miércoles, 30 de julio de 2014

Almirall acuerda una transacción estratégica con AstraZeneca en el área respiratoria

El acuerdo permite a Almirall evolucionar su estrategia en el área respiratoria para maximizar el retorno y el valor de sus activos y capacidades. Al mismo tiempo, refuerza su posición financiera para dar apoyo al crecimiento del área de dermatología y otras especialidades.




Almirall ha comunicado hoy que, sujeto a previa consulta habitual y aprobación de procedimientos, ha llegado a un acuerdo para transferir a AstraZeneca los derechos de la franquicia respiratoria de Almirall por un valor inicial de $875 millones pagaderos al cierre del acuerdo más pagos futuros que pueden alcanzar $1.220 millones vinculados a hitos de desarrollo, lanzamiento de nuevos productos y ventas. AstraZeneca ha acordado también varios pagos relacionados con ventas.

Al cierre de la transacción, AstraZeneca será propietaria de los derechos de desarrollo, y comercialización del negocio respiratorio actual de Almirall incluyendo derechos por ingresos procedentes de alianzas con terceros, así como el pipeline en investigación de nuevas terapias.  La franquicia incluye Eklira®(aclidinium); LAS40464, la combinación de aclidinium+formoterol que ha sido presentada a registro en EU y está siendo desarrollada en EEUU; LAS100977 (abediterol), un beta2-agonista de larga duración de una toma diaria (LABA) en Fase II; una plataforma M3 antagonista beta2-agonista (MABA) en desarrollo pre-clínico (LAS191351, LAS194871) y un Fase I (LAS190792); además de múltiples programas pre-clínicos. Bajo este acuerdo, Almirall Sofotec, una subsidiaria de Almirall centrada en el desarrollo de avanzados inhaladores, será también transferida a AstraZeneca.

Esta operación refuerza la posición financiera de Almirall y tendrá resultados positivos inmediatos.

El pipeline de Almirall basado en activos respiratorios noveles y las capacidades de su inhalador fortalecen el portfolio respiratorio de AstraZeneca que incluye Symbicort® y Pulmicort®, así como los productos de la compañía que están actualmente en investigación. La incorporación de aclidinium y la combinación de aclidinium+formoterol, administrados con el inhalador Genuair®, permitirán a AstraZeneca ofrecer a los pacientes la elección entre distintos inhaladores a través de una gama de distintas moléculas y combinaciones.

Almirall y AstraZeneca anticipan que, sujeto a consultas locales con representantes de los trabajadores y legislación correspondiente, un número significativo de empleados dedicados al negocio respiratorio, incluyendo los empleados de Almirall Sofotec, serán transferidos a AstraZeneca.

Jorge Gallardo, Presidente of Almirall ha comentado: "Este importante acuerdo permite desarrollar mejor nuestros activos y conocimientos en respiratorio con una compañía de tanta experiencia en este campo como es Astrazeneca. Igualmente, nos permite equilibrar mejor los costes, riesgos y retornos de la franquicia respiratoria, al tiempo que retenemos importantes derechos económicos en su éxito futuro. Todo ello constituye una base muy sólida para movernos de manera más agresiva hacia el área de especialidades y particularmente para convertirnos en una compañía global en dermatología. I+D permanecerá como un elemento clave de negocio en Almirall y esperamos que ayude de manera significativa al crecimiento a largo plazo."

Pascal Soriot, Chief Executive Officer de AstraZeneca ha comentado: “Nuestro acuerdo con Almirall aporta valor estratégico y a largo plazo a la sólida franquicia respiratoria de AstraZeneca, una de nuestras plataformas de crecimiento clave. Nos beneficiaremos a corto plazo del crecimiento en los ingresos que anticipamos tendrá rápidamente resultados positivos sobre beneficios. La enfermedad respiratoria crónica afecta cientos de millones de personas en todo el mundo. Combinando nuestro innovador portfolio y capitalizando las capacidades científicas y comerciales de AstraZeneca a nivel global, fortaleceremos nuestro amplio espectro de soluciones para el cuidado del asma y la EPOC. Estoy deseando dar la bienvenida a los empleados de Almirall que se unan a nuestra compañía”

La transacción está sujeta  a las correspondientes autorizaciones, condiciones y términos en materia de normativa de competencia y anti-monopolio. Ambas compañías anticipan que la operación se completará antes de finales de 2014.

Acerca de la EPOC

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) es una enfermedad progresiva asociada principalmente al uso del tabaco, la polución atmosférica o contaminación en el ambiente laboral, que pueden causar la obstrucción de las vías aéreas y la disminución de la capacidad respiratoria. Afecta a unos 210 millones de personas en todo el mundo y se prevé que sea la tercera causa de muerte en 2020. Aunque con frecuencia se considera que la EPOC es una enfermedad de personas con edad avanzada, se estima que el 50% de los pacientes con EPOC actualmente tienen entre 50 y 65 años, lo que significa que la mitad de la población con EPOC es probable que se vea afectada en un momento de sus vidas en el que están en el punto álgido de su potencial económico y probablemente tienen importantes responsabilidades familiar.

Acerca del Asma

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas en la cual los bronquios se estrechan de forma reversible. Afecta a personas de todas las edades y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. El asma puede ser alérgico (como respuesta inmunitaria a alérgenos inhalados como el polen, las esporas de hongos, o los ácaros del polvo) o no-alérgico (inducido por el ejercicio físico, la tos, las infecciones respiratorias virales, o por la inhalación de humo o químicos en el lugar de trabajo). La contracción de las vías aéreas característica de las personas con asma es una respuesta del sistema inmune al factor que desencadena el asma.

El asma severa persistente está clasificada por la frecuencia de los síntomas durante el día y la noche, el uso de inhaladores para aliviar los síntomas, el impedimento a realizar tareas diarias, los medidores de flujo respiratorio o por si las exacerbaciones asmáticas requieren el uso de corticosteroides inhalados (ICS) más de dos veces al año. El tratamiento del asma normalmente incluye un ICS que reduce la inflamación de las vías aéreas para prevenir los síntomas del asma y las exacerbaciones, combinado con broncodilatadores â2 agonistas de acción prolongada y un âagonista de corta acción u otros broncodilatadores para el alivio de los síntomas.

Almirall

Almirall es una compañía global con sede en Barcelona dedicada a ofrecer medicamentos valiosos a través de su I+D y de acuerdos y alianzas. Nuestra labor cubre toda la cadena de valor del medicamento. Un consolidado crecimiento rentable nos permite destinar nuestro talento y rigor a las áreas de respiratorio y dermatología, con un interés adicional en gastroenterología y dolor. Tenemos un tamaño que nos concede la agilidad y flexibilidad para lograr el propósito de llevar nuestros innovadores productos allí donde sean necesarios.

Almirall, fundada en 1943, cotiza en la bolsa española (ticker: ALM) y es fuente de creación de valor para la sociedad gracias a la visión y el compromiso a largo plazo de sus accionistas de referencia. En 2013, generó unos ingresos totales de 825 millones de euros y, con más de 3,000 empleados, posee una afianzada y progresiva presencia en Europa, además de EEUU, Canadá y México. Más información en www.almirall.com

AstraZeneca

AstraZeneca es una compañía farmacéutica global e innovadora centrada en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos bajo prescripción médica, principalmente para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, metabólicas, respiratorias, inflamatorias, autoinmunes, oncológicas, infecciosas y neurológicas. AstraZeneca opera en más de 100 países y sus medicamentos innovadores son usados por millones de pacientes en todo el mundo. Para más información visite www.astrazeneca.com


Fuente: 



Un estudio sugiere la existencia de un fenotipo que favorece exacerbaciones graves en pacientes con asma bronquial

Una investigación desarrollada por especialistas de Neumosur y liderada por el doctor Francisco Javier Álvarez Gutiérrez ha estudiado los factores predictivos de exacerbación grave en una cohorte de pacientes con asma bronquial, llegando a la conclusión de que puede existir un fenotipo que favorece esas exacerbaciones, "independientemente de otros parámetros clínicos, funcionales o de inflamación". La investigación acaba de ser publicada en la Revista Española de Patología Torácica de Neumosur, indexada a las principales publicaciones internacionales.


En un comunicado, se ha explicado que concretamente, el estudio fue realizado sobre una muestra de 330 pacientes mayores de 12 años con asma bronquial, que fueron seguidos en cuatro visitas. Se recogieron parámetros clínicos --gravedad de la enfermedad, control de síntomas [test ACT], control según GINA, atopia--, funcionales --espirometría con test broncodilatador--, inflamatorios --determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico-FeNO--, exacerbaciones graves, definidas como aquéllas que necesitaron ciclo de esteroides orales, visitas a urgencias u hospitalizaciones por asma, y se compararon los datos de pacientes que presentaron alguna exacerbación grave con aquéllos que no lo presentaron.


Finalizaron el seguimiento un total de 330 pacientes, mayoritariamente con asma leve persistente y moderada (más del 80%), mujeres (casi el 70%) y atópicos (más del 76%). Presentaron una exacerbación grave durante el seguimiento el ocho por ciento de todos los pacientes, y el análisis encontró como factor principal predictivo las exacerbaciones previas y como posible factor a considerar el grado de control estimado por el control de síntomas (ACT).


Las exacerbaciones de asma son eventos importantes que repercuten en la evolución del paciente. Aunque en los diversos estudios se han utilizado diferentes definiciones de agudización de asma, se ha establecido que la exacerbación grave incluye a aquéllas que requieren una intervención urgente, definida por la prescripción de esteroides sistémicos --oral o inyectado--, visitas a urgencias u hospitalización por los síntomas. Es una parte componente fundamental del concepto actual de riesgo futuro, que es necesario reducir para conseguir el control efectivo de la enfermedad.


Asimismo, hay diversos estudios publicados que han evaluado qué factores pueden predecir las exacerbaciones graves. Evaluar estos elementos puede ser importante para tratar de reducir el impacto de la agudización. A pesar de que existen bastantes trabajos que han evaluado los factores predictivos de exacerbaciones de asma, la mayor parte de los publicados en los últimos años incluyen pacientes, o bien que acuden a servicios de urgencias, o que presentan asma grave o "casi fatal", existiendo escasos trabajos que evalúen los factores predictivos de exacerbación en pacientes seguidos de forma habitual en una consulta externa neumológica, y menos aún en nuestro país.


Este nuevo estudio tiene la novedad de evaluar mayoritariamente a pacientes con asma leve o moderada persistente. Es su principal novedad, pero también su principal limitación, pues no se incluyeron pacientes con mayor gravedad o con un número más importante de exacerbaciones previas, "con los que posiblemente hubiéramos encontrado otros factores predictivos asociados", han señalado los autores, que no obstante estiman que "los resultados sí pueden ser extrapolados a la población evaluada --asma leve-moderada persistente, seguida en consultas externas neumológicas-- y sugieren que puede haber "un perfil o fenotipo de paciente que presente exacerbaciones, independientemente de otros parámetros clínicos, funcionales o de inflamación".


La investigación acaba de ser publicada en la Revista Española de Patología Torácica de Neumosur






martes, 29 de julio de 2014

Leti lanza al mercado Mobile Chamber Experts, su nueva marca junto a Allergopharma y Stallergenes

Leti, Allergopharma y Stallergenes han desarrollado y lanzado al mercado cámaras móviles que facilitarían significativamente la investigación en alergia


La compañía española Leti ha creado una joint venture con la alemana Allergopharma y la francesa Stallergenes para el diseño y comercialización de cámaras móviles -mobile chambers- de exposición ambiental para la investigación en alergias. Como ya ha informado CF, la Comisión Europea ha confirmado que la integración de las tres en la nueva joint venture y su actividad no plantea problemas de competencia.


Jaime Grego, presidente de Leti, explica a este periódico que las tres están en proceso de constituir una nueva empresa, Mobile Chamber Experts, que llevará a cabo el desarrollo y la explotación de las cámaras. Las fundadoras prevén ser también clientes, puesto que "la nueva compañía operará de forma independiente de sus socios y estará plenamente abierta para ofrecer sus servicios a otras firmas con interés en este campo". Mobile Chamber Experts tendrá su sede en Alemania y ofrecerá sus servicios internacionalmente, para lo que previsiblemente creará nuevos puestos de trabajo altamente especializados.


La alianza pretende "aportar una vía eficaz que puede facilitar significativamente la investigación en alergia". Las mobile chambers garantizan un entorno de exposición al alérgeno medido, uniforme, controlado, reproducible y seguro. "Es un proyecto realmente ilusionante", afirma Grego. "Se trata de una aportación de valor en este campo de la medicina que, además, pondremos al alcance de las compañías del sector".


En concreto, Mobile Chamber Experts instalará cámaras de exposición ambiental y las pondrá a disposición de compañías especializadas en alergología. "Inicialmente, las cámaras estarán focalizadas en la exposición controlada a alergizantes como pólenes y ácaros".


"Una vez validado el concepto -añade- y probado que en estas cámaras se consigue una exposición equivalente a la de las condiciones naturales, el propósito es demostrar a las autoridades regulatorias el papel relevante que pueden tener en el desarrollo de medicamentos para las alergias, ofreciendo una mayor previsibilidad al proceso y reduciendo su coste".


MOVILIDAD
Además, la movilidad de las cámaras, que se podrán acercar a diferentes puntos geográficos en lugar de tener que desplazar todos los pacientes en estudio a un solo centro, facilita la logística de los ensayos clínicos.


Grego no descarta que en un futuro las mobile chambers se puedan usar "para la exposición controlada de otro tipo de pacientes sometiéndoles, por ejemplo, a sustancias contaminantes en entorno rigurosamente controlado".

Enfermedad alérgica ocular

INTRODUCCIÓN

La alergia ocular afecta aproximadamente a 20% de la población en Estados Unidos, es uno de los trastornos más frecuentes con los que se enfrentan el pediatra y el oftalmólogo. Los pacientes con alergia ocular presentan inflamación bilateral del párpado y la conjuntiva, la cual pueden asociarse con rinitis, asma y otras condiciones atópicas. La enfermedad alérgica del ojo se clasifica en conjuntivitis alérgica estacional (SAC), conjuntivitis alérgica perenne (PAC), queratoconjuntivitis vernal (VKC), queratoconjuntivitis atópica (AKC), blefaroconjuntivitis de contacto y conjuntivitis papilar gigante. Los síntomas predominantes son el prurito y el eritema, puede estar presente la descarga mucinosa o la fotofobia. Si se encuentra dolor, alteración de la visión, involucro de la córnea o los síntomas no mejoran con el tratamiento, el clínico debe referir al paciente con el oftalmólogo. El entendimiento básico de la anatomía se requiere para apreciar los elementos diagnósticos claves. El tratamiento inicial involucra una combinación de antihistamínicos tópicos y estabilizadores de los mastocitos. Los antiinflamatorios no esteroideos tópicos (AINES) y los esteroides tópicos de potencia media deben ser prescritos de manera ideal por el oftalmólogo, por ser medicamentos con complicaciones que son difíciles de reconocer sin un examen oftálmico detallado.


CLASIFICACIÓN


Conjuntivitis alérgica estacional


Epidemiología y factores de riesgo


La conjuntivitis alérgica estacional (conjuntivitis de la “fiebre del heno”) representa 25-50% de los casos de alergia ocular, es la enfermedad alérgica más común del ojo. La SAC se asocia a la hipersensibilidad a aeroalérgenos, como al polen del árbol (al inicio de la primavera), polen de malezas (de agosto a octubre), hongos extramuros, pastos (de mayo a julio) u otros antígenos del ambiente dependientes de la distribución geográfica. La conjuntivitis alérgica estacional es más grave durante la primavera, el verano y a principios del otoño, cuando los niveles de polen son altos.


Fisiopatología


La conjuntivitis alérgica estacional se clasifica como reacción de hipersensibilidad tipo 1, causada por la unión de los aeroalérgenos aéreos como el polen a los receptores IgE en los mastocitos, la cual conlleva a la degranulación de los mastocitos del subtipo MCT. La liberación de los mediadores proinflamatorios atrae eosinófilos y basófilos.


Presentación clínica


La conjuntivitis alérgica estacional es bilateral, con inicio agudo o subagudo y picos que corresponden a la variación estacional en los antígenos aéreos. El prurito es el síntoma principal, aunque el lagrimeo, la fotofobia y la sensación de ardor pueden estar presentes. Los párpados y la conjuntiva se involucran de manera típica. El involucro conjuntival se puede presentar como quemosis (edema) e inyección (eritema), en la mayoría de los casos la quemosis es más impresionante que la inyección. El involucro corneal es raro, pero puede estar presente queratitis epitelial punteada leve (pequeños puntos secos en la córnea).


Conjuntivitis alérgica perenne


Epidemiología y factores de riesgo


La conjuntivitis alérgica perenne tiene una presentación clínica similar a la SAC, aunque más leve por lo general. Sin embargo, los alérgenos en este caso son más frecuentes de tipo extramuros como los ácaros del polvo, la caspa de animales y los hongos. Por consiguiente, no se presenta de manera uniforme una distribución estacional definitiva. La condición puede asociarse con el síndrome de ojo seco, la cual a menudo no se diagnostica en la población pediátrica.


Fisiopatología


Como la SAC, la PAC es mediada por la degranulación de los mastocitos (MCT) por la IgE de mediadores proinflamatorios con el reclutamiento de eosinófilos.


Presentación clínica


Los pacientes con PAC tienen presentación clínica más leve que aquellos con SAC, y el prurito es el síntoma predominante. La quemosis es más a menudo más impresionante que la inyección conjuntival, pero ambas tienden a estar presentes. Se observa una reacción papilar fina en la conjuntiva palpebral (Fig. 1). El síndrome de ojo seco puede exacerbar la condición y requerir tratamiento separado. El involucro corneal es raro en la PAC y usualmente se identifica sólo en casos simultáneos de PAC y síndrome de ojo seco.


Queratoconjuntivitis vernal


Epidemiología y factores de riesgo


La queratoconjuntivitis vernal representa 0.5% de las enfermedades alérgicas oculares. La queratoconjuntivitis vernal afecta principalmente a niños y adolescentes con edades de 11 a 13 años, con predominio en el sexo masculino. Los factores ambientales y genéticos desempeñan un rol en el proceso de la enfermedad. Aproximadamente 50% de los pacientes tienen antecedentes de atopia como asma, rinitis alérgica o eccema. La queratoconjuntivitis vernal es más común en climas calientes y secos.


Fisiopatología


Aunque se desconoce la fisiopatología precisa, las reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV contribuyen a la patogénesis, con la estimulación antigénica que conduce a la activación del linfocito (principalmente células T cooperadoras tipo 2 [Th2]) con infiltrado intenso de eosinófilos. En contraste, las células de gobblet se incrementan con elevación de los niveles de mucina-5AC (MUC5AC), y por ende se observa moco abundante con esta condición.


Presentación clínica


El prurito intenso bilateral es el síntoma principal de esta condición, a menudo acompañado de fotofobia y descarga abundante. Existen dos formas anatómicas: (1) palpebral, con papilas gigantes en el tarso superior (>1 mm, a menudo de 7-8 mm), que dan un aspecto de “empedrado” en la superficie de un párpado evertido (Fig. 2), y (2) conjuntivitis bulbar limbal, la cual crea unos montículos gelatinosos eosinofílicos (conocidos como puntos de Trantas) en el limbo (Fig. 3). Estos hallazgos se pueden identificar sin el aumento oftalmológico. El edema de párpados es simultáneo con la inyección conjuntival. De manera importante, 5% de los pacientes tendrá involucro corneal, lo que puede llevar a disminución de la visión. Si no se trata, el involucro corneal de forma eventual puede terminar en cicatrices permanentes. La papila gigante en la superficie tarsal superior puede causar trauma mecánico o “fricción” de la córnea. Se requiere un examen con lámpara de hendidura para identificar los siguientes hallazgos:


* Queratopatía superficial punteada: pequeñas áreas puntiformes de captación de fluoresceína en la mitad superior de la córnea.


* Macroerosiones corneales y/o úlceras escudo: infiltrado estéril con pérdida del epitelio suprayacente que conduce a parches que se tiñen de forma intensa en la mitad superior de la córnea.


* Formación de pannus superficial y opacificación de la córnea adyacente al limbo superior.


La disminución de la visión o la sospecha de involucro corneal deben referirse de inmediato a un oftalmólogo para valoración adicional.


Queratoconjuntivitis atópica


Epidemiología y factores de riesgo


La queratoconjuntivits atópica es un trastorno inflamatorio crónico grave que es más común en pacientes adultos con edades entre 20 a 50 años, con predominio en el sexo masculino. Algunos pacientes pueden prevenirla en una edad muy joven. Los antecedentes  personales y familiares son significativos para las enfermedades atópicas en 95% de los pacientes, donde la dermatitis atópica es el trastorno más asociado.


Fisiopatología


La inmunopatología es compleja, con reacciones de hipersensibilidad tanto tipo I como IV que contribuyen a la enfermedad. A diferencia de la VKC, hay una reducción en células de goblet que secretan MUC5AC.


Presentación clínica


Los síntomas de la AKC incluyen prurito, ardor, lagrimeo y párpados eritematosos/edematosos. Los párpados tienen una apariencia eccematosa y se puede encontrar madarosis (pérdida de las pestañas) por el rascado. El edema palpebral crónico produce un pliegue clásico de Dennie-Morgan en el párpado inferior o unas “ojeras alérgicas”.


A diferencia de la VKC, la conjuntiva tarsal inferior es más probable que presente papilas más pequeñas (<1 mm). La inflamación crónica puede dar lugar a adherencias (simblefarones) en el fondo del saco inferior. Las complicaciones corneales están presentes en muchos pacientes con este trastorno, y pueden incluir queratitis punteada epitelial (más prominente en la parte inferior de la córnea), formación de pannus, y ulceración franca. Los pacientes con AKC tienen una mayor susceptibilidad a la queratitis herpética, que puede ser grave y amenazar la visión.


Blefaroconjuntivitis de contacto


Epidemiología y factores de riesgo


La blefaroconjuntivitis de contacto es secundaria a la reexposición a cosméticos, químicos y algunas plantas del hogar (Tabla 2). Afecta pacientes con y sin atopia.


Fisiopatología


La blefaroconjuntivits por contacto es un tipo de respuesta de hipersensibilidad IV en la que el alérgeno sirve como hapteno (antígeno incompleto) y se combina con otras proteínas para formar un antígeno inmunológicamente activo. Las células de Langerhans, que son células presentadoras de antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2, presentan antígenos a las células T cooperadoras tipo 1 (Th1) en los nódulos linfáticos regionales. La fase de sensibilización se desarrolla en semanas o meses, y la célula T sensibilizada migra a la superficie ocular y libera citocinas y promueve la quimiotaxis de otras células inflamatorias. A diferencia  de la SAC y la PAC, en las que la inflamación ocurre dentro de 2 a 3 horas, la reacción a los agentes ofensores toma de 48 a 72 horas. Esta reacción debe diferenciarse de aquellas por sustancias tóxicas o sustancias irritatitivas mecánicas, que se manifiestan dentro de 2 a 3 horas.


Presentación clínica


La blefaroconjuntivitis por contacto se caracteriza por síntomas de prurito y ardor. La conjuntiva a menudo está involucrada, y el párpado tiene una apariencia eccematosa aguda y eritematosa y. La frase crónica conduce a la liquenificación del párpado. La conjuntiva puede tener un aspecto folicular o papilar. La parte inferior de la córnea puede demostrar queratitis punteada superficial, por lo general en la mitad inferior donde se alberga la sustancia nociva.


Conjuntivitis papilar gigante


Epidemiología y factores de riesgo


La conjuntivitis papilar gigante se presenta con más frecuencia en usuarios de lentes de contacto. Los pacientes con historia de atopia tienen mayor riesgo, y los materiales como los lentes de contacto, las prótesis oculares, el material de sutura o los cuerpos extraños son a menudo el elemento disparador.


Fisiopatología


El trauma mecánico del epitelio de la conjuntiva estimula una respuesta mediada por linfocitos Th2. Un componente alérgico puede involucrarse cuando se deposita proteína en el lente de contacto o las prótesis que sirven como alérgenos crean una respuesta de hipersensibilidad tipo 1. De manera alternativa, los depósitos de proteínas pueden fungir como haptenos y crear una respuesta de hipersensibilidad tipo IV en algunos casos.


Presentación clínica


El cuerpo extraño o el lente de contacto pueden estar en uso por meses o años antes de que aparezcan los síntomas. Lo síntomas consisten en prurito intenso, descarga mucosa y fotofobia. Las papilas gigantes (>1 mm) por lo general se presenten en la superficie tarsal adyacente al cuerpo extraño. El retiro del cuerpo extraño, el cese del uso de lentes de contacto o el cambio a otro tipo de lentes de contacto pueden aliviar los síntomas.


EVALUACIÓN CLÍNICA


Historia


La historia debe incluir el inicio, la duración, los factores exacerbantes, los factores atenuantes y los episodios previos, con atención a la variación estacional. Deben evaluarse los tratamientos actuales o previos, e incluir duración y apego. Los antecedentes familiares y personales de atopia (asma, eccema, o rinitis alérgica) deben evaluarse. Se debe preguntar acerca de mascotas nuevas, reubicaciones recientes, proyectos de remodelación, u otras exposiciones en la casa. El síntoma predominante es el prurito y la condición usualmente es bilateral (puede ser asimétrica). La manifestación de dolor importante o alteración de la visión no relacionada al lagrimeo debe alertar al clínico para causas alternativas. El clínico debe preguntares si el paciente tuvo contacto reciente con otras personas con conjuntivitis para descartar un probable origen infeccioso.


Exploración


La exploración debe incluir la evaluación del cuerpo completo en busca de otras lesiones de piel (eccema) o el involucro de las membranas mucosas. La exploración debe incluir palpación en busca de linfadenopatías preauriculares o submandibulares y cervicales, porque estos hallazgos son más consistentes con un origen infeccioso. Debe medirse la agudeza visual corregida monocular (con el niño con gafas si éstas están estropeadas) con una tarjeta cercana o a distancia. Las pupilas deben examinarse para cualquier evidencia de defecto aferente pupilar o asimetría. Los movimientos extraoculares deben evaluarse. La piel de los párpados debe examinarse y palparse. La conjuntiva del párpado superior e inferior debe inspeccionarse para una reacción papilar o la presencia de un cuerpo extraño. Por último, debe colocarse la fluoresceína en ambos ojos y examinarse bajo luz azul apropiada para cualquier tinción que indicaría involucro corneal.


Diagnóstico Diferencial


El diagnóstico diferencial incluye la conjuntivitis infecciosa, el origen autoinmune (uveítis, esclerosis), el síndrome de ojo seco y, menos común, el glaucoma congénito. Los hallazgos históricos distintivos y en la exploración se enumeran en la Tabla 3.


TRATAMIENTO


Evitar el antígeno causal es la modificación primaria de la conducta para todas las formas de la conjuntivitis alérgica. Un alergólogo puede ayudar a determinar los alérgenos específicos que intervienen en los casos graves con pruebas cutáneas o por RAST. Las lágrimas artificiales pueden ayudar a diluir los alérgenos y los agentes inflamatorios, y las compresas frías pueden ayudar en el tratamiento inicial. Cuando las estrategias para evitar el alérgeno primario y las medidas no farmacológicas no logran controlar los síntomas, pueden considerarse los medicamentos de venta libre y los agentes farmacológicos tópicos con receta. Los pilares del tratamiento tópicos por otros médicos no oftalmólogos son principalmente los antihistamínicos y los estabilizadores de los mastocitos. En general, los antihistamínicos de segunda generación son superiores a los de primera generación (ver Tabla 4). La lodoxamina es más potente que el cromoglicato como estabilizador de los mastocitos y tiene acción más rápida. La combinación de medicamentos como la olopatadina, el ketotifeno y la epinastina es eficaz en controlar tanto los síntomas agudos (acción H1) y como profilaxis (estabilización de los mastocitos), y también aumenta la adherencia debido a la frecuencia reducida de las dosis. Los descongestivos tópicos deben evitarse (oximetazolina, nafazolina, tetrahidrozolina, fenilefrina). Aunque causan vasoconstricción y reducen el eritema inicial, pueden causar hiperemia por rebote y blefaroconjuntivitis por contacto por el uso agudo y prolongado respectivamente. En general, los AINES tópicos y los agentes inmunosupresores (esteroides, tacrolimus) deben prescrirse por un oftalmólogo.


En términos del tratamiento sistémico, los antihistamínicos de primera generación no se recomiendan por sus efectos sedantes y actividad colinérgica. Sin embargo, los antihistamínicos de segunda generación se usan de forma amplia para la rinoconjuntivitis alérgica y pueden prescrirse si se observan síntomas sistémicos. De manera importante, los antihistamínicos sistémicos de segunda generación pueden causar deficiencia acuosa de lágrimas y síntomas de ojo seco que pueden exacerbar incluso los síntomas oculares.


SECUELAS DEL PROBLEMA


La resolución depende de la evitación del alérgeno y/o el cumplimiento con el tratamiento apropiado. La secuela más seria es el involucro corneal que puede causar cicatrices y deterioro en la agudeza visual. Con la destrucción del epitelio con involucro corneal, el paciente tiene susceptibilidad aumentada de infección virales o bacterianas de la córnea. Si hay evidencia de involucro corneal o deterioro de la visión debe referirse de manera inmediata a un oftalmólogo.


Utz y Kaufman. Allergic Eye Disease. Pediatric Clinics of North America Volume 61, Issue 3 , Pages 607-620, June 2014



Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México


Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor


Dra. Marisela Hernández Robles             Profesor


Dra. Bárbara Elizondo Villarreal               Residente 1er Año


Dra. Alejandra Macías Weinmann            Profesor


 

lunes, 28 de julio de 2014

Evaluación y tratamiento de la tos crónica

 

INTRODUCCIÓN


La tos es uno de los síntomas más comunes por los que los pacientes buscan atención médica en los Estados Unidos. En 2010, hubo un estimado de 30 millones de consultas y se gastaron $600 millones en medicamentos de prescripción y venta libre para la tos. Como parte de los mecanismos de defensa del cuerpo contra las infecciones respiratorias y los irritantes inhalados, la tos es un evento universal y natural y afortunadamente en la mayor parte de las personas se resuelve poco tiempo después de que desaparece el factor desencadenante, por lo general, dentro de 3 semanas (llamada tos aguda). Sin embargo, en algún punto, muchos adultos que no fuman presentan tos subaguda que dura 4 a 7 semanas y hasta una cuarta parte de los pacientes presentarán tos crónica, definida como aquella que dura 8 semanas o más. Identificar una causa y dar tratamiento a una persona con tos crónica es un reto para los médicos, y en respuesta en 1998 el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians, ACCP) desarrolló lineamientos de práctica clínica para proveer un abordaje sistemático del diagnóstico y el tratamiento de la tos crónica, el cual se revisó de manera subsecuente en 2006.


UNAS POCAS PALABRAS SOBRE TOS AGUDA.


La causa más común y más importante de tos aguda es la bronquitis aguda, la cual es viral más a menudo.  Las neumonías por Mycoplasma y Chlamydia son la causa en 1% a 5% de los adultos jóvenes. Muchos pacientes buscan atención médica para tos aguda y creen que necesitan antibióticos. Parte de las razones por las cuales los pacientes buscan evaluación y piden tratamiento con antibióticos es una percepción equivocada de la duración “normal” de la tos que se presenta como consecuencia de una infección respiratoria alta. En un estudio en el que se exploró la percepción de los pacientes sobre cuánto debe durar la tos, los participantes pensaban que la duración promedio de la tos era de 7 a 9 días en comparación con la duración promedio real de la tos de 17.8 días en la literatura publicada. Hay evidencia limitada que muestre alivio de la tos aguda con supresores de la tos como dextrometorfano y codeína. No hay evidencia de que los β agonistas sean de ayuda para la tos causada por bronquitis aguda en ausencia de asma. Lo más importante, no hay evidencia de que los antibióticos sean de beneficio en el tratamiento de la bronquitis aguda.


Presentación de caso. Una mujer de 52 años acude con su médico de atención primaria con una historia de 3 meses de tos seca. La tos empeoró durante el último mes y afecta al sueño de manera progresiva. Comenta que se siente avergonzada por su forma de toser en el trabajo y durante las reuniones sociales. Hace dos días, presentó vómito posterior a un paroxismo de tos, lo que motivó una visita médica.


IMPACTO DE LA TOS CRÓNICA


Una variedad amplia de complicaciones pueden ocurrir como consecuencia de la tos, como incontinencia urinaria, insomnio, agotamiento, cefalea, vómito, reflujo gastroesofágico, pérdida de apetito, hemorragia subconjuntival, dolor costal y dolor faríngeo. Rara vez, la tos vigorosa puede ocasionar complicaciones serias de salud tales como síncope, fractura costal, hernia inguinal o abdominal y rotura diafragmática. Más aún, el impacto sicológico y emocional puede ser profundo. En un estudio de adultos mayores con tos crónica, casi todos reportaron sentirse preocupados acerca de que “algo andaba mal” y un tercio expresó un miedo específico de cáncer. Casi la mitad estaban conscientes de sí mismos sobre su tos. Varios estudios de calidad de vida (CaV) demuestran que los pacientes tienden a presentar depresión, ansiedad y aislamiento social  asociados con la tos crónica. En particular, las mujeres que presentan incontinencia urinaria por estrés reportaron niveles más bajos de CaV y fueron más propensas a buscar atención médica por su tos crónica.


Presentación de caso, continúa. Su médico de primer contacto indaga más. Ella es una maestra de escuela y nunca fumó. No tiene comorbilidades significativas y no toma otros medicamentos actualmente. De manera específica, la paciente no tiene antecedente de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer, historia reciente de viajes o exposiciones ambientales. Además, no presentó  fiebre, hemoptisis, pérdida de peso o disnea asociados. Su examen físico es normal, lo que incluye ausencia de anormalidades en la boca, nariz, faringe, cuello, corazón y pulmones. Una radiografía de tórax en dos posiciones se reporta también normal


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN INICIAL


La tos crónica puede ser el síntoma principal de una serie de enfermedades subyacentes, que incluye enfermedades con riesgo para la vida, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones pulmonares atípicas, neoplasias, falla cardíaca y fibrosis pulmonar idiopática. Los médicos deben vigilar la presencia de posibles banderas rojas y factores de riesgo que pudieran indicar valoración a profundidad. Por ejemplo, un abordaje temprano para tuberculosis se indica en un paciente de un país endémico quien acude con hemoptisis y pérdida de peso no intencional. De igual manera, un paciente mayor con antecedente de uso de tabaco tiene un riesgo mayor de cáncer primario de pulmón. Se deben considerar metástasis pulmonares en pacientes con historia de cáncer. Más aún, la inmunosupresión y las condiciones de inmunodeficiencia, tales como la infección por VIH, vuelven a los pacientes más susceptibles a un espectro más amplio de infecciones pulmonares que incluyen hongos ambientales y bacterias. La tabla 1 menciona las enfermedades de riesgo y sus posibles asociaciones, para las que los médicos deben mantener vigilancia.


Otros elementos de la historia y el examen físico pueden ser de ayuda en sugerir una causa para la tos crónica. Por ejemplo, el hallazgo de sibilancias durante la exploración del tórax indicaría la práctica de pruebas de función pulmonar (PFP) o, de manera alternativa, tratamiento empírico dirigido al asma. Más aún, la producción significativa de esputo tiene mayor probabilidad de asociarse a un cáncer primario de pulmón. La percepción del sitio del cual se origina la tos (por ejemplo, un cosquilleo en la faringe versus en el tórax) puede ser desorientador y tiene poca correlación con la localización patológica real. Un estudio va todavía más allá, y sugiere que el carácter, la temporalidad y las complicaciones de la tos crónica son de poca ayuda diagnóstica. Sin embargo, es de importancia mencionar que los participantes en este estudio se reclutaron de una clínica de especialidad perteneciente a una universidad, y podrían no reflejar al paciente típico que acude a un nivel de atención primaria.


Hay 2 elementos de largo alcance en la historia a los que los médicos deben prestar especial atención: el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA’s) y el tabaquismo. Aproximadamente 10% de los pacientes que utilizan IECA’s se afectarán; sin embargo, de acuerdo a series de China esta cifra puede subir hasta 44%. Las mujeres y los no fumadores parecen también tener la incidencia más alta. La frecuencia o la intensidad de la tos no parecen relacionarse con la dosis. Confirmar si un IECA es el responsable puede resultar retador. Sin embargo, una asociación temporal puede ser de ayuda si el medicamento se inició en el año previo y antes del inicio de la tos. En personas con predisposición, la tos se presenta de manera temprana después de la primera dosis, pero se reporta que ocurre después de semanas a meses de uso regular. Sin embargo, para complicar el panorama, existe la posibilidad de que la tos se desencadenara de manera original por una causa no relacionada que se resolvió (por ejemplo, una infección respiratoria o un irritante ambiental) pero que se potenció y extendió por el uso del IECA, que quizá se empezó más tarde. Por este motivo, los lineamientos del ACCP recomiendan que se suspenda el consumo de IECA’s sin considerar la relación temporal.


Los antagonistas de receptores de angiotensina causan tos de manera infrecuente, por lo que constituyen una buena alternativa. Se puede esperar que la tos se resuelva en 1 a 4 semanas después de la suspensión del IECA, aunque de forma ocasional puede permanecer por varios meses después.


Es de igual importancia preguntar sobre el tabaquismo, incluso de segunda mano, porque es altamente prevalente y es una causa común de tos crónica. La exposición al humo puede causar inflamación de las vías aéreas y secreciones excesivas, además de grados variables de obstrucción de la vía aérea. De manera clínica, la bronquitis crónica se define como tos productiva presente la mayoría de los días, por al menos tres meses en dos años consecutivos. Aunque existe una relación entre la dosis y la respuesta, y disminuir la cantidad de cigarrillos puede ayudar, los clínicos deben aconsejar a sus pacientes suspender el tabaquismo por completo debido a los otros riesgos bien conocidos para la salud. El uso conjunto de terapias de reemplazo de nicotina puede ser de ayuda. En la mayoría de los pacientes que dejan de fumar, se espera que la tos crónica se resuelva. Sin embargo, en los estadios avanzados de la EPOC la posibilidad de una recuperación completa a un estado basal disminuye.


Es esencial solicitar una radiografía de tórax como parte de la evaluación inicial de una tos crónica. Estadísticamente, en la mayoría de los casos será normal, pero una radiografía puede revelar causas específicas como infecciones atípicas o una masa pulmonar. Las pruebas de función pulmonar también pueden considerarse durante la evaluación inicial y pueden apuntar hacia el diagnóstico de EPOC, asma o enfermedad pulmonar restrictiva. Con una radiografía normal en un adulto sano que no usa IECAs y no fuma, por lo general por tres condiciones causan la tos crónica: el síndrome de tos de las vías aéreas superiores (STVAS), el asma o el reflujo gastroesofágico (ERGE). De hecho, la literatura actual sugiere que estas tres causas constituyen más de 90% de los casos de tos crónica. La bronquitis eosinofílica no asmática, la tos postinfecciosa atribuible a Bordetella pertussis, la apnea obstructiva del sueño y las bronquiectasias de una variedad de causas se reportan con menos frecuencia. Desafortunadamente, poca investigación se lleva a cabo en los centros de atención primaria, donde la prevalencia de estas enfermedades probablemente difiere de los informes publicados, que se basan en gran medida en las experiencias de los centros de atención secundaria y terciaria. También parece haber diferencias regionales. Al considerar que los estudios de los Estados Unidos y Europa reportan una prevalencia alta de la ERGE como causa principal de la tos, esto parece ser prácticamente inexistente en China y Japón, lo que tal vez refleja diferencias en la dieta, el hábito corporal, o ambas cosas.


Presentación de caso, continuación. La paciente tiene un gran alivio al saber que su radiografía de tórax es normal. Al considerar el siguiente paso, su médico comenta que la evaluación hasta el momento no reveló alguna causa obvia. En lugar de llevar a cabo otras pruebas, sin embargo, recomienda el tratamiento empírico dirigido a las 3 causas más comunes, y comienza con STVAS. Él le da una receta para difenhidramina 25 mg y 20 mg de fenilefrina, para tomarse cada 8 horas. El médico recibe una llamada telefónica de la paciente 3 semanas más tarde que afirma que su tos no se modificó a pesar de usar el antihistamínico y descongestionante de forma diaria. Considera la posibilidad de que ella tiene asma variante de tos y ordena exámenes de función pulmonar con espirometría pre y postbroncodilatador. Una semana más tarde, la paciente regresa a la oficina. Él le informa que los resultados de la espirometría fueron normales, sin demostrar obstrucción reversible al flujo aéreo. A pesar de esto, se recomienda comenzar el tratamiento para asma. Él le da una receta para utilizar un inhalador de salbutamol, 2 inhalaciones cada 6 horas, así como beclometasona, 2 inhalaciones cada 12 horas.


PANORAMA DEL TRATAMIENTO


El tratamiento debe dirigirse a la condición más probable según la historia, el examen físico y la radiografía de tórax. Sin embargo, cuando no es aparente una causa de tos crónica las directrices del ACCP recomiendan enfocarse de manera secuencial en las 3 condiciones más comunes, STVAS, asma y ERGE, por orden de prevalencia, antes de embarcarse en la búsqueda de diagnósticos menos frecuentes. Es de importancia que STVAS, asma y ERGE pueden presentarse cada uno con tos como único síntoma. Al considear que más de una de las causas mencionadas anteriormente pueden estar presentes, el ACCP recomienda que cada tratamiento empírico se agregue al anterior. En la práctica clínica, sin embargo, los autores encontraron que los pacientes a menudo se resisten al cada vez mayor número de medicamentos y se preocupan por la polifarmacia.


SÍNDROME DE TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR


STVAS se llamó de forma previa el síndrome de goteo nasal posterior, que por lo general se presenta con una sensación de secreciones que gotean en el pasaje nasal posterior y la pared faríngea. Puede acompañarse de congestión nasal, rinorrea, carraspeo frecuente, o globo faríngeo. El examen de la orofaringe puede revelar secreciones mucopurulentas que drenan de la nasofaringe o hipertrofia del tejido linfoide (empedrado). Dicho esto, los investigadores tuvieron problemas con el hecho de que estos signos y síntomas parecen correlacionar mal con la queja de la tos. Dada esta incertidumbre, los expertos abogan por la adopción del nuevo término, STVAS, en un intento de separar la noción de goteo retronasal de la tos atribuible a una causa de la vía aérea superior. Los factores subyacentes en la vía aérea superior incluyen rinitis alérgica, rinitis vasomotora, sinusitis, y rinitis medicamentosa, que es un efecto paradójico de rebote por el uso excesivo de descongestionantes nasales. Estos factores deben tomarse en cuenta según el caso, pero si no es evidente durante la evaluación inicial, se recomienda el tratamiento empírico para STVAS. El diagnóstico de STVAS se establece en retrospectiva, por la resolución de la tos en la respuesta a la terapia empírica. El tratamiento inicial de STVAS es una combinación de un antihistamínico de primera generación (por ejemplo, difenhidramina o clorfeniramina) y descongestionante (por ejemplo, pseudoefedrina o fenilefrina). Los antihistamínicos de segunda generación, a pesar de tener un perfil de efectos secundarios más favorables, parecen ser menos eficaces, tal vez a causa de su acción anticolinérgica limitada que ayuda a reducir las secreciones. Para los pacientes con rinitis o congestión nasal, la adición de corticoesteroides nasales, agentes anticolinérgicos nasales, o antihistamínicos nasales también puede ser eficaz.


ASMA VARIANTE TOS


Los síntomas típicos del asma son episodios intermitentes de sibilancias, opresión en el pecho, disnea y tos. Sin embargo, un subconjunto de los asmáticos tendrá asma variante tos, que se manifiesta como una tos crónica como el único síntoma con un examen físico por lo demás normal. En los estudios de pacientes con tos crónica y una radiografía de tórax normal, el asma representó aproximadamente un tercio de todas las causas. El asma variante tos es más común en los estudios realizados en China, donde es la causa más común de tos crónica. En pacientes con sospecha de tos como variante de asma, la espirometría es la prueba inicial y debe incluir el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), capacidad vital forzada (CVF), y la relación VEF1/CVF. La presencia de obstrucción de las vías respiratorias que mejora después de la administración de un agente broncodilatador es altamente sugestiva de asma. Los autores también recomiendan al mismo tiempo evaluar el volumen pulmonar y la capacidad de difusión, si la obstrucción de la vía aérea es irreversible, lo que apuntaría hacia un diagnóstico de EPOC. La obtención de mediciones precisas con las pruebas de función pulmonar requiere un alto nivel de esfuerzo por parte del paciente, y la tos no controlada durante la prueba hace que sea casi imposible. La imposibilidad de demostrar una obstrucción reversible de las vías respiratorias no excluye el diagnóstico de asma, y las pruebas de broncoprovocación, tales como la provocación por inhalación con metacolina, se pueden considerar para confirmar el diagnóstico. Por razones de seguridad, un FEV1 basal de al menos el 70% del valor teórico debe documentarse antes de la prueba de provocación bronquial. El valor predictivo negativo de una prueba de provocación con metacolina se reporta como cercano al 100%, por lo que un resultado negativo en esencia excluye asma. De acuerdo con la ACCP, si metacolina no está disponible o no se puede realizar, se indica el tratamiento antiasmático empírico. En términos de tratamiento, los pacientes deben educarse sobre los posibles factores desencadenantes, como el aire frío, los alérgenos ocupacionales, el humo, la caspa de animales, el polen, el ejercicio físico, y ciertos alimentos. Los corticoesteroides inhalados (ICSS), como la beclometasona o la fluticasona y los β-agonistas como el salbutamol son el tratamiento inicial recomendado. La evidencia para el tratamiento empírico de la tos crónica, sin embargo, es menos clara según una revisión Cochrane reciente. Los investigadores advierten contra el tratamiento empírico y abogan por una investigación a fondo para confirmar el diagnóstico antes de comenzar los corticoesteroides inhalados. En la práctica clínica, los autores obtienen pruebas de función pulmonar completas, pero incluso si éstas son negativas prescribirán ICS y un broncodilatador como prueba. El riesgo de efectos secundarios es bajo y los pacientes por lo general experimentan una mejora en 1 a 2 semanas del inicio si en verdad tienen asma variante tos. Además, los autores tienen cuidado de revisar la técnica correcta de los inhaladores y de manera rutinaria ofrecen una aerocámara para ayudar a maximizar la administración de fármacos a los pulmones. De vez en cuando la adición de un inhibidor de los receptores de leucotrienos tales como montelukast puede ayudar. Para la tos grave y refractaria, un curso corto (1 semana) de corticoesteroides orales puede considerarse. La falta de respuesta a estas terapias empíricas debe incitar al clínico a considerar otra causa; en contraste con las recomendaciones de la ACCP, los autores rara vez piden la prueba de reto con broncoprovocación, ya que añade poco al diagnóstico.


Presentación de caso, continuación. La paciente regresa 4 semanas más tarde. Lamentablemente, los inhaladores no mejoraron su tos. Ella vive con la tos durante casi 5 meses y está muy desalentada por la falta de mejoría. Su médico le pregunta de nuevo sobre los síntomas relacionados con la tos. Ella niega cualquier disnea asociada, dolor, fiebre, pérdida de peso, acidez o dispepsia. Explica que después de dirigirse a STVAS y el asma, la ERGE persiste como una gran posibilidad como causa de la tos crónica, incluso sin ningún tipo de síntomas gastrointestinales. A sugerencia suya, ella está de acuerdo agregar un inhibidor de bomba de protones (PPI) diario. Además, le ofrece una enviarla con un neumólogo.


ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO


Se piensa que la ERGE desencadena tos cuando el contenido gástrico fluye hacia atrás a través de un esfínter esofágico inferior (EEI) relajado hacia el esófago, la laringe y el tracto respiratorio. Se demostró reflujo fisiológico y microaspiraciones en personas asintomáticas, y por lo tanto no está claro por qué ciertas personas parecen tener mayor sensibilidad para la tos en respuesta a este disparador. De manera intuitiva, es fácil imaginar cómo la acidez gástrica podría irritar y desencadenar a los receptores de la tos situados en el tracto respiratorio y el esófago. Varios experimentos demostraron que la infusión de solución de ácido en el esófago distal de sujetos normales puede producir tos. Sin embargo, hay una creciente evidencia, que incluye una revisión Cochrane de 2011, que la terapia de supresión de ácido, aunque útil para la acidez estomacal y la dispepsia, mejora el síntoma de la tos en sólo una minoría de pacientes. Con tantas preguntas sin respuesta acerca de la patogenia de la tos relacionada con la ERGE, el uso del término enfermedad de reflujo, que es más general, se prefiere sobre el de enfermedad de reflujo ácido.


La frecuencia de la ERGE como el factor causante de la tos crónica es poco clara. Los informes publicados varían de manera considerable y oscila entre 0% y 73%, lo que, posiblemente, puede reflejar las diferencias regionales en la prevalencia y la heterogeneidad en los métodos de diagnóstico. El establecimiento de una relación de causalidad se complica por el hecho de que la ERGE puede coexistir con la tos crónica, así como ser el resultado de la tos. Los estudios demostraron que los eventos de reflujo después de la tos son comunes, tal vez relacionados con el aumento de la presión intraabdominal y la relajación del EEI, que a su vez pueden perpetuar un ciclo de la tos por reflujo.


La opinión de los expertos dicta en gran parte las directrices actuales para el tratamiento de la tos asociada a la ERGE. El ACCP recomienda enfocarse en la ERGE después del STVAS y el asma, incluso en pacientes sin pirosis, regurgitación, o sabor agrio. En lugar de realizar pruebas, se recomienda el tratamiento empírico, a partir de los cambios de estilo de vida (por ejemplo, pérdida de peso, dejar de fumar y limitar el consumo de alimentos grasos y ácidos, alcohol, chocolate, café y té) y la terapia con IBP durante al menos 8 semanas. También se pueden añadir agentes procinéticos si hay poca respuesta al tratamiento inicial. Los autores están de acuerdo con el enfoque empírico de la ACCP, principalmente porque las pruebas disponibles, tales como el monitoreo del pH de 24 horas no alterarían de manera necesaria la decisión de recomendar un curso de terapia antirreflujo, de los cuales hay relativamente pocas opciones. Dada la baja probabilidad de una respuesta significativa a los IBP, los autores no hacen esperar 8 semanas para obtener una respuesta, sino más bien al mismo tiempo persiguen la investigación de otras causas. En este punto, también hay un umbral bajo para remitir al paciente a un especialista. La institución de los autores rara vez ofrece la cirugía antirreflujo como funduplicatura para los pacientes con el único síntoma de tos crónica, y ciertamente sólo después de un tiempo suficientemente largo de ensayo terapéutico y una investigación a fondo que incluye el monitoreo de 24 horas del pH, esofagograma de bario y endoscopia.


CAUSAS MENOS COMUNES DE TOS CRÓNICA


La tos crónica en adultos que no fuman ni usan IECAs y tienen radiografía de tórax normal, es más probable el resultado de STVAS, asma, o ERGE. Sin embargo, en aquellos para los que el diagnóstico es aún incierto, hay varias causas menos comunes importantes a considerar. Una discusión completa está más allá del alcance de esta revisión, pero 2 condiciones importantes pero menos reconocidos se abordan aquí. La bronquitis eosinofílica no asmática (BENA) es una causa común de tos crónica que en algunas series puede ser más común que la tos relacionada a ERGE, en especial en ciertas regiones, como China y Japón. De manera similar al asma, se caracteriza por inflamación eosinofílica de las vías respiratorias, pero, sobre todo, no está presente la hiperreactividad reversible de las vías respiratorias. En consecuencia, el tratamiento primario son ICSs pero no agentes β-agonistas. Además de una radiografía de tórax normal y pruebas de función pulmonar, la presencia de eosinófilos en el análisis de células del esputo inducido es diagnóstico de acuerdo con las directrices de los expertos. Por desgracia, las oficinas de atención primaria e incluso muchas clínicas pulmonares no están equipadas de manera adecuada para obtener una muestra de esputo inducido. El enfoque de los autores es abordar la BENA junto con el asma, ya que las 2 condiciones se solapan en el diagnóstico y la terapéutica. A los pacientes se les ofrece un ensayo de corticoesteroides inhalados durante al menos 4 semanas, incluso si los exámenes de función pulmonar son normales, y el asma y la BENA se consideran como causas poco probables si no hay una mejoría en la tos. De manera similar a STVAS y el asma, a los pacientes se les pregunta sobre los posibles factores agravantes ambientales u ocupacionales, en especial aquellos que pueden evitarse de manera fácil. La tosferina se reconoce cada vez más como causa de una tos postinfecciosa prolongada. El agente etiológico es la bacteria Bordetella pertussis, que es altamente contagiosa. Aunque puede causar enfermedad grave e incluso la muerte en los lactantes y los niños pequeños no vacunados, los adultos rara vez presentan los síntomas clásicos como el silbido respiratorio característico entre la tos y la tos emetizante. En lugar de ello, los adultos infectados pueden manifestar síntomas leves, como síntomas no específicos de infección de las vías aéreas superiores y tos prolongada. Dado lo difícil que es evaluar de manera clínica la probabilidad de tener tosferina como la causa de tos crónica en los adultos, es tentador ordenar pruebas de laboratorio, tratar de forma empírica con antibióticos, o ambos. Los hisopos nasofaríngeos para cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa son diagnósticos, pero la ventana de la utilidad es sólo durante las primeras 4 semanas de la enfermedad. Por el contrario, las pruebas serológicas se pueden hacer en las etapas posteriores (4-12 semanas) y pueden confirmar el diagnóstico si hay un aumento de 4 veces en los niveles de anticuerpos de inmunoglobulina G; esto podría, sin embargo, requerir la previsión de obtener una muestra temprana de suero durante la fase aguda. Los antibióticos son eficaces en la erradicación de B. pertussis y la reducción de la transmisión durante las primeras semanas de la enfermedad. Sin embargo, según una revisión sistemática de Cochrane, el tratamiento no alteró de manera significativa el curso de la enfermedad, incluso la tos.


SÍNDROME DE TOS POR HIPERSENSIBILIDAD


Hay una creciente evidencia de que el cuerpo puede modular de forma natural la sensibilidad de los sensores del reflejo de la tos. Este hecho se observa de forma común después de una infección de vías aéreas superiores aguda cuando una persona puede experimentar un paroxismo de tos en respuesta a factores desencadenantes relativamente menores como el aire frío, los aerosoles inhalados, la risa y realizar una respiración profunda. Esta sensibilidad aumentada a la tos por lo general vuelve a la línea de base después de 2 a 3 semanas. Para algunas personas, sin embargo, este estado de hipersensibilidad persiste por mucho tiempo después de que el estímulo original se fue. Los investigadores no están seguros de qué factores conducen a la hipersensibilidad del reflejo de la tos, y algunos plantearon la hipótesis de que puede ser una característica fundamental de todos los casos de tos crónica, independientemente de las condiciones agravantes como ERGE, asma o uso de IECAs. Por otra parte, no es seguro que estas condiciones causan hipersensibilidad del reflejo tusígeno o sirven como un disparador para una persona ya sensibilizada.


Mientras que el concepto del síndrome de tos por hipersensibilidad continúa en evolución se reconocen cada vez más implicaciones clínicas, sobre todo para los pacientes que, después de una extensa evaluación y el cumplimiento estricto de las terapias empíricas, se quedan con la etiqueta de “tos crónica inexplicada”. Nuevos enfoques de tratamiento, que intentan restablecer la sensibilidad del reflejo de la tos (central y periférico), están bajo investigación. Por ejemplo, la gabapentina, un neuromodulador central utilizado en una variedad de condiciones como analgésico para el dolor neuropático, se estudian en la actualidad y, de manera eventual, podrían tener un papel en el tratamiento de la tos crónica. Algunos canales de receptores potenciales transitorios periféricos son también objetivos potenciales para nuevos agentes antitusivos.


RESUMEN


La tos crónica es un problema frustrante y común, que da lugar a secuelas psicológicas y físicas significativas, así como enormes costos financieros en términos de gastos por la atención médica y el tiempo de trabajo perdido. La disminución de la calidad de vida y la depresión son comunes. Sin embargo, el uso de un enfoque sistemático, que incluye la evaluación de si el paciente utiliza IECAs o si fuma, la exclusión de la presencia de señales de alerta y los factores de riesgo para enfermedades que atenten contra la vida y tener una radiografía de tórax normal, permiten diagnosticar más de 90% de los casos de tos crónica como causados por STVAS, asma, o ERGE. Se recomienda para abordar estas condiciones de forma secuencial comenzar con STVAS. La bronquitis eosinofílica no asmática y la infección por B. Pertussis con frecuencia no se reconocen por los proveedores de atención primaria y se deben considerar después abordar el STVAS, el asma y la ERGE. Por último, el síndrome de tos por hipersensibilidad es una nueva área de investigación y se plantea la hipótesis de que es el factor que subyace en muchos casos de tos crónica, independientemente del factor de incitación. Se necesita más investigación clínica para aclarar aún más la vía del reflejo de la tos y los factores que intervienen en la modulación de la sensibilidad, lo que de forma eventual puede conducir a nuevas terapias antitusígenas.



Genji Terasaki , Douglas S. Paauw 


Evaluation and Treatment of Chronic Cough. Medical Clinics of North America Volume 98, Issue 3, May 2014, Pages 391–403




Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México



Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor


Dr. José Antonio Buenfil López                 Profesor


Dra. Dulce María Rivero Arias                   Residente 1er Año


Dra. Alejandra Macías Weinmann            Profesor



 

domingo, 27 de julio de 2014

Las personas alérgicas al látex pueden desarrollar también sensibilidada determinadas frutas, muchas de ellas tropicales

El verano es la época en la que se consumen más frutas tropicales y es también cuando muchas personas descubren que son alérgicas a este tipo de alimentos. Generalmente son personas que ya eran alérgicas al látex. Esto es debido a que determinadas frutas -muchas de ellas tropicales- tienen un alérgeno en común con ese material. Así, los que tienen sensibilidad hacia el látex pueden desarrollarla también hacia determinadas frutas, pero solo cuando se consumen frescas y no han sufrido tratamiento industrial por calor o cocinado casero. Es lo que los expertos denominan Síndrome látex-fruta

sábado, 26 de julio de 2014

Un dispositivo para asma infantil reduce el uso del inhalador

El aparato invita a los pequeños a hacer ejercicios de respiración en combinación con juegos en una tableta



Un dispositivo para asma infantil reduce el uso del inhalador





La angustia de un ataque asmático se puede describir, pero solo quienes sufren la enfermedad experimentan la desesperación de sentir que se respira  por un conducto tan delgado como un hilo.


Las crisis asmáticas se tornan más difíciles cuando el paciente es un niño y solo la medicación a través de inhaladores o la nebulización logra devolver la capacidad de respirar bien. Pero lo ideal para el niño es reducir la dependencia al inhalador. Dentro de las recomendaciones médicas en ese sentido se incluyen la práctica de deportes como la natación, tocar instrumentos de viento o realizar ejercicios para fortalecer los pulmones.




Esto inspiró a la firma Qol Devices  a crear Alvio. Se trata de un dispositivo médico creado por expertos en respiración pediátrica y que saldrá a la venta a fin de año en todo el mundo.


Alvio usa una aplicación de juego en una tableta, conectada en forma inalámbrica con un dispositivo por donde el niño inhala y exhala.



[youtube http://www.youtube.com/watch?v=7FWKoQwKH-I]

Luego de que la aplicación configure la capacidad pulmonar del niño,el programa ajustará los juegos en forma personalizada. Con la respiración, el niño moverá los personajes en la pantalla para lograr puntos, tal y como lo haría en cualquier juego con ayuda de sus dedos. Los resultados de estudios en pacientes mostraron que Alvio logró reducir el uso de inhaladores en un 86%.


El programa además permite ver el historial del progreso y envía alertas a los padres si se presentan cambios en la respiraciónpara anticiparse a una eventual crisis.


EL DATO


El sistema tendrá un precio de 199 dólares. La aplicación estará disponible para   Android e iOS.


Fuente: http://elcomercio.pe/





viernes, 25 de julio de 2014

Fallecimiento del Dr. Jesús Pérez Martín

La Junta de Directores de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología se une al reconocimiento de CONICA, COMPEDIA y CMICA en el recuerdo del querido Dr. Jesús Pérez Martín, cuya participación ha excedido los límites de México, dejando su sello de amistad, ciencia y caballerosidad en toda Latinoamérica.

A continuación la esquela de las sociedades mexicanas y una foto que lo recuerda tal como fuera, junto a su amado hijo.

Descanse en Paz.

 

ESQUELA 23JULIO-01


jesus


Alfonso Cepeda Saravia


Presidente SLaai


Juan C. Ivancevich


Secretario General SLaai


Juan C. Sisul Alvariza


Presidente Electo SLaai





jueves, 24 de julio de 2014

Abordaje para la desensibilización en la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Caso clínico

Un paciente femenino de 44 años de edad que se presentó a la clínica de alergia para evaluación de rinosinusitis crónica y asma persistente. Sus síntomas respiratorios se desarrollaron 8 años previos como congestión nasal aislada y rinorrea. Ella desarrolló de manera subsecuente anosmia y pansinusitis con poliposis nasal. Tres años después, desarrolló asma grave, persistente que pudo controlarse bien con esteroides inhalados y combinación de β agonistas de acción prolongada y montelukast.


Su enfermedad sinusal fue refractaria a los antibióticos y a la fluticasona tópica nasal (2 disparos diarios en cada fosa nasal), y experimentó sólo alivio temporal con prednisona oral. En total, tuvo 3 polipectomías, cada una con recurrencia de los síntomas en 1 a 2 años. No tenía historia de atopia o de enfermedades respiratorias. Ella no era fumadora pero estuvo expuesta a una gran cantidad de humo de tabaco en su niñez. Su exploración física mostró obstrucción nasal bilateral y pólipos bilaterales. Los pulmones se escuchaban claros sin sibilancias. La imagen transversal de los senos visualizó una casi total opacificación pansinusal bilateral


La paciente no tenía historia de reacciones por aspirina (ácido acetilsalicílico [ASA]) o por antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pero no recuerda tomar cualquier otra medicación en los últimos años. Ha tolera acetaminofén y no se sospecha de alergia a alimentos, pero observó incremento de los síntomas nasales después del consumo de vino tinto.


Introducción


Los reportes de síntomas respiratorios después de la ingesta de ASA ocurrieron al inicio del siglo XX, y el síndrome de enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA), el asma, los pólipos nasales y los síntomas inducidos por ASA fueron bien caracterizados por Samter y Beers en 1968. En 1980, Stevenson et al publicaron el primer caso de desensibilización terapéutica de ASA para el tratamiento de la EREA. A pesar del incremento en la comprensión de la EREA, se sigue presentando como retos únicos en el reconocimiento de la enfermedad y el tratamiento.


Diagnostico


A pesar de la disponibilidad del tratamiento efectivo, la EREA permanece subdiagnosticada. Desafortunadamente, no existen pruebas de escrutinio simple para la EREA. El único método definitivo de diagnóstico es establecer una reacción positiva durante una prueba de reto. Aproximadamente 5% a 9% de los pacientes con asma y un tercio de los pacientes con asma y pólipos nasales muestran evidencia de EREA en las pruebas de reto. La mayoría de los pacientes con EREA proporciona pistas, apoyadas por la historia y el examen físico, para guiar al clínico.


La mayoría de los pacientes reportan un inicio de síntomas a los 20 a 40 años de edad, pero casos raros se reportaron en adultos mayores de 70 años y niños tan jóvenes como 5 años. Una historia común es que inicialmente desarrollan síntomas de una infección aguda del tracto respiratorio superior que progresa a obstrucción nasal crónica, rinorrea, y anosmia con eventual progresión a rinosinusitis crónica grave.


El desarrollo del asma generalmente tarda entre 1 y 2 años después de los síntomas nasales y sinusales. Aunque la enfermedad sinusal es universal en la EREA, una minoría puede no tener asma o incluso hiperreactividad bronquial definida por prueba de reto a metacolina.


En los pacientes con EREA, el asma y la enfermedad de senos paranasales son típicamente graves. La mayoría de los pacientes se quejan de anosmia y virtualmente todos se presentan con opacificación sinusal radiográfica y poliposis nasal. La gravedad de la sinusitis en imágenes transversales mostró correlación con la probabilidad de un reto positivo para la ASA. En consecuencia, es común para los pacientes con EREA tener numerosas cirugías de senos paranasales o polipectomías, que parece que se requieren por el rápido crecimiento de los pólipos en los pacientes con EREA. El asma también es típicamente grave en los pacientes con EREA, donde 4 de cada 5 requieren corticoesteroides inhalados. La eosinofilia periférica también es frecuente y puede servir como una pista diagnóstica.


Una historia de reacciones respiratorias con antagonismo de la ciclooxigenasa (COX) 1 es útil, pero no siempre está presente. Cualquier medicamento con actividad significativa de bloqueo de la COX-1 tiene el potencial de inducir síntomas en la EREA. La mayoría de los pacientes que tomaron sin saberlo dosis terapéuticas completas de AINES describirán episodios asociados graves de asma que requieren con frecuencia intervención médica de urgencia. Sin embargo, casi 15% de los pacientes con EREA no sabe de su sensibilidad a AINES o ASA hasta la prueba de reto; por consiguiente, la falta de una historia de reacción positiva no excluye el diagnóstico de la EREA. En un estudio de pacientes con sinusitis, asma y pólipos nasales pero sin exposición previa conocida a los AINES, 42% tuvo una reacción de reto positiva comparada con 80-89% en la misma población con una historia positiva para AINES. El restante 11-20% de los pacientes, con características clínicas sugestivas de EREA pero un reto negativo con ASA, no experimentaron mejoría de la enfermedad respiratoria con la terapia de ASA.


Los inhibidores selectivos de la COX-2 casi siempre son bien tolerados. Los alimentos que contienen salicilatos también son bien tolerados y los pacientes no deben ser instruidos para evitar estos alimentos a menos que la historia sugiera de manera específica lo contrario.


Fisiopatología


La EREA es la manifestación clínica de una inflamación subyacente de la mucosa que es constante pero empeora de manera aguda por la inhibición de la COX-1. La etiología de esta inflamación subyacente no está completamente entendida, pero hay evidencia de la sobreproducción de cisteinil leucotrientos (LTs). La EREA no está mediada por IgE.


La fisiopatología de la EREA es muy compleja. Una revisión de la fisiopatología se publicó por Laidlaw y Boyce, y se resume en la figura 1. La anormalidad más notable de la EREA en el balance tenue entre la actividad de la COX-1 y la inhibición de la 5 lipoxigenasa por la prostaglandina E2 (PGE2). Bajo condiciones fisiológicas normales, la actividad suficiente de la COX-1 conduce a una síntesis adecuada de la PGE2, que tiene una actividad inmunorreguladora. En particular, la PGE2 inhibe la síntesis mediada por la 5-lipooxigenasa de LTs, como el LTC4, el LTD4 y el LTE4. Cuando el ASA o los AINES antagonizan la actividad de la COX-1, la síntesis de la PGE2 disminuye, “soltando el freno” de la producción de LTs mediada por la 5-lipooxigensa. En individuos tolerantes, está presente suficiente actividad de la COX-2, se preserva la síntesis adecuada de PGE2 y mantiene el efecto neto de la inhibición de la COX-1 y la disminución consecuente de la PGE2 dentro de los parámetros fisiológicos normales. El resultado neto en los pacientes con EREA después de la ingesta de ASA es un incremento marcado en la producción de LTs y el empeoramiento agudo asociado en los síntomas respiratorios. Estos LTs incrementados pueden detectarse en la orina en la forma de LTE4, que se encontró elevado de forma basal en muchos pacientes con EREA se incrementa más después de la exposición a ASA o AINES.


Reto y desensibilización


Seguridad


El reto para ASA puede realizarse por lo general de forma segura en una clínica ambulatoria por médicos entrenados en el tratamiento del asma y las enfermedades alérgicas. Las dosis de provocación autorreportadas y la gravedad de la reacción de los ataques de asma después de la exposición a ASA o AINES no son predictivas de la gravedad de la reacción observada durante una prueba de reto. Los factores de riesgo que se mostró que correlacionan con una reacción moderada a grave durante el reto con ASA incluyen daño en la espiración forzada basal en 1 minuto (FEV1), visitas previas a emergencia por asma, edad de 30 a 40 años, y una duración de los síntomas de EREA por más de 10 años. Un reto de provocación no debe realizarse si el FEV1 basal es menor de 50% del esperado o por debajo de 1 L.


El tratamiento con modificadores de LTs, como el zafirlukast, el montelukast y el zileuton, antes de un reto de provocación con ASA, disminuye la posibilidad de reacciones respiratorias bajas graves sin enmascarar los síntomas de forma significativa. En particular, la administración del montelukast por al menos 1 semana antes de un reto oral a ASA muestra de forma consistente disminuir el riesgo de reacciones broncoespásticas y preservar los síntomas nasooculares, lo que en consecuencia incrementa la seguridad sin incrementar la frecuencia de los resultados falsos negativos en los retos. Los medicamentos que deben evitarse antes del reto incluyen β agonistas de acción corta, anticolinérgicos inhalados y antihistamínicos orales. La duración que cada uno debe evitarse es según en la vida media de cada medicamento.


Dosificación


Al contrario que los retos graduados en la alergia mediada por IgE, la dosis inicial para un reto por ASA en la EREA es mucho mayor, de manera típica 20 a 40 mg. La mayoría de las reacciones bronquiales y nasooculares ocurren en el rango de dosis de 45 a 100 mg y dentro de los siguientes 30-60 minutos de la dosis. El intervalo típico entre dosis durante un reto es 90 a 180 minutos. Sin embargo, las reacciones pueden ocurrir hasta 3 horas después de la dosis, en especial si se dieron dosis más bajas. Una secuencia típica de la dosificación del reto oral sería 30, 45, 60, 100, 150 y 325 mg. Un protocolo modificado usa ketorolaco nasal antes del ASA oral, lo cual es seguro, efectivo y consume menos tiempo. En este protocolo modificado, la trometamina de ketorolaco se diluye en solución salina normal a una concentración de 12.6 mg/ml y se administra por medio de un dispositivo nasal a 100 µL por disparo. (1.26 mg/spray) de acuerdo al protocolo de dosis explicado en la tabla 2. El uso de un reto doble ciego sería ideal para asegurar la precisión y evitar el sobrediagnóstico pero no se usa de forma común en la práctica debido a los requerimientos incrementados asociados del tiempo. Después de una dosis final de desensibilización de 325 mg, los pacientes con sospecha de EREA se van a casa con 650 mg de ASA dos veces al día con el plan de disminuir 325 mg cada mes hasta la dosis efectiva más baja o una dosis mínima de 325 mg dos veces por día. Las dosis más bajas de 325 mg al día, como las que se pueden administrar para mantener la desensibilización a la ASA en pacientes con patología cardiaca, por lo general no tienen eficacia en el tratamiento de la EREA.


Una vez desensibilizado, un paciente mantendrá el status de desensibilización por 48 a 72 horas entre las dosis de ASA. Por consiguiente, si el paciente pierde un día de ASA, puede reanudar en la dosis previa. Sin embargo, si se pasaron al menos 48 horas sin la dosis de ASA, entonces el riesgo de reacción con cualquier inhibidor de la COX-1 empieza a reemerger.


Tratamiento a largo plazo


El tratamiento a largo plazo es efectivo en 87% de los pacientes. A los 6 meses del tratamiento, los pacientes muestran disminución de los episodios de sinusitis aguda, mejoran la puntuación de los síntomas, mejora la puntuación olfatoria y disminuyen el uso de esteroide sistémico. Estos beneficios persisten por más de 10 años. Dentro del fenómeno de desensibilización cruzada, los pacientes desensibilizados a ASA pueden tomar cualquier tipo de AINES sin riesgo de una reacción respiratoria. Otro tratamiento médico de la EREA es similar al de la enfermedad sinusal crónica, la enfermedad por pólipos nasales, y el asma en pacientes sin EREA, pero con un énfasis en el rol de los modificadores de los LTs. Como en cualquier enfermedad con pólipos crónicos, los corticoesteroides nasales tópicos agresivos son parte del tratamiento integral y por lo general deben continuarse en conjunto con la terapia a largo plazo con ASA. Sin embargo, aún con la combinación a largo plazo de ASA y el tratamiento médico, muchos pacientes requieren repetir la polipectomía.


El médico y el paciente deben discutir los riesgos de la terapia a largo plazo con ASA antes de decidir un régimen. Estos incluyen el riesgo mayor de sangrados, úlcera o molestias gastrointestinales, y que olvidar al menos dos dosis, resulta en la pérdida del status de desensibilización. Además, los pacientes que requieren cirugía electiva, como polipectomía, quizá necesiten suspender la ASA antes de la cirugía para disminuir el sangrado. En esos casos, si la ASA se dejó de dar por 48-72 horas, entonces se indica repetir la desensibilización antes de reanudar la ASA.


Revisión del caso


Se sospechó que la paciente tenía EREA según su historia de sinusitis grave, enfermedad refractoria de pólipos, y el asma de inicio en la edad adulta, grave y persistente. Aunque no tenía historia de exposición a AINES o ASA, la probabilidad de tener una reacción positiva en el reto se estimó en 42%.


Regresó para un reto con ASA y desensibilización en la clínica ambulatoria. Su FEV1 basal fue de 86% del esperado. Después de premedicarla con montelukast, recibió de manera secuencial dosis crecientes de ketorolaco intranasal. Después de su tercera dosis, experimentó reacciones nasooculares y torácicas caracterizadas por lagrimeo, congestión nasal y opresión torácica leve y sibilancias. Tuvo una disminución de 11% en su FEV1 que revirtió con un broncodilatador y sus síntomas nasooculares se resolvieron con cetirizina oral y descongestivo tópico nasal. Recibió de manera subsecuente dosis escalonadas de ASA oral de acuerdo al protocolo estándar de 2 días para una dosis máxima de 325 mg, sin reacciones adicionales.


Después del protocolo de desensibilización, se dio de alta con 650 mg de ASA oral dos veces al día con un plan de disminuir 325 mg cada mes para una dosis mínima de 325 mg dos veces al día. Ella encontró que su dosis mínima efectiva eran 650 mg en la mañana y 325 en la tarde, que continuó por el último año, con mejoría de los síntomas nasales y torácicos.


Conclusión


La EREA se caracteriza por la tríada de poliposis nasal, asma bronquial y sensibilidad a AINES y ASA. Las características comunes de los pacientes con EREA incluyen sinusitis grave, asma persistente, anosmia, y pólipos nasales refractarios. La fisiopatología de la EREA involucra inflamación agresiva subyacente de la mucosa respiratoria que empeora por la inhibición de la COX-1. Aunque existe tratamiento efectivo, la EREA permanece subdiagnosticada. Una reacción observada durante la prueba de reto es la única manera de hacer diagnóstico definitivo. Los médicos deben mantener en mente que no todos los pacientes con EREA tienen una historia de reactividad con ASA o AINES.



Scott, David R. et al. Approach to desensitization in aspirin-exacerbated respiratory disease. Annals of Allergy, Asthma & Immunology , Volume 112 , Issue 1 , 13 - 17, 2014. Full text.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México


Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor


Dr. Alfredo Arias Cruz                                Profesor


Dr. Samuel Palma Gómez                            Residente 2º Año


Dra. Alejandra Macías Weinmann           Profesor


 

Novartis ha organizado el "I Concurso de Pósteres de la Universidad del Asma Grave"

La compañía Novartis ha organizado el "I Concurso de Pósteres de la Universidad del Asma Grave" dirigido a médicos especialistas en el abordaje del paciente asmático, con el objetivo de promover un mayor conocimiento en el ámbito del asma para mejorar el abordaje y el control de esta patología La iniciativa está enmarcada en la 'Universidad el Asma Grave', un foro anual de Novartis que tiene como objetivo debatir e intercambiar experiencias en el manejo del paciente asmático grave para abordar los principales avances y retos en el control de esta enfermedad. En esta primera edición se ha contado con la participación de un total de 15 proyectos, 9 en la categoría de asma en edad adulta y 6 en la de asma pediátrica.

La iniciativa está enmarcada en la 'Universidad el Asma Grave', un foro anual de Novartis que tiene como objetivo debatir e intercambiar experiencias en el manejo del paciente asmático grave para abordar los principales avances y retos en el control de esta enfermedad. En esta primera edición se ha contado con la participación de un total de 15 proyectos, 9 en la categoría de asma en edad adulta y 6 en la de asma pediátrica.

Todos los proyectos han sido evaluados por un jurado formado por el neumólogo del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, el doctor Luis Manuel Entrenas, el jefe del Servicio de Neumología y Alergia Infantil del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, el doctor Antonio Nieto, y el Jefe de Alergología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, el doctor Santiago Quirce, quiénes han tenido que valorar los proyectos presentados y seleccionar los dos más destacados en cada categoría del certamen: asma en edad adulta y asma en edad pediátrica.

"El jurado se ha enfrentado a una decisión difícil a la hora de elegir a los ganadores, tanto por la cantidad, como por la calidad de los trabajos presentados. Por lo que, decidimos evaluar los aspectos generales del trabajo, el diseño del estudio, los resultados obtenidos, las conclusiones y la bibliografía utilizada" ha comentado el doctor Entrenas, presidente del Jurado

Los premiados en la categoría de asma en edad adulta han sido, en primer lugar la doctora Astrid Crespo del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, con la presentación de un proyecto sobre la 'Determinación del fenotipo inflamatorio bronquial de pacientes asmáticos mediante el uso de la nariz electrónica' y en segundo lugar la doctora Ana Gómez-Bastero del Hospital Universitario Virgen de la Macarena, quien ha presentado un estudio sobre 'el FeNO y la hiperreactividad bronquial en adultos diagnosticados en asma bronquial.

El ganador en la categoría de pediatría ha sido el doctor Xavier Domingo de la Corporació Sanitària Parc Taulí, el cual ha estudiado 'los cambios inflamatorios que ocurren en la vía aérea de los niños alérgicos asmáticos tratados con Xolair'. Mientras, la doctora Laura Garriga del Hospital del Mar ha sido galardonada, en segunda posición, por su trabajo sobre 'la efectividad de omalizumab en el asma alérgica grave: ¿en qué situación se encuentran nuestros pacientes?'.

Fuente: http://www.lainformacion.com/

miércoles, 23 de julio de 2014

Expertos advierten de la necesidad de implementar programas de detección de apnea del sueño en niños obesos

Un estudio evidencia que la apnea opera como colaborador independiente para el aumento de la inflamación sistémica en niños obesos.




Expertos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han advertido de la necesidad de implementar programas de detección precoz de la apnea del sueño en niños obesos. Tal es la conclusión del estudio 'Obstructive Sleep Apnea in Obese Community-Dwelling Children: The NANOS study', publicado en la revista Sleep.
El objetivo de esta investigación, según ha explicado la neumóloga y miembro del Grupo Español de Sueño de SEPAR, María Luz Alonso, ha sido determinar la contribución de la obesidad y la hipertrofia adenoamigdalar en la apnea. Para ello, se han evaluado los factores de prevalencia y riesgo de apnea del sueño en los niños obesos reclutados en la comunidad.
En concreto, 'NANOS' es un estudio multicéntrico en el que han participado neumólogos, neurofisiólogos y pediatras del Hospital Universitario de Burgos, Hospital Vall D'Hebron de Barcelona, Hospital Universitario de Santander, Hospital San Pedro de Alcantara de Cáceres, Hospital Universitario de Álava y el Hospital de Chicago (Estados Unidos), con la colaboración del doctor del Corner Children's, David Gozal.
Según los resultados, la elevada prevalencia de la apnea obstructiva del sueño en la población infantil obesa hace imprescindible implementar programas de detección de este tipo de enfermedades del sueño en pacientes con estos perfiles.
"La elevada prevalencia registrada de niños obesos que sufren este trastorno del sueño pone en relieve la necesidad de realizar exámenes para la detección de apnea en los niños de la población española con obesidad. Es necesario mejorar los cuestionarios de evaluación existentes y adaptarlos específicamente a la población infantil obesa con la finalidad de lograr mejores resultados de detección", ha comentado la investigadora principal del estudio, Mª Luz Alonso-Alvarez.


Una condición inflamatoria que perjudica al sueño 
Asimismo, el estudio también ha destacado que la obesidad ha sido reconocida como una condición inflamatoria indolente y persistente que promueve la aparición de resistencia a la insulina y la disfunción vascular. De hecho, esta inflamación sistémica contribuye negativamente en el sueño y en la alteración del intercambio de gases durante la respiración.
"Los resultados obtenidos evidencian que la presencia de la apnea opera como colaborador independiente para el aumento de la inflamación sistémica que se produce en los niños obesos. Los niños obesos con apnea presentan los marcadores inflamatorios 'IL-6', 'MCP-1' y 'PAI 1' alterados", ha aseverado Alonso.
Curiosamente, prosigue, también existe una asociación entre el índice de masa corporal y el tiempo total y la eficiencia del sueño, así como con la duración de la hipercapnia. Por ello, y como consecuencia de la prevalencia de la apnea del sueño en la población infantil española, la experta ha destacado la necesidad de desarrollar programas de concienciación de esta enfermedad en los pacientes pediátricos obesos sanos.
"La concienciación sobre el impacto de la obesidad en los trastornos del sueño en niños es una de las estrategias clave para prevenir la aparición de sus efectos negativos. Además, es también necesario diseñar herramientas de diagnóstico eficaces que permitan mejorar el abordaje y la salud respiratoria en la población infantil obesa", ha apostillado, por su parte, Alonso.



Alonso-Álvarez ML, Cordero-Guevara JA, Terán-Santos J, Gonzalez-Martinez M, Jurado-Luque MJ, Corral-Peñafiel J, Duran-Cantolla J, Kheirandish-Gozal L, Gozal D, for the Spanish Sleep Network. Obstructive sleep apnea in obese community-dwelling children: the NANOS study. SLEEP2014;37(5):943-949.



Piden que el PMO cubra la leche medicamentosa

Se trata de una iniciativa del diputado José Riccardo, que atiende a quienes padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales eosinofílicos.

El diputado nacional del Frente Amplio UNEN-UCR de San Luis José Riccardo presentó ante la Cámara de Diputados de la Nación un proyecto de ley para incorporar como parte integrantes del Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente, la cobertura de las leches medicamentosas consumidas por quienes sufren de alergia a la proteína de la leche vacuna.
El proyecto también incluye a pacientes que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales eosinofílicos y será beneficiario de esta prestación todo paciente, sin límite de edad y a partir del momento del nacimiento.
Para el diputado Riccardo, la leche medicamentosa deberá ser cubierta por el PMO en el cien por ciento de su valor, contra prescripción médica y de acuerdo a las necesidades del paciente, pero en ningún caso en cantidad menor a las 10 latas, o prestación equivalente, por mes y la prestación será incorporada a los programas públicos nacionales que correspondan, debiendo hacerse la previsión presupuestaria pertinente, de manera de garantizar su eficacia si se aprueba este proyecto de ley.
El diputado de San Luis fundamente este proyecto en que el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, primer derecho del ser humano, reconocido y garantizado por nuestra Constitución Nacional. Se habla de “alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV)” cuando un individuo, tras la ingesta de lácteos manifiesta una respuesta anormal, con síntomas que se pueden englobar dentro de las reacciones adversas a alimentos, proceso en el que hay un mecanismo inmunológico comprobado.
Las alergias alimentarias se dan a cualquier edad, siendo más frecuentes en la primera infancia. Al ser la leche el primer alimento no homólogo que se introduce en la dieta de un lactante, es la APLV la primera alergia que debuta, afectando a un 2% de la población.
“De todos modos debe aclararse que lo que se quiere contemplar acá no es la provisión de la llamada “leche maternizada, leche de fórmula o fórmula infantil” que “es leche de vaca modificada para que puedan tomarla los bebés que no tienen acceso a la leche materna, sin significar necesariamente que sea igual o que la reemplace”. En este caso se trata de un producto modificado para que no contenga aquello que lo hace alérgeno, realmente más próximo en su concepto al de un medicamento.” explica en sus fundamentos este proyecto.
Cabe destacar que actualmente a diferencia de las leches maternizadas ya contempladas por las obras sociales sin límite de edad, las leches medicamentosas solo son cubiertas hasta el año de vida del niño por las obras sociales.


Fuente: http://www.parlamentario.com/

Rinitis alérgica: la importancia del diagnóstico precoz

La Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica alertó sobre el aumento de esta enfermedad en el país. De acuerdo a las estadístic...