miércoles, 22 de marzo de 2017

Citología nasal: aspectos prácticos y relevancia clínica

Introducción y antecedentes
La citología nasal (CN) representa una herramienta diagnostica útil y sencilla de aplicar para el estudio de la rinitis, permite identificar y cuantificar la población celular de la mucosa nasal para descartar diferentes condiciones patológicas y también evaluar los efectos de distintos estímulos (alérgenos, infecciones, irritantes, físico-químicos) o tratamientos.
Al final de los años 1800, Gollash y Von Mihalkovics describieron por primera vez los aspectos microscópicos de la mucosa nasal, pero esto se quedó sólo como una descripción anatómica y morfológica. En 1972, Eyermann identificó por primera vez los eosinófilos en la secreción nasal de pacientes que presentaban fiebre del heno. Aunque la patogénesis de las reacciones alérgicas se encontraba todavía sobre el horizonte, estos autores subrayaron de forma clara la relación entre una población celular específica y una enfermedad clínica específica.

Después de décadas de poco interés, la citología nasal tuvo un desarrollo rápido y progresivo durante los años de 1970, cuando la técnica se utilizó para evaluar los efectos de varios medicamentos y estímulos. El uso de citología nasal se desarrolló más allá, con técnicas no estandarizadas, durante las últimas décadas. La técnica de CN se sistematizó mejor y se investigó a profundidad desde 2006. El abordaje de la CN proporcionó de forma subsecuente contribuciones relevantes para el conocimiento de la rinitis desde un punto de vista fisiopatológico, lo que permitió también identificar diferentes fenotipos de la rinitis no alérgica: la rinitis no alérgica con eosinófilos (NARES), con predominio de mastocitos (NARMA), neutrofílica (NARNE) o mixta (rinitis no alérgica con eosinófilos y mastocitos, NARESMA).
Citología nasal: aspectos prácticos
La mucosa nasal es un epitelio ciliado seudoestratificado (Fig. 1a), que contiene también células mucinosas que son responsables de la secreción continua de moco. Las células ciliadas (Fig. 1b) son el tipo celular más diferenciado en la mucosa nasal. Las células ciliadas y mucinosas contribuyen al aclaramiento mucociliar que es parte de la defensa innata y de primera línea de la vía respiratoria. La relación normal entre células ciliadas y mucinosas es aproximadamente de 4:1. En condiciones normales (individuos sanos sin rinopatías), sólo se pueden identificar 4 tipos de células en la CN: células ciliadas, células mucinosas, células basales/estriadas; se pueden encontrar sólo neutrófilos escasos en ocasiones (Fig. 2). El halo perinuclear o el surco supranuclear hipercromático en las células ciliadas es un sello distintivo de la función normal. Por el contrario, la detección de eosinófilos, mastocitos, bacterias o hifas fúngicas, identifica de forma clara una condición patológica. La CN es sencilla de realizar, no invasiva, económica y repetible en el mismo sujeto incluso en intervalos cortos de tiempo. Por estas razones, representa una técnica diagnóstica asequible que puede aplicarse en todos los rangos de edad, incluso en la oficina del médico.
En detalle, la técnica involucra la obtención de la muestra, el procesamiento y la lectura al microscopio. La obtención de la muestra requiere la recolección de células de la superficie de la mucosa nasal. Esto se puede realizar con un hisopo común de algodón estéril o, mejor aún, con una cureta estéril desechable (9Rhino-Probe ®, Arlington Scientific, Springville, UT, USA). Los hisopos de algodón se pueden utilizar en lactantes cuando la rinoscopia anterior se puede considerar difícil de realizar. Sin embargo, en la experiencia de los autores, debido a la conformación y la accesibilidad de las fosas nasales, no existe un problema en especial para el procedimiento incluso en niños muy pequeños. Se debe considerar que este procedimiento no requiere de una biopsia (muestra histológica), sino una simple recolección citológica de la superficie. Las muestras se deben recolectar de la porción media del cornete inferior donde la relación de células ciliadas y mucinosas por lo regular se encuentra balanceada. El procedimiento se puede realizar de manera sencilla bajo rinoscopia anterior, con una fuente de luz apropiada. No se requiere aplicar anestésico, debido a que el procedimiento es por completo indoloro. Por obvias razones, el operador debe bien entrenado, para asegurar una muestra adecuada. La presencia de células escamosas por lo común indica contaminación del epitelio de la piel de la nariz, por lo que se considera como Cuando se usa la cureta, la muestra se esparce de inmediato en una laminilla y se seca al aire. Después se tiñe con el procedimiento común May-Grunwald-Giemsa (MGG). Este método de tinción permite identificar de manera sencilla todos los componentes celulares (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y mastocitos) (Fig. 3), además de bacterias y esporas/hifas fúngicas. El procedimiento tradicional de tinción MGG requiere cerca de 30 minutos, pero compuestos premezclados (p.ej. MGG tinción rápida, Bio-Optica, Milan, Italia) se encuentran disponibles y permiten una preparación satisfactoria en menos de 30 segundos. La muestra teñida se visualiza en un microscopio óptico, con un objetivo 1000X con aceite de inmersión. Se tienen que leer por lo menos 50 campos para obtener un valor promedio de los diferentes conteos celulares. El conteo de cada tipo celular se puede expresar como un porcentaje del total de las células (que incluye células mucinosas y ciliadas), como un valor absoluto, o por clasificación semicuantitativa (Tabla 1). Es esencial de manera obvia que siempre se debe de utilizar el mismo método de conteo al reportar los resultados dentro de estudios clínicos o en la actividad rutinaria. Este aspecto permanece como uno de los mayores inconvenientes de la CN, ya que el reporte del conteo celular varía de un autor a otro y de un laboratorio a otro. A pesar de esta limitante, el conteo celular diferencial y la apariencia microscópica del frotis nasal permiten de manera usual distinguir diferentes aspectos patológicos (Tabla 2).
Aspectos citopatológicos
La CN siempre se debe leer e interpretar dentro de un contexto clínico que incluya los síntomas, la historia personal, la exploración nasal y la presencia de sensibilización por la IgE. Los principales aspectos del diagnóstico diferencial en la CN en la rinitis se pueden subdividir en rinitis infecciosa, rinitis alérgica, rinitis celular vasomotora, formas sobrepuestas.
Rinitis infecciosa
Desde un punto de vista citológico, cualquier daño de la mucosa nasal afecta primero a las células ciliadas, con un reordenamiento en la arquitectura que favorece a las células mucinosas (metaplasia mucinosa). Este fenómeno conduce a un incremento de la secreción mucosa que no puede eliminarse de forma eficaz por medio de las células ciliadas, y resulta en depósito mucoso que puede favorecer la proliferación bacteriana. El recambio normal de las células ciliadas es en alrededor de 3 semanas; por lo tanto, las inflamaciones recurrentes y crónicas impiden el recambio celular fisiológico. La rinitis infecciosa bacteriana por lo común se caracteriza por la presencia de un gran número de neutrófilos, con bacterias intra y extracelulares, que pueden identificarse en el microscopio óptico. Además, se puede observar una reducción proporcional de las células ciliadas a favor de las células mucinosas.
La rinitis inducida por virus (p.ej. el resfriado común) es muy probablemente la enfermedad infecciosa más frecuente, y se puede diagnosticar de manera sencilla en una base clínica. Si se realiza la CN, se puede observar un cambio morfológico del epitelio ciliado, conocido como “ciliocitoftoria”, que incluye: condensación de la cromatina nuclear, marginación nuclear, apariencia de un halo intranuclear con visualización de los nucléolos, múltiples vacuolas citoplasmáticas, “decapitación” de la porción apical de las células ciliadas debido a la confluencia lateral de vacuolas citoplasmáticas.
Rinitis infecciosa: la biopelícula
Las biopelículas son aglomerados asociados a la superficie de microorganismos (ya sea bacterias u hongos) incrustados en una matriz extracelular polimérica producida por ellos mismos. Las biopelículas se describieron en distintas enfermedades, como la rinosinusitis, la otitis y la poliposis nasal. La importancia clínica de las biopelículas está en el hecho de que la matriz polisacárida puede ser la responsable de un incremento en la sobrevivencia de los microorganismos y para la resistencia a los antibióticos, lo que lleva a una contaminación difícil de tratar de dispositivos médicos implantados. De manera consecuente, la identificación de las biopelículas in vivo tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Debido a su naturaleza, las biopelículas siempre se estudiaron con técnicas complejas y caras, como la microscopia de electrones o la microscopia láser confocal, no factibles en la práctica clínica rutinaria. De manera reciente, se demostró que la citología nasal, realizada por microscopia óptica, es capaz de identificar biopelículas de la superficie de la mucosa nasal. Con este abordaje, las biopelículas parecen “puntos infecciosos” teñidos de aciano (color celeste o azul claro saturado), cuya naturaleza polisacárida se puede confirmar por medio de la tinción ácida peryódica de Schiff.
Rinitis alérgica
Los mecanismos fisiopatológicos de la rinitis alérgica (RA) en la actualidad se conocen bastante bien. El evento desencadenante es la interacción alérgeno-IgE-mastocitos que conduce a la fase de respuesta temprana (mediada principalmente por histamina). Si el estímulo alergénico es persistente en el transcurso del tiempo, la inflamación desencadenada por el alérgeno también se vuelve persistente, y los otros componentes celulares se involucran, así como las citocinas y las moléculas de adhesión. En la CN, se puede observar un infiltrado intenso de esosinófilos y mastocitos (con linfocitos y neutrófilos), relacionado de manera estricta con los síntomas y la exposición a los alérgenos. Cuando la exposición al alérgeno ofensor es débil pero persistente (de manera típica en la alergia a los ácaros del polvo), los síntomas pueden ser de intensidad baja, pero de todas formas está presente una inflamación leve persistente (con predominio de neutrófilos). Con respecto a la RA inducida por el polen, dentro de la temporada polínica, los síntomas típicos están presentes, y la CN identifica neutrófilos, eosinófilos y mastocitos degranulados (Fig. 3). En dicho caso, la concordancia entre la exposición al polen, los síntomas y los resultados de las pruebas cutáneas es suficiente de manera usual para un diagnóstico correcto.
Rinitis vasomotora no alérgica (“celular”)
En el contexto de la rinitis crónica, la categoría de rinitis no alérgica (“celular”) aún sigue como una entidad poco clara, carente de una clínica inequívoca, enfoque diagnóstico y terapéutico. El término “no alérgica” de manera obvia implica que se excluyó una sensibilización específica por IgE (prueba cutánea por escarificación o análisis de IgE sérica negativos). Estas formas de rinitis a menudo se diagnostican mal o se etiquetan como rinitis vasomotora “no específicas” o como rinitis alérgica local. El fracaso para identificarlas se debe a que la citología nasal no se incluye en la investigación de rutina. Representan alrededor de 15% de todas las rinopatías, que es una proporción considerable, y de manera usual se acompañan de síntomas seudoalérgicos intensos (congestión nasal, prurito, ataques de estornudos, ardor en la nariz o rinorrea) que a menudo llevan a confundirse con rinitis mediada por IgE.
En general, el paciente con rinitis vasomotora celular también presenta una reactividad nasal no específica que ocasiona el inicio de los síntomas en la presencia de estímulos no específicos (aire frío, humedad, olores fuertes, humo de cigarro, irrigación nasal, medicamentos tópicos). Este aspecto es bien conocido en nadadores quienes de manera constante están en contacto con el agua clorada de las albercas y desarrollan una rinitis irritativa neutrofílica con obstrucción persistente. En tales casos, la CN es una herramienta útil de diagnóstico.
Los pacientes con rinitis celular con frecuencia tienen historia familiar de asma y/o poliposis nasal o una historia de cirugía de cornetes (que con frecuencia resulta en sinequias en el tabique y los cornetes, costras, atrofia de mucosa). Otro de los hallazgos típicos es el uso excesivo de descongestionantes nasales (medicamentos de venta libre) que ocasiona “rinitis medicamentosa”. Estas condiciones muestran síntomas nasales persistentes y graves, y a menudo ocurren con otras enfermedades (asma, sensibilización al ácido acetilsalicílico, poliposis, rinosinusitis crónica), con un efecto perjudicial relevante y significativo en la calidad de vida. Conforme los aspectos de la CN, las formas “celulares” de rinitis se pueden subdividir en rinitis no alérgica con neutrófilos (NARNE), síndrome de rinitis no alérgica con eosinófilos (NARES), rinitis no alérgica con mastocitos (NARMA) y rinitis no alérgica con eosinófilos y mastocitos (NARESMA).
Rinitis no alérgica con neutrófilos (NARNE)
La NARNE se caracteriza por predominio de neutrófilos en el análisis microscópico (>20%) (Fig. 4a). A diferencia de la rinitis infecciosa, los neutrófilos no se acompañan de la presencia de bacterias, esporas o hifas fúngicas. La prevalencia creciente de esta enfermedad, en especial en los últimos años, se asocia de manera probable a irritantes físicos y químicos, debido a que la mayoría de estos sujetos son trabajadores de la industria y artesanos, personas que viven en zonas industrializadas o fumadores. La NARNE puede a menudo diagnosticarse en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, donde la inhalación de los derivados del ácido clorhídrico explica de forma fácil el reclutamiento de células inflamatorias. La presencia prolongada y la liberación continua de mediadores químicos (en particular la elastasa de los neutrófilos) es la principal causa de la formación de radicales libres y el daño consecuente al epitelio de la mucosa, lo que se traduce de manera clínica en síntomas “vasomotores” (rinorrea seromucosa, ataques de estornudos, sensación de ardor y congestión nasales). Como variante de otras formas de rinitis celular, los síntomas por lo regular son menos intensos y se resuelven una vez que la causa se identifica y retira.
Síndrome de rinitis no alérgica con eosinófílos (NARES)
El NARES es una rinitis vasomotora no mediada por IgE, que se caracteriza por predominio de eosinófilos en la mucosa nasal, por lo común hasta 50 a 70% de las células inflamatorias (Fig. 4b). Como la NARMA y la NARESMA, a menudo coocurre con poliposis nasal, y/o asma, y/o sensibilidad al ácido acetilsalicílico. En una proporción pequeña de los pacientes, la eosinofilia nasal se puede acompañar de hipereosinofilia periférica. En algunas ocasiones, estas formas de rinopatía puede reclutar, por razones aún no conocidas, mastocitos, y por consiguiente, se transforman en formas con eosinófilos y mastocitos (NARESMA), en las cuales los síntomas se vuelven más intensos y continuos.
Rinitis no alérgica con mastocitos (NARMA)
De manera microscópica, esta enfermedad se caracteriza por la presencia de mastocitos en la mucosa nasal, con degranulación parcial (Fig. 4c). La presentación clínica por lo regular es grave (congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal) y a menudo se asocia con la presencia de asma y/o poliposis nasal. Como sucede con el NARES, la NARMA se puede considerar una forma de transición hacia la NARESMA.
Rinitis no alérgica con eosinófilos y mastocitos (NARESMA)
La NARESMA se identificó como una entidad citológica en los últimos años. Se caracteriza por la presencia de eosinófilos y mastocitos en proporciones variables, y con una degranulación relevante (Fig. 4d). El aspecto más importante de la NARESMA es que, en discrepancia con otras formas descritas antes, se asocia con mayor frecuencia a poliposis nasal, asma y rinosinusitis. Cuando se asocia con poliposis nasal, la NARESMA representa un factor pronóstico desfavorable, asociado con recaídas frecuentes. La NARESMA responde de forma adecuada a la terapia con corticoesteroides, tanto sistémica como tópica y, como todas las otras formas de rinitis vasomotora requiere una evaluación regular clínica y citológica.
Las formas “sobrepuestas”
En el campo de la rinología, una de las contribuciones más importantes de la CN en los últimos años es el concepto de la “rinitis sobrepuesta”. Por medio del análisis de la CN, es posible identificar pacientes que se afectan por múltiples entidades diagnósticas (p. ej. rinitis alérgica asociada con NARES o con NARESMA). Desde un punto de vista clínico, estos pacientes, a pesar de una prueba positiva para uno o más alérgenos “estacionales”, tienen síntomas nasales “persistentes”, junto con un rinocitograma que muestra la presencia de eosinófilos y mastocitos también fuera de la temporada de polen. En tales casos, la citología nasal puede ser un criterio adicional útil, ya que puede desenmascarar esta base inflamatoria de la condición clínica. El diagnóstico de estas formas de rinitis es importante de manera crucial en el campo de alergología, donde las estrategias terapéuticas incluyen tratamientos farmacológicos (antihistamínicos, corticoesteroides, modificadores de leucotrienos, descongestionantes, etc.) e inmunoterapia con alérgenos (ITA). En esta consideración, se debe recordar que la mayoría de los pacientes con rinitis de “sobreposición” y tratamiento con ITA pueden presentar menor beneficio del esperado. Esto se puede deber al hecho que la ITA no tiene efecto en el componente concomitante “no mediado por IgE” de la rinitis. En estos casos, siempre será necesario combinar la ITA con un tratamiento farmacológico apropiado para el control de los síntomas. Por lo tanto, un estudio diagnostico rinológico y alergológico detallado, para identificar la presencia de signos clínicos y citológicos que puedan hacer sospechar de rinopatías “sobrepuestas”, es esencial para planear una estrategia terapéutica.
Conclusión
La importancia en el incremento del uso de la CN como herramienta diagnóstica en las rinopatías se reconoció de manera progresiva en las últimas décadas. Los métodos modernos de obtención de las muestras, tinción e interpretación están suficientemente estandarizados, por lo que la CN en la actualidad representa un procedimiento sencillo, incluso en la práctica de rutina. El uso de la CN, en adición para el diagnóstico de la rinitis alérgica o no alérgica, proporciona en la actualidad un instrumento útil para propósitos de estudio, como la investigación de condiciones menos comunes que la rinitis alérgica. Es verdad que incluye algunos costos (microscopio, preparación de tinciones), pero también es cierto que, en una entidad de prevalencia alta, como la rinitis alérgica, la relación costo beneficio permanece favorable. Se debe también considerar que estudios diagnósticos más complejos y caros se utilizan en otras enfermedades (p. ej. biopsias de nódulos en tiroides, pulmón o mama).
En el caso de la citología nasal, el procedimiento es no invasivo, repetible, fácil de aplicar en todas las condiciones y rango de edad. En la actualidad, la CN permite detectar y distinguir varios aspectos inflamatorios de la mucosa nasal. Si la rinitis alérgica es fácil de diagnosticar (cuando los síntomas, las pruebas cutáneas y la provocación nasal concuerdan), otras patologías (rinitis celular o vasomotora) se podrían beneficiar de una prueba diagnóstica de CN para detectar el componente no mediado por la IgE. Como ya se utiliza en la actualidad para la vía respiratoria inferior la broncoscopía de fibra óptica, la CN podría representar una herramienta atractiva de investigación para detectar, a nivel de la mucosa, aspectos de rinitis más refinados de la rinitis. Además de la tinción simple aquí descrita, el uso de técnicas “ómicas” se podría contemplar.

M. Gelardi, L. Iannuzzi, N. Quaranta, M. Landi, G. Passalacqua

NASAL cytology: practical aspects and clinical relevance

Author

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal                    Profesor
Dr. Octavio Mancilla Ávila                           Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor

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