La fiebre del heno es prevalente y está en aumento, se estima que afecta de manera aproximada a 25 % de la población mundial. Los pacientes con conjuntivitis alérgica estacional (CAE) y rinitis relacionada con la fiebre del heno presentan una amplia gama de síntomas y niveles de gravedad que afectan de manera negativa su calidad de vida y productividad laboral. Cabe destacar que la irritación ocular y el aumento de lagrimeo que se causa por la CAE de forma frecuente causan incomodidad ocular durante el uso de lentes de contacto (LC), al ser estas molestias una de las razones más comunes para la discontinuación del uso de LC durante los periodos sintomáticos. Además, el uso de LC es un factor de riesgo para el desarrollo de conjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto (CPLC), un subtipo de conjuntivitis papilar gigante. La CPLC se desencadena por dos factores: 1) la formación de una biopelícula rica en lípidos y proteínas en la superficie del lente de contacto, que lo hace susceptible al crecimiento bacteriano, y 2) la fricción física entre la superficie anterior del lente de contacto y la conjuntiva palpebral. Además, la disminución de la circulación lagrimal (“recambio”) en la superficie ocular y la respuesta alérgica inducida por el uso prolongado de LC agravan la conjuntivitis alérgica estacional (CAE) durante las temporadas de alta concentración de polen. Por lo tanto, en especial para los usuarios regulares de LC, son esenciales las medidas preventivas intensivas y los regímenes de tratamiento al manejar la CAE en anticipación a una próxima temporada de fiebre del heno.
ACUVUE® Theravision® con ketotifeno (AllerCare® en ciertas regiones), lanzado por Johnson & Johnson (MA, EE. UU.), es un lente de contacto (LC) de un solo uso que se basa en etafilcon A, prestigioso por ser el primer LC oficial en el mundo que libera antihistamínicos, al contener fumarato de ketotifeno. En un ensayo de desafío conjuntival con alérgenos que se realizó por Pall et al., donde los participantes se asignaron de forma aleatoria a grupos de lentes de contacto liberadores de antihistamínicos (LCLA) y placebo, los usuarios de LCLA informaron una disminución significativa de forma estadística en la irritación ocular subjetiva en comparación con los del grupo placebo cuando los desafíos con alérgenos se llevaron a cabo a los 15 minutos y 12 horas después de la colocación inicial de los lentes de contacto. Tras ensayos posteriores, ACUVUE® Theravision® se aprobó de manera formal en Japón en marzo de 2021 como el primer lente de contacto blando (LCB) capaz de liberar antihistamínicos durante su uso. Aunque ACUVUE® Theravision® puede no ser adecuado como tratamiento posterior para los síntomas de la conjuntivitis alérgica estacional (CAE), como la irritación ocular, su potencial para la prevención de la CAE cuando se inicia antes de la exposición a alérgenos durante la temporada de fiebre del heno parece prometedor. Aunque la efectividad del uso de LCLA para la CAE se reportó en algunos casos clínicos, aún no se realizó una evaluación formal de los síntomas subjetivos de la CAE durante el uso de LCLA y sus efectos subsecuentes en los patrones de tratamiento ocular.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo comparar los síntomas subjetivos de la conjuntivitis alérgica y los patrones de uso de colirios antialérgicos entre los usuarios de lentes de contacto liberadores de antihistamínicos (LCLA) y los usuarios de lentes de contacto blandos desechables diarios (LCDD) durante la temporada de fiebre del heno en Japón, cuando se observa una dispersión alta de polen de cedro y ciprés.
2. Materiales y métodos
2.1. Diseño del estudio y participantes
Este estudio retrospectivo de cohorte que se basó en la web se llevó a cabo entre el 4 de enero de 2022 y el 31 de mayo de 2022, y se aprobó por el Comité de Ética Independiente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Juntendo (número de aprobación: E21-0220-H01). Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado electrónico de todos los participantes. Los participantes respondieron todas las preguntas con la herramienta de comunicación móvil LINE (LINE Corporation, Tokio, Japón) y recibieron un certificado de regalo de Amazon por un valor de 500 yenes.
Los criterios de inclusión eran los siguientes: edad ≥20 años; antecedentes de fiebre del heno causada por el polen de cedro o ciprés; historial de uso de colirios antialérgicos cada año (antecedentes de CAE); uso de lentes de contacto liberadores de antihistamínicos (LCLA) o lentes de contacto blandos desechables diarios (LCDD) en el momento de la encuesta; y uso regular de LCDD durante al menos 8 horas al día, 5 días a la semana desde el año anterior. Por el contrario, se excluyó a los pacientes con conjuntivitis alérgica activa según examen presencial por un médico, o aquellos que usaron de manera activa colirios antialérgicos en el momento del estudio.
Se definió la temporada de fiebre del heno como de febrero a mayo, cuando las tasas de alergia al polen de cedro y ciprés aumentan en Japón por la mayor dispersión de ambos pólenes.
2.2. Procedimientos del estudio
La Figura 1 ilustra el procedimiento del estudio. Este estudio de cohorte retrospectivo basado en la web se realizó al usar LINE, la herramienta de comunicación móvil más utilizada en Japón. Los pacientes se reclutaron en clínicas para registrarse en la cuenta oficial de LINE del departamento anfitrión del estudio entre el 4 y el 31 de enero de 2022 (Fig. 1a). Se confirmaron los criterios de inclusión con pacientes con CAE mediante una entrevista presencial realizada por un médico, y se excluyó a los pacientes con conjuntivitis alérgica activa, según los hallazgos oculares, o aquellos que usaron de manera activa colirios antialérgicos en el momento de la consulta. En este estudio, el tipo de lente de contacto se seleccionó de manera voluntaria por los participantes, y no se realizó asignación entre los grupos de LCLA o LCDD. Después del pico de dispersión de polen en Japón, entre el 9 y el 31 de mayo de 2022, se compartieron las direcciones de los encuestados por medio de LINE con los pacientes registrados (Fig. 1b). Después de obtener el consentimiento del paciente en la página web vinculada (Fig. 1c), los participantes completaron la encuesta con Google Forms (Google LCC, Mountain View, CA, EE. UU.) (Fig. 1d).
2.3. Formato del cuestionario web
Los participantes completaron una encuesta basada en la web al usar Google Forms para investigar los síntomas oculares subjetivos de la fiebre del heno y el uso de colirios antialérgicos durante la temporada de fiebre del heno en Japón (Fig. 2a). Los cuestionarios se presentan en la Tabla Suplementaria 1. Se recopilaron datos sobre características demográficas, antecedentes médicos, estilo de vida, detalles de los lentes de contacto, síntomas oculares subjetivos relacionados con la fiebre del heno en el año anterior y el actual, así como el uso de colirios antialérgicos y medicación oral antialérgica (Fig. 2b).
2.4. Síntomas oculares subjetivos de la fiebre del heno
Los síntomas oculares durante la temporada de fiebre del heno de 2021 y 2022 se cuantificaron al usar un cuestionario de 5 ítems, que incluye las preguntas sobre síntomas oculares del Dominio I del Cuestionario de Calidad de Vida Estándar para Enfermedades Conjuntivales Alérgicas de Japón (JACQLQ), como ojos irritados, sensación de cuerpo extraño, ojos rojos, ojos llorosos y secreción ocular. La fiabilidad y validez de la administración digital del JACQLQ se comprobaron en estudios previos. El grado de síntomas oculares subjetivos se evaluó en una escala de 5 puntos (sin síntomas, leves, moderado graves, graves y muy graves, de 0 a 4 puntos). El puntaje total de síntomas oculares (TOSS, por sus siglas en inglés) se calculó al sumar cada puntaje individual (rango de puntaje: 0-20 puntos).
2.5. Lentes de contacto liberadores de antihistamínicos
Los LCLA (Acuvue Theravision con Ketotifeno, Johnson & Johnson Vision Care, MA, EE. UU.) utilizados son lentes de contacto blandos desechables diarios (LCDD) a base de etafilcon, que son los primeros lentes de contacto en el mundo que contienen ketotifeno (un medicamento antialérgico.
2.6. Análisis estadístico
Para comparar las características de los participantes del estudio entre los grupos LCDD y LCLA, se utilizó una prueba t no pareada para las variables continuas y una prueba χ² para las variables categóricas. Se realizó un análisis de Kaplan-Meier para construir las curvas desde el inicio de la temporada de fiebre del heno (1 de febrero de 2022) hasta el inicio del uso de colirios antialérgicos. Las curvas de supervivencia se compararon entre los dos grupos con una prueba de rango logarítmico. Los participantes que no utilizaron colirios antialérgicos se censuraron en el momento de la encuesta. Los análisis estadísticos se realizaron con GraphPad Prism (versión 10.0.2, La Jolla, CA, EE. UU.). La significancia estadística se estableció en P < 0.05.
El tamaño de muestra que se requirió se calculó bajo la suposición de utilizar una prueba de rango logarítmico para comparar el número de días desde el inicio de la dispersión de polen hasta el inicio de la administración de colirios antialérgicos entre los usuarios de LCDD y LCLA. Cuando la razón de riesgo se estableció en 0.2, la proporción del tamaño de muestra entre los usuarios de LCLA y LCDD fue de 2:1, el nivel de significancia fue de 5 %, y el poder estadístico de 95 %, el tamaño de muestra que se requirió se calculó en 16 usuarios de LCDD y 7 usuarios de LCLA, de forma respectiva. Al considerar una tasa de abandono de 20 %, el tamaño de muestra objetivo se estableció en 20 usuarios de LCDD y 9 usuarios de LCLA, para un total de 29 participantes.
3. Resultados
3.1. Inscripción en el estudio
La Fig. 2a ilustra el procedimiento de inscripción en el estudio. El reclutamiento de participantes se llevó a cabo entre el 4 y el 31 de enero de 2022 en Japón. De manera posterior, después del pico de dispersión de polen en Japón, se distribuyeron localizadores de recursos uniformes de la encuesta a los pacientes registrados entre el 9 y el 31 de mayo de 2022. Un total de 47 personas se registraron en LINE (LINE Corporation, Tokio, Japón). De estas, 19 individuos se excluyeron por contar con datos incompletos, al resultar en una tasa de respuesta de 59.6 % (28 de 47) que completaron la encuesta. Cuatro individuos adicionales se excluyeron por el uso de lentes de contacto de reemplazo quincenal (n = 1) y al uso de colirios antialérgicos antes de la temporada de fiebre del heno (n = 3). Al final, se inscribió un total de 24 participantes tras completar el cuestionario en su totalidad. Las características de los participantes (incluidos y excluidos) se presentan en la Tabla Suplementaria 2.
3.2. Características de los participantes
De los 24 participantes, 17 (70.8 %) usaban lentes de contacto desechables diarios (LCDD) y 7 (29.2 %) usaban lentes de contacto que liberan antihistamínicos (LCLA). Las características de los participantes se presentan en la Tabla 1. La edad media ± desviación estándar (DE) de todos los participantes incluidos fue de 32.8 ± 11.6 años, y 83.3 % de los participantes eran mujeres. De ellos, 62.5 % reportó tomar medicación oral antialérgica durante el periodo de dispersión de polen. No se observaron diferencias significativas de manera estadística entre los dos grupos en cuanto a características demográficas, estilo de vida, antecedentes médicos y antecedentes de uso de lentes de contacto.
3.3. Síntomas oculares subjetivos durante las temporadas de fiebre del heno
La Tabla 2 muestra los síntomas oculares subjetivos durante la temporada de fiebre del heno en 2021 y 2022, y no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. La Fig. 3a ilustra los cambios en la puntuación total de síntomas oculares (TOSS) entre los usuarios de LCDD y los usuarios de LCLA. En total, 85.7 % (6 de 7) de los usuarios de LCLA mostraron una mejora en la TOSS, y ningún participante (0 %, 0 de 7) experimentó un empeoramiento de la TOSS en 2022 en comparación con las puntuaciones de 2021. En contraste, 52.9 % (8 de 17) de los usuarios de LCDD experimentaron un empeoramiento de la TOSS o una TOSS constante. La Fig. 3b muestra la comparación del cambio en la TOSS entre los usuarios de LCDD y los usuarios de LCLA. La TOSS disminuyó de manera considerable más de 2021 a 2022 en los usuarios de LCLA que en los usuarios de LCDD (cambio medio en TOSS [DE]: usuarios de LCDD: -0.65 [1.4], usuarios de LCLA: -4.7 [3.6]; prueba de Mann-Whitney, n = 24, P = 0.010).
3.4. Tiempo hasta la administración de gotas oculares antialérgicas durante la temporada de fiebre del heno
Catorce usuarios de LCDD (82.4 %) y cinco usuarios de LCLA (71.4 %) requirieron la administración de gotas oculares antialérgicas durante el período de estudio. El análisis de Kaplan-Meier (Fig. 4a) mostró que el tiempo desde el inicio de la temporada de fiebre del heno hasta la administración de las gotas antialérgicas fue más prolongado en los usuarios de LCLA en comparación con los usuarios de LCDD (Fig. 4b; días medianos; usuarios de LCDD: 19 días, usuarios de LCLA: 57 días; n = 24; prueba de rango logarítmico, P = 0.045).
4. Discusión
La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) causada por la fiebre del heno subyacente con frecuencia provoca irritación ocular, sensación de cuerpo extraño y secreción acuosa excesiva. Estas molestias llevan a la interrupción del uso de lentes de contacto, incluso en usuarios habituales y a largo plazo. Se llevo a cabo un estudio de cohorte retrospectivo basado en la web, al comparar diversos síntomas oculares y comportamientos relacionados con el tratamiento ocular entre usuarios regulares de lentes de contacto desechables diarios (LCDD) y usuarios de los primeros lentes de contacto liberadores de antihistamínico (LCLA) del mundo. Los participantes con fiebre del heno conocida y CAE que usaron LCLA mostraron una mejora significativa en la puntuación total de síntomas oculares (TOSS) en comparación con el año anterior, así como un retraso en el inicio del uso de gotas oftálmicas antialérgicas en comparación con los usuarios de LCDD. Los resultados indican que el uso proactivo de LCLA antes del inicio de la fiebre del heno y la CAE puede prevenir y suprimir de manera efectiva la aparición y el agravamiento de la CAE.
Los lentes de contacto (LC) se aceptan de manera amplia como una opción eficaz y conveniente para corregir errores refractivos; se estima que el número de usuarios de LC asciende a 125 millones. Sin embargo, los efectos directos de colocar LC sobre la superficie ocular, que es altamente sensible, provocan una amplia variedad de síntomas, como incomodidad ocular, y, en casos graves, pueden llevar a patologías como la conjuntivitis papilar gigante inducida por lentes de contacto (CPLC), lo que, en última instancia, desanima el uso de LC incluso entre usuarios a largo plazo. La literatura previa sugiere que más de 20 % de los usuarios de LC experimentan una exacerbación de la CAE a razón del uso prolongado de LC. El estándar actual de tratamiento para la conjuntivitis alérgica se centra en el manejo sintomático mediante antihistamínicos tópicos y esteroides. Sin embargo, por las preocupaciones relacionadas con infecciones y los efectos de los conservantes presentes en las gotas tópicas, se recomienda suspender el uso de LC durante el tratamiento activo. Por lo tanto, un monitoreo cercano de los síntomas de fiebre del heno en usuarios de LC a largo plazo y su adherencia a los regímenes tópicos puede ser fundamental para prevenir y controlar la CAE durante las temporadas de alta concentración de polen. Mientras el campo espera una aplicación clínica más amplia, los esfuerzos recientes destacados para desarrollar herramientas novedosas de manejo de CAE incluyen el reconocimiento de fenotipos digitales mediante aplicaciones móviles y la evaluación longitudinal de los síntomas de fiebre del heno con un monitoreo simultáneo de la adherencia al tratamiento tópico.
Este estudio observó una disminución mayor de manera significativa en los síntomas oculares subjetivos de la CAE un año a otro durante la temporada de fiebre del heno en usuarios de LCLA en comparación con usuarios de LCDD. Estudios previos informaron que los usuarios de LCLA mostraron resultados comparables con seis pacientes con conjuntivitis alérgica bien controlada. Además, los LCLA parecen tener dos ventajas principales sobre la aplicación tópica directa de medicamentos en la superficie ocular. En primer lugar, el cloruro de benzalconio, un conservante antimicrobiano omnipresente en las preparaciones oftálmicas causa daño citotóxico a las células conjuntivales y corneales, exacerba la conjuntivitis papilar gigante asociada al uso de lentes de contacto (CPLC). Sin embargo, la administración de medicamentos por medio de lentes de contacto utiliza una capa acuosa bien protegida entre el lente y la córnea, donde el medicamento liberado puede permanecer en la superficie ocular sin estar sujeto al drenaje rápido de lágrimas. En resumen, los usuarios de LCLA pueden beneficiarse al evitar por completo la exposición de la superficie ocular a la citotoxicidad del cloruro de benzalconio, mientras reciben de manera constante el ketotifeno liberado, con una preocupación mínima por el lavado del medicamento.
Además de la disminución de los síntomas subjetivos, los resultados indican que los usuarios de LCLA pasaron un período más prolongado antes de necesitar gotas oftálmicas antialérgicas tópicas desde el inicio de la temporada de fiebre del heno para el manejo de los síntomas, en comparación con los usuarios de LCDD. Por lo tanto, los pacientes con CAE como resultado de la fiebre del heno pueden beneficiarse de intervenciones proactivas y preventivas antes de desarrollar síntomas oculares, como el inicio de un tratamiento preestacional, que ayuda a suprimir la aparición de los síntomas o prevenir su exacerbación. Estas observaciones reflejan de forma probable el papel de aliviar y prevenir los síntomas oculares mediante el uso de LCLA, lo que conduce a un retraso en el inicio del tratamiento tópico. Como se señaló antes, es importante reconocer que el tratamiento proactivo es fundamental en el manejo de la conjuntivitis alérgica, al administrar gotas oftálmicas antialérgicas a una frecuencia y momento estrictos, y, en consecuencia, al adherirse al régimen prescrito. Por lo tanto, los LCLA, de forma particular en usuarios diarios de lentes de contacto, deberían disminuir la preocupación por la adherencia impredecible y permitir un tratamiento proactivo antes de las temporadas de fiebre del heno mediante su sistema integrado de liberación de medicamentos. Por consiguiente, recomendar la transición a LCLA para pacientes con fiebre del heno antes del inicio de la CAE durante la temporada alta de polen podría reducir de forma potencial las respuestas alérgicas y disminuir la tasa de incidencia y la gravedad de la queratoconjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto (CPLC) en una gran población de usuarios de lentes de contacto.
No obstante, este estudio tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, los resultados estuvieron sujetos a sesgo de recuerdo por el uso de un cuestionario para recolectar los síntomas oculares experimentados en el pasado. Los cuestionarios se distribuyeron en mayo de 2022, después de la temporada de fiebre del heno. El potencial de sesgo de recuerdo puede no ser despreciable, ya que se pidió a los participantes que recordaran detalles de sus síntomas ocurridos al menos varios meses antes de recibir el cuestionario. Además, este estudio evaluó la CAE sintomática sólo por medio de encuestas en línea; como resultado, no se logró caracterizar con precisión los fenotipos clínicos y las presentaciones iniciales del CAE en los participantes. En segundo lugar, ya que este estudio fue un estudio retrospectivo de cohorte con un número limitado de participantes en el grupo de LCLA y no un ensayo aleatorizado, las cohortes de LCLA y LCDD no se asignaron de manera sistemática para abordar variables de confusión, como estilos de vida, materiales y tipos de lentes de contacto, y tipos de alérgenos de la fiebre del heno. Por lo tanto, la predisposición a la conjuntivitis alérgica y la gravedad de la enfermedad pudieron afectar la selección del material y tipo de lentes de contacto, al exponer los resultados a un cierto grado de sesgo de selección.
Sin embargo, ya que los participantes del estudio se seleccionaron de forma cuidadosa en función de un historial que ya se conocía de fiebre del heno causada por polen de cedro y ciprés, y al considerar que el periodo del estudio se centró en las temporadas de alta dispersión de polen de estas especies, se creyó que es mínimo el sesgo de selección relacionado con los tipos de alérgenos. Además, se considera que aquellos que experimentaron conjuntivitis alérgica como resultado de la fiebre del heno o CPLC en el pasado, y aquellos con conocimiento previo o interés en los LCLA, tienen más probabilidades de hacer la transición a los LCLA en comparación con los usuarios típicos de lentes de contacto. Sin embargo, ambas cohortes no mostraron diferencias significativas en las características de los pacientes en este estudio (Tabla 1). Por lo tanto, los estudios futuros deberían implementar la aleatorización de los grupos de estudio para abordar los sesgos que se mencionaron y controlar las variables de confusión, con el fin de confirmar los efectos antialérgicos de los LCLA en pacientes con conjuntivitis alérgica relacionada con la fiebre del heno. A pesar de estas limitaciones, los resultados de este estudio pueden ser una de las primeras evidencias que respaldan la utilidad de los LCLA para suprimir la conjuntivitis alérgica, con un estudio retrospectivo de cohorte que se basó en la web sobre un sistema de entrega de medicamentos en lentes de contacto.
4. Conclusiones
En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que los LCLA son efectivos para reducir los síntomas oculares y retrasar el inicio de los medicamentos tópicos antialérgicos durante las temporadas de fiebre del heno en pacientes con conjuntivitis alérgica estacional (CAE). Recomendar el uso proactivo de LCLA antes del inicio de los síntomas o durante los meses de alta dispersión de polen podría beneficiar a los pacientes con fiebre del heno que son usuarios a largo plazo de lentes de contacto, al proporcionar una mejor supresión de la CAE y CPLC. Además, estos hallazgos podrían ser fundamentales para establecer nuevas estrategias preventivas mediante un sistema de liberación de medicamentos basado en lentes de contacto, y prepararse así para las temporadas anuales de alta dispersión de polen en este grupo de pacientes.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y profesor
Dra. Med. María del Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Marcela Idalhi Villalobos Ordaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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