Patogénesis, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica.
La rinitis alérgica puede definirse como rinitis intermitente o alérgica estacional y como rinitis alérgica persistente o perenne. Los síntomas de la rinitis alérgica incluyen estornudos; picazón en los ojos, nariz y garganta; rinorrea; y congestión nasal con resultados positivos en la prueba de IgE para aeroalérgenos específicos. La rinitis alérgica se asocia con enfermedades comórbidas que incluyen asma, eczema, sinusitis crónica o recurrente, tos y dolores de cabeza tanto tensionales como migrañosos. Se asocia con un deterioro de la calidad de vida y un significativo aumento de los costos de atención médica.
| Discusión |
Los pacientes con rinitis alérgica pueden presentar síntomas que ocurren aproximadamente en la misma época cada año, precipitados por aeroalérgenos al polen (de árboles, pasto o ambrosía) cuando el polen es más prevalente en el medio ambiente. Se produce rinitis perenne durante todo el año y es provocada por alérgenos (como ácaros, moho, excrementos de cucarachas y caspa de mascotas). La frecuencia de los síntomas varía entre individuos y estudios, pero los pacientes con rinitis alérgica estacional suelen informar síntomas de estornudos, rinorrea y picazón que son más graves en la primavera (51,92%) seguida del otoño (28,85%), verano (15,38%) e invierno (13,46%); pacientes con rinitis perenne con mayor frecuencia exhiben síntomas de congestión nasal y drenaje posnasal durante todo el año (26,92%).
La sensibilización alérgica se confirma mediante pruebas de IgE específicas (pruebas serológicas o cutáneas), que se correlacionan con los síntomas de la rinitis alérgica tras la exposición a los agentes incitantes. La rinitis alérgica se asocia con fatiga debido a mala calidad del sueño (40%), lo que se asoció con síntomas mal controlados y efectos adversos relacionados con los medicamentos.
La rinitis alérgica se asocia con deterioro físico y social. Aproximadamente el 30% de las personas con rinitis alérgica tienen deterioro cognitivo y de memoria, aproximadamente el 30% tiene ansiedad y depresión, aproximadamente el 82% de los adultos tiene problemas de trabajo, y aproximadamente el 92% de los niños tienen problemas escolares. La rinitis alérgica se asocia con mayores costos directos (p. ej., medicamentos, visitas al consultorio y procedimientos para enfermedades comórbidas) y costos indirectos (p. ej., ausentismo laboral o escolar).
| Patogénesis |
La sensibilización a los aeroalérgenos ocurre cuando un alérgeno ingresa a la barrera epitelial de la mucosa nasal y es procesada por células presentadores de antígenos (p. ej., células dendríticas), que provocan la diferenciación de células T vírgenes a las células T colaboradoras tipo 2 que son capaces de liberar citocinas (p. ej., IL-4, IL-5, IL-13). Este proceso promueve la producción de IgE específica del alérgeno por las células B, que se une a receptores de IgE de alta afinidad en mastocitos, células de Langerhans, monocitos y basófilos. Tras la reexposición al alérgeno sensibilizante, el determinante antigénico relevante es reconocido por la región específica del sitio de unión al antígeno IgE de la molécula de IgE (unido a mastocitos y basófilos), provocando la activación de los mastocitos y liberación de mediadores bioactivos que incluyen histamina, leucotrienos y factor activador de plaquetas. Los eosinófilos son células inflamatorias tipo 2 que ingresan a la mucosa nasal en respuesta a IL-4 e IL-5 y liberan citocinas, quimiocinas, leucotrienos, prostaglandinas y proteínas o enzimas tóxicas que perpetúan la inflamación. Además, las neuronas del trigémino expresan neuropéptidos, receptores sensoriales colinérgicos y receptores potenciales de respuesta transitoria que pueden ser activados por estímulos mecánicos, osmóticos, térmicos y químicos. Estas vías neurogénicas juegan un papel patogénico importante en la rinitis mixta y no alérgica.
| Diagnóstico diferencial |
El diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica incluye la rinitis alérgica localizada, la rinitis no alérgica, la rinitis ocupacional, la rinitis infecciosa y la rinitis inducida por medicamentos. La rinitis alérgica localizada se asocia con síntomas similares a los de la rinitis alérgica y responde a tratamientos similares, pero pruebas de IgE específicas a los aeroalérgenos no muestran reactividad. El diagnóstico se confirma por una prueba nasal positiva en la que se administra una dosis de alérgeno específico colocado en la nariz seguida de la medición de las puntuaciones totales de los síntomas nasales y la presencia de mayor resistencia nasal utilizando un rinómetro acústico o rinometría anterior para confirmar una respuesta localizada. En un día aparte, se somete al paciente a un control salino negativo que no debería provocar síntomas ni cambios en la resistencia nasal.
La rinitis no alérgica consta de 7 afecciones de rinitis crónica (rinitis inducida por fármacos, rinitis inducida por hormonas, rinitis senil, rinitis gustativa, rinitis atrófica, rinitis idiopática y rinitis vasomotora) que se asocian con síntomas nasales en ausencia de sensibilización IgE específica a aeroalérgenos por pruebas cutáneas o serológicas. Los síntomas son causados por químicos inespecíficos, irritantes y cambios climáticos que inducen vasodilatación (que provoca congestión nasal, disfunción de la trompa de Eustaquio, dolor de cabeza, presión sinusal, obstrucción de los oídos, sonidos apagados y dolor) y aumento de la secreción de moco (que conduce a drenaje posnasal y rinorrea anterior).
La rinitis ocupacional se define como síntomas de rinitis que comienzan o se exacerban en el lugar de trabajo en asociación con la exposición a alérgenos proteicos de alto peso molecular que provocan sensibilización mediada por IgE o sustancia química de bajo peso molecular que típicamente provoca síntomas nasales inducidos por irritantes. Las causas más comunes de rinitis ocupacional son los agentes de limpieza química y esterilizantes utilizados en los servicios de limpieza e industrias de atención médica. Frecuentemente precede al asma ocupacional. El uso de una máscara de partículas N95 puede eliminar o mejorar los síntomas.
La rinitis infecciosa es causada principalmente por virus de las vías respiratorias superiores como rinovirus, coronavirus e influenza. La rinitis inducida por medicamentos es un efecto adverso conocido de varios tipos de medicamentos, incluidos agentes antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos (bloqueadores β y bloqueadores de los canales de calcio) y anticonceptivos orales que contienen estrógenos.
| Factores de riesgo |
Los recién nacidos están predispuestos a una respuesta inflamatoria tipo 2 caracterizada por una mayor producción de IL-4, IL-5 y 13 citocinas a través de linfocitos T auxiliares tipo 2 o células tipo 2 linfoides innatas que promueven el desarrollo de enfermedades alérgicas como la rinitis alérgica. El microbioma intestinal normal protege que el bebé desarrolle una respuesta inflamatoria tipo 2 a las típicas exposiciones ambientales. Los factores que mantienen un microbioma intestinal normal incluyen parto vaginal, edad gestacional a término, lactancia materna, exposición temprana a mascotas en el hogar (p. ej., perros y posiblemente gatos), tener 2 o más hermanos en el hogar y un ambiente rural. Estos factores protegen contra el desarrollo de atopia. Factores que alteran el microbioma intestinal normal y predisponer a los niños a la atopia incluyen (1) exposición temprana a antibióticos, (2) vida urbana asociada con una menor biodiversidad debido a la destrucción del hábitat y al aumento de las emisiones de CO2, (3) parto por cesárea, (4) edad gestacional prematura, y (5) tener 1 hermano o 0 hermanos en el hogar. Los antecedentes familiares de atopia también se asocian con rinitis alérgica. Las manifestaciones clínicas de la sensibilización temprana suelen comenzar como dermatitis atópica debida a disfunción de la barrera epitelial (que también se asocia con alergia alimentaria) y desarrollo posterior de otros trastornos alérgicos como rinitis alérgica, asma y esofagitis eosinofílica.
| Condiciones comórbidas |
Las condiciones comórbidas asociadas con la rinitis alérgica incluyen conjuntivitis alérgica, sinusitis aguda y crónica, otitis media recurrente en niños, disfunción de la trompa de Eustaquio y tos crónica debida al drenaje posnasal y al asma. Estas afecciones de las vías respiratorias superiores se desarrollan debido a una inflamación persistente y un aumento de la producción de mucosidad. Aproximadamente el 30% de los pacientes con rinitis alérgica pueden tener rinosinusitis crónica con o sin poliposis nasal, aproximadamente el 13,5% puede tener migraña o dolores de cabeza tensionales, y aproximadamente el 25% puede tener trastornos del sueño como apnea del sueño obstructiva. El tratamiento de la rinitis alérgica puede mejorar la afección médica coexistente.
| Evaluación diagnóstica |
Ciertas características clínicas ayudan a diferenciar la rinitis alérgica de la rinitis mixta, que se caracteriza por características tanto de rinitis alérgica como de rinitis no alérgica. Las siguientes características fueron las más asociadas con la rinitis no alérgica: ausencia de síntomas estacionales (p. ej., primavera) al aire libre, ausencia de antecedentes parentales de alergia, ausencia de síntomas en presencia de gatos, presencia de síntomas en torno a perfumes y fragancias, y ser mayor de 35 años al inicio de los síntomas.
Hasta el 50% de los pacientes con rinitis crónica pueden tener rinitis mixta en la que los síntomas son precipitados por factores alérgicos y no alérgicos. Los síntomas que ocurren cerca del polvo y el pasto cortado son inespecíficos y menos útiles para distinguir la rinitis alérgica de la rinitis no alérgica porque estos síntomas pueden ser alérgicos o desencadenantes inducidos por irritantes. Se deben realizar pruebas de diagnóstico para un panel de aeroalérgenos estacionales y perennes en cualquier paciente con rinitis crónica que tiene síntomas intermitentes persistentes o recurrentes que no se controlan con medicamentos para categorizar rinitis alérgica, rinitis mixta, o rinitis no alérgica porque los tratamientos y los resultados difieren en todos estos subtipos de rinitis. Las pruebas incluyen pruebas cutáneas o serológicas relevantes para la ubicación geográfica del paciente.
La prueba cutánea consiste en colocar una gota de un alérgeno específico en la espalda o el antebrazo del paciente y pincharlo con una aguja bifurcada, que provocará una reacción de roncha y erupción en 15 minutos si el paciente está sensibilizado. Para aeroalérgenos específicos, las pruebas serológicas de IgE utilizan un ensayo enzimático para evaluar la sensibilización. Ambos tipos de pruebas generalmente incluyen polen de árboles, pastos y malezas relevantes para la ubicación geográfica del paciente, mohos exteriores e interiores, ácaros del polvo, gatos, perros y cucarachas. Es necesaria una prueba positiva que se correlaciona con síntomas en respuesta a la exposición al alérgeno para confirmar un diagnóstico de rinitis alérgica.
Los pacientes con rinitis alérgica que presentan antecedentes de asma o síntomas de asma activa (como opresión en el pecho, sibilancias, dificultad para respirar y tos) deben evaluarse para detectar asma con espirometría.
| Tratamiento |
> Intervenciones ambientales. El tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica es la eliminación de los precipitantes ambientales de los síntomas. Los alérgenos interiores relevantes incluyen ácaros del polvo, mascotas, esporas de moho, cucarachas y roedores. Los pacientes alérgicos al polen deben mantener las ventanas cerradas. El acondicionamiento del aire puede reducir la exposición interior a aeroalérgenos exteriores. Los ácaros del polvo se acumulan en la ropa de cama, alfombras y muebles tapizados. Mantener los niveles de humedad interior entre 30% y 50% (usando aire acondicionado o un deshumidificador) previene o disminuye la propagación de los ácaros del polvo, que prosperan en ambientes húmedos.
La exposición a los alérgenos de las mascotas se puede reducir manteniendo a las mascotas alejadas del dormitorio y el uso de filtros de aire de partículas de alta eficiencia en el dormitorio y en las principales salas de actividad para eliminar los alérgenos en el aire. Es necesario eliminar las cucarachas y roedores.
Los contaminantes del aire interior que pueden agravar la rinitis alérgica y no alérgica y el asma incluyen el dióxido de nitrógeno de las estufas de gas y calentadores de queroseno, ozono de aparatos eléctricos y compuestos orgánicos volátiles químicos como agentes de limpieza, pinturas y solventes. Deben mejorarse los sistemas de filtración de aire y mantener ventilación de las instalaciones interiores y exteriores.
> Farmacoterapia. Las recomendaciones de tratamiento actuales consisten en un enfoque algorítmico para titular los medicamentos según la gravedad de la enfermedad para la eliminación completa o casi completa de los síntomas Esto puede permitir la interrupción de los tratamientos después de la temporada de alergias en los pacientes con rinitis alérgica estacional; sin embargo, los pacientes con rinitis alérgica perenne pueden requerir tratamiento durante todo el año.
Los tratamientos de primera línea para la rinitis alérgica intermitente incluyen antihistamínicos orales de segunda generación como fexofenadina, cetirizina, levocetirizina y desloratadina.
Las guías actuales sobre rinitis alérgica recomiendan el uso de antihistamínicos de segunda generación antes de usar modificadores de leucotrienos, como montelukast. Montelukast tiene un recuadro de advertencia para mayor ansiedad, depresión y pesadillas en algunas personas. La loratadina, la cetirizina y la levocetirizina están disponibles sin receta médica. Las terapias de primera línea adicionales incluyen antihistamínicos intranasales (azelastina u olopatadina) y corticosteroides intranasales (fluticasona, triamcinolona, budesonida o mometasona). Todas estas terapias están disponibles sin receta médica.
El tratamiento de la rinitis alérgica persistente puede incluir terapia combinada con antihistamínicos intranasales y corticosteroides intranasales con o sin un antihistamínico de segunda generación. Los corticosteroides intranasales reducen la inflamación nasal y la mayoría de las recomendaciones de consenso los consideran como monoterapia tópica de primera línea para la rinitis alérgica de moderada a grave. El efecto adverso más común de los corticosteroides intranasales es la epistaxis; con menos frecuencia, causan erosiones y ulceraciones septales.
También se ha demostrado que algunos corticosteroides intranasales controlan los síntomas oculares en pacientes con rinitis alérgica. Los corticosteroides intranasales no están contraindicados en pacientes con glaucoma.
Los antihistamínicos de segunda generación generalmente se toleran bien porque son antagonistas selectivos de receptores H1 que no se cruzan la barrera hematoencefálica o se unen a los receptores colinérgicos, haciéndolos menos sedantes y secantes, respectivamente. Los antihistamínicos intranasales son también bien tolerados, pero pueden causar sequedad excesiva de la mucosa nasal con epistaxis y, en algunos casos, dolores de cabeza. Si los pacientes no responden a estos medicamentos, es posible que los estén usando incorrectamente, que no tengan rinitis alérgica o que tengan problemas estructurales anatómicos que impiden la eficacia de los medicamentos. En general, la farmacoterapia para niños de 6 años o más no difiere de adultos excepto para la dosificación de los medicamentos.
No se recomiendan los corticosteroides intramusculares para tratar la rinitis alérgica estacional o la rinitis alérgica perenne debido a los efectos adversos acumulativos. Para una exacerbación grave, aguda y estacional de la rinitis alérgica que se manifiesta como ataques persistentes de estornudos, rinorrea y picazón con o sin congestión nasal, presión sinusal y dolor, puede ser apropiado un ciclo corto de corticosteroides orales en dosis altas (35 a 40 mg durante 5 a 7 días).
Volúmenes bajos o altos de irrigación con solución salina isotónica o hipertónica a través de una variedad de dispositivos disponibles sin receta pueden reducir la gravedad de los síntomas.
> Inmunoterapia. Los pacientes sensibilizados a aeroalérgenos según pruebas cutáneas o serológicas y que presentan síntomas persistentes a pesar de terapias médicas e intervenciones óptimas para reducir la exposición ambiental deben considerarse para la inmunoterapia con alérgenos. La inmunoterapia induce tolerancia a los alérgenos y previene la progresión de enfermedades comórbidas (como sinusitis y asma en niños y adultos). Los pacientes que pueden beneficiarse de la inmunoterapia con alérgenos son aquellos que también quieren minimizar el uso de medicamentos y están comprometidos a adherirse a la inmunoterapia con alérgenos.
Se encuentran disponibles varias rutas de inmunoterapia con alérgenos, pero existe mayor evidencia de eficacia para la inmunoterapia subcutánea y la inmunoterapia sublingual. El mecanismo de acción propuesto para estas inmunoterapias incluye la modulación del sistema inmunológico innato al disminuir los mastocitos locales, basófilos, eosinófilos y células linfoides innatas tipo 2. El mecanismo de acción específico de la inmunoterapia aún no está claro.
La inmunoterapia subcutánea debe ser administrada por un alergólogo u otorrinolaringólogo experimentado en un consultorio donde se pueden administrar medicamentos de emergencia (p. ej., epinefrina) si se produce una reacción alérgica sistémica. Con el uso de protocolos convencionales, lograr una dosis de mantenimiento con eficacia puede requerir hasta a 6 meses. Si se determina que la inmunoterapia es eficaz, debe continuarse durante 3 a 5 años.
La tasa de reacciones adversas sistémicas (p. ej., congestión nasal aislada, estornudos, sibilancias, náuseas, vómitos, diarrea) a la inmunoterapia subcutánea es aproximadamente una vez cada 1.000 inyecciones (0,1%); para anafilaxia potencialmente mortal que afecta a 2 o más sistemas de órganos, la tasa es de una vez por cada 160 000 inyecciones. Estos pacientes deben tener un inyector de epinefrina disponible en caso de una reacción sistémica.
| Pronóstico |
Cuando se diagnostica y trata adecuadamente, la rinitis alérgica tiene un excelente pronóstico. Los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del uso de medicamentos pueden haber recibido un diagnóstico incorrecto (como rinitis mixta o rinitis no alérgica, sinusitis crónica o hipertrofia de cornetes nasales no alérgica) o tener mala adherencia a la medicación. Si los síntomas no responden como se espera a la farmacoterapia, se debe derivar a un especialista en alergias.
Fuente: https://www.intramed.net/
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