Varios estudios sugieren que la gravedad de la DA se correlaciona con el riesgo de padecer trastornos mentales, algunas comorbilidades no alérgicas como infección cutánea, y comorbilidades alérgicas más graves (es decir, asma, fiebre del heno/rinitis alérgica y alergia alimentaria). A menudo, estos estudios retrospectivos se limitan por una definición imprecisa de la DA, la falta de exploración física y de evaluaciones validadas de la gravedad de la DA, o un enfoque limitado a 1 o 2 comorbilidades específicas.
Uno de los objetivos del registro de la Red de Investigación de la DA (ADRN) financiado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) fue investigar los endotipos, así como las características clínicas e históricas de los diferentes subfenotipos de DA. Con anterioridad, se comunicaron los resultados de un estudio transversal en el que se investigaron las características clínicas y de biomarcadores de los participantes con DA con y sin colonización cutánea por Staphylococcus aureus (de acuerdo con técnicas rutinarias de cultivo de laboratorio clínico) en comparación con una población no colonizada y sin DA. Los participantes con DA colonizada por S. aureus presentaban un mayor deterioro de la barrera cutánea, activación inmunitaria sistémica, desviación inmunitaria tipo 2, y sensibilización a alérgenos de aquellos que no estaban colonizados. Además, este estudio validó resultados previos de que la gravedad de la DA se correlacionada con la colonización por S. aureus. Un estudio anterior del ADRN también demostró que la gravedad de la DA se asociaba a un riesgo mayor de eccema herpético (EH).
Se reportan las observaciones de un registro de DA pediátrica y adulta de gran tamaño (N = 2862), fenotipado en profundidad y reclutado en 9 centros académicos de DA en diferentes lugares (Figura 1). Se documentaron de forma sistemática y prospectiva las características de la DA, incluido el examen físico, los antecedentes médicos, los resultados de los cultivos de piel y los biomarcadores de sangre periférica, en una cohorte de DA estratificada por gravedad de la enfermedad mediante la puntuación Rajka-Langeland (RJL).
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de registro clínico multicéntrico, diseñado para examinar los factores asociados con la susceptibilidad de los participantes con DA a la diseminación vírica cutánea y la colonización/infección bacteriana, así como los biomarcadores relacionados con los subfenotipos de DA. Se reclutaron los participantes en 9 centros académicos estadounidenses tras la aprobación del protocolo en la junta de revisión institucional de cada centro. El participante o sus padres/tutores legales dieron su consentimiento informado por escrito y el participante, si procedía, dio su asentimiento por escrito antes de participar.
Población
Se incluyeron participantes con DA con antecedentes de EH (8 meses a 80 años) o sin antecedentes de EH (3 años a 80 años), según se define en los criterios de diagnóstico del ADRN. Los criterios clave de exclusión incluían antecedentes de cualquier enfermedad inmunológica sistémica, neoplasia sistémica activa, enfermedad cutánea distinta de la DA que pudiera comprometer la barrera del estrato córneo, o tener un familiar de primer grado ya inscrito en el estudio.
Los detalles metodológicos adicionales, incluidas las evaluaciones del estudio, los criterios diagnósticos, los formularios de notificación de casos, la recolección de frotis cutáneos, la recolección de biomarcadores y el análisis estadístico, pueden consultarse en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org.
RESULTADOS
Características generales de la población
Se inscribió a un total de 2862 participantes con DA. En la tabla I se detallan los datos demográficos tanto de la población total como de la estratificada según la gravedad de la enfermedad (se utilizó la puntuación RJL [leve: 3-4, moderada: 4.5-7.5, y grave: 8-9]). Se encontró que la puntuación RJL, que utiliza datos históricos, se correlacionaba con las puntuaciones del Índice de Área y Gravedad del Eccema (EASI) (R = 0.72; P < .001) realizadas en la misma visita (Figura E1, disponible en el Repositorio Online de este artículo en www.jaci-inpractice.org). El grupo de gravedad moderada fue el más numeroso (n = 1660), seguido del grave (n = 869) y el leve (n = 333). Ninguna región geográfica reclutó <250 participantes; sin embargo, se observaron diferencias entre regiones, con los mayores números reclutados en la región de la Montaña (National Jewish Health [NJH]), que reclutó el mayor número de participantes moderados (n = 566) y graves (n = 497) (Tabla I).
Aunque se representaron todas las categorías de edad, los adultos representaban la mayoría de la población. Aparte del grupo de edad >65 años, que sólo comprendía 2.1 % de la población, todas las demás categorías de edad representaban >12 % de la población. La mediana de edad en el momento de la inscripción era de 21 años, pero los participantes con enfermedad grave eran más jóvenes (mediana de edad 17 años; P < .001). Se inscribieron más mujeres que hombres (58% frente a 42%) (Tabla I). La población era diversa desde el punto de vista étnico y racial, con 29 % de participantes negros y 21 % de hispanos. Los participantes blancos estaban sobrerrepresentados en el grupo grave, mientras que los participantes negros estaban infrarrepresentados. La población no hispana estaba algo sobrerrepresentada en el grupo grave.
Comorbilidades y entorno
La Tabla II muestra la prevalencia de comorbilidades y factores ambientales en los participantes estratificados según la gravedad de la RJL. A medida que aumentaba la gravedad de la enfermedad, se observó un incremento significativo, ajustado por sexo, raza y edad, de la prevalencia de rinitis alérgica, asma y esofagitis eosinofílica (P < .01). La asociación entre la gravedad y la alergia alimentaria declarada también fue fuerte, si bien se reconocen las limitaciones de la alergia alimentaria autodeclarada. La prevalencia de trastornos de salud mental (ansiedad o depresión) también fue mayor a medida que aumentaba la gravedad de la enfermedad (P = .003).
El hábito de fumar de los participantes y el tabaquismo en el hogar aumentaron de manera significativa con la gravedad de la DA (P = .004 y P < .001). Se reportó una historia de alopecia en 6 % de los participantes con DA, lo que se asoció con la gravedad de la enfermedad (P = .012), pero sólo 38 % de esos participantes declararon tener alopecia areata. De modo notable, los antecedentes de dos enfermedades autoinmunes, la enfermedad tiroidea (P = .5) y la alopecia areata (P = .3), no se correlacionaron con la gravedad de la enfermedad. Sólo 1 participante declaró diabetes insulinodependiente. Ni la posesión de perros ni de gatos (P = .14 y P = .3) se correlacionaron con la gravedad de la enfermedad. Los antecedentes de arritmia declarados por los participantes también mostraron una tendencia significativa con la gravedad de la enfermedad (P = .032).
Antecedentes de enfermedades oculares
Estudios previos revelaron que los participantes con DA presentaban tasas más elevadas de trastornos oculares que la población sin DA. Sin embargo, la prevalencia de trastornos oculares (Tabla III) en este estudio no aumentó con la gravedad de la DA (es decir, cataratas, queratocono y desprendimiento de retina), aparte de los antecedentes de infecciones oculares por el virus del herpes simple (VHS) (P < .001), ajustados por sexo, raza y edad, que se encontraron más frecuentes en el grupo grave.
Antecedentes familiares
La mayoría (>66%) de los participantes con DA refirieron antecedentes familiares de afecciones atópicas (es decir, asma [AS], rinitis alérgica o fiebre del heno [RA], y DA) (Tabla IV). Los antecedentes de cada afección atópica eran más frecuentes en los participantes con enfermedad más grave: RA (P < .001), AS (P = .001) y DA (P = .001). Dos por ciento de los participantes con DA reportaron antecedentes familiares de EH, pero estos antecedentes no tenían relación con la gravedad de la DA (P = .4).
Colonización por S. aureus y enfermedades infecciosas
La gravedad de la DA se correlacionó con la colonización cutánea por S. aureus, cualquier infección cutánea (bacteriana o vírica) e infección bacteriana no cutánea (Figura 2). Entre los 2862 participantes con DA, 21.9 %, 39.7 %, 19.5 % y 42.2 % tenían colonización por S. aureus en zonas sin lesiones, con lesiones, ambas zonas y cualquiera de las zonas, (Figura E2, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Las tasas de colonización por S. aureus tanto en la piel no lesionada como en la lesionada aumentaron de forma escalonada con el incremento de la gravedad de la enfermedad. Los participantes con DA grave (N = 869) presentaron las tasas más elevadas de colonización, 42.3 % y 64.7 % en las zonas no lesionadas y lesionadas (Figura 2, A, y Figura E2, disponibles en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). El S. aureus resistente a la meticilina se aisló en 3.8 % de todas las muestras de DA, con porcentajes similares en el grupo de DA leve (2.1 %) y moderada (2.7 %), pero mayores en el grupo de DA grave (6.4 %) (Tabla E1, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org; P < .001).
La gravedad de la DA se asoció a antecedentes de infecciones relevantes de forma clínica. En general, 39.6 % notificó una infección cutánea bacteriana que requirió antibióticos orales o intravenosos, donde los participantes con DA grave fueron los que registraron la mayor incidencia a lo largo de la vida, con 60.4 % (Figura 2, B; P < .001). La gravedad de la enfermedad se correlacionó con el riesgo de infecciones no cutáneas por S. aureus e infecciones bacterianas cutáneas, aunque las frecuencias de las primeras son bajas. De las infecciones bacterianas detectadas en la piel, todas las presentaciones clínicas (es decir, foliculitis, forúnculos/abscesos, celulitis e impétigo) se observaron con mayor frecuencia en el examen directo a medida que aumentaba la gravedad de la enfermedad (Figura 2, C; P < .001). Las infecciones se observaron con mayor frecuencia en las extremidades, seguidas de la cabeza y el cuello, y con poca frecuencia en el tórax y la espalda (Tabla E2, disponible en el Repositorio Online de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Las infecciones no cutáneas por S. aureus más frecuentes fueron las del torrente sanguíneo (1.4 %) y las de huesos/osteomielitis y herrajes ortopédicos infectados (ambas 0.2 %); todas ellas fueron más frecuentes en el grupo grave (P < .001).
La gravedad de la DA se correlacionó con antecedentes de infecciones víricas cutáneas comunes (Figura 2, D). Se reportó una historia de EH en 3.6 % de la población total, y el riesgo de EH aumentaba asociado con la gravedad (P < .001). Los participantes con DA grave presentaron la mayor incidencia a lo largo de la vida (5.5 %; Figura 2, D). Del mismo modo, las infecciones por el virus del molusco contagioso (VMC) y el virus del papiloma humano (VPH) fueron más frecuentes cuanto mayor era la gravedad de la DA (Figura 2, D; P < .001 y P = .007).
Características de la exploración física
Todos los participantes inscritos se sometieron a un examen físico completo realizado por un médico colegiado reconocido como experto en DA (Figura 1). La infección vírica más común observada fue la verruga vulgar, vista en 5.8 % de los participantes del registro, con mayor frecuencia en las extremidades superiores (Figura 3, A; Tabla E3, disponible en el Repositorio Online de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Las lesiones por VMC se observaron en 1.6 % de los participantes y se distribuyeron de manera uniforme en las extremidades y el tronco. Se observaron probables infecciones por VHS en 0.7 %, con la mayoría de las lesiones en la cabeza (Tabla E3, disponible en el Repositorio Online de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Sólo las infecciones cutáneas por verrugas y VMC aumentaron en función de la gravedad de la DA (P < .001, P = .002). La foliculitis fue la infección más frecuente (6.7 %), seguida del impétigo (2.3 %). Los carbuncos/furúnculos/abscesos o la celulitis sólo se observaron en unos pocos participantes con DA ( 0.7 %) (Figura 3, B; Tabla E3, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Los rasgos cutáneos asociados a la DA fueron con mayor frecuencia excoriación (80.3 %), palmas hiperlineares (51.5 %), queratosis pilar (28.1 %) e ictiosis (25.8 %) (Figura 3, C; tabla E3, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Todas estas características se observaron con mayor frecuencia en los participantes con DA con enfermedad más grave (P < .001), excepto la queratosis pilar (P = .06). La blefaritis, la conjuntivitis y el ectropión también se observaron con mayor frecuencia en la DA más grave (Figura 3, D; Tabla E3, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org; P < .001). Las sibilancias, audibles en 1.7 % de todos los participantes inscritos, fueron 4 veces más altas en los participantes con DA grave frente a los de DA leve (Figura 3, D; Tabla E3, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org; P = .002).
Biomarcadores sanguíneos
Los niveles totales de IgE aumentaron de forma escalonada con la gravedad de la RJL (Figura 4, A; P < .001). Los recuentos de eosinófilos circulantes, tanto en valores absolutos como dicotomizados (como alto frente a bajo), también aumentaron con la gravedad de la DA (Figura 4, B y C; P < .001). La mayoría de los participantes (>83 %) presentaba sensibilización detectable a aeroalérgenos (>0.35 PAU/L de corte para el Immunocap Phadiatop), y el valor absoluto aumentaba en función de la gravedad de la DA (Figura 4, D). El Food Phadiatop (Fx5) (sólo realizado en participantes con DA de 6 años; N = 348) demostró que más de 80 % de la población infantil con DA estaba sensibilizada a alérgenos alimentarios comunes. Tanto el porcentaje positivo (>0.35 kUA/L; Figura 4, E) como los valores absolutos (Figura 4, F) mostraron una correlación con la gravedad de la enfermedad (P < .001).
DISCUSIÓN
Se presentaron las características clínicas y de biomarcadores que se asocian con la gravedad de la DA. Estos resultados proceden de un registro de DA financiado por los Institutos Nacionales de Salud, de gran tamaño, prospectivo y fenotipificado, que reclutó participantes desde lactantes a ancianos (de 8 meses a 80 años) en 9 centros académicos de excelencia en DA, dirigidos por alergólogos (n = 4) y dermatólogos (n = 5) (Figura 1). Se desarrollaron varios registros o cohortes de DA en todo el mundo (resumen, Tabla E4, disponible en el Repositorio Online de este artículo en www.jaci-inpractice.org). Muchos de ellos recopilaron información clínica, métricas de gravedad de la enfermedad e incluso bioespecímenes. El punto clave de este registro es que empleó definiciones estrictas, un formulario común y detallado de notificación de casos, y una atención cuidadosa a las normas metodológicas para las evaluaciones de la gravedad de la enfermedad (realizadas por médicos con experiencia previa en estas medidas), técnicas estandarizadas de frotis cutáneo y laboratorios centralizados para todas las medidas de laboratorio.
Se utilizó la puntuación de gravedad de la DA de la RJL porque tiene en cuenta un periodo de tiempo más largo, a la vez que proporciona una sensibilidad buena para detectar cambios. La RJL incluye información sobre el curso de la enfermedad durante el año anterior, lo que proporciona información sobre la cronicidad de la afección. Esto es único en comparación con otras medidas que proporcionan un punto en el tiempo (EASI y SCORAD) o de una semana (POEM). Además, RJL demostró ser un sistema válido y fiable de puntuación, con consistencia interna buena y capacidad de respuesta tanto en niños como en adultos con DA, en consonancia con la observación de que se correlacionaba con EASI (Figura E1, disponible en el repositorio en línea de este artículo en www.jaci-inpractice.org).
Este estudio demostró que la estratificación de la gravedad de la enfermedad es de manera probable el resultado de diferencias biológicas y familiares/genéticas clave, y que la DA grave presenta gran asociacion con biomarcadores sistémicos tipo 2, sensibilización a alérgenos, riesgo de comorbilidades alérgicas y no alérgicas concomitantes, infecciones bacterianas y víricas, y resultados en la exploración física. También se identificaron comorbilidades de la DA que no se asociaron con la gravedad, como antecedentes de enfermedades autoinmunes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Estas observaciones deberían fomentar estudios mecanísticos para explorar por qué algunas comorbilidades de la DA se relacionan con la gravedad y otras no. Estos datos también sugieren que la terapéutica dirigida a la gravedad subyacente de la enfermedad puede tener un impacto positivo en una multitud de afecciones asociadas que representan una carga significativa para los pacientes con DA.
La mayoría (65 %) de los participantes reclutados procedían de las regiones montañosa y noreste de los Estados Unidos, lo que representa 5 de los 9 centros académicos. NJH, un centro de referencia terciario para la DA grave, inscribió el número y la gravedad mayores de la DA. Los centros con un enfoque en dermatología pediátrica, como costa oeste (Hospital Infantil de Los Ángeles) y noreste (Hospitales Infantiles de Boston y Pennsylvania), inscribieron una mayor proporción de participantes leves, lo que refleja de manera probable la frecuencia mayor de enfermedad leve en la población pediátrica. Las regiones del sur no estaban bien representadas en este registro. A pesar de esto, la diversidad racial y étnica reflejó de cerca el Censo de EE. UU. (2020), donde 21 % de participantes reportaron etnia hispana (Censo, 18.7 %), 60 % blancos (Censo, 61.6 %), 29 % negros (Censo, 12.4 %), y 3.4 % asiáticos (Censo, 7.2 %). Por último, los participantes reclutados tenían un índice de masa corporal (IMC) promedio en el límite superior de lo normal pero inferior al promedio de EE. UU. de 26.5 y 26.6 (hombres y mujeres adultos, de manera respectiva). En particular, el grupo de DA grave tenía el IMC más bajo, lo que contrasta con las publicaciones que sugieren que la prevalencia y la gravedad de la DA se asocian con la obesidad.
Aunque las infecciones de la piel son una comorbilidad bien conocida en la DA, pocos estudios informan la prevalencia de por vida o puntual a partir del examen físico y aún menos abordan la relación con la gravedad de la enfermedad. Se encontraron grandes asociaciones entre la gravedad de la enfermedad y los antecedentes y la presencia de infecciones cutáneas en el examen. Los datos revelan que la prevalencia de por vida de las infecciones cutáneas bacterianas es de 20 % para los participantes con enfermedad leve y aumenta a >60 % para los participantes con enfermedad grave. Esta carga histórica alta de infecciones de la piel se acompaña por una carga alta de infecciones cutáneas bacterianas activas. La prevalencia de infecciones cutáneas bacterianas mediante el examen se correlacionó con la gravedad de la enfermedad y las 4 características clínicas de la infección mostraron un aumento gradual en las tasas según la gravedad de la enfermedad. Casi 20 % de los participantes con enfermedad grave tenía signos de infección cutánea bacteriana activa, como foliculitis (7.6 %), impétigo (4.9 %), forúnculos o abscesos (1.2 %) y celulitis (0.8 %; Tabla E3, disponible en el Repositorio en línea en www.jaci-inpractice.org). La prevalencia alta de infección cutánea bacteriana activa se explica por la colonización por S. aureus, revelada por cultivo de sitios lesionados y no lesionados. Una revisión sistemática estimó que 70 % de los pacientes tienen colonización lesional por S. aureus, aunque las cifras históricas varían, donde la gravedad es un factor modificador. Este estudio sugiere que la tasa de colonización depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad subyacente, y sólo los participantes con enfermedad grave tienen un grado alto de colonización según las técnicas de cultivo de rutina.
La gravedad de la enfermedad también afectó la historia de las infecciones virales de la piel. Las verrugas (VPH) son la infección cutánea más común en todos los niveles de gravedad (>24 % de prevalencia de por vida). El papel de la DA en la predisposición a las verrugas cutáneas no está claro. Aunque la asociación de las verrugas con la DA es controvertida, un gran estudio basado en la población encontró un riesgo mayor de verrugas sólo en participantes con DA con comorbilidades atópicas concomitantes, lo que sugiere una influencia de la gravedad de la DA, como se encontró en esta cohorte. El molusco contagioso ocupó el segundo lugar en frecuencia, seguido de EH (VHS). Los datos publicados sobre el papel de la DA y el riesgo de molusco son contradictorios; una revisión sistemática sugirió que la DA predispone a los pacientes a la infección por molusco, pero los estudios de Japón y Brasil no lograron encontrar una asociación. Este estudio encontró infecciones por moluscos, según la historia o el examen físico, asociadas con el aumento de la gravedad de la DA, una observación no descrita con anterioridad.
Las infecciones bacterianas no cutáneas también se correlacionaron con la gravedad de la enfermedad, lo que respalda la idea de que los participantes de DA con una carga biológica alta de S. aureus en la piel pueden volverse bacterémicos y sembrar órganos distantes. Un estudio de >1 millón de niños encontró que la DA es un factor de riesgo significativo para la bacteremia por S. aureus. Otro estudio de más de 30 000 participantes que se sometieron a una cirugía del ligamento cruzado anterior encontró que tener DA impartía un aumento de más de siete veces en las probabilidades de infección del sitio quirúrgico, mayor que la observada para la diabetes o la obesidad. Un estudio transversal de EE. UU. también encontró que la DA es un factor de riesgo independiente para infecciones no cutáneas, con el mayor riesgo en participantes de DA con enfermedades atópicas comórbidas. La gravedad de la DA no se capturó en ese estudio, pero se podría suponer que la presencia de más enfermedades alérgicas comórbidas indica una DA más grave, lo que se alinea con los datos de este estudio.
La inflamación tipo 2, un impulsor clave de la gravedad de la DA, podría contribuir al aumento de la colonización de la piel y las infecciones en los participantes de la DA al inhibir la expresión de las proteínas de la barrera epidérmica y los péptidos antimicrobianos, en particular con una gravedad mayor de la DA. Se evaluó el sesgo inmunitario tipo 2 al medir la IgE total en suero, la sensibilización a aeroalérgenos e IgE alimentaria y los recuentos de eosinófilos circulantes, todos los cuales aumentaron con la gravedad de la enfermedad. No se comprende bien por qué la gravedad de la DA afecta el riesgo de infección no cutánea. En teoría, una carga biológica mayor de S. aureus (Figura 2), combinada con una barrera cutánea defectuosa y más excoriación en el grupo grave (Figura 3), podrían conducir a una bacteriemia transitoria por S. aureus, pero significativa de forma clínica. De hecho, el S. aureus puede verse incluso en los tejidos subcutáneos en participantes con DA y en un modelo de ratón de DA (ratón de cola deficiente en filagrina sensibilizado con ovoalbúmina).
El sesgo mayor tipo 2, observado en la enfermedad más grave, es quizá un factor clave o una consecuencia de las tasas más altas de comorbilidades alérgicas. La prevalencia de todas las comorbilidades alérgicas que se asocian en gran medida con la gravedad de la DA está en línea con el trabajo de Silverberg y Simpson que encontró que la gravedad de la DA se asocia tanto con la prevalencia como con la gravedad de las comorbilidades atópicas. Por desgracia, la alergia alimentaria reportada por el paciente está llena de sobreestimación y falta de especificidad. Los análisis futuros refinarán la definición de alergia alimentaria más allá del autorreporte.
Otras asociaciones novedosas observadas en este estudio incluyen la asociación significativa entre el hogar y, en menor grado, el tabaquismo de los participantes (P = .004), con la gravedad de la enfermedad. La asociación entre DA y exposición activa o pasiva al humo se encontró en varios estudios y se confirmó por metaanálisis. El humo del tabaco tiene un impacto negativo tanto en la barrera de la piel como en la función inmunitaria y, por lo tanto, es posible que contribuya a la gravedad de la enfermedad, aunque varios otros factores de confusión pueden explicar la asociación además de la causalidad inversa. Además, estos resultados no demostraron una asociación entre la tenencia de perros (P = .14) o gatos (P = .3) y la gravedad de la DA. Sin embargo, un estudio demostró que tener perros intramuros se asoció con un empeoramiento de los síntomas de DA. A pesar de las preocupaciones de que los alérgenos de perros y gatos podrían ser causantes de la gravedad de la DA, es interesante notar que 38 % de todos los participantes del registro de ADRN informaron tener un perro, lo cual es consistente con los datos de propiedad de mascotas de 2017-2018 que encontraron que 38.4 % de los hogares de EE. UU. tiene un perro, mientras que sólo 18 % de los participantes de este registro informaron tener un gato en su hogar, que es más bajo que la tasa de hogares de EE. UU. de 25.4 %.
Otros resultados notables en este análisis incluyen una asociación entre las comorbilidades de salud mental y la gravedad de la DA. Aunque las tasas de depresión y ansiedad se encontraron consistentes con la prevalencia reportada en la población adulta general de EE. UU. (9 % o 19 %), se encontró que las tasas más altas se observaron en aquellos con enfermedad más grave. Esto es consistente con publicaciones anteriores. En este estudio se observó una nueva asociación entre la gravedad de la DA y los antecedentes de arritmias (P = .032). Dos estudios previos observaron una asociación entre la DA y la fibrilación/aleteo auricular, y ambos estudios revelaron una asociación más grande con una enfermedad más grave. Al igual que estudios previos, la frecuencia de la comorbilidad es rara (2 %), pero en este estudio se observó una mayor probabilidad de la afección (razón de momio >3) en los participantes con enfermedad grave. Se desconoce el mecanismo de esta asociación, pero se consideró que la inflamación sistémica explica asociaciones similares observadas en la psoriasis y la artritis reumatoide. Otra asociación novedosa observada fue una historia de alopecia (P = .012) en general, no alopecia areata (P = .3). Las posibles explicaciones para esta asociación incluyen alopecia inflamatoria similar a la alopecia psoriásica o efluvio telógeno por diversas causas, como el uso de esteroides sistémicos, que pueden ocurrir con mayor frecuencia en la enfermedad grave.
Por último, varios problemas de salud identificados por la historia no se asociaron con la gravedad de la DA. Estos incluyeron condiciones oculares específicas (cataratas, queratocono y desprendimiento de retina); a pesar de las tasas de DA de 4 a 180 veces más altas que los datos históricos en individuos sanos, las tasas no cambiaron con la gravedad de la enfermedad. La carga general de enfermedad ocular es alta, en particular se reportó un historial de infecciones por VHS en 1 % (40 de 2862) de la población con DA y mucho mayor que para la población general (0.078 %). El desprendimiento de retina se reportó en 8 % (15 de 190) en comparación con las tasas históricas de EE. UU. de 0.0125 %. De manera similar, el queratocono tiene una prevalencia estimada en EE. UU. de 0.054 %, pero en esta población con DA es de 7 % (13 de 190). Aunque estas condiciones oculares se asociaron con la DA, su frecuencia no se alteró por la gravedad de la DA. La prevalencia de enfermedad autoinmune (enfermedad tiroidea y alopecia areata) tampoco se correlacionó con la gravedad de la enfermedad, aunque en el pasado se observaron asociaciones de enfermedad tiroidea y alopecia areata con DA en general. En conjunto, estos datos sugieren que algunas comorbilidades resultan del grado alto de inflamación subyacente tipo 2 (es decir, la gravedad de la DA), mientras que otras comorbilidades comparten características patogénicas comunes lejos de la inflamación tipo 2.
Este estudio está limitado por su naturaleza transversal, lo que posibilitó abordar si las asociaciones observadas con la gravedad de la DA son de hecho causales. La reducción de la gravedad de la enfermedad con terapias específicas para la inflamación debería ayudar a dilucidar los efectos posteriores de vías inmunológicas específicas en algunas de estas características relacionadas con la gravedad. Se reconoce el posible sesgo de selección basado en el reclutamiento exclusivo de los centros académicos de referencia de DA. Aunque complació la representación amplia de edades, razas, etnias, sexo y geografía (sólo EE. UU.) en este registro, se hubiera preferido más en la cohorte con gravedad leve que eran ancianos, asiáticos o que vivían en el sur de EE. UU. Por último, aunque se reclutó a un gran número de participantes con DA, se tuvo el poder estadístico para determinar el papel que desempeña la gravedad de DA en la historia o la presencia de afecciones menos comunes (por ejemplo, EH, queratocono o diabetes mellitus insulinodependiente).
En resumen, se demostró que la gravedad de la DA, evaluada por la puntuación RJL, se asocia con: (1) antecedentes personales de comorbilidades (es decir, arritmia, alopecia sin areata y depresión o ansiedad), (2) antecedentes personales y familiares de trastornos atópicos, (3) infecciones bacterianas y virales de la piel y extracutáneas (tanto por anamnesis como por examen físico), (4) biomarcadores sanguíneos tipo 2 y sensibilización a alérgenos, (5) manifestaciones cutáneas atópicas (es decir, excoriación, palmas hiperlineales, queratosis pilaris, e ictiosis), (6) características oculares atópicas (es decir, blefaritis, conjuntivitis y ectropión) y (7) características de asma (es decir, sibilancias). Es además, notable de igual manera que no se encontró una asociación de la gravedad de la DA con: (1) antecedentes de problemas oculares (es decir, cataratas, queratocono o desprendimiento de retina), (2) antecedentes de afecciones autoinmunes (es decir, anomalías de la tiroides, alopecia con areata o diabetes), o (3) tener una mascota (es decir, un perro o un gato). Estos datos identifican varias características clínicas e históricas asociadas con los participantes de DA que tienen una enfermedad más grave. Esto permitirá un mejor pronóstico y orientación clínica y puede conducir a nuevas oportunidades para identificar cohortes de DA para abordar estrategias de prevención y/o modificación de enfermedades.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Med. Rosa Ivett Guzmán Avilán Profesor
Dr. Luis Obeth Reyna Tobías Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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