INTRODUCCIÓN; La dermatitis atópica (DA), un trastorno caracterizado por comezón en la piel, afecta 10-20% de los niños estadounidenses. La alteración del sueño se reporta de forma consistente en 60% de los niños con DA y su ocurrencia es incluso más alta durante los brotes de la enfermedad. Aunque el sueño pobre es uno de los aspectos más preocupantes para los pacientes y sus familias, el número de niños estadounidenses con trastorno del sueño no se cuantifica.
La evaluación del sueño se realiza mediante medidas objetivas, como monitores de actividad (actigrafía) o estudios clínicos del sueño (polisomnografía), o por medio de un reporte del paciente o de los padres. La evaluación del sueño por el paciente o el padre se considera un resultado significativo para capturar las experiencias vividas del sueño. El grupo de los autores de este artículo demostró la confiabilidad y validez de las mediciones del sueño del Sistema de Medición de Resultados Reportados por el Paciente (PROMIS) en niños en edad escolar (5-17 años) con DA. Estas mediciones están disponibles de forma gratuita y son la medida más robusta en forma psicométrica del reporte del sueño de pacientes y padres, lo que permite cuantificar con precisión las tasas de trastornos del sueño en niños con DA. Se pueden usar para la evaluación epidemiológica y de manera clínica para comparar con la población infantil general de Estados Unidos.
Además de la necesidad de cuantificar la carga nacional de los trastornos del sueño en la DA, hay una brecha en los conocimientos sobre los pacientes de mayor riesgo. Varios estudios encontraron que la gravedad de la enfermedad es un factor clave del riesgo de trastornos del sueño. De la literatura general sobre el sueño, el riesgo de peor sueño es mayor en niños negros vs blancos, pero no se evaluó el riesgo por raza en la DA. También se asocian la DA y alteración del sueño con inatención y síntomas psicológicos (es decir, depresión y ansiedad). En los datos que se analizaron de más de 350,000 niños, la DA se asoció con mayores probabilidades de TDA/TDAH (1.14 [IC 95%, 1.03-1.26]). Además, en niños con DA grave y menos de 4 noches de sueño adecuado por semana, las probabilidades de TDA/TDAH fueron de hasta 34.90 [15.01-82.24]. En un estudio nacional de adultos con DA, los pacientes con el nivel más alto de alteraciones del sueño tuvieron las mayores probabilidades de ansiedad y depresión. En los niños, la relación entre la DA, el trastorno del sueño, la falta de atención y los síntomas psicológicos (como la depresión y la ansiedad) se aborda de forma pobre. El objetivo general fue estimar la prevalencia de alteración del sueño y su impacto en la función psicológica y neurocognitiva en una muestra de niños estadounidenses con DA. Se hipotetizó que los niños con enfermedades más graves experimentarían más trastornos del sueño y una peor función psicológica/neurocognitiva.
MÉTODOS
Selección de la cohorte de estudio
Se realizó un estudio transversal de 180 niños (5-17 años) con DA entre mayo-julio de 2019 en los Estados Unidos, de un total de 1545 examinados (ver Figura E1). El muestreo estratificado por paciente se realizó mediante la medición del eccema orientado por el paciente (POEM) (leve: 0-7, n = 30; moderada: 8-16, n = 75; y grave: 17-28, n = 75), y dentro de los estratos de gravedad de la enfermedad por edad (5-8; 9-12;13-17 años), región de los Estados Unidos (Medio Oeste, NE, SE, NO, SO), raza (blanco/negro o afroamericano/otros o multirracial). Otros criterios de inclusión fueron: edades 5-17 años, reporte de padres de diagnóstico de DA por un proveedor de atención médica y rascarse >1 noche en la semana anterior. Los criterios de exclusión se definieron por el reporte de los padres a preguntas sobre su hijo: trastorno del sueño >2 noches por semana debido a asma o fiebre del heno, comezón inducida por medicamentos, enfermedad hepática o renal que condujo a comezón crónica, apnea activa del sueño, síndrome de piernas inquietas, insomnio, narcolepsia, trastornos respiratorios del sueño, o urticaria. Las preguntas de escrutinio se administraron a los padres, quienes debían dormir en el mismo hogar que el niño durante >6 de las últimas 7 noches. Los participantes de la encuesta se reclutaron por la Asociación Nacional de Eccema y Op4G. El consentimiento informado se obtuvo de manera electrónica. Las Juntas de Revisión Institucional del Hospital Infantil Lurie y la Universidad Northwestern aprobaron el protocolo y el diseño del estudio.
Análisis estadístico de la muestra no ponderada
Se tabularon las estadísticas resumidas para describir la cohorte del estudio (Tabla E1). Se generaron la frecuencia y la prevalencia por gravedad del POEM para características sociodemográficas, descripción clínica, hábitos de sueño, y respuestas al cuestionario. Se utilizaron pruebas de chi cuadrada de Rao-Scott y pruebas t para examinar las asociaciones para variables categóricas y continuas, en forma respectiva.
Aplicación de frecuencias ponderadas de la Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH) a la muestra de estudio para estimar la prevalencia en Estados Unidos de trastornos del sueño y trastornos relacionados con el sueño
Las frecuencias ponderadas para estimar con mayor precisión la prevalencia en los Estados Unidos de trastornos del sueño y trastornos relacionados con el sueño en niños con DA se construyeron con el uso del ajuste del factor de postestratificación para la gravedad de la DA, raza, y edad de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH) de 2007 (el estudio más reciente que se consultó sobre la dermatitis atópica). Las estimaciones de la población de la DA de la NSCH fueron similares a un estudio previo. De manera breve, a partir de la NSCH, se identificó una cohorte de niños de 5 a 17 años que se diagnosticaron por un proveedor de atención médica con eccema o alergia cutánea en los últimos 12 meses y vieron a profesionales de atención médica por lo menos una vez en los últimos 12 meses. Se construyeron pesos para frecuencias marginales de gravedad, raza y edad similares a las de la NSCH de 2007. Por lo tanto, las estimaciones basadas en los datos ponderados representan mejor los 4.7 millones de niños (de 5 a 17 años) con DA en los Estados Unidos que las estimaciones basadas en la muestra estratificada bruta.
Modelo de regresión en la muestra no ponderada para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad, la alteración del sueño, la comezón, los síntomas psicológicos y la función neurocognitiva
A priori, se planeó llevar a cabo modelos no ponderados de regresión logística para evaluar si había diferencias significativas de forma estadística en la alteración del sueño o el deterioro relacionado con el sueño entre los grupos de gravedad de la enfermedad. Se reportaron razones de momio (OR) crudas (es decir, no ajustadas) y ajustadas con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Los procedimientos ponderados según la encuesta en SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) con alinealización de la serie de Taylor se usaron para generar estimaciones nacionales de alteración y deterioro del sueño en la DA.
Variables incluidas en los modelos de regresión
La gravedad de la enfermedad por DA se evaluó con el reporte del padre del paciente con la medición del eccema orientado del paciente (POEM). Se utilizó la puntuación completa de 7 preguntas para la caracterización de la gravedad de la enfermedad del paciente como se describió con anterioridad. Para aislar el efecto del sueño y la comezón en los modelos de regresión, se calculó un POEM compuesto de medición ajustada que eliminó los elementos de sueño y comezón. La gravedad de la comezón se evaluó con el uso de una escala de calificación numérica (ECN) de respuesta 0-10 (10 es peor) a la pregunta “En los últimos 7 días, ¿qué tan grave fue la comezón de su hijo en promedio?”.
Las preguntas se administraron a los padres de todos los participantes y el autorreporte para los participantes de >8 años. Las preguntas demográficas se completaron por el padre para minimizar la carga sobre el niño. El resultado primario del estudio fue la medición de los Trastornos del Sueño PROMIS, que se enfoca en las percepciones de la calidad del sueño, la profundidad de sueño, y el descanso asociado con el sueño, así como las dificultades y las preocupaciones con conseguir dormir o permanecer dormido. Un resultado secundario, la medición del Deterioro relacionado con el Sueño PROMIS, se centra en las percepciones de alerta, somnolencia y cansancio durante las horas habituales de vigilia, y los impedimentos funcionales percibidos durante las horas de vigilia asociados con problemas del sueño y con el impedimento de mantener un estado de alerta. Todas las mediciones del PROMIS se anotaron con la puntuación esperada a posteriori (EAP), que usa el patrón de cada individuo de respuestas de ítems, y las puntuaciones de la teoría de respuesta a los ítems (TRI) se convirtieron a puntuaciones T con una transformación lineal (T = 10 x X + 50). La presencia y la gravedad de la alteración del sueño y del deterioro relacionado con el sueño se determinaron según los estratos establecidos de forma previa: para padres (>60-65, grave >66) y para reporte de pacientes ( >60-64, grave >65).
El Perfil-25 PROMIS Pediátrico/Paterno se utilizó para evaluar la depresión, la ansiedad, la fatiga y las relaciones entre compañeros. La función neurocognitiva se evaluó con las subescalas de Inatención e Impulsividad del Cuestionario de Conductas de Salud de MacArthur (MacArthur HBQ), con opciones de respuesta de 0 = nunca/no verdadero, 1 = a veces o algo verdadero, o 2 = a menudo o muy verdadero. Una puntuación de subescala se calculó con el promedio de los 6 ítems de inatención y los 9 ítems de impulsividad.
Se estimaron la mediana y el rango intercuartílico (RIQ) de puntuación PROMIS por alteración del sueño. Se construyeron modelos de regresión lineal multivariable para examinar las asociaciones sociodemográficas (sexo, edad, raza, ingresos de los padres, nivel de educación de los padres) y clínicas (POEM ajustado, ECN de la comezón) asociados a los trastornos del sueño. El modelo 1 examinó la asociación de la perturbación del sueño medida por PROMIS (variable dependiente) y la medición del POEM ajustado sin elementos de sueño y comezón (variable independiente). El modelo 2 agregó una escala de calificación numérica (ECN) de la comezón. El modelo 3 examinó el POEM ajustado, la ECN de comezón, y todas las características sociodemográficas que fueron significativas en los modelos bivariables. Se construyeron por separado los modelos del reporte de los padres y los niños para la alteración del sueño. Se estimaron los coeficientes de regresión bruta y ajustada (β no estandarizados) con estimación del IC de 95%.
Se construyeron además modelos de regresión para determinar la asociación del trastorno del sueño con los síntomas psicológicos y el deterioro del funcionamiento neurocognitivo. Se examinaron los dominios individuales del PROMIS (incapacidad en relación con el sueño, depresión, fatiga, relaciones entre compañeros y ansiedad), así como las mediciones del cuestionario MacArthur HBQ de inatención e impulsividad. Los modelos se construyeron con una adición variable similar del POEM ajustado, la ECN de comezón y las características sociodemográficas significativas en los modelos bivariables para cada resultado.
Todos los procesos y análisis de datos se realizaron en SPSS v26 y SAS v9.4. Una P de dos caras < .05 se seleccionó a priori para denotar significancia estadística. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con todas las guías para el Fortalecimiento de la Presentación de Reportes de Estudios Observacionales en Epidemiología.
RESULTADOS
Características de los pacientes
Se encuestó a un total de 180 niños y adolescentes con DA y díadas de padres. La gravedad de la enfermedad por medio del POEM se asoció con mayor nivel educativo de los padres, trastorno del sueño que se reportó por padres e hijos y deterioro en relación con el sueño, mediciones de perfil PROMIS (depresión, ansiedad, función física e interferencia del dolor), inatención, impulsividad, comezón y la carga del Índice de Calidad de Vida en Dermatología Infantil, y se asoció de manera inversa con el índice de masa corporal (Tabla 1). En particular, el aumento de la gravedad de la DA se asoció con efectos de tamaño medio, aumento de problemas en los dominios de trastornos del sueño: dificultad para conciliar el sueño, problema con el sueño, dificultad para dormir, tiempo para dormirse, preocuparse por ser capaz de quedarse dormido, problemas para volver a dormir, sacudidas y vueltas, y ronquidos (V de Cramer > 0.25, P < .0001 para todos) (Tabla E2).
Prevalencia de trastornos del sueño y trastornos relacionados con el sueño en la población estadounidense de niños, con el uso de estimaciones ponderadas
Entre los grupos de gravedad de la enfermedad, un 66.9% ponderado [IC del 95%: 53.3-80.5%] y 61.2% [46.8-75.5%] de niños y adolescentes con DA tuvieron reportes por los padres de alteración del sueño y deterioro con relación al sueño (Puntaje T PROMIS >60), de forma respectiva. Así, se estima que 3,116,305 niños de 5 a 17 años con DA tuvieron trastornos del sueño, y 2,849,265 tuvieron problemas relacionados con el sueño (Tabla 2). En modelos de regresión logística bivariable, se asoció con aumento de la gravedad de la enfermedad grave de DA y con mayor prevalencia de alteración del sueño, puntuación T PROMIS >60-65 (OR bruta [IC 95%], DA moderada: 2.71 [1.20-6.13] P = 0.02 y DA grave: 7.30 [0.99-53.88], P = 0.05) y alteración grave del sueño, puntuación T PROMIS >66 (DA moderada: 2.03 [1.00-4.10], P = .05 y DA grave: 8.68 [1.82-41.49], P = .007) (Figura 1). Los niños negros/afroamericanos y blancos con DA presentaron niveles similares de alteraciones del sueño en modelos ajustados por la gravedad de la enfermedad (OR ajustada [IC 95%]: 1.51 [0.65-3.50], P = .33).
La gravedad de la DA se asoció de manera similar con aumentos progresivos tanto en cualquier deterioro relacionado con el sueño, puntuación T PROMIS >60-65 (DA moderada: 2.86 [132-6.23], P = .008, DA grave: 7.62 [1.23-47.12], P = .03), y deterioro grave con relación al sueño, puntuación T PROMIS >66 (DA moderada: 3.92 [1.88-8.19], P = .0003, DA grave: 13.93 [3.16-61.34], P = .0005). Raza negra vs blanca se asoció con un mayor deterioro en relación con el sueño después de controlar la gravedad de la enfermedad (2.68 [1.14-6.31], P = .02).
Predictores de alteración del sueño en la muestra no ponderada
En los modelos multivariables que utilizan la adición de variables escalonadas, la puntuación T de la alteración del sueño que se notificó por el padre se asoció con mayor intensidad de la comezón (β ajustada [IC 95%]: 1.33 [0.62, 2.04]), ingresos (<$50,000: 6.64 [2.05, 11.23], $50,000 a <100,000: 4.75 [0.35, 9.14]), y padre con un título de maestría (4.67 [1.80, 7.54]) (Tabla 3A). La puntuación T de alteración del sueño notificada por los niños se asoció con POEM ajustado (0.46 [0.08, 0.83]) y aumento de intensidad de la comezón (1.37 [0.58, 2.16) (Tabla 3B).
Síntomas psicológicos y deterioro neurocognitivo en niños con trastornos del sueño en la muestra no ponderada
Los niños con trastornos del sueño tuvieron disminuciones significativas en el funcionamiento psicológico y neurocognitivo entre múltiples dominios. En los modelos ajustados de manera completa controlados por gravedad de la enfermedad con el POEM ajustado, la intensidad de la comezón, y todos los datos sociodemográficos significativos de los modelos por etapas, los padres reportaron que la perturbación del sueño se asoció con mayor gravedad del deterioro relacionado con el sueño, la depresión, la fatiga y la ansiedad, además de peor falta de atención e impulsividad (Tabla 4). Además, en modelos ajustados de manera similar, los niños con reportes paternos de alteraciones del sueño (puntuación T >60) tuvieron mayores probabilidades de deterioro relacionado con el sueño (1.46 255 [1.24-1.72]), depresión (1.19 [1.08, 1.31]), fatiga (1.28 [1.14-1.45]), y ansiedad (1.29 [1.13-1.46]). La alteración del sueño autorreportada por el niño se asoció de manera similar con deterioro relacionado con el sueño, depresión, fatiga y ansiedad, y las personas con puntuación T >60 tuvieron mayores probabilidades de deterioro en relación con el sueño (1.20 [1.11-1.29]), depresión (1.13 [1.03, 1.24]), fatiga (1.28 [1.06-1.54]), y ansiedad (1.16 [1.02-1.31]).
DISCUSIÓN
Este estudio encontró que la alteración significativa del sueño reportada por padres se produce en una ponderación de 66.9% [IC 95%: 53.3-80.5%] de niños estadounidenses con DA, cerca de 3 millones de niños en edad escolar. Más de la mitad de estos niños tuvieron trastornos graves del sueño, lo que significa que su sueño es peor que 95% de los niños de la población general. Se cuantificó la carga de trastornos del sueño por grupos de gravedad de la enfermedad para identificar el alto porcentaje de afectados, pacientes graves (91.3%) vs moderados (79.5%) vs leves (58.8%). De forma previa se identificó que los niños con enfermedad moderada/grave tienen aproximadamente 50 minutos menos de sueño por noche que los controles de edad/sexo/raza. Como tal, podría no ser sorprendente que la mayoría de los niños con DA tienen trastornos significativos del sueño. Sin embargo, es profundo y devastador pensar en el impacto que esto podría tener en la función psicológica y neurocognitiva. Aunque esto no implica causalidad, se observó que la depresión, así como la ansiedad, evaluada por el reporte paterno sobre las mediciones del PROMIS, se asociaron de manera significativa con un sueño deficiente (β = 0.67 [0.46, 0.88], P < .01 y 0.79 [0.57, 1.01], P < .01, de forma respectiva), incluso cuando se controla la gravedad de la enfermedad, la comezón y las variables sociodemográficas. Las respuestas de padres e hijos fueron bastante concordantes en el presente estudio. Esto sugiere que el sueño deficiente se asocia con comorbilidades de salud mental en la DA, una asociación que también se encuentra en las cohortes adultas de DA. Aunque las relaciones entre pares pueden empeorar con la DA, no se encontró asociación con perturbaciones del sueño. La inatención y la impulsividad también se asociaron de manera significativa en modelos ajustados de forma completa con alteraciones del sueño, la β pequeña no estandarizada reflejó el rango estrecho de números utilizados para estas puntuaciones (β = 0.03 [0.02, 0.04], P < .01 y 0.02 [0.01, 0.04], P < .01, de forma respectiva). Los síntomas más comunes de falta de atención en la cohorte fueron: perder cosas, saltar de una actividad a otra, no parecer escuchar, y dificultad para seguir direcciones o instrucciones (Tabla E3).
Aunque no se estudió el sueño de manera longitudinal, un estudio de cohorte previo del Reino Unido entre casi 5000 niños con DA afirma que la alteración del sueño en la DA se experimenta durante la infancia en niños con DA activa así como en sus padres. Esto sugiere que los efectos psicológicos y neurocognitivos están en curso. Aunque la causalidad no puede probarse, estudios longitudinales que investigan el impacto de los trastornos del sueño infantil en poblaciones generales sugieren mayor riesgo de ansiedad, inatención e impulsividad. De hecho, los déficits a largo plazo del sueño infantil se asocian con más déficits tanto en la materia gris cortical como en la materia blanca, incluso en la corteza prefrontal. Las vías específicas de activación cerebral se comparten en estudios que asocian la alteración del sueño y el TDAH, y en estudios de imagen del cerebro de pacientes con DA, la corteza prefrontal también es un área de interés. La inflamación sistémica, como los niveles elevados de IL-6 en los trastornos del sueño, también podría ser parte de la asociación entre la DA, y el deterioro psicológico y neurocognitivo. Es necesario más trabajo en esta área.
El modelo de regresión lineal paso a paso en este estudio también proporciona evidencia putativa de asociaciones que conducen a trastornos del sueño en este grupo de edad. La comezón se asoció con alteraciones del sueño en modelos ajustados de manera completa, tanto en el reporte de los padres como en el del niño. De manera interesante, en el modelo que utiliza el reporte de padres reportó perturbación del sueño, menores ingresos y tener un grado de maestría, se asociaron cada uno con una mayor probabilidad de experimentar perturbación del sueño. En el autorreporte infantil no hubo una contribución significativa de las variables sociodemográficas. En este estudio, la raza no se asoció de forma significativa con un riesgo mayor de alteración del sueño en modelos ajustados de manera completa. Esto también señala que el reporte padre contra hijo, aunque bastante concordante, todavía captura diferentes perspectivas sobre el sueño del niño. Los niños pueden autoinformar al comienzo de cerca de los 5 años con el uso evaluaciones de PROMIS, pero pueden no reportar síntomas. Si es posible, los médicos deben capturar datos de ambos, padres/hijos, y confiar más en el autorreporte en niños mayores, mientras buscan valores marcados de cualquiera de las fuentes. Los algoritmos clínicos se aceptan cuando incluyen tanto el reporte del padre como del hijo. La Figura 2 es la propuesta de algoritmo de uso clínico para detectar y monitorear alteraciones del sueño en niños en edad escolar con DA.
Limitaciones
Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la gravedad y las evaluaciones de la enfermedad se basaron en el reporte de los padres o del paciente; no se disponía de datos objetivos. De hecho, se demostró de manera previa que la perturbación objetiva del sueño (actigrafía) y la evaluación del sueño por PROMIS son dominios distintos. Este estudio se limita a datos transversales de secciones, por lo que el impacto longitudinal de la DA en el sueño era indeterminable. De manera adicional, las estimaciones que se basan en población tienen limitaciones inherentes ya que no se muestrearon de manera directa, y se limitaron según la extrapolación de datos anteriores de la NSCH de 2007. Esta fuente de datos no incluyó las preguntas del PROMIS sobre el sueño y se eligió sólo para una estimación de la prevalencia de DA basada en la población en los Estados Unidos. No se utilizó para generar una comparación. La cohorte excluyó a los pacientes con asma mal controlada, rinitis alérgica mal controlada y otras condiciones que afectan el sueño, que podrían subestimar la prevalencia y gravedad de trastornos del sueño en la DA. Dado que el cuestionario del estudio se centró en la DA y la calidad de vida, los encuestados no estuvieron cegados ante la intención del estudio. Aunque se utilizó un método de muestreo estratificado para garantizar una distribución adecuada de muestreo en todos los estratos y permitir la estimación de la alteración del sueño dentro de cada estrato, es una limitación que las estimaciones se basen en una muestra pequeña de manera relativa. Por último, las poblaciones minoritarias con frecuencia tienen peor gravedad de DA, se utilizó un plan de estratificación específica donde la raza se representó de manera uniforme entre los grupos de gravedad de la enfermedad. Aunque esto es una fuerza del estudio, por desgracia limita la capacidad de evaluar las asociaciones raza-gravedad en estos datos.
CONCLUSIONES
Como sugieren las guías de práctica y los hallazgos de este estudio, todos los niños con DA se deben examinar para detectar alteraciones del sueño, en particular aquellos con peor comezón y estadio moderado/grave de la enfermedad. Un estudio transversal grande en adultos da esperanza de que la enfermedad controlada puede mejorar el sueño, la depresión y la ansiedad. Aunque todavía existe algún grado de deterioro en comparación con los pacientes de control, es posible una mejora significativa. Además de la alteración del sueño, es importante detectar los efectos psicológicos y neurocognitivos de la DA en el entorno clínico. Aquellos con enfermedad moderada o grave tienen mayor riesgo de trastornos del sueño, y tienen la mayor carga de tratamiento. Los padres, los pacientes y los proveedores deben alinearse en un régimen de tratamiento y medicación personalizada para evitar las consecuencias graves de la DA.
La gran prevalencia de DA y la frecuencia alta de alteraciones del sueño hacen de este un tema importante, y a pesar de todo, un problema poco estudiado durante mucho tiempo. Una publicación de la literatura sobre medicina del sueño subraya aún más el reconocimiento de otros campos de que la DA tiene el potencial de inducir efectos neurocognitivos devastadores de trastornos prolongados del sueño. El trabajo en curso de los autores se centra en descubrir el mecanismo de trastorno del sueño en la DA para desarrollar enfoques más específicos de tratamiento. Mientras tanto, se remite a los médicos al algoritmo publicado de forma previa para examinar, evaluar y tratar la alteración del sueño en niños con DA.
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice
Volume 9, Issue 8, August 2021, Pages 3120-3129.e3
Original ArticleSleep Disturbance in School-Aged Children with Atopic Dermatitis: Prevalence and Severity in a Cross-Sectional Sample
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.