En el pasado, la dermatitis por contacto se consideraba rara y de forma probable subestimada en niños debido a la inmadurez del sistema inmunológico infantil y la frecuencia baja de exposición a sensibilizantes por contacto en la población pediátrica. En la última década, algunos estudios a gran escala sobre dermatitis por contacto infantil publicados en Europa y América del Norte mostraron que la dermatitis por contacto en niños es más común de lo que se pensaba antes, con tasas de sensibilización que oscilan entre 36.2% y 62.3%.
La sensibilización a alérgenos de contacto puede ocurrir desde la infancia y la prueba de parche es el estándar de oro para diagnosticar la dermatitis por contacto en los niños.
En la prevalencia de la dermatitis por contacto infantil influyen varios factores (nueva moda en perforaciones corporales, uso de productos de cuidados personal, deportes y pasatiempos) y las fuentes más frecuentes de dermatitis por contacto en niños son los metales (sulfato de níquel, dicromato de potasio, cloruro de cobalto), fragancias, antibióticos tópicos (sulfato de neomicina y bacitracina), emolientes y emulsificantes (propietilenglicol) y tensoactivos (cocamidopropil betaína). Además de los metales, que son los alérgenos por contacto más frecuentes en todas las edades, los alérgenos por contacto en niños varían según la edad: sulfato de neomicina, metilcloroisotiazolinona (MCI/MI) y alcoholes de lanolina en niños de 1 a 5 años, sulfato de neomicina, Myroxylon pereirae y mezcla de fragancias 1 en niños de 6-12 años y p-fenilendiamina, mezcla de fragancias 1 y MCI/MI en niños de 13-16 años.En la actualidad, se debate el papel de la dermatitis atópica (DA) como factor favorecedor de la dermatitis por contacto y se reportan datos contradictorios en la literatura con un rango alto de prevalencia (de 27.0% a 95.6%) según los diseños de los estudios. En el pasado, modelos múridos y humanos sugirieron que la DA podría proteger contra la dermatitis por contacto ya que una respuesta Th2 predominante quizá conduzca a una deficiencia inmune relativa mediada por células. Los datos recientes de la literatura demostraron un riesgo mayor de dermatitis por contacto en pacientes con DA debido a múltiples factores, como una función reducida de forma constitucional de la barrera de la piel, también dañada por el uso frecuente de productos químicos irritantes, el uso local continuo de emolientes y ungüentos antiinflamatorios con propiedades sensibilizantes potenciales y una heterogeneidad reducida del microbioma de la piel con DA. Además, la relación entre la dermatitis por contacto y la DA parece ser aún más compleja, ya que ambas entidades pueden compartir diferentes vías inmunitarias (mediadas por Th1, Th2 e incluso Th17).
Los alérgenos por contacto reportados con mayor frecuencia en la DA son los metales (sulfato de níquel, cloruro de cobalto y dicromato de potasio), alcohol de lanolina, sulfato de neomicina, formaldehído, mezcla de lactona sesquiterpénica, mezcla de compositae y fragancias. Al tener en cuenta que también algunos productos de cuidado personal “hipoalergénicos” pueden contener potentes alérgenos por contacto, la lanolina y las fragancias se reportaron de forma reciente como los alérgenos más comunes en los niños con DA por investigadores europeos y norteamericanos.
En este estudio retrospectivo multicéntrico, los autores analizaron la prevalencia de la dermatitis por contacto en niños de 0-14 años sometidos a pruebas epicutáneas para dermatitis atópica, y se destacan también las posibles correlaciones con el género y la dermatitis atópica.
2 | MATERIALES Y MÉTODOS
Se recopilaron datos de 11 centros dermatológicos de referencia distribuidos de forma homogénea en el norte, centro y sur de Italia durante un periodo de 2 años entre enero de 2017 y diciembre de 2018. En este estudio retrospectivo multicéntrico, los niños con dermatitis atópica de 0-14 años se probaron todos de forma consecutiva con pruebas de parche con las series basales SIDAPA (Sociedad Italiana Dermatológica Profesional Ambiental). Los pacientes con lesiones eccematosas agudas se sometieron a pruebas de parche 2 semanas después de la resolución de las lesiones tratadas con corticoesteroides tópicos. Las pruebas de parche se aplicaron en la espalda del paciente con cámaras de prueba de Haye (Haye´s Service BV) en cinta Soffix (Artsana). Los alérgenos se ocluyeron durante 2 días en todos los niños y se proporcionaron por FIRMADiagent. Las lecturas de prueba de parche se realizaron en el día (D) 2 y D4 y se pidió a los pacientes que regresaran si había nuevas reacciones tardías más allá del D4. La puntuación de la reacción positiva de la prueba del parche se registró como + (leve), ++ (fuerte), +++ (extrema) en cada tiempo de lectura; las respuestas irritantes y dudosas se registraron como resultados negativos. Al ser retrospectivo el estudio, no fue posible establecer la relevancia de todos los resultados positivos de la prueba de parche. Los resultados de la prueba de parche se analizaron según 5 grupos de edad (0 a 3, ≥3 a <6, ≥6 a <9, ≥9 a <12, ≥12 a <15 años) y la presencia de DA en el momento de la prueba. El diagnóstico de dermatitis atópica se realizó según los criterios de Hanifin y Rajka.
El protocolo de estudio se aprobó por los comités éticos de los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento informado firmado de los padres de los pacientes. Las diferencias de datos discretos emparejados se probaron mediante la prueba exacta de Fisher y se usaron datos para analizar variables categóricas. Todos los análisis estadísticos se analizaron con IBM-SPSS versión 26.0 (IBM Corp, 2019) y con el programa R, versión 4.0.3 en todos los análisis, con un valor de p significativo ≤0.05 con la corrección de Bonferroni.
3 | RESULTADOS
Entre los 432 niños (200 niños, 46.3%; 232 niñas, 53.7%; edad media: 10.4 años), 125 (28.9%) mostraron una reacción positiva a al menos uno de los alérgenos por contacto probados con parche, todos en D2-D4 sin ninguna reacción tardía más allá de D4 (tabla 1). En particular, 50 de ellos (40%) eran niños y 75 (60.0%) niñas. El número total de reacciones positivas a la prueba de parche fue de 185 con una media de 1.5 reacciones/paciente, de forma independiente del sexo (75/50 en niños, 110/75 en niñas). Ochenta y ocho de ciento veinticinco niños sensibilizados (70.4%) estaban monosensibilizados, 15 (12%) mostraron 2 reacciones positivas y 22 (17.6%) tuvieron al menos 3 reacciones positivas.
Según los grupos de edad, la mayor prevalencia (37.0%) de positividad de la prueba del parche se observó en el grupo de mayor edad (12-14 años), con una tendencia decreciente en los grupos de 9-11 años y 6-8 años (31.9% y 27.7% de forma respectiva), mientras que la prevalencia más baja (20.7% se reportó en el grupo de edad de 3-5 años. La mayor prevalencia de reacciones positivas a la prueba de parche en niñas que en niños se confirmó en todos los grupos de edad, excepto en el grupo de 6 a 8 años, donde esta prevalencia fue mayor en niños que en niñas (15.4 vs. 12.3%).
Las comorbilidades atópicas (rinitis alérgica, conjuntivitis y asma) estaban presentes en 258 de los niños evaluados (59.7%). En concreto, 103 (23.8%) padecían DA. Entre estos, 38 (36.9%) presentaron al menos 1 prueba de parche positiva. Estos datos resultaron superiores a los observados en los restantes 329 niños sin DA, donde 87 (26.4%) presentaron al menos una reacción positiva en la prueba de parche. El número medio de reacciones positivas en la prueba de parche en los 38 niños con DA y en los niños sin DA fue de 1.4 y 1.5 reacciones/paciente, de forma respectiva. Al tener en cuenta el género, las niñas resultaron sensibilizadas de forma más frecuente por contacto que los niños, tanto en niños con (40.7% vs. 32.7%) como sin (29.8% vs. 22.5%) DA.
A nivel global, los alérgenos por contacto más frecuentes fueron sulfato de níquel, cloruro de cobalto, MI, mezcla de fragancias-2, dicromato de potasio, mezcla de fragancias-1, MCI/MI, sulfato de neomicina y dimetilpropilamina (Tabla 2). Al tener en cuenta el sexo, los alérgenos con una prevalencia mayor de forma considerable en niñas que en niños fueron sulfato de níquel (12.1% frente a 8.0%), cloruro de cobalto (5.5% frente a 7.8%), MI (4.8% frente a 2.5%), mezcla de fragancias 2 (4.3% frente a 2.0%) y dicromato de potasio (2.6% frente a 0.3%). La presencia de DA se correlacionó con una mayor prevalencia de dermatitis por contacto para los ocho alérgenos por contacto positivos más frecuentes (sulfato de níquel, cloruro de cobalto, MI, mezcla de fragancias 2, dicromato de potasio, mezcla de fragancias 1 (5.8% frente a 0.9% p=0.004293), seguido de mezcla de fragancias 2 (5.8% frente a 2.4%) MI (5.8% frente a 3.0%) y sulfato de níquel (11.7% frente a 9.7%). Para los alérgenos por contacto positivos menos frecuentes (dimetilpropilamina, colofonina, mezcla de colorantes textiles, formaldehído, p-feniendiamina, resina de p-terc-butifenol formaldehído, benzocaína, resina epoxi, hidrocortisona 21- acetato, mezcla de tiuram, nisopropil- N- p-feniendiamina, mercaptobenzotiazol y metacrilato de 2- hidroxietilo), la prevalencia de reacciones positivas resultó mayor de forma ligera en niños sin DA que en aquellos con DA.
Los sitios más frecuentes afectados en los 125 niños con al menos una reacción positiva a la prueba del parche fueron la cabeza (23.2%), las manos (20.8%), los pies (13.6%), los brazos (12.9%) y los pliegues del cuerpo (9.6%) (figura 1). La cara, las manos, los brazos y los pliegues del cuerpo se afectaron de forma más frecuente en los niños con DA que en los que no la tenían (26.3% frente a 21.8% frente a 17.2%, 15.8% frente a 11.5%, 13.2% frente a 8.0% de forma respectiva, mientras que los pies se involucraron en la mayor parte en los niños sin DA (16.1 % VS. 7.9%).
4 | DISCUSIÓN
En la población pediátrica, la prevalencia de la dermatitis por contacto es difícil de precisar y la tasa de sensibilidad reportada en los niños oscila en gran medida entre 26.6% y 95.6%. En este rango amplio influyen varios factores, como los criterios de diagnóstico para la DA: la mayoría de los estudios utilizaron los criterios de Hanifin y Rafka, pero en varios estudios no se especifican los criterios de diagnóstico. Además, el límite de edad superior utilizado en estudios similares varía de 12 a 18 años. Otros factores, como los criterios clínicos de selección para la prueba de parche (poblaciones seleccionadas y no seleccionadas), la serie de pruebas de parche y la metodología de la prueba de parche, influyen en la tasa de sensibilidad de los niños. En el presente estudio sobre 432 niños hasta los 14 años se documentó una prevalencia de 28.9%, inferior a la reportada por varios otros estudios, de forma probable debido al límite superior bajo de edad de sus pacientes. De hecho, al considerar los 5 grupos de edad, la tasa de sensibilidad varió de 20.7% a 37.0% con una tendencia creciente según la edad y, en consecuencia, una exposición más prolongada a los alérgenos, en especial a artículos de tocador, cosméticos, equipamiento deportivo, tintes para el cabello y joyería.
Según estudios previos, la mayor prevalencia general de resultados positivos de la prueba del parche fue mayor en las niñas (32.3%) que en los niños (25.0%). Además, estos datos se observaron de forma especial en los 2 primeros grupos de edad, donde resultó dos veces mayor en chicas que en chicos (21/75, 28.0% y 10/71, 14.1% de forma respectiva). La DA, presente en 23.8% de los niños testeados, parece ser un factor predisponente para la dermatitis por contacto. De hecho, se documentó una prevalencia mayor de sensibilización en niños con DA (36.9%) que sin DA (26.4%), quizás debido al deterioro de la barrera epidérmica causado por la falta de proteína filagrina con inflamación de células T y vías mediadas por células T2 colaboradoras que empeoran el daño de la barrera epidérmica. Los datos de la literatura cambiaron durante las últimas décadas, lo que sugiere un papel cada vez mayor de la DA como factor de riesgo para desarrollar dermatitis por contacto. De hecho, los estudios realizados hasta 2010 en su mayoría mostraron una menor prevalencia de dermatitis por contacto en niños con DA. Estudios realizados en los años siguientes reportaron un aumento en la prevalencia en niños con DA y, de forma reciente, se documentó una mayor prevalencia de dermatitis por contacto en la población de niños con DA, quizás debido a una mayor atención por parte de dermatólogos en el diagnóstico de DA, una prueba de parche más frecuente en DA refractaria para investigar el componente alérgico por contacto como factor agravante potencial, y un mayor uso de productos de limpieza e hidratación formulados de forma específica para la DA (Tabla 3).
Los sensibilizadores más frecuentes fueron los metales (sulfato de níquel, cloruro de cobalto, dicromato de potasio), que abarcaron 45.9% de las 185 reacciones positivas de la prueba de parche, seguidos de las fragancias (14.6%) y las isotiazolinonas (13.5%). Según la literatura actual y en desacuerdo la Directiva de Níquel de la UE de 2001, los resultados confirmaron al sulfato de níquel como el alérgeno por contacto más frecuente (10.2%), en especial en niñas (12.1%). Esto quizás se deba a la todavía difusión amplia de productos que contienen níquel en países no pertenecientes a la UE, como joyería, juguetes y electrónica. El cloruro de cobalto, casi siempre como cosensibilidad al sulfato de níquel (93.1%), es el segundo alérgeno por contacto más común (6.7%) y los niños se exponen a productos chapados en metal, crayones y desodorantes. Los autores observaron una prevalencia de alergia a las fragancias similar a la de estudios recientes, incluso en su estudio se documentó una tasa de sensibilidad más alta para la mezcla de fragancias 2 (3.2%) que para la mezcla de fragancias 1 (2.1%). El mayor papel de las fragancias nuevas que las fragancias antiguas como sensibilizadores por contacto en los niños, también observado de forma reciente por otros, confirma la necesidad de reevaluar de forma periódica la composición de la mezcla de fragancias de acuerdo con la legislación cosmética de la UE. Además, la diferencia de forma significativa de las reacciones positivas de la prueba de parche a la mezcla de fragancias 1 entre los niños con y sin DA es controvertida en la literatura, lo que confirma los hallazgos de estudios previos y se diferencia de los demás. Los datos de los autores parecen confirmarse en adultos con y sin DA, aunque con una diferencia menor. En cuanto a las isotiazolinonas, la prevalencia de MI (3.7%) fue más alta de forma considerable y sorprendente que la prevalencia de MCI/MI (2.1%), lo que confirma que también en los niños es importante probar MI por separado a una concentración más alta para evitar resultados falsos negativos. La concentración de la prueba de parche de MI (0.2%) se confirmó de forma reciente en niños, y demostró que la prevalencia alta observada por los autores de forma probable se deba a la exposición de otros productos que no sean de cuidado personal. Estos últimos se regularon en 2014 por el comité científico de seguridad del consumidor de la comisión europea que prohibió la MCI/MI en productos sin enjuague, y lo permitió en productos con enjuague que no superen las 1.5 ppm. En Italia, además de los cosméticos, los niños todavía se exponen a MI declarada y no declarada, como juguetes, pegamento, slime, pintura a base de agua.
Al considerar los ocho alérgenos positivos más frecuentes, todos mostraron mayor prevalencia en niños con DA que sin DA, y en particular la mezcla de fragancias 1 (5.8% vs. 0.9% P < 0.005), mezcla de fragancias 2 (5.8% frente a 2.4%), MI (5.8% frente a 3.0%), sulfato de níquel (11.7% frente a 9.7%), dicromato de potasio (3.9% frente a 2.4%), cloruro de cobalto (7.8% frente a 6.4%) y neomicina (2.9% frente a 1.5%). La posible presencia de fragancias incluso en los llamados productos “hipoalergénicos” para el cuidado de la piel de uso diario en la terapia de mantenimiento a largo plazo de la DA puede explicar las dos diferencias de prevalencia más altas de la dermatitis por contacto a la mezcla de fragancias 1 y a la mezcla de fragancias 2 (4.9% y 3.4%, de forma respectiva), entre niños con y sin DA. Estos datos podrían explicar los sitios de dermatitis por contacto involucrados más frecuentes en niños con DA como manos, cara, brazos y pliegues corporales, sitios típicos de DA en niños y adolescentes. La mayor tasa de prevalencia de neomicina en niños con DA se debe al uso amplio en Italia de ungüentos a base de aminoglucósidos y, en particular gentamicina, que con frecuencia reaccionan de forma cruzada con la neomicina.
En conclusión, aunque la prevalencia de dermatitis por contacto en niños de hasta 14 años (28.9%) reportada en este estudio italiano es consistente, estos datos son difíciles de comparar con los de otros similares ya que los límites de edad, los criterios de selección para las pruebas de parche, las series de pruebas de parche y la metodología no son uniformes. Se recomiendan estudios adicionales con criterios de inclusión bien estandarizados para investigar la epidemiologia y la etiología de la dermatitis por contacto en niños y para implementar estrategias de prevención secundaria específicas en este delicado entorno de edad del paciente. Los autores documentaron una tasa mayor de sensibilidad en los pacientes con DA (36.9%) que sin DA (26.4%), en línea con los datos de la literatura más reciente. Entre los alérgenos de la serie de referencia, los alérgenos que resultaron positivos con mayor frecuencia a la prueba de parche, todos ellos fueron positivos con mayor frecuencia en niños con DA que sin DA, en particular para la mezcla de fragancias 1 y la mezcla de fragancias 2, MI, sulfato de níquel, dicromato de potasio, cloruro de cobalto, y sulfato de neomicina. Por lo tanto, en caso de que la DA recalcitrante no responda a la terapia, la dermatitis por contacto necesita investigarse mediante pruebas de parche, que es la herramienta estándar de oro para el diagnóstico en la población pediátrica.
Contact allergy in children with and without atopic dermatitis: An Italian multicentre study
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Hilda Hernández Sánchez Profesor
Dr. Karen Patricia Chávez Jiménez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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