La atopia y la alergia son factores importantes en la definición de los fenotipos del asma en los niños y se asocian con los fenotipos más graves, en especial en la edad escolar. Más allá de la alergia, los patrones de sensibilización alérgica parecen ser predictivos del desarrollo de enfermedades atópicas, así como de su gravedad y persistencia. Las matrices multiplex son esenciales para determinar un perfil de sensibilización y se utilizan en diversos estudios. Estos patrones de sensibilización alérgica se estudian mediante análisis de componentes móviles que revelan una distribución constante en cohortes poblacionales, niños asmáticos, niños con asma grave y también en adultos asmáticos. En general, se encuentran cuatro perfiles: de manera predominante sensibilización a los ácaros del polvo doméstico (APD), sensibilización al polen y sensibilizaciones múltiples de grado inferior o superior. Aunque múltiples comorbilidades atópicas se asocian con frecuencia con asma grave en niños, no se encontró que el perfil de sensibilización alérgica fuera predictivo de la gravedad del asma en dos cohortes de niños con asma grave. Sin embargo, el equipo y otros autores demostraron que los niños con múltiples sensibilizaciones asociadas a múltiples comorbilidades corrían el riesgo de hospitalización, alteraciones de la función pulmonar e inflamación T2 de grado alto. La heterogeneidad y la aparente contradicción de estos resultados podrían explicarse por los diferentes enfoques metodológicos en la exploración de la sensibilización alergénica y la variada exposición ambiental.
El presente estudio tuvo como objetivo explorar la sensibilización a los componentes alergénicos mediante una tecnología novedosa (ALEX) por primera vez para investigar un amplio panel de componentes moleculares inhalados y alimentarios en una población de niños con asma moderada a grave en el entorno urbano de “Grand Paris”, antes definido como la cohorte del Fenotipo Molecular del Asma Grave (SAMP). El área de “GrandParis” se caracteriza por una gran diversidad de poblaciones, y por los profundos cambios ambientales que caracterizan a las megaciudades.
2 | MÉTODOS
2.1 | Diseño y escenario
Se trata de un estudio transversal realizado entre 2011 y 2015 con datos de la cohorte prospectiva SAMP del Hospital Trousseau de París (Francia). Todos los niños se remitieron al centro por un médico de cabecera debido a la persistencia de sibilancias recurrentes a pesar del tratamiento a largo plazo. La Junta de Revisión Institucional del Hospital San Antonio de París avaló el protocolo como estudio observacional. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres de los niños incluidos.
Para ser incluidos en el presente estudio, los niños debían tener asma grave o moderada, o sibilancias recurrentes graves o moderadas de 1 a 15 años en el momento de la exploración. Los niños preescolares incluidos cumplían con los criterios de alta probabilidad de asma según GINA. Los resultados de salud se recogieron en una base de datos informatizada, se utilizaron cuestionarios estandarizados. Se recogieron el sexo y la edad en el momento de la inclusión. La gravedad del asma de toda la población se evaluó después de al menos 6 meses de seguimiento previo a la inclusión en el estudio por un pediatra neumólogo experimentado, después de tomar repetidas medidas de educación para la salud, individuales o grupales, para mejorar la adherencia a un tratamiento antiasmático continuo. El asma grave se definió como asma que requería dosis altas de corticoesteroides inhalados (CEI) (≥500 μg/día de propionato de fluticasona [PF]) y al menos otro medicamento de control en niños en edad escolar y dosis altas de CEI (>200 μg/día de PF) y un antagonista del receptor de leucotrienos en niños en edad preescolar. Se registró el número de hospitalizaciones por ataque de asma en el año anterior a la inclusión. La rinitis alérgica y la dermatitis atópica activas se evaluaron mediante preguntas del Estudio Internacional de Alergias y Asma en la Infancia (ISAAC), y la alergia alimentaria mediada por IgE se definió por los síntomas clínicos relevantes dentro de las 6 horas posteriores al consumo de alérgenos alimentarios asociados con una sensibilización alérgica al mismo alérgeno. Las exploraciones se llevaron a cabo en el momento de la inclusión y, por lo tanto, a diferentes edades. Se recogieron los valores de IgE total (medidos por ImmunoCAP, Thermofischer, Uppsala, Suecia). El siguiente umbral se utilizó para definir los niveles incrementados: IgE total elevada por encima o igual a la distribución del tercer cuartil de cada población estudiada (grupo en edad preescolar [niños <6 años] y grupo en edad escolar [niños ≥6 años]) (Tabla S1).
2.2 | Sensibilización alérgica mediante ensayo multiplex ALEX
El inmunoensayo multiplex ALEX 2 (Allergy Explorer, Macro Array Diagnostics, Viena, Austria) puede analizar hasta 300 alérgenos (117 extractos alergénicos y 183 alérgenos moleculares) en 100 microlitros de suero, lo que lo convierte en el inmunoensayo que analiza el mayor panel de alérgenos moleculares disponible hasta la fecha en el mercado. Se realizaron ensayos ALEX 2 a 367 pacientes de la cohorte SAMP, para quienes se contaba con una biblioteca suficiente de sueros, y después se analizaron mediante doble lectura. Se caracterizó la sensibilidad a 85 componentes activos en niños en edad preescolar y 201 en niños en edad escolar (inmunoglobulina E específica [sIgE] >0.30 unidades en al menos tres niños) entre los 199 (54.2 %) participantes sensibilizados a al menos uno de estos componentes.
2.3 | Sensibilización a enterotoxinas estafilocócicas
Se evaluó la sensibilización a cuatro enterotoxinas estafilocócicas (EE): enterotoxina A (EEA), B (EEB), C (EEC) y la toxina de síndrome de choque tóxico-1 (TSST-1). Los niveles específicos de IgE se consideraron positivos cuando >0.10 kU/L (medidos por ImmunoCAP, Thermofischer, Uppsala, Suecia). La sensibilización a la EE se definió como la positividad de IgE específica para una o más EE en cada uno de los dos grupos (grupos de edad preescolar y escolar)
2.4 | Inflamación eosinofílica
El recuento de eosinófilos en sangre se midió mediante un analizador Sysmex automatizado (Villepinte, Francia) fuera del tratamiento sistémico con corticoides y exacerbaciones del asma. La estabilidad del recuento de eosinófilos se evaluó mediante al menos dos mediciones en los 6 meses anteriores de seguimiento. En todos los pacientes incluidos se realizó broncoscopia flexible bajo sedación consciente y anestesia local, durante la cual se recolectó un lavado broncoalveolar (LBA) que se procesó para citología por el servicio de citopatología del hospital.
2.5 | Análisis estadístico
Se utilizó un método de agrupamiento jerárquico ascendente para obtener una clasificación no supervisada de la población. Este enfoque de aglomerado comienza con cada sujeto como un grupo separado y los fusiona en grupos por orden mayores.
Antes del análisis de agrupamiento, todos los componentes alergénicos se codificaron en una de dos categorías (≤0.3, >0.3) para evitar sesgos de escalamiento. Se consideró la distancia euclidiana para evaluar la distancia entre dos sujetos cualesquiera. Los grupos se fusionaron en grupos más grandes según el criterio de Ward, que minimiza la suma de cuadrados dentro del grupo.
El análisis de conglomerados y las representaciones de conglomerados se obtuvieron del paquete de R “Pheatmap”. Este paquete proporciona mapas de calor para visualizar la agrupación de la muestra. Las columnas/filas de la matriz de datos se reordenaron de acuerdo con los resultados de la agrupación jerárquica, se colocaron observaciones similares cerca unas de otras. Se aplica una combinación de colores para visualizar la matriz de datos. La visualización de la matriz de datos de esta manera puede ayudar a encontrar las variables características de cada grupo. El dendrograma proporcionado por el método de agrupamiento se representa con el mapa de calor. El dendrograma proporciona información sobre el costo de fusionar grupos. El análisis de conglomerados se realizó tanto para la población preescolar como para la escolar.
El número de conglomerados se eligió de acuerdo con el dendrograma y la relevancia clínica de los resultados. La representación de la matriz de datos mediante un esquema de colores ayuda a encontrar las variables que parecen ser características de cada grupo.
Se resumió un análisis de matriz de correlación de un conjunto de sIgE basado en el coeficiente de correlación de Pearson con una representación de red. Los nodos representan sIgE, mientras que los bordes indican una correlación >.5. El ancho del borde representa la fuerza de la correlación entre un par de sIgE. Se utilizó el paquete R “igraph” para visualizar la red.
3 | RESULTADOS
Se analizó el suero de 367 niños: 224 en edad preescolar y 143 en edad escolar. De ellos, 84 (38 %) y 115 (80 %), en ese orden, presentaron al menos una sensibilización alérgica.
3.1 | Perfiles de sensibilización alérgica según análisis de conglomerados
El análisis de conglomerados produjo un dendograma de tres conglomerados para los niños en edad preescolar con características de sensibilización compartidas (Tabla 1, Tabla S2) y cinco para los niños en edad escolar (Tabla 2, Tabla S3).
3.2 | Niños en edad preescolar
3.2.1 | Grupo 1
Este conglomerado fue el más grande, con 61 niños. Los niños de este grupo tenían pocas sensibilizaciones (Figura S1A/Tabla S2). Las IgE totales fueron menores de forma considerable (p < .001) en este conglomerado, así como el conteo de eosinófilos en sangre (p < .001) y en el LBA (p = 0.02) (Tabla 1). Este conglomerado se puede resumir en pocas sensibilizaciones a las familias moleculares de alérgenos inhalados y a la inflamación no tipo 2 (T2).
3.2.2 | Grupo 2
Este conglomerado se compuso por 16 niños con sensibilización predominante al APD y, en menor grado, al polen de gramíneas (Tabla S2). Este conglomerado se caracterizó por comorbilidades atópicas más frecuentes: rinitis alérgica (75 %, p < .001), dermatitis atópica activa (50 %, p = .01) y alergias alimentarias mediadas por IgE (56 %, p < .001) (Tabla 1). Las IgE totales fueron mayores en este grupo (media 544 kU/L, p < .001) y presentaron un mayor porcentaje de eosinófilos en el LBA (media 1.9 %, p = .02) (Tabla 1). Este perfil se puede resumir en una sensibilización predominante a las familias moleculares del APD.
3.2.3 | Grupo 3
Este conglomerado se compuso por siete niños con múltiples sensibilizaciones, de predominio principal a los ácaros del polvo de almacenamiento (APA) y a los alimentos, y de modo más raro al polen de los árboles (aparte del abedul). Las sensibilizaciones alimentarias también fueron múltiples, y de varios tipos: de forma principal sensibilizaciones cruzadas a la tropomiosina, pero también sensibilizaciones a la albúmina 2S. El recuento sanguíneo de eosinófilos fue mayor en este grupo (p < .001) y todos los niños presentaron asma grave (Tabla 1). Este grupo se puede resumir como asma grave con sensibilizaciones múltiples a familias moleculares de alérgenos inhalados y alimentarios.
3.3 | Niños en edad escolar
3.3.1 | Grupo 1
Este conglomerado fue el más numeroso, con 43 niños con pocas sensibilizaciones (Figura 2, Tabla S3). Las IgE totales fueron menores de forma significativa (p < .001) en este conglomerado, así como el recuento sanguíneo de eosinófilos (p < .001) (Tabla S3). Este conglomerado se puede resumir en pocas sensibilizaciones a las familias moleculares de alérgenos inhalados e inflamación no T2.
3.3.2 | Grupo 2
Este conglomerado se compuso por 31 niños con sensibilización predominante al APD y, en menor grado, al APA (de forma principal Gly d 2) y al polen de gramíneas (sólo beta-expansinas) (Tabla S3, Figura 1). El conglomerado se caracterizó por una tasa alta de rinitis alérgica (87 %, p = .005) y una tasa baja de alergias alimentarias mediadas por IgE (6 %, p < .001) (Tabla 2). Este perfil se puede resumir en una sensibilización predominante a las familias moleculares del APD
3.3.3 | Grupo 3
Este conglomerado se compuso por 25 niños con sensibilización predominante al polen de todo tipo (árboles, gramíneas y herbáceas) y a varias familias de proteínas (beta-expansinas, PR-10 y profilinas), y al PR-10 de legumbres, frutas y hortalizas (Tabla S3, Figura 1). El conglomerado se caracterizó por la tasa más alta de rinitis alérgica (96 %, p = 0.005) y una tasa alta de alergias alimentarias mediadas por IgE (44 %, p < .001), de manera muy probable en relación con la sensibilización cruzada a PR-10 (Tabla 2). Este perfil se puede resumir en sensibilización predominante a la familia molecular PR-10.
3.3.4 | Grupo 4
El cuarto conglomerado incluyó a 11 niños con sensibilización predominante a la tropomiosina de APA, APD, mariscos, carne y cucarachas (Figura 1). Estos niños también presentaron la tasa más alta de sensibilización a Alternaria alternata (45 %, p = .001, Tabla S3). Todos los niños de este grupo presentaban asma grave y el VEF1 era menor de forma significativa (76 %, p = 0.04) (Tabla 2, Figura 2). Este perfil se puede resumir como asma grave con sensibilización predominante a la familia molecular de la tropomiosina.
3.3.5 | Grupo 5
Este conglomerado se conformó por cuatro niños con múltiples sensibilizaciones, de forma predominante a caspa animal (lipocalinas), leguminosas, frutos secos, semillas y nsLTP de frutas, verduras y pólenes (Tabla S3). Todos los niños presentaban alergia alimentaria mediada por IgE (p < .001). La inflamación T2 fue la más pronunciada en este conglomerado, con la mayor IgE total (3644, p < .001) y más sensibilizaciones a las EE (p < .001). Los cuatro niños presentaban asma grave y tenían la tasa más alta de hospitalización por asma grave en el año anterior (p < .001) (Tabla 2, Figura 2). Este grupo se puede resumir en asma grave con múltiples sensibilizaciones a las familias moleculares de alérgenos inhalados y alimentarios e inflamación T2 alta.
4 | DISCUSIÓN
Los resultados subrayan la heterogeneidad de los perfiles de sensibilización en el asma alérgica infantil grave. Los fenotipos más graves de asma se asociaron con múltiples sensibilizaciones a las familias moleculares de alérgenos inhalados y alimentarios, como se esperaba, pero también a la familia molecular de tropomiosina, un hallazgo novedoso.
4.1 | Sensibilización predominante al APD, un fenotipo frecuente
El fenotipo de sensibilización predominante a APD fue frecuente en esta cohorte, y representa el segundo fenotipo en número, en niños en edad preescolar y escolar. Esto sugiere un inicio temprano de este fenotipo durante la infancia; se demostró que la sensibilización al APD es la primera en aparecer en la primera infancia, y este perfil se mantiene estable a partir de entonces. El fenotipo predominante de sensibilización al APD también se destacó en las cohortes BIOPRED y COBRAPed.
En esta cohorte, este perfil de sensibilización se asoció con la inflamación T2, principalmente en el tejido pulmonar, como lo demuestra el nivel elevado de eosinófilos broncoalveolares en niños en edad preescolar. Existen pruebas de que la respuesta T2 es promovida por proteasas del APD que rompen la barrera epitelial.
4.2 | Asma grave con múltiples sensibilizaciones a alérgenos inhalados y alimentarios, el perfil T2 más alto en edad preescolar y escolar
El perfil de sensibilización múltiple es un fenotipo raro que existe en una etapa temprana de la vida, como se demostró en esta cohorte y en otras. Este inicio temprano probablemente sugiere que el fenotipo es de origen genético y no ambiental. En el estudio, el perfil de sensibilización múltiple se asoció con una inflamación T2 alta (el recuento sanguíneo de eosinófilos más alto en niños en edad preescolar, la IgE total más alta en la edad escolar), y con asma más grave, como lo demuestra la tasa más alta de hospitalizaciones por exacerbación grave en el año anterior (Figura 2). Otros estudios demostraron resultados similares para este fenotipo específico, en particular el aumento del riesgo de hospitalización en niños con sensibilizaciones múltiples tempranas.
4.3 | La sensibilización cruzada polen-alimentos también existe en niños con asma grave en edad escolar
En la edad escolar, 25 niños tenían un fenotipo de asma grave con síndrome de polen-alimento relacionado con la sensibilización a PR- 10. Se espera una sensibilización al polen de abedul en la región parisina; sin embargo, es sorprendente el gran número de niños con este fenotipo en esta cohorte, ya que la sensibilización a PR-10 no suele asociarse con asma grave. Un estudio realizado en otra megaciudad, Nueva York, en niños de 7 a 8 años, encontró que el perfil asociado con la sensibilización a PR-10 y, en menor medida, a los alérgenos ambientales intramuros, tenía el mayor riesgo de tener asma, síntomas similares al asma y otras enfermedades alérgicas. De manera similar, se identificó que Bet v 1 es una de las cuatro moléculas alergénicas asociadas con un riesgo alto de asma y/o rinitis a los 16 años en la cohorte de nacimiento de BAMSE.
La importancia de este conglomerado y su gravedad probablemente se relaciona con el medio ambiente: el calentamiento global que conduce a una polinización más prolongada y el aumento de la frecuencia de tormentas e inundaciones que llevaron a un aumento significativo en la prevalencia de la sensibilización a la PR-10 en las últimas décadas, como se demostró en varios estudios longitudinales. No hace mucho tiempo, la sensibilización al polen se asociaba de forma esencial con la rinitis, pero un creciente cuerpo de evidencia muestra que este perfil de sensibilización cada vez se asocia más con el asma, e incluso con el asma grave.
4.4 | La sensibilización a determinados alérgenos intramuros en la edad escolar de manera probable se relaciona con el entorno desfavorable de una megaciudad
Por último, hasta donde se sabe, ésta es la primera vez que se describió un grupo que asocia la sensibilización a varios alérgenos de un ambiente interior desfavorable (APA, cucarachas y Alternaria). La identificación de este patrón de sensibilización fue posible, sin duda, gracias al análisis muy amplio de los alérgenos mediante el uso del multiarreglo ALEX. Esta evaluación exhaustiva de las sensibilizaciones permite evitar un sesgo común, que es el de subestimar la importancia de la sensibilización al APA en comparación con la sensibilización al APD.
Este perfil de sensibilización se asoció con un asma más grave en esta cohorte (con el VEF1 más bajo), lo que es consistente con la literatura. De hecho, está bien establecido que la sensibilización y la exposición a Alternaria se asocian con asma grave, tanto en adultos como en niños, de forma independiente del grado de atopia. Un mecanismo potencial es que el epitelio bronquial de los individuos asmáticos graves es más susceptible a la ruptura de la barrera inducida por las proteasas de Alternaria alternata. Por otro lado, un gran estudio en el norte de Europa mostró que la sensibilización al APA se asoció de manera significativa e independiente con el asma y las alergias nasales, incluso después del ajuste para la sensibilización al APD. Además, un estudio realizado en Florida, EE. UU., demostró que la sensibilización a los APA y, en menor medida, a B. germanica se asociaba con un asma infantil aguda que requería tratamiento de urgencia.
En este grupo, la familia de proteínas predominante es la tropomiosina, pero el origen de la sensibilización permanece incierto. Esta primera hipótesis fue la exposición a APA desde el ambiente interior. Los APA están presentes en ambientes domésticos, en particular en poblaciones urbanas de regiones templadas del mundo y en presencia de un animal doméstico. Otra explicación podría ser la exposición a cucarachas que se encuentran en ambientes interiores desfavorables. Los sujetos con asma sensible a las cucarachas parecen ser un subgrupo distintivo caracterizado por síntomas perennes y niveles altos de IgE total. Por último, no se pudo excluir la posibilidad de sensibilización primaria a Blomia tropicalis. En Europa, la exposición ambiental a B. tropicalis es baja. Sin embargo, esta cohorte de megaciudad incluye a muchos pacientes de origen inmigrante, originarios de las Antillas o de África, y que, por lo tanto, pudieron exponerse en su región de origen antes de su llegada a la región parisina. Un estudio realizado en adultos jóvenes en una zona templada, las Islas Canarias, mostró una sensibilización frecuente a B. tropicalis, asociada de modo fuerte con el asma. En general, este patrón de sensibilización parece estar muy ligado al entorno urbano típico de las megaciudades. En esta cohorte, los niños de este grupo tenían más probabilidades, aunque no de manera significativa, de provenir de familias de nivel económico y social bajos. Esta falta de significación podría deberse a datos precisos de modo insuficiente, ya que la categoría económica y social baja incluye tanto a los profesionales asalariados como a los desempleados y no refleja de forma necesaria las condiciones de la vivienda.
4.5 | Pocas sensibilizaciones a las familias moleculares de alérgenos inhalados con inflamación no T2
En la edad preescolar, como era de esperar y de acuerdo con la literatura, la mayoría de los pacientes de esta cohorte estaban sólo sensibilizados de forma leve. Este grupo se caracterizó por inflamación no T2, con el nivel más bajo de IgE total y el nivel más bajo de eosinófilos tanto en sangre como en el LBA. En la edad escolar, también se encontró que el mismo conglomerado era el más grande, sin inflamación T2 (nivel más bajo de IgE total y menos sensibilizaciones a las SE), o características de mayor gravedad en términos de exacerbaciones y función pulmonar. Este fenotipo se describió de forma previa en la población general y en el asma infantil sin características de gravedad, pero también en cohortes de asma grave. Cabe destacar que en este conglomerado se observó principalmente sensibilización respiratoria, a diferencia de la sensibilización múltiple que implica la sensibilización tanto a los alérgenos inhalados como a los alérgenos alimentarios.
4.6 | Fortalezas y limitaciones
ISAC es la matriz multiplex más antigua y utilizada hasta la fecha. Los autores eligieron utilizar el chip ALEX más reciente, que ofrece una gama más amplia de alérgenos (tanto extractos como componentes moleculares) y utiliza un inhibidor de anticuerpos contra los determinantes de carbohidratos de reacción cruzada (CCD). La concordancia global de los resultados entre los dos chips parece ser muy buena para los alérgenos comunes y ALEX muestra una capacidad diagnóstica adecuada, comparable a ISAC112 e ImmunoCAP. En cuanto a la alergia alimentaria, un estudio demostró que ALEX detectó más sensibilizaciones positivas con relevancia clínica desconocida. La ausencia de un grupo control de niños con asma leve, así como la proporción pequeña de pacientes con asma moderada en esta cohorte, no permite identificar de forma clara las diferencias de gravedad entre los perfiles de sensibilización. El número bajo de niños en algunos grupos dificulta la comparación con otros grupos. Sin embargo, los autores creen que se trata de conglomerados con características muy específicas, correspondientes a realidades clínicas, y que no deben pasarse por alto al diluirlas dentro de un conglomerado mayor. Además, se trató de un estudio transversal con las limitaciones inherentes a este diseño de estudio. De hecho, no se pudo demostrar una relación causal entre los perfiles de sensibilización y la gravedad del asma, sólo una asociación estadística. Se planea realizar un estudio longitudinal para evaluar las trayectorias de sensibilización en esta cohorte. Por último, mientras que el reclutamiento en un solo centro se considera por lo general como una limitación del estudio, en este caso los autores creen que es una fortaleza, ya que les permitió tener una visión precisa de la exposición ambiental y las sensibilizaciones resultantes en una megaciudad. Son necesarios más estudios en megalópolis para confirmar estos resultados.
5 | CONCLUSIÓN
En la cohorte SAMP, los fenotipos de asma más graves se asociaron con múltiples sensibilizaciones a las familias moleculares de alergenos inhalados y alimentarios, como se describe con frecuencia, pero también a la familia molecular de la tropomiosina, un hallazgo novedoso. En general, estos resultados apoyan la heterogeneidad de los perfiles de sensibilización en el asma infantil alérgica grave.
La evaluación precisa del perfil de sensibilización de un paciente determinado mediante microarreglos multialergénicos, como parte de la evaluación del asma grave en un centro terciario de referencia, podría permitir una atención personalizada en relación con el perfil inflamatorio. El estudio de las trayectorias evolutivas de estos diferentes perfiles de sensibilización es necesario para mejorar la evolución de los niños con asma grave.
Los perfiles de sensibilización destacados en esta cohorte parecen relacionarse de forma estrecha con el entorno de una megaciudad, caracterizado por la sensibilización a la tropomiosina, lo que es probable que se deba a un entorno desfavorable, y la sensibilización frecuente a PR-10 asociada al cambio ambiental extramuros. La descripción de estos nuevos patrones de sensibilización fue posible, sin duda, gracias a la evaluación exhaustiva de los alérgenos mediante el multiarreglo ALEX, que permitió poner de manifiesto sensibilizaciones que de manera habitual se pasan por alto en la práctica actual.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. Yoezer Zammir Flores Sayavedra Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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