Las reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio y dependientes de los alimentos se caracterizan por su aparición en respuesta al ejercicio después de la ingesta de alimentos culpables. La manifestación más peligrosa es la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de alimentos (AIEDA), la cual es diferente de la anafilaxia inducida por el ejercicio y la anafilaxia inducida por alimentos. En la AIEDA, se requiere la combinación de ejercicio y la ingesta de alimento para que se desarrollen signos y síntomas de anafilaxia.
La AIEDA se subclasifica según el alimento culpable. Algunos pacientes sólo desarrollan anafilaxia provocada por el ejercicio después de comer un tipo específico de alimento, mientras que otros pacientes desarrollan anafilaxia provocada por ejercicio después de comer cualquier alimento. El espectro de reacciones AIEDA entre los pacientes y los eventos varía de formas leves a mortales de modo potencial.
La anafilaxia se caracteriza por afectación respiratoria, disminución de la presión arterial o síntomas gastrointestinales y/o síntomas asociados como resultado de la exposición a un alérgeno disparador conocido. En respuesta al ejercicio después de comer, algunos pacientes presentan ronchas y/o angioedema solo, sin signos y síntomas de anafilaxia y sin progresión a anafilaxia. Sin embargo, hubo algunos reportes de una dosis-respuesta tal que los mismos pacientes desarrollaron síntomas cutáneos de forma individual con ejercicio de menor intensidad o duración, pero experimentaron anafilaxia al hacer ejercicio más intenso o durante más tiempo. Por otro lado, en dos pacientes, el ejercicio y la ingesta de alimentos similares dieron como resultado urticaria/angioedema de forma individual en una ocasión y anafilaxia en otro. Se necesitan más estudios para caracterizar mejor la relevancia y los mecanismos de respuesta a la dosis. Las tasas de pacientes que desarrollan ronchas/angioedema, anafilaxia o ambos en respuesta al ejercicio después de comer se desconocen en la actualidad.
Los síntomas de AIEDA ocurren con mayor frecuencia durante el ejercicio dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión de alimentos y en general se resuelven dentro de 24 horas con medicamentos. Sin embargo, las diferencias en el tiempo que toma para que las reacciones ocurran y que influye en ellas aún no se comprenden bien. Lo mismo con respecto al tipo de alimento culpable, los tipos de ejercicio y las actividades que los provocan y el papel de los cofactores, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el consumo de alcohol.
El diagnóstico de AIEDA se basa en el historial del paciente y las pruebas de provocación con retos de alimentos y ejercicio, que es el estándar de oro para el diagnóstico. Las pruebas de provocación de la AIEDA deben realizarse en un hospital bajo la supervisión de un experto con equipo y medicamentos disponibles para tratar la anafilaxia. Se suspende el tratamiento antihistamínico (AH) 7 días antes de la prueba de provocación, después de lo cual los pacientes comen los alimentos culpables seguido de ejercicio en una caminadora 1 a 2 horas después. La aparición de los síntomas, como ronchas, dificultad respiratoria, síncope y/o dolor abdominal confirman la AIEDA; sin embargo, un resultado negativo de la prueba no descarta la AIEDA. En la actualidad, sigue sin estar muy claro qué proporción de pacientes con sospecha de AIEDA muestra resultados positivos en la prueba de provocación y si esto depende de los signos y síntomas inducidos por el ejercicio dependientes de alimentos que desarrollan en la vida real.
Los datos y hallazgos antes mencionados resaltan las brechas considerables en la compresión de las manifestaciones clínicas, alimentos y ejercicios culpables, el efecto de las comorbilidades y cofactores y el uso y la eficacia del tratamiento en pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos, como la AIEDA. Las razones de la brecha de conocimiento incluyen la ausencia de estudios controlados y la falta de una revisión exhaustiva de los muchos reportes de casos y series de casos que se publicaron sobre AIEDA, de forma especial en los últimos años. En un esfuerzo por cerrar esta brecha, se propuso realizar una revisión sistemática de los reportes específicos de ronchas, angioedema y anafilaxia dependiente de alimentos e inducidos por ejercicio, para caracterizar las manifestacions clinicas, las investigaciones de laboratorio que confirman el diagnóstico, los alimentos y ejercicios culpables que desencadenan las reacciones, las comorbilidades, las opciones de tratamiento y los resultados del tratamiento en esta población de pacientes.
MÉTODOS
Protocolo y registro
Los Elementos de Reporte Preferidos para el Protocolo de Revisión Sistemática y Metaanálisis (PRISMA) se siguieron en esta revisión sistemática. Se realizaron búsquedas en la literatura publicada en las bases de datos PubMed, Scopus y Embase antes del 1 de julio de 2021. Los términos de búsqueda fueron “urticaria inducida por ejercicio dependiente de alimentos”, “angioedema inducido por ejercicio dependiente de alimentos”, “anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos”, “urticaria inducida por ejercicio dependiente de alergia alimentaria”, “angioedema inducido por ejercicio dependiente de alergia alimentaria”, “anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alergia alimentaria” y “urticaria colinérgica dependiente de alimentos”
Criterios de elegibilidad para la revisión sistemática
Para incluirse en esta revisión sistemática, se requirieron reportes de casos o series de casos para divulgar manifestaciones clinicas y/o resultados de prueba de provocación y/o investigaciones de laboratorios y resultados y/o tratamientos y/o resultados del tratamiento en pacientes diagnosticados con reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio dependientes de alimentos, incluida la AIEDA. La reacción alérgica inducida por ejercicio dependiente de alimentos se diagnosticó por uno de los siguientes: 1) prueba de provocación positiva, 2) historial de episodios repetitivos cada vez que come los mismos alimentos culpables, seguido de ejercicio en las mismas condiciones, o 3) libre de síntomas después de comer el alimento culpable o sospechoso sin ejercicio o ejercicio sin comer los alimentos culpables. Cinco revisores independientes (KK, CR, KM, ST y OP) revisaron todos los títulos y resúmenes de los reportes que cumplieron con estos criterios de inclusión. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso después de la discusión entre 5 revisores.
La búsqueda identificó 1,094 artículos elegibles de forma potencial (349 de PubMed, 167 de Scopus y 578 de Embase). De ellos, 342 eran duplicados y se excluyeron. Los 752 estudios restantes se examinaron con la revisión del título y el resumen, lo que resultó en la exclusión de 389 artículos adicionales por no cumplir con los criterios de inclusión. Los 363 artículos restantes se sometieron a una revisión de texto completo. De ellos, 231 estudios se incluyeron en esta revisión sistemática, e incluyeron 43 estudios de cohortes, 15 series de casos y 173 reportes de caso (Figura 1).
Extracción de datos
El seguimiento de los datos se extrajo de forma independiente por los mismos 5 investigadores (KK, CR, KM, ST y OP): (1) nombre del primer autor y año de publicación; (2) número de pacientes reportados; (3) manifestaciones clínicas; (4) tipo de prueba de provocación realizada en cada paciente; (5) investigaciones de laboratorio; (6) dosis y duración del tratamiento; y, (7) resultados del tratamiento.
Categorización de las respuestas al tratamiento
En cuanto a la demanda del tratamiento, la respuesta marcada se definió como sin signos o síntomas inducidos por ejercicio dependientes de alimentos después de tomar la medicación. La respuesta parcial se definió como la disminución de la gravedad de los síntomas después de tomar la medicación. Ninguna respuesta se definió como sin reducción de los síntomas en respuesta al tratamiento. En cuanto al tratamiento profiláctico, el control completo se definió como prevención completa de síntomas recurrentes. El control parcial se definió como disminución de la gravedad, pero prevención incompleta de síntomas recurrentes. La no respuesta se definió como ninguna disminución en la gravedad de la enfermedad.
Análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas descriptivas (DE media + para datos continuos de distribución normal; mediana y rango intercuartílico para datos continuos que no se distribuyen de forma normal; y número y porcentaje para datos categóricos) para describir los datos demográficos, las manifestaciones clínicas, los alimentos culpables, los descubrimientos de laboratorios, los tratamientos y los resultados del tratamiento. Todos los análisis estadísticos se realizaron con PASW Statics versión 18.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU).
RESULTADOS
Las reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos, en la mayoría de los pacientes, pero no en todos, se presentan como anafilaxia junto con ronchas, angioedema o ambos
De los 722 pacientes con reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio dependientes de alimentos notificadas por 231 estudios, 575 (79.6%) tuvieron anafilaxia con ronchas, angioedema, o ambos (AIEDA+/RA +). Veintisiete pacientes (3.7%) tuvieron anafilaxia sin ronchas ni angioedema (AIEDA+/RA-). Los 120 pacientes restantes (16.6%) tenían ronchas solas y/o angioedema sin anafilaxia (AIEDA-/RA+) (Tabla 1). Cabe destacar, que de esos 120 pacientes AIEDA-/RA+ que se reportaron por 37 publicaciones, 112 pacientes se describieron con AIEDA en 29 estudios. Sólo 8 pacientes en 8 estudios se reportaron de forma correcta que tenían urticaria inducida por el ejercicio dependiente de alimentos, angioedema inducido por el ejercicio dependiente de alimentos, urticaria y angioedema inducidos por ejercicio dependientes de alimentos, alergia inducida por ejercicio dependiente de alimentos. Entre los 120 pacientes con AIEDA-/RA+, 56.7% tenían solo ronchas, 2.5% solo angioedema y 40.8% tenía ronchas y angioedema.
La revisión sistemática incluyó a todos los pacientes publicados con diagnóstico de AIEDA, 722 en total. Estos pacientes se diagnosticaron con AIEDA de acuerdo con la historia clínica, reto alimento-ejercicio, o ambos. De forma específica, el diagnóstico se estableció en 183 casos según la historia clínica y los resultados positivos de la prueba de provocación, mientras que 539 pacientes se diagnosticaron de acuerdo sólo con su historial, 113 de ellos a pesar de su resultado negativo en la prueba de provocación, (los otros 426 no recibieron pruebas de provocación). En los 113 pacientes con un resultado de una prueba de provocación, los autores diagnosticaron AIEDA de acuerdo con su historial de episodios repetitivos cada vez que comían el mismo alimento culpable y realizaban ejercicio en las mismas condiciones (107 casos) o al estar libre de síntomas después de eliminar los alimentos culpables antes de hacer ejercicio (6 casos). De los 426 pacientes diagnosticados de acuerdo sólo con la historia sin pruebas de provocación, reportaron que 240 tenían resultados de pruebas de laboratorio de apoyo como IgE sérica específica, prueba cutánea y prueba prick to prick junto con exclusión de las condiciones de alergia alimentaria y los síntomas independientes inducidos por el ejercicio. En 168 casos, no se realizó la prueba de provocación debido al riesgo de una afección mortal de forma potencial (anafilaxia) y 17 pacientes se negaron a realizar la prueba.
Entre los 722 pacientes incluidos, 55.4% eran hombres. La mediana de edad de toda la cohorte de estudio fue 25 años (rango: 5-85 años) y la mediana de edad al inicio de la enfermedad fue 21.0 años (rango: 4-79 años). La duración promedio antes del diagnóstico fue 3 meses (rango: 0 días a 31 meses). Entre los pacientes con anafilaxia (n = 602), el número de episodios anafilácticos varió de forma amplia de 1 a 100 episodios (mediana: 3, rango intercuartil 2-4).
La anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento (AIEDA) a menudo se manifiesta con problemas respiratorios o cardiovasculares
La anafilaxia se manifiesta de forma más común como problemas respiratorios (64%), seguida de problemas cardiovasculares (56.6%) y problemas gastrointestinales (23.6%) (Tabla I). La frecuencia de afección de órganos y sistemas solos es 23.8% para respiratorio, 18.4% para cardiovascular y 2.3% para afectación gastrointestinal. La afección de órganos y sistemas combinados fue 22.8%, 6.8%, 4.7% y 9.1% para el sistema respiratorio y cardiovascular, sistema respiratorio más gastrointestinal, sistema gastrointestinal más cardiovascular y la combinación de todos los tres sistemas de órganos, de forma respectiva.
En la mayoría de los pacientes, las reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos ocurren dentro de 1 hora después del ejercicio
Todos, excepto un paciente, desarrollaron reacciones después de comer un alimento culpable seguido de ejercicio. En este único paciente, la anafilaxia se desarrolló después de la ingestión del alimento culpable (arándanos, frambuesas o melocotón) poco después de la interrupción del ejercicio físico prolongado. La duración desde la ingesta hasta el inicio de los síntomas osciló entre 15 minutos y 7 horas (mediana: 110 minutos). En la mayoría de los pacientes (56%) los síntomas ocurrieron dentro de las 2 horas después de comer y en todos menos en 3 pacientes (96.4%) dentro de las 5 horas. La duración desde comer hasta hacer ejercicio osciló entre 5 minutos a 6 horas (mediana: 1 hora) y 56%, 68%, 95% y 98% de los pacientes hicieron ejercicio dentro de 1, 2, 3 y 4 horas después de comer, de forma respectiva. Sólo dos pacientes hicieron ejercicio más de 4 horas después de comer, alrededor de 6 horas y ambos fueron AIEDA+/RA+. La duración desde del ejercicio hasta el inicio de los síntomas osciló entre 5 minutos y 5 horas (mediana: 30 minutos). En la mayoría de los pacientes (69%), los síntomas ocurrieron dentro de los primeros 30 minutos después del ejercicio y en todos menos un paciente, que presentó inicio de síntomas a las 5 horas de realizar el ejercicio, el inicio de síntomas fue dentro de una hora (98.8%).
En pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos, el trigo es la alimento culpable más común
Alrededor de nueve décimas partes de los pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos (657/720 casos, 91.3%) reaccionaron a un solo alimento culpable, mientras que 5.0%, 2.5% y 1.2% experimentaron reacciones a 2, 3 y 4 o más alimentos culpables diferentes, de forma respectiva. Sólo dos de 720 pacientes reportaron reacciones en respuesta al ejercicio después de comer cualquier alimento y ambos pacientes tenían AIEDA+/RA+. El trigo fue el alimento reportado de forma más común (65.8%), seguido de vegetales (9.4%), mariscos (8.7%), legumbres (7.3%), y frutas (6.3%) (Tabla II).
Las reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependiente de alimentos son provocadas por muchos tipos de ejercicio
Algunos tipos diferentes de ejercicio físico desencadenaron reacciones alérgicas dependientes de los alimentos, como correr (17.7%), caminar (10.7) y jugar al fútbol (8.6%) (Tabla III).
Más de la mitad de los pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos son atópicos y uno de cada 3 pacientes tiene historia de urticaria
En los 722 pacientes, la información sobre su historial personal de atopia se reportó para 419 y faltó para 303 pacientes. Más de la mitad de pacientes, es decir, 250 de 419 (59.7%) tenían un antecedente personal de atopia. El tipo más frecuente fue la rinitis alérgica (80.45), seguida de asma (31.6%), conjuntivitis alérgica (22.0%) y dermatitis atópica (19.6%) (Tabla I). El antecedente de historia familiar de atopia fue positivo en 75 de 156 pacientes (48.9%).
De forma aproximada, un tercio de los pacientes (37.2%) reportó antecedentes de urticaria, donde la urticaria crónica espontánea (UCE) es el tipo reportado con mayor frecuencia. De los 12 pacientes con antecedentes de urticaria crónica inducible, 9 (75.0%) tenían urticaria colinérgica y 3 tenían urticaria por contacto (25.0%). En estos tres pacientes, los desencadenantes urticariogénicos reportados fueron un producto de laca para el cabello que contiene proteína de trigo hidrolizada y durazno.
Las pruebas de provocación y alergia son positivas en la mayoría de los pacientes evaluados
De 296 pacientes que realizaron prueba estándar de provocación de alimentos y ejercicio, 183 pacientes (61.8%) dieron positivos y 113 pacientes (38.2%) dieron negativos. De estos 113 pacientes, 23 pacientes dieron positivo cuando se incluyeron factores potenciadores. De los 183 pacientes que dieron positivo, 5 pacientes necesitaron más de un alimento culpable para provocar síntomas. El trigo se incluyó en esas combinaciones en los 5 pacientes.
Se reportaron resultados posteriores en el grupo de prueba de provocación negativa para 64 pacientes, de los cuales 62 no desarrollaron episodios sintomáticos después de evitar la ingesta de alimentos sospechosos culpables junto con el ejercicio.
Los niveles basales de triptasa sérica fueron normales en todos los pacientes analizados (n = 15) y 6 de 16 pacientes (37.5%) tenían niveles elevados de triptasa sérica después de la prueba positiva de provocación. Los niveles basales de histamina sérica fueron normales en 17 de 19 pacientes (89.5%) y en 14 de 21 pacientes (66.7%) mostraron niveles elevados de histamina sérica después de dar positivo a la provocación. La mayoría de los pacientes, 317 de 369 (85.9%), 34 de 39 (87.2%) y 391 de 485 (80.6%), de forma respectiva, tenían resultados positivos de pruebas cutáneas por punción, prick to prick e inmunoglobulina E específica (IgE) para los alimentos culpables. Estos pacientes se evaluaron con un solo alimento sospechoso o con un panel de alimentos que incluía el alimento sospechoso. Alrededor de 80% de los pacientes tuvieron reacciones positivas a los alimentos culpables en estas pruebas. Los niveles séricos totales de IgE, en todos los pacientes analizados, estaban elevados en 103/154 (66.9%).
Los productos a base de aspirina y trigo son los factores de riesgo más comunes en pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos
Se reportó que uno o más de los factores potenciadores eran relevantes en 158 pacientes, la mayoría de forma común con uso de aspirina (30.4%) y productos a base de trigo (30.4%), como jabón de trigo y productos hidrolizados de trigo (Tabla IV). De esos 158 pacientes, 36 pacientes recibieron confirmación en pruebas de provocación con factores de aumento. En los otros 122 pacientes, la relevancia reportada de factores de aumento se basó sólo en las historias de los pacientes, una limitación a las conclusiones que pueden extraerse de estos datos.
Los antihistamínicos, los corticoesteroides y la epinefrina a demanda provocan tasas altas de respuesta marcada
De los 151 pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependiente de alimentos que recibieron medicación a demanda, 124 (82.1%) utilizaron un antihistamínico (AH). De todos los AH prescritos, el antihistamínico H1 de primera generación (AH1PG) fue el más común (Tabla V). Los corticoesteroides sistémicos y la epinefrina se utilizaron por 89 (58.9%) y 85 (56.3%) pacientes, de forma respectiva. El resultado del tratamiento bajo demanda se reportó en 132 casos y se reportaron tasas altas de respuesta marcada entre todos los tratamientos (Figura 2a).
Los pacientes que ya no comen los alimentos culpables antes del ejercicio dejan de desarrollar reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos
De los 108 pacientes que se siguieron (rangos de duración del seguimiento: 1.5 meses a 7 años), 100 pacientes (92.6%) dejaron de comer alimentos culpables al menos una y hasta 8 horas antes del ejercicio y todos esos 100 pacientes no tuvieron más reacciones. Ocho pacientes continuaron comiendo alimentos culpables antes de hacer ejercicio y los 8 pacientes reportaron más reacciones recurrentes.
En 45 pacientes, se utilizaron 10 tratamientos profilácticos diferentes. De ellos, los AH (40.0%) y el cromoglicato (31.1%) fueron los tratamientos profilácticos más prescritos (Tabla V). La mayoría de los pacientes (34/45, 75.6%) lograron un control completo y estuvieron libres de síntomas durante la duración del tratamiento que varió de 1 a 40 meses (mediana: 6 meses) (Figura 2b).
Los antecedentes de atopia pueden ser un factor de riesgo para desarrollar episodios recurrentes
Se reportó el número de episodios para 411 de 722 casos, y 346 casos y 65 pacientes tuvieron episodios recurrentes y un episodio solo, de forma respectiva. El análisis univariante reveló que ser mujer, un historial de atopia (rinitis alérgica) y el trigo como alimento culpable se asociaron de forma significativa con episodios recurrentes. Sin embargo, el análisis multivariado mostró que sólo la historia de atopia (rinitis alérgica) fue un factor de riesgo significativo.
DICUSIÓN
Ésta es la primera revisión sistemática de más de 200 estudios que reportan sobre más de 700 pacientes con reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio dependientes de los alimentos, incluida la AIEDA, proporciona conocimientos completos sobre sus manifestaciones clínicas, curso de tiempo, alimentos y ejercicios culpables, factores de aumento, comorbilidades, tratamientos y resultados del tratamiento.
Como era de esperar, la mayoría de los pacientes con reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio dependientes de alimentos experimentan signos y síntomas de anafilaxia, de forma más común respiratorios y/o cardiovascular junto con ronchas y/o angioedema.
De forma sorprendente, las reacciones inducidas por el ejercicio dependiente de los alimentos en uno de seis pacientes se limitan a ronchas y/o angioedema. Se reporta de forma común que estos pacientes tienen AIEDA, aunque no desarrollen anafilaxia.
El hecho de que 9 de cada 10 pacientes tengan sólo un alimento culpable aumenta la posibilidad de identificarlo y luego evitar ese alimento y esto destaca la necesidad de una buena anamnesis, pruebas de provocación y pruebas de alergia. Las últimas‒la prueba cutánea, la prueba prick to prick y las mediciones de IgE específica en suero‒mostraron tasas altas de resultados positivos, lo que respalda su importancia diagnóstica y el papel de la IgE en la fisiopatología de las reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimentos.
La triptasa basal se evaluó en sólo 15/722 (2%) de los pacientes, todos los cuales mostraron niveles normales. Sin embargo, la triptasa sérica debe evaluarse en todos los casos de anafilaxia, incluida la AIEDA, en especial para estudiar un posible trastorno subyacente de mastocitos y alfa-triptasemia, en línea con las guías de anafilaxia. Aunque los datos revisados no brindan apoyo directo, ésta es una recomendación importante.
Los resultados de la revisión no explican la fisiopatología de la AIEDA, pero pueden guiar estudios adicionales de los mecanismos patogénicos subyacentes. Por ejemplo, el ejercicio puede inducir cambios en la permeabilidad gastrointestinal, lo que conduce a una mayor absorción de alimentos ingeridos de forma reciente, con activación y desgranulación de las células cebadas por el entrecruzamiento con la inmunoglobulina E (IgE) y la liberación de mediadores proinflamatorios como se muestra en la Figura 3a.
Menos de 1% de los pacientes desarrollan reacciones al hacer ejercicio después de comer algún alimento, lo que es una tasa más baja de forma probable de lo que en general se supone. En estos pacientes, es probable que un mecanismo no dependiente de la IgE impulse el desarrollo de las reacciones.
El trigo fue el alimento culpable reportado de forma más común en todos los pacientes con reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependiente de alimentos. Un aumento en la actividad de la transglutaminasa tisular y la interleucina 6 se propuso como un componente de la patogenia de la AIEDA (Figura 3b). De forma alternativa, otro estudio reportó una mutación del gen de la filagrina en una mujer y los miembros de su familia, todos los cuales tenían antecedentes de AIEDA. Se propuso que la mutación genética en la filagrina induce el deterioro de la barrera epidérmica, lo que podría permitir que los antígenos derivados del trigo penetren de forma más fácil la piel con el resultado de una mayor sensibilización al trigo.
La identificación de los alimentos culpables y la evaluación de los posibles factores de aumento y su evitación antes del ejercicio es la estrategia de manejo de elección en pacientes con reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio dependiente de alimentos. Todos los pacientes revisados en los cuales se implementó esta estrategia, es decir, la mayoría de los pacientes dejaron de comer alimentos culpables por lo menos 4 horas (hasta 8 horas en que podría desencadenarse por una actividad leve al ejercicio) antes del ejercicio, estos no tuvieron reacciones. En escenarios o situaciones donde esto no es posible, el tratamiento profiláctico con AH1 o AH2 puede prevenir reacciones en algunos pacientes, aunque esto puede enmascarar síntomas tempranos.
Con respecto al manejo agudo de las reacciones, los AH se usan a menudo y se reporta que son eficaces, aunque a menudo no está claro si la mejora experimentada refleja el curso natural de resolución o los efectos del tratamiento recibido. Por ejemplo, el tiempo de respuesta, en pacientes reportados que muestran una respuesta marcada al tratamiento con un antihistamínico solo o en combinación con un corticoesteroide, osciló entre 30 y 300 minutos, que es similar al tiempo que tarda la mayoría de los pacientes no tratados en experimentar una resolución completa o casi completa de sus reacciones. Se pueden agregar otros medicamentos, como epinefrina, corticoesteroides y agonistas B, en especial cuando hay progresión clínica a la anafilaxia. Se recomienda portar un botiquín de emergencia que incluya un autoinyector de epinefrina en pacientes con antecedentes de anafilaxia.
LIMITACIONES
La principal limitación de este estudio es que la mayoría de los reportes publicados incluidos eran reportes de casos y algunos de ellos reportaron información incompleta. Por lo tanto, algunos de los hallazgos de este estudio deben interpretarse con cautela. Por ejemplo, se reportó información específica sobre factores de aumento e IgE específica en solo un cuarto y dos tercios de los pacientes, de forma respectiva. Debido a que esta revisión sistemática incluyó todos los casos publicados con diagnóstico de AIEDA, el diagnóstico se basó en un resultado positivo de una prueba de provocación o la historia clínica como se muestra en los criterios de elegibilidad. Las pruebas negativas de reto pueden representar una falla en la elección de los alimentos culpables, el reconocimiento de los factores de aumento o la estimulación de suficiente intensidad y duración del ejercicio para la prueba. Algunos de los pacientes no realizaron la provocación debido a las condiciones de riesgo mortal de forma potencial de anafilaxia.
CONCLUSIONES
Esta revisión sistemática proporciona información importante que puede ayudar a mejorar el tratamiento de las reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio y dependientes de alimentos y a mejorar el asesoramiento de los pacientes con esta condición rara. Esta revisión no pretende ni pretendía mejorar la comprensión de su fisiopatología, cura o heterogeneidad, todos los cuales son temas importantes que deben abordarse en estudios futuros. Además de las valiosas contribuciones de este estudio al conocimiento existente, este estudio plantea muchas preguntas nuevas que será necesario responder para mejorar de forma suficiente la comprensión de los autores ante esta condición y como prevenirla o tratarla. Las preguntas que surgieron incluyen: ¿por qué algunos pacientes desarrollan sólo ronchas y/o angioedema, mientras que otros desarrollan tanto ronchas/angioedema y anafilaxia? ¿por qué es tan alta la tasa de pacientes con UCE? ¿podría ser que la UCE y la AIEDA-/RA+ son entidades superpuestas y que la ingesta de alimentos más el ejercicio posterior es un cofactor en algunos pacientes con UCE?
El mensaje clínico clave de esta revisión sistemática es que un diagnóstico integral que incluye una anamnesis dirigida combinada con pruebas de alergia y provocación puede ayudar a los pacientes a identificar y evitar tanto los alimentos culpables como los factores potencializadores relevantes antes de hacer ejercicio.
Se necesita más investigación para abordar las muchas preguntas que quedan sin respuesta específica para las reacciones alérgicas inducidas por ejercicio dependientes de alimento.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dra. Karen Patricia Chávez Jiménez Residente de primer año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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