Noticias SLaai: Evaluación y tratamiento de la tos crónica

INTRODUCCIÓN

La tos es uno de los síntomas más comunes por los que los pacientes buscan atención médica en los Estados Unidos. En 2010, hubo un estimado de 30 millones de consultas y se gastaron $600 millones en medicamentos de prescripción y venta libre para la tos. Como parte de los mecanismos de defensa del cuerpo contra las infecciones respiratorias y los irritantes inhalados, la tos es un evento universal y natural y afortunadamente en la mayor parte de las personas se resuelve poco tiempo después de que desaparece el factor desencadenante, por lo general, dentro de 3 semanas (llamada tos aguda). Sin embargo, en algún punto, muchos adultos que no fuman presentan tos subaguda que dura 4 a 7 semanas y hasta una cuarta parte de los pacientes presentarán tos crónica, definida como aquella que dura 8 semanas o más. Identificar una causa y dar tratamiento a una persona con tos crónica es un reto para los médicos, y en respuesta en 1998 el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians, ACCP) desarrolló lineamientos de práctica clínica para proveer un abordaje sistemático del diagnóstico y el tratamiento de la tos crónica, el cual se revisó de manera subsecuente en 2006.

UNAS POCAS PALABRAS SOBRE TOS AGUDA.

La causa más común y más importante de tos aguda es la bronquitis aguda, la cual es viral más a menudo. Las neumonías por Mycoplasma y Chlamydia son la causa en 1% a 5% de los adultos jóvenes. Muchos pacientes buscan atención médica para tos aguda y creen que necesitan antibióticos. Parte de las razones por las cuales los pacientes buscan evaluación y piden tratamiento con antibióticos es una percepción equivocada de la duración “normal” de la tos que se presenta como consecuencia de una infección respiratoria alta. En un estudio en el que se exploró la percepción de los pacientes sobre cuánto debe durar la tos, los participantes pensaban que la duración promedio de la tos era de 7 a 9 días en comparación con la duración promedio real de la tos de 17.8 días en la literatura publicada. Hay evidencia limitada que muestre alivio de la tos aguda con supresores de la tos como dextrometorfano y codeína. No hay evidencia de que los β agonistas sean de ayuda para la tos causada por bronquitis aguda en ausencia de asma. Lo más importante, no hay evidencia de que los antibióticos sean de beneficio en el tratamiento de la bronquitis aguda.

Presentación de caso. Una mujer de 52 años acude con su médico de atención primaria con una historia de 3 meses de tos seca. La tos empeoró durante el último mes y afecta al sueño de manera progresiva. Comenta que se siente avergonzada por su forma de toser en el trabajo y durante las reuniones sociales. Hace dos días, presentó vómito posterior a un paroxismo de tos, lo que motivó una visita médica.

IMPACTO DE LA TOS CRÓNICA

Una variedad amplia de complicaciones pueden ocurrir como consecuencia de la tos, como incontinencia urinaria, insomnio, agotamiento, cefalea, vómito, reflujo gastroesofágico, pérdida de apetito, hemorragia subconjuntival, dolor costal y dolor faríngeo. Rara vez, la tos vigorosa puede ocasionar complicaciones serias de salud tales como síncope, fractura costal, hernia inguinal o abdominal y rotura diafragmática. Más aún, el impacto sicológico y emocional puede ser profundo. En un estudio de adultos mayores con tos crónica, casi todos reportaron sentirse preocupados acerca de que “algo andaba mal” y un tercio expresó un miedo específico de cáncer. Casi la mitad estaban conscientes de sí mismos sobre su tos. Varios estudios de calidad de vida (CaV) demuestran que los pacientes tienden a presentar depresión, ansiedad y aislamiento social asociados con la tos crónica. En particular, las mujeres que presentan incontinencia urinaria por estrés reportaron niveles más bajos de CaV y fueron más propensas a buscar atención médica por su tos crónica.

Presentación de caso, continúa. Su médico de primer contacto indaga más. Ella es una maestra de escuela y nunca fumó. No tiene comorbilidades significativas y no toma otros medicamentos actualmente. De manera específica, la paciente no tiene antecedente de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer, historia reciente de viajes o exposiciones ambientales. Además, no presentó fiebre, hemoptisis, pérdida de peso o disnea asociados. Su examen físico es normal, lo que incluye ausencia de anormalidades en la boca, nariz, faringe, cuello, corazón y pulmones. Una radiografía de tórax en dos posiciones se reporta también normal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN INICIAL

La tos crónica puede ser el síntoma principal de una serie de enfermedades subyacentes, que incluye enfermedades con riesgo para la vida, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones pulmonares atípicas, neoplasias, falla cardíaca y fibrosis pulmonar idiopática. Los médicos deben vigilar la presencia de posibles banderas rojas y factores de riesgo que pudieran indicar valoración a profundidad. Por ejemplo, un abordaje temprano para tuberculosis se indica en un paciente de un país endémico quien acude con hemoptisis y pérdida de peso no intencional. De igual manera, un paciente mayor con antecedente de uso de tabaco tiene un riesgo mayor de cáncer primario de pulmón. Se deben considerar metástasis pulmonares en pacientes con historia de cáncer. Más aún, la inmunosupresión y las condiciones de inmunodeficiencia, tales como la infección por VIH, vuelven a los pacientes más susceptibles a un espectro más amplio de infecciones pulmonares que incluyen hongos ambientales y bacterias. La tabla 1 menciona las enfermedades de riesgo y sus posibles asociaciones, para las que los médicos deben mantener vigilancia.

Otros elementos de la historia y el examen físico pueden ser de ayuda en sugerir una causa para la tos crónica. Por ejemplo, el hallazgo de sibilancias durante la exploración del tórax indicaría la práctica de pruebas de función pulmonar (PFP) o, de manera alternativa, tratamiento empírico dirigido al asma. Más aún, la producción significativa de esputo tiene mayor probabilidad de asociarse a un cáncer primario de pulmón. La percepción del sitio del cual se origina la tos (por ejemplo, un cosquilleo en la faringe versus en el tórax) puede ser desorientador y tiene poca correlación con la localización patológica real. Un estudio va todavía más allá, y sugiere que el carácter, la temporalidad y las complicaciones de la tos crónica son de poca ayuda diagnóstica. Sin embargo, es de importancia mencionar que los participantes en este estudio se reclutaron de una clínica de especialidad perteneciente a una universidad, y podrían no reflejar al paciente típico que acude a un nivel de atención primaria.

Hay 2 elementos de largo alcance en la historia a los que los médicos deben prestar especial atención: el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA’s) y el tabaquismo. Aproximadamente 10% de los pacientes que utilizan IECA’s se afectarán; sin embargo, de acuerdo a series de China esta cifra puede subir hasta 44%. Las mujeres y los no fumadores parecen también tener la incidencia más alta. La frecuencia o la intensidad de la tos no parecen relacionarse con la dosis. Confirmar si un IECA es el responsable puede resultar retador. Sin embargo, una asociación temporal puede ser de ayuda si el medicamento se inició en el año previo y antes del inicio de la tos. En personas con predisposición, la tos se presenta de manera temprana después de la primera dosis, pero se reporta que ocurre después de semanas a meses de uso regular. Sin embargo, para complicar el panorama, existe la posibilidad de que la tos se desencadenara de manera original por una causa no relacionada que se resolvió (por ejemplo, una infección respiratoria o un irritante ambiental) pero que se potenció y extendió por el uso del IECA, que quizá se empezó más tarde. Por este motivo, los lineamientos del ACCP recomiendan que se suspenda el consumo de IECA’s sin considerar la relación temporal.

Los antagonistas de receptores de angiotensina causan tos de manera infrecuente, por lo que constituyen una buena alternativa. Se puede esperar que la tos se resuelva en 1 a 4 semanas después de la suspensión del IECA, aunque de forma ocasional puede permanecer por varios meses después.

Es de igual importancia preguntar sobre el tabaquismo, incluso de segunda mano, porque es altamente prevalente y es una causa común de tos crónica. La exposición al humo puede causar inflamación de las vías aéreas y secreciones excesivas, además de grados variables de obstrucción de la vía aérea. De manera clínica, la bronquitis crónica se define como tos productiva presente la mayoría de los días, por al menos tres meses en dos años consecutivos. Aunque existe una relación entre la dosis y la respuesta, y disminuir la cantidad de cigarrillos puede ayudar, los clínicos deben aconsejar a sus pacientes suspender el tabaquismo por completo debido a los otros riesgos bien conocidos para la salud. El uso conjunto de terapias de reemplazo de nicotina puede ser de ayuda. En la mayoría de los pacientes que dejan de fumar, se espera que la tos crónica se resuelva. Sin embargo, en los estadios avanzados de la EPOC la posibilidad de una recuperación completa a un estado basal disminuye.

Es esencial solicitar una radiografía de tórax como parte de la evaluación inicial de una tos crónica. Estadísticamente, en la mayoría de los casos será normal, pero una radiografía puede revelar causas específicas como infecciones atípicas o una masa pulmonar. Las pruebas de función pulmonar también pueden considerarse durante la evaluación inicial y pueden apuntar hacia el diagnóstico de EPOC, asma o enfermedad pulmonar restrictiva. Con una radiografía normal en un adulto sano que no usa IECAs y no fuma, por lo general por tres condiciones causan la tos crónica: el síndrome de tos de las vías aéreas superiores (STVAS), el asma o el reflujo gastroesofágico (ERGE). De hecho, la literatura actual sugiere que estas tres causas constituyen más de 90% de los casos de tos crónica. La bronquitis eosinofílica no asmática, la tos postinfecciosa atribuible a Bordetella pertussis, la apnea obstructiva del sueño y las bronquiectasias de una variedad de causas se reportan con menos frecuencia. Desafortunadamente, poca investigación se lleva a cabo en los centros de atención primaria, donde la prevalencia de estas enfermedades probablemente difiere de los informes publicados, que se basan en gran medida en las experiencias de los centros de atención secundaria y terciaria. También parece haber diferencias regionales. Al considerar que los estudios de los Estados Unidos y Europa reportan una prevalencia alta de la ERGE como causa principal de la tos, esto parece ser prácticamente inexistente en China y Japón, lo que tal vez refleja diferencias en la dieta, el hábito corporal, o ambas cosas.

Presentación de caso, continuación. La paciente tiene un gran alivio al saber que su radiografía de tórax es normal. Al considerar el siguiente paso, su médico comenta que la evaluación hasta el momento no reveló alguna causa obvia. En lugar de llevar a cabo otras pruebas, sin embargo, recomienda el tratamiento empírico dirigido a las 3 causas más comunes, y comienza con STVAS. Él le da una receta para difenhidramina 25 mg y 20 mg de fenilefrina, para tomarse cada 8 horas. El médico recibe una llamada telefónica de la paciente 3 semanas más tarde que afirma que su tos no se modificó a pesar de usar el antihistamínico y descongestionante de forma diaria. Considera la posibilidad de que ella tiene asma variante de tos y ordena exámenes de función pulmonar con espirometría pre y postbroncodilatador. Una semana más tarde, la paciente regresa a la oficina. Él le informa que los resultados de la espirometría fueron normales, sin demostrar obstrucción reversible al flujo aéreo. A pesar de esto, se recomienda comenzar el tratamiento para asma. Él le da una receta para utilizar un inhalador de salbutamol, 2 inhalaciones cada 6 horas, así como beclometasona, 2 inhalaciones cada 12 horas.

PANORAMA DEL TRATAMIENTO

El tratamiento debe dirigirse a la condición más probable según la historia, el examen físico y la radiografía de tórax. Sin embargo, cuando no es aparente una causa de tos crónica las directrices del ACCP recomiendan enfocarse de manera secuencial en las 3 condiciones más comunes, STVAS, asma y ERGE, por orden de prevalencia, antes de embarcarse en la búsqueda de diagnósticos menos frecuentes. Es de importancia que STVAS, asma y ERGE pueden presentarse cada uno con tos como único síntoma. Al considear que más de una de las causas mencionadas anteriormente pueden estar presentes, el ACCP recomienda que cada tratamiento empírico se agregue al anterior. En la práctica clínica, sin embargo, los autores encontraron que los pacientes a menudo se resisten al cada vez mayor número de medicamentos y se preocupan por la polifarmacia.

SÍNDROME DE TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

STVAS se llamó de forma previa el síndrome de goteo nasal posterior, que por lo general se presenta con una sensación de secreciones que gotean en el pasaje nasal posterior y la pared faríngea. Puede acompañarse de congestión nasal, rinorrea, carraspeo frecuente, o globo faríngeo. El examen de la orofaringe puede revelar secreciones mucopurulentas que drenan de la nasofaringe o hipertrofia del tejido linfoide (empedrado). Dicho esto, los investigadores tuvieron problemas con el hecho de que estos signos y síntomas parecen correlacionar mal con la queja de la tos. Dada esta incertidumbre, los expertos abogan por la adopción del nuevo término, STVAS, en un intento de separar la noción de goteo retronasal de la tos atribuible a una causa de la vía aérea superior. Los factores subyacentes en la vía aérea superior incluyen rinitis alérgica, rinitis vasomotora, sinusitis, y rinitis medicamentosa, que es un efecto paradójico de rebote por el uso excesivo de descongestionantes nasales. Estos factores deben tomarse en cuenta según el caso, pero si no es evidente durante la evaluación inicial, se recomienda el tratamiento empírico para STVAS. El diagnóstico de STVAS se establece en retrospectiva, por la resolución de la tos en la respuesta a la terapia empírica. El tratamiento inicial de STVAS es una combinación de un antihistamínico de primera generación (por ejemplo, difenhidramina o clorfeniramina) y descongestionante (por ejemplo, pseudoefedrina o fenilefrina). Los antihistamínicos de segunda generación, a pesar de tener un perfil de efectos secundarios más favorables, parecen ser menos eficaces, tal vez a causa de su acción anticolinérgica limitada que ayuda a reducir las secreciones. Para los pacientes con rinitis o congestión nasal, la adición de corticoesteroides nasales, agentes anticolinérgicos nasales, o antihistamínicos nasales también puede ser eficaz.

ASMA VARIANTE TOS

Los síntomas típicos del asma son episodios intermitentes de sibilancias, opresión en el pecho, disnea y tos. Sin embargo, un subconjunto de los asmáticos tendrá asma variante tos, que se manifiesta como una tos crónica como el único síntoma con un examen físico por lo demás normal. En los estudios de pacientes con tos crónica y una radiografía de tórax normal, el asma representó aproximadamente un tercio de todas las causas. El asma variante tos es más común en los estudios realizados en China, donde es la causa más común de tos crónica. En pacientes con sospecha de tos como variante de asma, la espirometría es la prueba inicial y debe incluir el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), capacidad vital forzada (CVF), y la relación VEF1/CVF. La presencia de obstrucción de las vías respiratorias que mejora después de la administración de un agente broncodilatador es altamente sugestiva de asma. Los autores también recomiendan al mismo tiempo evaluar el volumen pulmonar y la capacidad de difusión, si la obstrucción de la vía aérea es irreversible, lo que apuntaría hacia un diagnóstico de EPOC. La obtención de mediciones precisas con las pruebas de función pulmonar requiere un alto nivel de esfuerzo por parte del paciente, y la tos no controlada durante la prueba hace que sea casi imposible. La imposibilidad de demostrar una obstrucción reversible de las vías respiratorias no excluye el diagnóstico de asma, y las pruebas de broncoprovocación, tales como la provocación por inhalación con metacolina, se pueden considerar para confirmar el diagnóstico. Por razones de seguridad, un FEV1 basal de al menos el 70% del valor teórico debe documentarse antes de la prueba de provocación bronquial. El valor predictivo negativo de una prueba de provocación con metacolina se reporta como cercano al 100%, por lo que un resultado negativo en esencia excluye asma. De acuerdo con la ACCP, si metacolina no está disponible o no se puede realizar, se indica el tratamiento antiasmático empírico. En términos de tratamiento, los pacientes deben educarse sobre los posibles factores desencadenantes, como el aire frío, los alérgenos ocupacionales, el humo, la caspa de animales, el polen, el ejercicio físico, y ciertos alimentos. Los corticoesteroides inhalados (ICSS), como la beclometasona o la fluticasona y los β-agonistas como el salbutamol son el tratamiento inicial recomendado. La evidencia para el tratamiento empírico de la tos crónica, sin embargo, es menos clara según una revisión Cochrane reciente. Los investigadores advierten contra el tratamiento empírico y abogan por una investigación a fondo para confirmar el diagnóstico antes de comenzar los corticoesteroides inhalados. En la práctica clínica, los autores obtienen pruebas de función pulmonar completas, pero incluso si éstas son negativas prescribirán ICS y un broncodilatador como prueba. El riesgo de efectos secundarios es bajo y los pacientes por lo general experimentan una mejora en 1 a 2 semanas del inicio si en verdad tienen asma variante tos. Además, los autores tienen cuidado de revisar la técnica correcta de los inhaladores y de manera rutinaria ofrecen una aerocámara para ayudar a maximizar la administración de fármacos a los pulmones. De vez en cuando la adición de un inhibidor de los receptores de leucotrienos tales como montelukast puede ayudar. Para la tos grave y refractaria, un curso corto (1 semana) de corticoesteroides orales puede considerarse. La falta de respuesta a estas terapias empíricas debe incitar al clínico a considerar otra causa; en contraste con las recomendaciones de la ACCP, los autores rara vez piden la prueba de reto con broncoprovocación, ya que añade poco al diagnóstico.

Presentación de caso, continuación. La paciente regresa 4 semanas más tarde. Lamentablemente, los inhaladores no mejoraron su tos. Ella vive con la tos durante casi 5 meses y está muy desalentada por la falta de mejoría. Su médico le pregunta de nuevo sobre los síntomas relacionados con la tos. Ella niega cualquier disnea asociada, dolor, fiebre, pérdida de peso, acidez o dispepsia. Explica que después de dirigirse a STVAS y el asma, la ERGE persiste como una gran posibilidad como causa de la tos crónica, incluso sin ningún tipo de síntomas gastrointestinales. A sugerencia suya, ella está de acuerdo agregar un inhibidor de bomba de protones (PPI) diario. Además, le ofrece una enviarla con un neumólogo.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Se piensa que la ERGE desencadena tos cuando el contenido gástrico fluye hacia atrás a través de un esfínter esofágico inferior (EEI) relajado hacia el esófago, la laringe y el tracto respiratorio. Se demostró reflujo fisiológico y microaspiraciones en personas asintomáticas, y por lo tanto no está claro por qué ciertas personas parecen tener mayor sensibilidad para la tos en respuesta a este disparador. De manera intuitiva, es fácil imaginar cómo la acidez gástrica podría irritar y desencadenar a los receptores de la tos situados en el tracto respiratorio y el esófago. Varios experimentos demostraron que la infusión de solución de ácido en el esófago distal de sujetos normales puede producir tos. Sin embargo, hay una creciente evidencia, que incluye una revisión Cochrane de 2011, que la terapia de supresión de ácido, aunque útil para la acidez estomacal y la dispepsia, mejora el síntoma de la tos en sólo una minoría de pacientes. Con tantas preguntas sin respuesta acerca de la patogenia de la tos relacionada con la ERGE, el uso del término enfermedad de reflujo, que es más general, se prefiere sobre el de enfermedad de reflujo ácido.

La frecuencia de la ERGE como el factor causante de la tos crónica es poco clara. Los informes publicados varían de manera considerable y oscila entre 0% y 73%, lo que, posiblemente, puede reflejar las diferencias regionales en la prevalencia y la heterogeneidad en los métodos de diagnóstico. El establecimiento de una relación de causalidad se complica por el hecho de que la ERGE puede coexistir con la tos crónica, así como ser el resultado de la tos. Los estudios demostraron que los eventos de reflujo después de la tos son comunes, tal vez relacionados con el aumento de la presión intraabdominal y la relajación del EEI, que a su vez pueden perpetuar un ciclo de la tos por reflujo.

La opinión de los expertos dicta en gran parte las directrices actuales para el tratamiento de la tos asociada a la ERGE. El ACCP recomienda enfocarse en la ERGE después del STVAS y el asma, incluso en pacientes sin pirosis, regurgitación, o sabor agrio. En lugar de realizar pruebas, se recomienda el tratamiento empírico, a partir de los cambios de estilo de vida (por ejemplo, pérdida de peso, dejar de fumar y limitar el consumo de alimentos grasos y ácidos, alcohol, chocolate, café y té) y la terapia con IBP durante al menos 8 semanas. También se pueden añadir agentes procinéticos si hay poca respuesta al tratamiento inicial. Los autores están de acuerdo con el enfoque empírico de la ACCP, principalmente porque las pruebas disponibles, tales como el monitoreo del pH de 24 horas no alterarían de manera necesaria la decisión de recomendar un curso de terapia antirreflujo, de los cuales hay relativamente pocas opciones. Dada la baja probabilidad de una respuesta significativa a los IBP, los autores no hacen esperar 8 semanas para obtener una respuesta, sino más bien al mismo tiempo persiguen la investigación de otras causas. En este punto, también hay un umbral bajo para remitir al paciente a un especialista. La institución de los autores rara vez ofrece la cirugía antirreflujo como funduplicatura para los pacientes con el único síntoma de tos crónica, y ciertamente sólo después de un tiempo suficientemente largo de ensayo terapéutico y una investigación a fondo que incluye el monitoreo de 24 horas del pH, esofagograma de bario y endoscopia.

CAUSAS MENOS COMUNES DE TOS CRÓNICA

La tos crónica en adultos que no fuman ni usan IECAs y tienen radiografía de tórax normal, es más probable el resultado de STVAS, asma, o ERGE. Sin embargo, en aquellos para los que el diagnóstico es aún incierto, hay varias causas menos comunes importantes a considerar. Una discusión completa está más allá del alcance de esta revisión, pero 2 condiciones importantes pero menos reconocidos se abordan aquí. La bronquitis eosinofílica no asmática (BENA) es una causa común de tos crónica que en algunas series puede ser más común que la tos relacionada a ERGE, en especial en ciertas regiones, como China y Japón. De manera similar al asma, se caracteriza por inflamación eosinofílica de las vías respiratorias, pero, sobre todo, no está presente la hiperreactividad reversible de las vías respiratorias. En consecuencia, el tratamiento primario son ICSs pero no agentes β-agonistas. Además de una radiografía de tórax normal y pruebas de función pulmonar, la presencia de eosinófilos en el análisis de células del esputo inducido es diagnóstico de acuerdo con las directrices de los expertos. Por desgracia, las oficinas de atención primaria e incluso muchas clínicas pulmonares no están equipadas de manera adecuada para obtener una muestra de esputo inducido. El enfoque de los autores es abordar la BENA junto con el asma, ya que las 2 condiciones se solapan en el diagnóstico y la terapéutica. A los pacientes se les ofrece un ensayo de corticoesteroides inhalados durante al menos 4 semanas, incluso si los exámenes de función pulmonar son normales, y el asma y la BENA se consideran como causas poco probables si no hay una mejoría en la tos. De manera similar a STVAS y el asma, a los pacientes se les pregunta sobre los posibles factores agravantes ambientales u ocupacionales, en especial aquellos que pueden evitarse de manera fácil. La tosferina se reconoce cada vez más como causa de una tos postinfecciosa prolongada. El agente etiológico es la bacteria Bordetella pertussis, que es altamente contagiosa. Aunque puede causar enfermedad grave e incluso la muerte en los lactantes y los niños pequeños no vacunados, los adultos rara vez presentan los síntomas clásicos como el silbido respiratorio característico entre la tos y la tos emetizante. En lugar de ello, los adultos infectados pueden manifestar síntomas leves, como síntomas no específicos de infección de las vías aéreas superiores y tos prolongada. Dado lo difícil que es evaluar de manera clínica la probabilidad de tener tosferina como la causa de tos crónica en los adultos, es tentador ordenar pruebas de laboratorio, tratar de forma empírica con antibióticos, o ambos. Los hisopos nasofaríngeos para cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa son diagnósticos, pero la ventana de la utilidad es sólo durante las primeras 4 semanas de la enfermedad. Por el contrario, las pruebas serológicas se pueden hacer en las etapas posteriores (4-12 semanas) y pueden confirmar el diagnóstico si hay un aumento de 4 veces en los niveles de anticuerpos de inmunoglobulina G; esto podría, sin embargo, requerir la previsión de obtener una muestra temprana de suero durante la fase aguda. Los antibióticos son eficaces en la erradicación de B. pertussis y la reducción de la transmisión durante las primeras semanas de la enfermedad. Sin embargo, según una revisión sistemática de Cochrane, el tratamiento no alteró de manera significativa el curso de la enfermedad, incluso la tos.

SÍNDROME DE TOS POR HIPERSENSIBILIDAD

Hay una creciente evidencia de que el cuerpo puede modular de forma natural la sensibilidad de los sensores del reflejo de la tos. Este hecho se observa de forma común después de una infección de vías aéreas superiores aguda cuando una persona puede experimentar un paroxismo de tos en respuesta a factores desencadenantes relativamente menores como el aire frío, los aerosoles inhalados, la risa y realizar una respiración profunda. Esta sensibilidad aumentada a la tos por lo general vuelve a la línea de base después de 2 a 3 semanas. Para algunas personas, sin embargo, este estado de hipersensibilidad persiste por mucho tiempo después de que el estímulo original se fue. Los investigadores no están seguros de qué factores conducen a la hipersensibilidad del reflejo de la tos, y algunos plantearon la hipótesis de que puede ser una característica fundamental de todos los casos de tos crónica, independientemente de las condiciones agravantes como ERGE, asma o uso de IECAs. Por otra parte, no es seguro que estas condiciones causan hipersensibilidad del reflejo tusígeno o sirven como un disparador para una persona ya sensibilizada.

Mientras que el concepto del síndrome de tos por hipersensibilidad continúa en evolución se reconocen cada vez más implicaciones clínicas, sobre todo para los pacientes que, después de una extensa evaluación y el cumplimiento estricto de las terapias empíricas, se quedan con la etiqueta de “tos crónica inexplicada”. Nuevos enfoques de tratamiento, que intentan restablecer la sensibilidad del reflejo de la tos (central y periférico), están bajo investigación. Por ejemplo, la gabapentina, un neuromodulador central utilizado en una variedad de condiciones como analgésico para el dolor neuropático, se estudian en la actualidad y, de manera eventual, podrían tener un papel en el tratamiento de la tos crónica. Algunos canales de receptores potenciales transitorios periféricos son también objetivos potenciales para nuevos agentes antitusivos.

RESUMEN

La tos crónica es un problema frustrante y común, que da lugar a secuelas psicológicas y físicas significativas, así como enormes costos financieros en términos de gastos por la atención médica y el tiempo de trabajo perdido. La disminución de la calidad de vida y la depresión son comunes. Sin embargo, el uso de un enfoque sistemático, que incluye la evaluación de si el paciente utiliza IECAs o si fuma, la exclusión de la presencia de señales de alerta y los factores de riesgo para enfermedades que atenten contra la vida y tener una radiografía de tórax normal, permiten diagnosticar más de 90% de los casos de tos crónica como causados por STVAS, asma, o ERGE. Se recomienda para abordar estas condiciones de forma secuencial comenzar con STVAS. La bronquitis eosinofílica no asmática y la infección por B. Pertussis con frecuencia no se reconocen por los proveedores de atención primaria y se deben considerar después abordar el STVAS, el asma y la ERGE. Por último, el síndrome de tos por hipersensibilidad es una nueva área de investigación y se plantea la hipótesis de que es el factor que subyace en muchos casos de tos crónica, independientemente del factor de incitación. Se necesita más investigación clínica para aclarar aún más la vía del reflejo de la tos y los factores que intervienen en la modulación de la sensibilidad, lo que de forma eventual puede conducir a nuevas terapias antitusígenas.