los fenotipos de asma infantil

El presente estudio pone de manifiesto la relevancia de conocer el fenotipo de asma del paciente para lograr un manejo adecuado y un tratamiento de control específico para cada grupo de pacientes con asma.

lunes, 15 de septiembre de 2014

Lesiones cutáneas en un paciente con enfermedad relacionada con Ig G4

Se reporta el caso de enfermedad relacionada a IgG4 con lesiones cutáneas en tronco y miembros, que respondió bien a prednisolona oral.

Autor: Ise M, Yasuda F, Suzaki R, Kurihara S, Konohana I. Clin Exp Dermatol. 2014 Aug; 39(6):713-6

La enfermedad relacionada a IgG4 (IgG4-RD) es una condición reconocida recientemente que afecta múltiples órganos, incluyendo el páncreas, glándulas lacrimales y salivares, tiroides y conductos biliares.  El compromiso cutáneo es raro.

Reporte

Se presenta un hombre de 55 años con antecedentes de lesiones cutáneas múltiples, pruriginosas, en tronco y miembros.  Estaba recibiendo prednisolona por 6 meses por pancreatitis autoinmune diagnosticada en otra institución.  El diagnóstico de pancreatitis autoinmune, una forma de enfermedad relacionada a IgG4, se ha basado en niveles marcadamente elevados de IgG4 (931 mg/dL; normal rango 4.8-105 mg/dL) y la evidencia de la tomografía computada y colangiopancreatografía, mostrando edema de páncreas con constricción del conducto pancreático.

Las lesiones del paciente resolvieron luego de administrar prednisolona 40 mg/día 6 meses previos, pero reapareció y empeoró luego de disminuir la dosis de prednisolona a 5 mg/día.
El exámen físico reveló múltiples, placas rojas a marrones, algunas de las cuáles contenían nódulos y pápulas, en la espalda del paciente, glúteos, brazos y piernas.
Se sospechó una asociación entre las lesiones cutáneas y la pancreatitis autoinmune, pero el exámen histopatológico de la biopsia no fue concluyente.

jueves, 11 de septiembre de 2014

Rinitis y asma, una dupla casi inseparable

Que una persona tenga estornudos frecuentes, congestión y secreción nasal, además de picazón en los ojos, la nariz y el paladar ya es bastante molesto y comprometedor. Pero que además padezca de falta de aire, tos, sibilancias y opresión en el pecho resulta casi inaguantable para cualquiera. No obstante, padecer de Rinitis Alérgica (RA) y Asma Bronquial (AB) es más común de lo que parece. De hecho, más de 90% de los asmáticos tiene RA y más de 40% de los pacientes con RA padecen AB, lo que ha demostrado que afecta considerablemente la calidad de vida (cambios de humor, alteraciones en la productividad escolar/laboral y trastornos de sueño) del paciente. 

miércoles, 10 de septiembre de 2014

Pruebas de alergia a alimentos en la esofagitis eosinofílica: qué necesita saber el gastroenterólogo

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una entidad clinicopatológica con una prevalencia mundial en incremento que afecta a niños y adultos. La EoE es una enfermedad mediada por antígenos, crónica e inmunológica, con una patogénesis parecida a otras enfermedades alérgicas como el asma y el eccema en las cuales un antígeno induce una cascada de interleucinas (ILs) Th2 y quimosinas además de la infiltración celular inflamatoria. El diagnóstico de EoE depende de la presencia de eosinofilia esofágica de ≥15 eosinófilos por campo de alto poder que persiste después de un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. El proceso es con frecuencia panesofágico y se acompaña de remodelación histológica incluso de fibrosis submucosa y angiogénesis, que se traducen en la clínica como rigidez esofágica y dismotilidad y síntomas de disfagia. Factores moleculares importantes para la eosinofilia y la remodelación incluyen la IL-5, la IL-13, la eotaxina-3, y el factor de transformación de crecimiento β-1. 

martes, 9 de septiembre de 2014

Nuevos enfoques terapéuticos para la alergia alimentaria

Introducción


Las alergias alimentarias son respuestas adversas a las proteínas de los alimentos mediadas por el sistema inmunitario. Al igual que otros trastornos atópicos, parece aumentar su prevalencia. Un estudio epidemiológico reciente de niños estadounidenses menores de 18 años reveló que la prevalencia de la alergia a los alimentos se incrementó 18% y la prevalencia de la alergia al maní se triplicó (de 0.4% a 1.4%) entre 1997 y 2008.

Esofagitis eosinofílica

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad inmunológica crónica y clinopatológica mediada por antígenos que se caracteriza por la infiltración de eosinófilos en el epitelio esofágico y resulta en una fibrosis y disfunción esofágica. La esofagitis eosinofílica está emergiendo como una causa común en el incremento de esofagitis en niños y en adultos y requiere un monitoreo y un tratamiento intensivo para prevenir las complicaciones, dentro de las que se incluyen el pobre crecimiento, las deficiencias nutricionales, la impactación de alimentos, la formación de estenosis y la perforación esofágica espontánea. El entendimiento actual de la patobiología de la EoE es incompleto pero en evolución. Se buscaron artículos revisados por expertos en PubMed sobre EoE y se seleccionaron los estudios sobre las características clínicas e inmunológicas, la patogénesis, y el tratamiento de la EoE con los términos “Esofagitis eosinofílica y fibrosis” entre 1995 y 2013. En este artículo, se revisaron de manera breve las estrategias de diagnóstico y tratamiento y los conceptos mecánicos para esta enfermedad alérgica que emerge rápidamente.

AstraZeneca inicia un estudio en fase III con tralokinumab para tratar el asma grave no controlado

AstraZeneca ha anunciado el inicio del programa fase III para el fármaco tralokinumab, un posible tratamiento para los pacientes con asma grave inadecuadamente controlada desarrollado por MedImmune, su división internacional de investigación y desarrollo de biológicos.

Tralokinumab es un anticuerpo monoclonal humano en investigación que neutraliza de forma potente y selectiva la interleucina 13 (IL-13), una citocina clave que se cree que contribuye a la aparición de episodios intensos y frecuentes de asma, afectación de la función pulmonar y otros síntomas debilitantes del asma como consecuencia de la inflamación, hipersensibilidad de las vías respiratorias y la producción excesiva de moco que provoca. El inicio del programa fase III está basado en los resultados de un estudio fase IIb realizado por MedImmune, que se presentaron en la última Conferencia Internacional de la Sociedad Americana del Tórax (ATS). En esta ocasión, el estudio evaluará la seguridad y eficacia del fármaco para reducir la tasa de exacerbaciones del asma (TEA) en adultos y adolescentes con asma grave, inadecuadamente controlada a pesar de recibir corticosteroides inhalados más agonista 2 de acción prolongada. Asimismo, también evaluará el efecto sobre la función pulmonar, los síntomas de asma notificados por el paciente y la calidad de vida, además de investigar si los posibles biomarcadores clínicos podrían identificar a los pacientes que tienen más probabilidad de responder.

"Nos complace comenzar el programa fase III de tralokinumab en el asma grave, reforzando así la amplitud de nuestra cartera de productos en el área de las enfermedades respiratorias", señaló Bill Mezzanotte, vicepresidente y director de Inflamación, Neurociencias y Respiratorio de la unidad Global Medicines Development de AstraZeneca. La eficacia y seguridad de tralokinumab también se está investigando en un estudio fase II que está actualmente en marcha en pacientes con fibrosis idiopática pulmonar (FIP) leve a moderada durante un período de tratamiento de 72 semanas.

Fuente: http://www.infosalus.com/

Ultibro Breezhaler de una sola dosis diaria es superior a Seretide en la reducción de las exacerbaciones de la EPOC









El ensayo LANTERN confirmó además la superioridad de Ultibro Breezhaler en la mejora de la función pulmonar en comparación con Seretide en pacientes con EPOC de moderada a grave.


domingo, 7 de septiembre de 2014

Una nariz electrónica puede detectar subgrupos de asma en los niños

Una nariz electrónica puede detectar con éxito los diferentes subgrupos de niños asmáticos, según informa un nuevo estudio, cuyos resultados se presentan este domingo en el Congreso Internacional de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS, por sus siglas en inglés) organizado en Munich (Alemania). La nueva investigación es parte del proyecto U-BIOPRED para aprender más sobre los diferentes tipos de asma para asegurar un mejor diagnóstico y un tratamiento para cada persona.

Los profesionales de la salud ahora saben que hay muchos tipos diferentes de asma y que afecta a las personas de maneras muy diferentes. Las investigaciones actuales se centran en categorizar estos diferentes grupos en fenotipos y revelar vías fisiopatológicas subyacentes de estos subgrupos más pequeños de asma. Si se puede lograr esto, ayudará a los profesionales sanitarios a tratar el asma adaptando la terapia a cada persona, en lugar de un enfoque de "talla única".

El nuevo estudio analizó el perfil de aliento exhalado en muestras de 106 niños con asma o sibilancias. Esto implicó la observación de partículas en el aire conocidas como compuestos volátiles exhalados, que luego son analizados por las llamadas narices electrónicas.

Los resultados mostraron cinco subgrupos distintos, cada uno de ellos con pacientes con perfiles de aliento similares. Al comparar las características clínicas de estos grupos, se diferenciaron en edad y síntomas de asma.

Los hallazgos sugieren que el análisis exhalado por una nariz electrónica puede ser útil en la comprensión de las diferencias entre los individuos con asma, lo que podría ayudar en última instancia a la identificación de subgrupos de la enfermedad.

"Sabemos que las narices electrónicas tienen el potencial de ayudarnos a entender más acerca de una serie de enfermedades pulmonares. En este estudio, hemos demostrado que son un método eficaz para entender más sobre las sutiles diferencias observadas entre las personas con asma. Al clasificar el asma en diferentes subgrupos, podríamos ser capaces de proporcionar un tratamiento mucho más a la medida para cada individuo", concluye el autor principal, Paul Brinkman, del Centro Médico Académico de Ámsterdam, Países Bajos.

Fuente: http://www.infosalus.com/

sábado, 6 de septiembre de 2014

Alergenos alimentarios potenciales en medicamentos

Los excipientes son todas las sustancias que se encuentran en los productos farmacéuticos distintos de los ingredientes activos. Estas sustancias se añaden para “ayudar al proceso de fabricación, para proteger, facilitar o mejorar la estabilidad, o para la biodisponibilidad o la aceptabilidad del paciente.”

jueves, 4 de septiembre de 2014

Consenso Latinoamericano de Vacunación en Adultos

Estimados amigas y amigos,
La Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, SLaai, participa activamente en la elaboración del Consenso Latinoamericano de Vacunación en Adultos, que se desarrolla colectivamente con varias Sociedades Científicas Latinoamericanas de Infectología y de Inmunología básica, en el Summit convocado y financiado por Americas Health Foundation, AHF (link: America's Health Foundation), en septiembre 7-9, 2014 en Coral Gables, Estados Unidos, proyecto que forma parte de la plataforma "Vacunas Sin Fronteras" ("Vaccines Without Borders")

miércoles, 3 de septiembre de 2014

Diagnóstico y clasificación de la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (anteriormente llamada síndrome de Churg-Strauss)

Introducción

La granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA), antes llamado síndrome de Churg-Strauss (CSS), es una vasculitis sistémica rara de vasos de pequeño y mediano calibre, que se distingue de otras vasculitis de pequeño calibre por la presencia de asma grave y eosinofilia en sangre y tejidos. Además, los hallazgos histológicos en estos primeros pacientes incluyeron vasculitis necrotizante, infiltrados eosinofílicos en tejidos y granulomas. Como es raro identificar las tres lesiones en el mismo paciente, el diagnóstico de EGPA recae principalmente en los parámetros clínicos. Desde entonces se establecieron los criterios específicos, que son ahora herramientas confiables para la clasificación de la EGPA entre las vasculitis.


La EGPA se revela de manera más común por el inicio de las manifestaciones de vasculitis —mononeuritis múltiple, púrpura y síntomas generales— y eosinofilia, en un paciente previamente asmático. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar asma o eosinofilia de manera simultánea con vasculitis y algunas veces aunque rara vez, en las semanas posteriores a su inicio. En dos series recientes, una minoría (menos de 10%) de los pacientes no tiene asma. Otra característica de la EGPA es su asociación, entre 30-40% de los pacientes, con anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). La presentación clínica de estos pacientes positivos para ANCA difiere de forma significativa de los pacientes negativos para ANCA, con mononeuritis múltiple y nefritis glomerular más frecuentes en la previa, y más cardiopatía en la última. Esta observación lleva a la hipótesis que la EGPA puede dividirse en diferentes subtipos clínicos y fisiopatológicos, que pueden tratarse mejor con terapias adaptadas de manera más específica.


Por ahora, el tratamiento de la EGPA todavía recae principalmente en los corticoesteroides y, cuando es necesario para paciente con pronóstico más pobre, se combina con medicamentos inmunosupresores, en especial ciclofosfamida. La sobrevida general de los pacientes con EGPA es buena, a pesar de las recaídas no poco frecuentes.


2 Epidemiologia


2.1 Incidencia y prevalencia


La EGPA es una enfermedad rara y una de las vasculitis menos comunes. Su prevalencia, en la población general, va de 10.7 a 13 casos por millón de habitantes, con una incidencia de 0.5 a 6.8 nuevos casos por millón de habitantes, según su localización geográfica y los criterios de clasificación aplicados. Entre la población asmática, la incidencia de EGPA es mayor, desde 34.6 a 64.4 caso por millón de pacientes-años. De manera notable, la incidencia de EGPA entre asmáticos no varía, cualquiera que sea el tratamiento previo, en especialmente por lo concerniente al uso de los antagonistas del receptor de leucotrienos. La EGPA puede ocurrir a cualquier edad, con una edad media de 48 años, sin predominancia de género.


2.2 Factores disparadores


La EGPA parece desarrollar una respuesta inflamatoria dirigida a ciertos antígenos. En consecuencia, se reportó un número de observaciones de pacientes que desarrollaron EGPA después de exponerse a ciertos agentes disparadores. Varios agentes ambientales se involucraron, como agentes infecciosos, drogas, desensibilización o vacunación que pueden disparar la ocurrencia de EGPA. Así, los macrólidos, la carbamazepina, las quininas, además de la hiposensibilización y las vacunas alérgicas se reportan como disparadores. Otros disparadores se consideraron, en particular el uso de medicamento antiasmático, como los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, montelukast y zafirlukast, y de manera más reciente, el anticuerpo monoclonal anti-IgE, omalizumab. Sin embargo, el número de estudios que avalan esta información es limitado, y puede ser que los medicamentos involucrados lo hagan de forma indirecta, dada su eficacia para disminuir las dosis de esteroide oral, y revelar EGPA latente. Parece ser que estos medicamentos, así como otros factores, pueden representar sólo uno de muchos procesos para desarrollar la enfermedad, y esto no debe evitar que se usen si es necesario. Además, si algunos pacientes desarrollan exacerbación después de la vacunación, esto no debe evitar que se vacunen pacientes frágiles, en especial cuando se exponen a infecciones. Los autores condujeron de manera reciente un estudio prospectivo en pacientes con enfermedades sistémicas inflamatorias que incluyó pacientes con EGPA y observaron que la vacuna se toleró bien.


Los autores de un estudio reciente de cruce de casos concluyeron que la relación montelukast- EGPA puede estar relacionada con el medicamento, esencialmente como una consecuencia de la disminución gradual del esteroide, o ser sólo una coincidencia, donde el medicamento se prescribió para tratar una EGPA ya presente pero aún no diagnosticada.


3. Características clínicas


Además del tracto respiratorio, el cual casi siempre se involucra en la EGPA como asma, cualquier órgano puede afectarse, sea por infiltración eosinofílica, granuloma o con más frecuencia, por vasculitis. Una vez que inician los procesos vasculíticos, aparecen los síntomas sistémicos, a menudo acompañados por síntomas vasculíticos asociados al órgano afectado, como la mononeuritis múltiple o la púrpura vascular necrótica. Sin embargo, no todos los pacientes con EGPA tienen este inicio característico de la enfermedad, así como las manifestaciones clínicas pueden variar de manera amplia. Además, una vez que se sospecha la EGPA, debe sospecharse el involucro de vasculitis en el intestino, el riñón y/o el corazón, debido a su significativa asociación probada con diagnóstico más pobre. Aquí no se van a describir todas las manifestaciones clínicas de la EGPA, las cuales se encuentran con varias frecuencias en los diferentes estudios, como se resume en la Tabla 2.


4. Investigaciones complementarias


La hipereosinofilia en sangre, los títulos elevados de IgE y la positividad de anti-MPO-P-ANCA son las 3 principales anomalías de laboratorio encontradas en la EGPA. La inflamación está presente en 80% de estos pacientes; es intensa y a menudo se acompaña por anemia (83%).


La eosinofilia fluctúa durante la EGPA pero es un síntoma constante. Una cuenta de eosinófilos que excede 1500/mm3 o 10% del total de la serie blanca se conserva como uno de los criterios diagnósticos para la EGPA. Sus rangos de valores promedio van de 4400 a 8190, pero los eosinófilos pueden desaparecer rápidamente después que se inician los esteroides.


La IgE está elevada al momento del diagnóstico en 75% de los pacientes pero no es específica, y usualmente no se ve en los pacientes que toman esteroide para su asma.


Los ANCA, predominantemente P-ANCA de especificidad anti-MPO, están presentes en cerca de 40% de los pacientes con EGPA pero algunos pueden ser antiproteinasa 3 (PR3). Los títulos de ANCA no correlacionan con las características de la evolución de la enfermedad.


La positividad del factor reumatoide se reportó en 22 pacientes de los 41 (53.6%) casos publicados. Los anticuerpos antinucleares generalmente están ausentes.


El lavado broncoalveolar que contiene eosinófilos también es posible. El involucro renal debe buscarse con la medición del nivel de creatinina sérica y un examen general de orina, para buscar proteinuria y hematuria. Finalmente, las biopsias con evidencia histológica de granulomas (18%), la eosinofilia tisular (52%) y/o la vasculitis necrotizante de vasos de pequeño calibre (55%) también contribuyen al diagnóstico de la EGPA.


Entre las técnicas de imagen, la radiografía de tórax es el primer examen a realizar. En la experiencia de los autores, se revelan anormalidades en 37% de los pacientes que tienen infiltrados bilaterales y migratorios u opacidades alveolares mixtas con parches intersticiales, que se pueden evaluar mejor por TAC de tórax.


La angiografía, cuando se realiza, puede mostrar estenosis típicas consistentes con vasculitis en hasta un tercio de los pacientes, extremadamente raro que se asocie con un microaneurisma.


La imagen también es importante para detectar anormalidades cardiacas, que deben buscarse de  manera sistemática debido a su pobre diagnóstico. La evaluación inicial consiste en un electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma. La arteriografía coronaria puede ser decisiva en detectar cardiopatía isquémica subyacente, distinta de la cardiomiopatía por EGPA. Recientemente, la resonancia magnética demostró ser mejor para detectar involucro del miocardio en los pacientes con EGPA. Después de la inyección de gadolinio, las secuencias de T1 pueden revelar defectos centromiocárdicos, subepicárdicos y/o subendocárdicos.


5. Nomenclatura


Recientemente, un grupo de expertos sugirió cambiar el nombre de Churg-Strauss por granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA). Ambos nombres se usan de forma indistinta en el momento; sin embargo, en orden para clasificar las enfermedades según sus descripciones más que por sus epónimos, la denominación EGPA debe reemplazar a la de Churg-Strauss.


6. Criterio diagnostico


Hoy, el diagnóstico de EGPA es esencialmente clínico. La confirmación del diagnóstico es importante, pero no se puede obtener en todos los casos. Los ANCA, cuando están presentes, representan un argumento mayor para el diagnóstico de EGPA. Sin embargo, como se mencionó de forma previa, estos anticuerpos pueden estar ausentes. La eosinofilia y los ANCA anti-MPO también corroboran el diagnóstico. Finalmente, aunque no es mandatorio, las pruebas histológicas pueden confirmar el diagnóstico, donde las biopsias de piel, nervio y músculo tienen las sensibilidades respectivas más altas de 67%, 65% y 47%. Por ejemplo, las biopsias confirmaron la EGPA para 91% de los pacientes de los autores.


Una redefinición clínica de EGPA, establecida en 1984 por Lanham et al, permitió a los clínicos diagnosticar EGPA con buena especificidad y sensibilidad sin contar con los hallazgos histológicos. Los tres criterios diagnósticos son asma, eosinofilia en sangre que excede 1500/mm3, y evidencia de vasculitis que involucra dos o más órganos. Sin embargo, la definición se cuestionó: primero, el asma puede seguir y no preceder la fase vasculítica; segundo, la eosinofilia puede a veces fluctuar y desaparecer, tanto de forma espontánea o después del inicio de los corticoesteroides; y finalmente, la vasculitis, a pesar de ciertas manifestaciones clínicas, puede ser difícil de confirmar sin una biopsia.


Otros criterios se propusieron, en especial para propósitos de clasificación, en particular los criterios de ACR y Chapel Hill (Tabla1). Sin embargo, estos criterios no son diagnósticos, y su meta es clasificar a los pacientes que tienen un diagnóstico probable de EGPA, pero sólo cuando la vasculitis ya se diagnosticó. Los nuevos criterios diagnósticos están actualmente en discusión, por ejemplo, los ANCA anti-MPO, y las redefiniciones clínica y biológicas de la EGPA.


7. Clasificación clínica


La etiología de la EGPA se mantiene incierta. Su patogénesis, por mucho tiempo se pensó que sigue 3 fases sucesivas: asma, eosinofilia en sangre y tejidos, y, finalmente, la vasculitis basada en observaciones clínicas.


Una mirada más cercana a los posibles subtipos fisiopatológicos de la EGPA encontró una diferencia clínica clara entre los pacientes con y sin ANCA. Los hallazgos en dos cohortes, descritos por Sinico y el grupo de autores de este artículo, mostraron que la frecuencia de ANCA en EGPA es justo abajo de 40%: 37% y 38%, de manera respectiva. Estos resultados se confirmaron por un reporte reciente de una cohorte de 383 pacientes con EGPA, con frecuencia de ANCA de 31%. Más a menudo, los ANCA de los pacientes con EGPA tienen un patrón de tinción de fluorescencia perinuclear (P-ANCA), con especifidad para anti-mieloperoxidasa (MPO), como se evaluó por un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). En estos estudios, los pacientes con EGPA y ANCA anti-MPO sufrieron en mayor medida, aunque no de forma exclusiva, de síntomas de vasculitis, como glomerulonefritis, mononeuritis múltiple y hemorragia alveolar, que los pacientes negativos para ANCA.


8. Diagnóstico diferencial


El diagnóstico diferencial de la EGPA depende de las manifestaciones clínicas de cada paciente. Antes del inicio de la vasculitis, la eosinofilia concomitante, el asma y los infiltrados pulmonares pueden parecer infecciones parasitarias, como helmintiasis, o aspergilosis broncopulmonar alérgica. En esta etapa, puede ser difícil diferenciar la neumonía eosinofílica crónica de la EGPA. Sin embargo, cuando aparecen las manifestaciones de vasculitis sistémica, el asma y un poco de menor sensibilidad a los corticoesteroides hablan a favor de un diagnóstico de EGPA.


El síndrome hipereosinofílico (HES) es otro diagnóstico diferencial difícil de distinguir, ya que algunos pacientes con HES pueden tener una neuropatía, aunque rara vez mononeuritis múltiple, y cardiopatía y manifestaciones pulmonares. Las principales diferencias a favor de la EGPA son: los ANCA, las manifestaciones vasculíticas o la vasculitis confirmada por biopsia y, finalmente, una cuenta un poco más baja de eosinófilos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes con sospecha de EGPA, sobre todo aquellos sin ANCA o biopsia que pruebe vasculitis, probablemente debe realizarse la inmunotipificación de linfocitos, los estudios clonales de células T y los análisis moleculares  para detectar el gen de fusión del receptor alfa (PDGFA) del factor de crecimiento derivado de plaquetas semejante a Fip1 (FIP1L1), en búsqueda de formas linfoides o mieloides del HES.


Una vez que la vasculitis se vuelve predominante en el cuadro clínico, los principales diagnósticos diferenciales de la EGPA son otras vasculitis sistémicas, en especial la GPA y la poliarteritis nodosa. Mientras que la EGPA y la poliarteritis nodosa comparten numerosas características clínicas, como la mononeuritis múltiple, las lesiones articulares y musculares, y los síntomas gastrointestinales, la EGPA casi siempre es fácilmente distinguible del asma, historia de atopia, eosinofilia e infiltrados pulmonares. Finalmente, la GPA, otra vasculitis asociada a los ANCA que comparte características con la EGPA por lo general se excluye por la presencia de asma, eosinofilia, involucro sinusal no destructivo, mononeuritis múltiple y, cuando está presente, ANCA específicos para anti-MPO (versus anti-PR3 en la GPA).


9. Pronóstico y resultados


El pronóstico de la EGPA generalmente es bueno, aunque de manera histórica, antes de la llegada de los corticoesteroides, era casi siempre fatal. El pronóstico de la EGPA se revolucionó por el uso de los corticoesteroides y los inmunosupresores. Mientras que en 1950, la sobrevida a 5 años de los pacientes con poliarteritis nodosa (todavía no separada de la EGPA) era de 10%, hoy, la sobrevida general a 5 años de la EGPA puede llegar a 97%. Sin embargo, no todos los pacientes con EGPA comparten el mismo pronóstico, esto depende del grado inicial de la enfermedad y el involucro de órganos. La puntuación pronóstica original de 5 factores (FFS) se obtuvo por el análisis univariado y multivariado de 342 pacientes con vasculitis, que incluyó 82 con EGPA. Los 5 factores (cada uno con valor de 1 punto) confieren un riesgo mayor de mortalidad: 1) proteinuria>1 g/24 horas; 2) creatinina sérica >140 (150 en la versión revisada de la FFS) 3) involucro miocárdico; 4) involucro GI grave; 5) involucro del SNC. La FFS ayuda a identificar que pacientes, debido a sus factores de riesgo más elevados de recaída y mortalidad, requieren tratamiento inmunosupresor más agresivo. De acuerdo a un estudio de 1108 pacientes consecutivos que sufrían de vasculitis necrotizante, como GPA, se revisó la FFS. Los siguientes 5 criterios, cada uno con valor de 1 punto, se asocian de forma significativa e independiente con mortalidad a 5 años: 1) edad mayor a 65 años, 2) síntomas cardiacos, 3) involucro GI, 4) insuficiencia renal caracterizada por creatinina sérica de >150 y 5) la ausencia de manifestaciones en oído, nariz o garganta. De acuerdo con esta nueva definición, 0, 1 o 2 puntos se asocian con mortalidad a 5 años de 9%, 21% o 40%.


10. Conclusiones


Recientemente, el síndrome de Churg-Strauss se renombró como EGPA. Se avanzó mucho en los últimos 30 años en el entendimiento, la redefinición y el tratamiento de la EGPA. Lo que se vuelve siempre más evidente es la amplia heterogeneidad de los fenotipos de los pacientes con EGPA. Nuevos subtipos de pacientes se identificaron, donde los más obvios en aquellos sin ANCA, así como sus presentaciones clínicas diferentes. El tratamiento de los pacientes con EGPA es ahora más efectivo y, así,  su buen pronóstico es aún mejor, comparado a otras vasculitis.


Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg–Strauss syndrome)
Original Research Article
Pages 99-103
Luc Mouthon, Bertrand Dunogue, Loïc Guillevin


Abstract


 PDF (245 K)


Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México


Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor


Dra. med. Carmen Zárate Hernández      Profesor


Dr. Samuel Palma Gómez                        Residente 2º Año


Dra. Alejandra Macías Weinmann            Profesor

Vasculatura pulmonar y síndromes críticos de asma: Una revisión exhaustiva

Introducción

El asma es una inflamación crónica de la vía aérea que se caracteriza por una respuesta inflamatoria específica que resulta en una vía aérea inflamada, edematosa, e hiperreactiva. Para ciertos pacientes, el asma se acentúa por exacerbaciones agudas y frecuentes y en algunos pacientes el deterioro alarmante en uno de los síndromes críticos de asma (CAS). La terapia moderna y la investigación se enfocaron en los disparadores de la respuesta inflamatoria en el asma pero pocos tratamientos se dirigen a la vasculatura de la vía aérea y del parénquima, más notablemente los diuréticos. Los vasos sanguíneos de las paredes de la vía aérea y del parénquima pulmonar sirven como las carreteras  para las células inflamatorias. Estas carreteras pueden ser más abundantes en las vías aéreas de los pacientes con asma crónica y quizá también expresen moléculas de adhesión que permiten la translocación más fácil de eosinófilos, linfocitos y en algunos casos neutrófilos. De hecho, la inflamación primaria de la vasculatura con fuga vascular puede presentarse como un fenotipo de asma grave. Más recientemente, ciertos síndromes virales tienen edema agudo pulmonar no cardiogénico desencadenado en pacientes con asma, lo que resalta el rol potencial de la fuga vascular de la vasculatura parenquimatosa en la patogénesis del CAS.


Los autores inician con una discusión de las anormalidades vasculares más graves en CAS, vasculitis y síndrome de Churg Strauss, y remarcan las formas menores de daño vascular como la remodelación vascular y la fuga vascular con edema pulmonar


Síndrome de vasculitis Churg- Strauss: Vasculitis de pequeños vasos en CAS


Los doctores Jacob Churg y Lotte Strauss de Suecia reportaron los distintos hallazgos clínicos y patológicos de 13 pacientes con asma en 1951 como casos de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) o previamente síndrome de Churg-Strauss (CSS). Inicialmente evaluaron 23 pacientes que fallecieron de asma en un intento de identificar pacientes con una triada de asma, hipereosinofilia y evidencia de vasculitis, e identificaron 13 pacientes con el síndrome clínico y la evidencia patológica de vasculitis necrotizante. Once de los 13 pacientes (9 femeninos, 4 masculinos) murieron y tenían vasculitis necrotizante que involucraba corazón, pulmones, piel, sistema nervioso y riñones, y de forma interesante todos tenían evidencia de infección sinusal bacteriana. El asma lentamente progresiva o una exacerbación aguda del asma precedieron de forma inmediata su deceso, y por definición de los autores éste es un estudio de pacientes que presentaron CAS. La autopsia reveló vasculitis eosinofílica y neutrofílica en los pulmones que involucraba las arterias pulmonares con solo una paciente que tenía involucro de las venas pulmonares. No se describió que las arterias bronquiales tuvieran cambios vasculíticos. Además de los cambios vasculíticos, la mayoría de los pacientes tenía inflamación eosinofílica en parches que involucraba el parénquima pulmonar. Aunque hubo evidencia de asma con la membrana basal hialinizada e hipertrofia de las células mucosas, estos cambios fueron relativamente leves. Esta intrigante observación identificó  un grado alto de inflamación muscular en el escenario de cambios leves de la vía aérea que resultaron en la presentación de asma aguda grave acompañada de involucro sistémico. Las causas de muerte para los 11 de los pacientes incluyeron falla cardiaca y renal (4 pacientes), úlcera perforada (1 paciente) hemorragia cerebral (3 pacientes) y 1 paciente con status asmaticus.


Desde la descripción original de EGPA, el entendimiento de la historia natural y de sus manifestaciones evolucionó. Avances biológicos únicos en la EGPA se descubrieron desde 1951. Un ejemplo es la presencia de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). Los ANCA se descubrieron en 1991 y ahora sirven como el principal examen serológico para identificar las vasculitis de vasos pequeños. La presencia de ANCA en los pacientes con EGPA se estima en alrededor de 70% pero estudios recientes identificaron que los ANCA se incrementan durante la actividad de la enfermedad. En contraste, otros usaron la presencia de ANCA para identificar las distintas formas de EGPA; en los pacientes positivos para ANCA la enfermedad se centra más en la vasculitis de vasos pequeños, mientras que los negativos para ANCA tienen más infiltración eosinofílica del epineurio y granulomas eosinofílicos tisulares.


Contrario a la opinión popular, las pruebas formales para alergia en los pacientes con EGPA confirman atopia en sólo 30%. La infección aguda que dispara la respuesta vasculítica es aún una hipótesis pero sin pruebas. Así como la transición de asma estable a CAS en la EGPA permanece desconocida. La introducción de antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) parece asociarse con un número incrementado de los casos de CAS con vasculitis y parece asociarse con la reducción del esteroide inhalado u oral. Sin embargo, un reporte reciente que usó el sistema de eventos adversos de la FDA falló en identificar una relación temporal clara entre el inicio de los LTRA con la disminución de la dosis de esteroide y el subsecuente diagnóstico de EGPA.


La biología en los pacientes con CAS positivos para ANCA es potencialmente diferente de los pacientes negativos para ANCA. Los resultados de los estudios clínicos identificaron que los pacientes positivos para ANCA son más dados a tener presentaciones vasculíticas y recaídas que los pacientes negativos para ANCA. Sin embargo, no se estableció un rol patológico para los ANCA en la EGPA. Entender la relación entre los eosinófilos y los ANCA es importante en orden de identificar el mecanismo de la persistencia y la progresión de la enfermedad.


Información reciente confirmó que la antigua creencia que la EGPA se asocia con la producción de citocinas Th2 es verdadera. Las citocinas como la IL-4, la IL-5 y la IL-13 se incrementan en la circulación y los tejidos de los pacientes con EGPA. El estudio de los linfocitos circulantes en pacientes con EGPA sugiere un desequilibrio de la expansión clonal de células T únicas. Un esquema simplificado de la secuencia de eventos es que una única interacción de alérgeno y células presentadores de antígeno dispara la única expansión oligoclonal de Th2 y Th17 que puede propagarse en (a) vasculitis granulomatosa, (b) producción de ANCA mediada por células B, y/o (c) daño tisular directo por infiltración eosinofílica. Un paciente individual puede manifestar todos estos hallazgos o sólo una parte, lo que resulta en presentación fenotípica variable.


Hay poco acuerdo sobre el mejor tratamiento para los pacientes con EGPA. En principio, la meta de la terapia es inducir la remisión y después mantener la remisión de sus procesos inflamatorios. Los pacientes con riesgo para enfermedad agresiva pueden estratificarse con la escala de cinco factores (FFS) que asigna un punto por cualquiera de los siguientes: involucro cardiaco, involucro del SNC, involucro GI, proteinuria >1 g/24 horas y creatinina >140 µM/l. Cuando el puntaje es mayor a 1, el paciente se considera estar en un riesgo mayor para recaídas y gravedad. La decisión de sólo usar esteroides contra añadir un inmunosupresor es controversial. Un ensayo reportó que los pacientes con FFP de 0 lograron la remisión 90% de las veces pero hasta un tercio de los pacientes tuvo recaídas. La mayoría de los expertos estarían de acuerdo que los pacientes en una categoría de riesgo alto deben tratarse con una combinación de glucocorticoides e inmunosupresores. La terapia que se dirige de forma más específica a la biología única de CAS con vasculitis se describió de forma reciente en series pequeñas de pacientes. La producción de ANCA es sugestiva de un involucro activo de células B y la eficacia terapéutica potencial de la terapia con anticuerpos anti-células B con rituximab se evaluó en una cohorte de un solo centro de pacientes con EGPA. Nueve pacientes (6 positivos para ANCA y 3 negativos para ANCA) refractarios al tratamiento tradicional se trataron con rituximab. El seguimiento a los 3 y 9 meses demostró no recaídas, disminución en los ANCA y la eosinofilia, normalización de la proteína C reactiva y disminución de la prednisona en todos los pacientes. Los autores sugirieron que se justifica un ensayo clínico más robusto de este abordaje y están en proceso ensayos clínicos aleatorizados más grandes de estos pacientes con CAS que prueban rituximab, terapia anti-IL5 y recambio de plasma. Una revisión exhaustiva de los ensayos clínicos que utilizan tratamiento tradicional y estrategias novedosas de tratamiento se publicó de manera reciente.


Permanece poco claro de manera exacta como el inicio agudo de la inflamación vascular puede llevar de un asma controlada a EGPA y CAS. La localización anatómica de la vasculitis por EGPA es en la circulación pulmonar que conduce a manifestaciones pulmonares que incluyen hemorragia alveolar, nódulos, (a menudo migratorios) y derrame pleural. Todas estas manifestaciones involucran el parénquima pulmonar y las arterias pequeñas y arteriolas. La EGPA a menudo se asocia con un conteo más elevado de eosinófilos periféricos, y la liberación de la proteína básica mayor y de la proteína catiónica eosinofílica, puede llevar a daño tisular. Como se mencionó de forma previa, la infección bacteriana se propuso como un disparador de la fase vasculítica de la inflamación pero no están disponibles estudios prospectivos para confirmar esta asociación. Más allá, no hay estudios sin embargo que establezcan si el número, el área de superficie o la distribución de la circulación pulmonar y bronquial es diferente en los pacientes con EGPA comparados a los pacientes sin asma. Además, no hay estudios que establezacan que el endotelio está más activado en los pacientes con EGPA o que la inflamación vascular lleve a inflamación de la vía aérea.


Un estudio retrospectivo reciente del Grupo Francés de Estudio para la Vasculitis, representa uno de los exámenes más exhaustivos de los resultados clínicos asociados con ANCA. Este estudio confirmó los patrones que se reconocieron de manera previa, es decir que una mayoría de los pacientes diagnosticados con EGPA tenían un diagnóstico previo de asma (91%) y que sólo una minoría de los pacientes fueron positivos para ANCA (31%). El análisis multivariado identificó el involucro cardiaco, la edad y el diagnóstico antes de 1996 como factor de riesgo para muerte. Las características clínicas de la EGPA se estratificaron por el status de ANCA representado en la tabla 1. De manera interesante, los pacientes negativos para ANCA son más propensos a tener involucro cardiaco más grave en comparación con los pacientes positivos para ANCA  mientras que también tienen menos evidencia de vasculitis o involucro renal.


Puntos clave


- La EGPA o el síndrome de Churg Strauss deben considerarse en cualquier paciente con síndrome crítico de asma.


- Los pacientes con EGPA a menudo tienen un diagnóstico previo de asma grave persistente y lo presentan de manera aguda al inicio con una exacerbación de vasculitis sistémica.


- Los ANCA a menudo se elevan durante una exacerbación pero no están presentes en todos los pacientes con EGPA.


- La vasculitis involucra de manera típica vasos pequeños y medianos como arterias, venas y capilares.


Remodelación vascular de la vía aérea en el CAS


El término remodelación de la vía aérea es un término colectivo que describe los presuntos cambios simultáneos que se observan en el asma crónica. Estas características patológicas incluyen (1) hiperplasia de la mucosa celular, (2) engrosamiento de la membrana basal, (3) hipertrofia del músculo liso de la vía aérea, (4) infiltrado de células inflamatorias, y (5) remodelación vascular añadida de forma reciente. La significancia de la remodelación vascular sólo se apreció de manera reciente. La primera descripción por Dunnill documentó una prominencia incrementada de la trama vascular en 20 pacientes con asma fatal. Evans y colaboradores fueron los primeros en describir las características de la remodelación de la vía aérea eran interdependientes, acuñando la frase unidad trófica epitelial mesenquimatosa (EMTU). De forma conceptual, la EMTU responderá como unidad biológica a un estímulo externo, como un alérgeno. Esto se ilustra en la figura 1, que demuestra la respuesta multicelular de la vía aérea asmática.


El aporte de sangre circulante en los pulmones surge de la circulación pulmonar y la circulación bronquial. La circulación pulmonar se origina de la arteria pulmonar y de manera eventual termina en una red capilar que rodea los alvéolos mientras que la circulación bronquial se origina fuera de la aorta y se divide en el plexo capilar que de forma esencial encierra el músculo liso de la vía aérea. Un incremento en el tamaño, el número, la densidad y la tasa de la fuga vascular de esta vía aérea puede contribuir al desarrollo de CAS. Trabajos recientes con un modelo de macaco rhesus demostró que el número y la densidad de los vasos sanguíneos se incrementan en las paredes de la vía aérea de los sujetos asmáticos y trabajo relacionado demostró que el epitelio de la vía aérea produce más factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en respuesta a la estimulación alergénica.


El concepto que la inflamación alérgica puede llevar a angiogénesis y que esos mediadores de la angiogénesis pueden llevar a inflamación asmática es una teoría que gana fuerza. Muchos investigadores demostraron que el epitelio de la vía aérea puede producir factores de crecimiento y mediadores de la inflamación vascular. El laboratorio de los autores en UC Davis demostró un incremento en la expresión del VEGF a nivel del gen y la proteína in vivo y en animales alérgicos expuestos al alérgeno del ácaro del polvo de casa (HDMA). Al usar un sistema de cultivo ex vivo de aire y líquido para células epiteliales de la vía aérea, los autores demostraron que la exposición al HDMA estimula de manera directa el incremento en la expresión del gen del VEGF. Un ambiente que promueve la angiogénesis puede llevar a inflamación alérgica. Lee y colaboradores usaron un modelo de ratón transgénico para incrementar la expresión del VEGF165 en el epitelio de la vía aérea y encontraron angiogénesis marcada, un incremento en la IL-13, la producción de moco, la infiltración de leucocitos en la vía aérea, y la hipertrofia de músculo liso por medio de un mecanismo dependiente del VEGF. La sobreproducción del VEGF contribuyó de manera clara a la remodelación vascular.


Los autores elaboraron la hipótesis que las citocinas Th2 (IL-4, IL-5, e IL-13) pueden promover la expresión del VEGF mientras que las citocinas Th1 (interferón-γ) pueden bloquear esta expresión. Su laboratorio reportó que los cultivos de interfase aire-líquido que se trataron con Th2 vs Th1 promueve la proteína VEGF y expresión del gen. Las quimiocinas CXC asociadas con la angiogénesis también incrementan la expresión del VEGF. Otros reportaron que los mastocitos y los basófilos pueden secretar VEGF y que la secreción del VEGF por estas células se incrementa por estimulación de la IgE y las prostaglandinas. Los eosinófilos también pueden promover de manera directa la angiogénesis mediante la secreción de mediadores proangiogénicos. Estos estudios confirman que las células residentes (epiteliales, endoteliales y células asociadas a la matriz) interactúan con las células de la respuesta inmune alérgica de los pacientes asmáticos y juntas promueven la proliferaciones de los vasos sanguíneos en la pared de la vía aérea, y la inflamación alérgica de la vía aérea y la persistencia del paradigma de la vía aérea-remodelacion. La retroalimentación positiva de la remodelación vascular se ilustra en la figura 2.


La presencia de densidad vascular incrementada y el incremento en la remodelación en el asma persistente están bien aceptados pero el rol específico de la remodelación vascular en el asma grave, las exacerbaciones y el CAS es menos claro. Además del trabajo original de Dunnill, pocos estudios examinaron de forma cuantitativa el grado de vascularización encontrado en los pacientes con asma grave o asma fatal. Una excepción es el trabajo hecho por Caroll y colaboradores quienes cuantificaron el tamaño y el número de vasos en la submucosas de los pacientes que fallecieron por asma y los compararon con asmáticos leves estables y controles. Ellos encontraron que la distribución de los vasos de gran calibre fue mucho mayor en las vías aéreas de los asmáticos fatales. Concluyeron que la presencia de estos vasos submucosos grandes dilatados quizá contribuya a un incremento en el edema de la mucosa en el CAS.


En un esfuerzo por correlacionar los mediadores vasculares con la hiperreactividad y la permeabilidad de la vía aérea, Tseliou y colaboradores reclutaron 38 sujetos con asma grave refractaria (SRA), 35 pacientes con asma moderada estable, y 20 controles, y cuantificaron la presencia de diferentes mediadores vasculares de su esputo inducido. Los mediadores se analizaron por regresión logística y los investigadores encontraron que los mediadores angiogénicos angiopoyetina 1 y 2 se incrementaron en los pacientes con SRA y estos mediadores correlacionaron con los niveles del VEGF y las mediciones de la permeabilidad vascular de la vía aérea (AVP). Papadaki y colaboradores tomaron un abordaje similar y encontraron que los cisteinil leucotrienos en el esputo correlacionan fuertemente con el VEGF en el esputo en los pacientes con asma más grave. Hossny y colaboradores midieron el VEGF en el esputo en niños con asma grave y siguieron su VEFG en el esputo hasta la recuperación. Encontraron que el VEGF en el esputo correlacionó de manera fuerte con el cuadro clínico, siendo más alto durante la fase aguda y disminuyendo conforme los síntomas disminuyen. Abdel-Rahman y colaboradores demostraron una correlación positiva entre el VEGF y el asma aguda así como correlación negativa con la función pulmonar. Un estudio separado documentó que el óxido nítrico (NO) es un mediador clave del efecto inducido por el VEGF en el desarrollo del pulmón. Dado que múltiples tipos de células en el pulmón pueden producir el VEGF, no está claro que los estudios arriba citados son reflejo de cambios vasculares o inflamación o marcadores de daño epitelial. Para resumir, el CAS puede tener secuelas a largo plazo como cambios estructurales mediados por el VEGF en la vía aérea que a su vez predisponen al paciente a eventos futuros críticos de asma.


Por último, los modelos de roedores de asma casi siempre tienen inflamación parenquimatosa pero este patrón ocurre rara vez en los humanos. La neumonía atípica aguda o viral debe incluir el diagnóstico diferencial de exacerbaciones graves de asma que pueden progresar a uno de los CAS. La EGPA se discutió de forma previa como una causa rara aunque potencial de inflamación parenquimatosa y debe siempre considerarse cuando un paciente asmático presenta evidencia radiográfica de densidades del aire-espacio o consolidación que sugiere involucro pulmonar parenquimatoso


El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae se conocen por exacerbar el asma pero rara vez resultan en presentaciones con neumonía lobar. A pesar de esto, la inflamación parenquimatosa puede acompañar las exacerbaciones de asma y la presentación puede ser grave. La combinación de la limitación del flujo aéreo y el edema pulmonar resulta en una caída drástica de la capacidad vital forzada (FVC) y la capacidad funcional residual (FRC) que dejan al paciente en riesgo mayor para hipercapnia e hipoxemia, de manera respectiva.


Puntos claves


- Las vías aéreas de los pacientes con asma crónica y asma crítica tienen una densidad más alta y número de vasos sanguíneos submucosos.


- La inflamación alérgica promueve el crecimiento de la vasculatura de la vía aérea y los factores de crecimiento vascular promueven la inflamación alérgica.


- El incremento de la remodelación vascular parece promover la broncoconstricción.


Edema pulmonar que complica CAS


El edema pulmonar de presión negativa puede ser un factor significativo en algunos casos de CAS. Durante un ataque agudo de asma, los pacientes generan un esfuerzo inspiratorio muy poderoso. En un estudio muy conocido, Stalcup y Mellins establecieron que en el caso de CAS se genera una presión negativa pleural muy grande que puede llevar a edema pulmonar no cardiogéncio. Estas observaciones llevan a la investigación sobre el uso de diuréticos en el asma aguda en conjunto con la terapia broncodilatadora. El grado en el cual el edema pulmonar de presión negativa ocurre en los asmáticos no está claro, y es justo decir que el edema pulmonar es una presentación poco común de CAS. Es posible que cambios grandes en la presión negativa pleural puedan llevar a incrementos leves en el flujo de sangre de la vía aérea y contribuyan a la persistencia de la hiperreactividad de la vía aérea.


En 2009, una cepa de influenza (H1N1) causó una pandemia. La gente en mayor riesgo para complicaciones graves como la muerte tendía a ser individuos más jóvenes en particular aquellos con embarazo o con asma o ambos. El asma fue la comorbilidad más común entre aquellos afectados con la infección. Aunque tener asma parece predisponer a tener infección con H1N1, también parece ser un factor protector en términos de mortalidad. Las características asociadas con pobres resultados entre aquellos con asma fueron la presencia de neumonía o ARDS en la admisión. La autopsia de los pacientes que murieron por H1N1 demostró daño alveolar difuso, necrosis de los bronquiolos y hemorragia alveolar. El epitelio de la vía aérea es el sitio de infección primaria y replicación viral para la influenza. No está claro de acuerdo con la evidencia actual si las reacciones inmunes que se generaron en el epitelio de la vía aérea son diferentes para los pacientes asmáticos.


Puntos clave


- Causas comunes de edema pulmonar que complican CAS incluyen las infecciones virales.


- Los pacientes asmáticos parecen estar en riesgo más alto para ciertas cepas de influenza, la presentación puede incluir edema pulmonar.


- Como en la vasculitis, el edema pulmonar puede disminuir la FVC y la FRC y de ese modo empeorar el pico flujo y la oxigenación, de manera respectiva.


Resumen


La estructura, el crecimiento, y la proliferación de vasos sanguíneos en el pulmón pueden asociarse con CAS en una variedad de maneras. Los vasos sanguíneos pueden ser el blanco principal de la enfermedad como se ve en la EGPA. Los pacientes con EGPA a menudo se presentan de forma clínica como un CAS. En la EGPA, la circulación pulmonar es el principal objetivo de la actividad de la enfermedad y quizá se asocie con involucro del parénquima pulmonar así como involucro no pulmonar. De forma similar, ciertos síndromes virales quizá afectan al parénquima y la circulación pulmonar, y se presenten como un CAS. Esto quizás se ilustra mejor en la cohorte de pacientes que se infectaron por el virus H1N1 que resultaron en una presentación semejante a un ARDS. Como en los pacientes con EGPA, en los pacientes con H1N1 que se complicó su asma a menudo presentaron anormalidades graves en el intercambio gaseoso, lo que refleja la gran área de superficie afectada del pulmón. En contraste, el asma crónica se asoció con una remodelación diferente de la vía aérea, que incluye un incremento en la densidad de la vasculatura submucosa. Los pacientes que se presentan con un CAS también demostraron tener una densidad incrementada de la vasculatura de la vía aérea así como un incremento en los biomarcadores de la remodelación vascular. No se sabe qué porcentaje de CAS es secundario a la remodelación de la vía aérea o la vasculatura parenquimatosa. Por último, el rol de la remodelación vascular en la conformación de los grupos de fenotipos de asma tampoco es claro, y se presenta como una excelente oportunidad para investigaciones futuras.




Pulmonary Vasculature and Critical Asthma Syndromes: a Comprehensive Review


Mark Avdalovic


Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México.


Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor


Dra. med. Carmen Zárate Hernández      Profesor


Dr. Samuel Palma Gómez                       Residente 2º Año


Dra. Alejandra Macías Weinmann           Profesor


 

Primera Cumbre de Alimentos en Buenos Aires


Identifican los 8 alimentos que causan el 90% de las alergias

Lo revelaron en la Primera Cumbre de Alimentos, en Buenos Aires. Son leche de vaca, huevo, maní, pescado, crustáceos, soja, frutos secos y trigo. Aseguran que crece la cantidad de casos en el país.

lunes, 1 de septiembre de 2014

Infecciones, cáncer y asma: Los mayores riesgos producidos por el cambio climático

Según el último informe del Panel Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC), los cuatro elementos necesarios para tener una buena salud, alimento, agua, aire y refugio, están siendo amenazados por el calentamiento global. Este fenómeno no es sólo una cuestión ambiental, sino que también, entre otras, "un asunto de salud pública", por eso la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha exigido esta semana ser parte de las negociaciones internacionales para acordar un tratado internacional de reducción de emisiones. "La OMS lleva años siguiendo el tema, pero la evidencia de que el cambio climático ya está afectando muy negativamente a la salud, y, sobre todo, el informe que nos dice que la contaminación atmosférica causa más de siete millones de muertes al año son lo que nos lleva a querer influenciar las decisiones que se tomen sobre el tema", explicó la directora de Salud Pública y Medio Ambiente de la OMS, María Neira, en una entrevista. Neira ha sido esta semana una de las voces principales de la primera conferencia mundial sobre "Cambio Climático y Salud" que ha reunido en la sede de la OMS, en Ginebra, a destacados científicos, médicos, representantes políticos, diplomáticos y empresarios. "La evidencia de que el cambio climático amenaza la salud humana es abrumadora, pero existen soluciones y necesitamos actuar ya para ponerlas en marcha", subrayó la directora de la OMS, Margaret Chan en la inauguración. Enfermedades La comunidad científica sostiene que el cambio climático es la mayor amenaza para la salud debido a las condiciones que alterarán la temporada de cría y la distribución geográfica de mosquitos, garrapatas y caracoles, los tres mayores distribuidores de enfermedades infecciosas. Un estudio recién publicado por la Universidad de East Anglia, en Reino Unido, indica que el dengue podría extenderse por el sur de Europa debido al calentamiento y afirma que el sur y litoral mediterráneo español serán la zona de "mayor riesgo". Otra de las enfermedades que producirá el fenómeno climático son dermatitis, conjuntivitis, rinitis y asma debido al empeoramiento de la contaminación del aire, especialmente del ozono troposférico, que suele dispararse con las altas temperaturas como ocurrió en 2003 durante la ola de calor que sufrió Europa. El aumento de los incendios empeoraría también la calidad de los casi seis litros de aire que inspiramos y espiramos por minuto. A la OMS le inquieta también el incremento que se prevé de casos de cáncer de piel, de golpes de calor y de depresión en los supervivientes de desastres naturales, que según las previsiones podrían incrementarse en frecuencia e intensidad.

Fuente: http://www.entornointeligente.com/

Rinitis alérgica: la importancia del diagnóstico precoz

La Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica alertó sobre el aumento de esta enfermedad en el país. De acuerdo a las estadístic...