Un modelo para otras condiciones crónicas
Visión general sobre el manejo del asma pediátrica durante la pandemia de COVID-19
Autor/a: Elissa M. Abrams, Stanley J. Szefler The Journal of Pediatrics (2020)
| Introducción |
A partir del 12 de abril de 2020, hubo 530.830 casos en los Estados Unidos con más de 20.000 muertes.(2,3) El Instituto de Evaluación y Métricas de Salud (IEMS) había predicho que esta pandemia podía exceder la capacidad actual de atención médica en los Estados Unidos con un total de 81.114 muertes (IU 95% 38.242 a 162.106) hacia agosto de 2020.(5)
El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia en los Estados Unidos.
Datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. señalan que la prevalencia del asma aumentó entre 2001 y 2010 y ahora se encuentra en su mayor prevalencia (8,4% general en 2010).(6) En los Estados Unidos, aproximadamente 7 millones de niños tienen asma.(6) La morbilidad por asma en los Estados Unidos es alta, y es mayor en niños que en adultos.
Los niños perdieron 10.5 millones de días escolares por asma en 2008, y hubo 6.7 millones de consultas de atención primaria y 600.000 consultas a departamentos de emergencias relacionadas con esta patología durante 2007.(7)
Múltiples guías han surgido de sociedades internacionales sobre el manejo de la atención médica durante el COVID-19, incluyendo una sección sobre asma pediátrica, entre ellas la Guía Estadounidense sobre planificación de contingencias para clínicas de alergia e inmunología durante una pandemia y una declaración de la Sociedad Canadiense de Pediatría sobre el manejo del asma durante el COVID-19.(8,9)
Debido a la alta prevalencia de asma en los Estados Unidos, que se encuentra en la actualidad en el epicentro de una pandemia global, el objetivo de este informe es proporcionar una visión general de lo que se sabe, y lo que aún está por aprender, sobre COVID-19 y asma pediátrica.
| Diferenciar el asma de COVID-19 |
La fiebre, un síntoma de presentación común de COVID-19, puede ayudar a diferenciar este cuadro de una exacerbación del asma, aunque la fiebre puede estar presente también en exacerbaciones desencadenadas por virus.(3,10–12).
Otros síntomas menos comunes de COVID-19, mejor descriptos en la población adulta, pueden ayudar a diferenciar COVID-19 de asma e incluyen mialgia, confusión, cefalea, faringitis, rinorrea, pérdida del sentido del olfato y el gusto, diarrea, náuseas y vómitos.(12)
Un historial de viaje, contacto cercano con alguien infectado con COVID-19, y la ausencia de antecedentes atópicos previos en un niño también ayudan a diferenciar ambos cuadros clínicos.
Dado que existe una superposición sustancial entre la clínica del empeoramiento del asma y el COVID-19 y a que el aumento de la propagación comunitaria disminuye la probabilidad de contacto conocido con un caso, se requiere la detección de COVID-19 si está disponible en cualquier niño asmático que acude a la consulta médica con empeoramiento de la tos o disnea.(8,13)
| El papel del asma en la morbilidad y mortalidad por COVID-19 |
La evidencia sobre los factores de riesgo de COVID-19 deriva en gran parte de la población adulta. Cuatro series de casos, todas de Wuhan, China, de adultos hospitalizados con COVID-19 no mencionaron al asma como condición preexistente subyacente en ninguno de los pacientes. (12,15–17)
En una gran serie de casos de 1099 pacientes adultos de 552 hospitales en 30 provincias en China, el asma no fue listado como una condición preexistente en ninguno de los pacientes descriptos.(18) En contraste, datos recientes de hospitalizaciones en Estados Unidos publicados por los CDC en marzo de 2020, señalan que el 27,3% de los adultos entre 18 y 49 años
años de edad que fueron internados con COVID-19 tenían antecedentes de asma.(3) En adultos de 50-64 años de edad hospitalizados por COVID-19 el asma estuvo presente en el 13,2% y en aquellos de 65 años o más en el 12,9%.(3,19) Como resultado, la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) señaló que "las personas con asma en el rango de edad de 18-49 años pueden estar en mayor riesgo de hospitalización debido a COVID-19".(19)
Aunque existe poca literatura sobre los factores de riesgo en pediatría, la serie de casos de pacientes pediátricos hospitalizados hasta la fecha en Wuhan no menciona al asma como un factor de riesgo preexistente para morbilidad o mortalidad.(10,11) Es aún más tranquilizador que los niños parecen tener un menor riesgo de morbilidad y mortalidad por COVID-19 que la población adulta en general, aunque aún puede ocurrir infección grave.(13,20)
El informe de morbilidad y mortalidad de los CDC señala que entre los 149.082 casos de COVID-19 reportados en EE. UU. para los cuales se conoce la edad, solo 2572 (1,7%) ocurrieron en niños ≤ 18 años.(3) Aunque entre los pacientes con información sobre condiciones subyacentes el 23% tenía al menos una como el asma, solo el 5,7% de los niños infectados con COVID-19 requirió hospitalización (en comparación con el 10% de los adultos de 18 a 64 años) y solo se informaron 3 muertes en niños (< 1% de los casos pediátricos).
En una serie de 72.000 casos de China, aproximadamente el 1% eran niños de 0 a 18 años de edad con solo 1 muerte reportada en la población adolescente (y ninguna en niños menores de 10 años).(13,21)
Otro riesgo en niños con asma es que la infección con COVID-19 podría desencadenar una exacerbación del asma inducida por virus. Existe literatura mínima sobre este riesgo del COVID-19, pero existen datos sobre el riesgo de exacerbaciones del asma desencadenadas por otras infecciones por coronavirus, con resultados mixtos.
El síndrome respiratorio agudo severo (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS), debido a coronavirus humanos HCoV-229E y HCoV-OC43, no causó un aumento de las exacerbaciones del asma en niños durante la epidemia de 2002, ni tampoco hiperreactividad bronquial o inflamación eosinofílica.(22)
De hecho, paradójicamente, las exacerbaciones del asma en realidad disminuyeron durante ese tiempo, lo que se atribuyó a mejoras en las medidas de higiene relacionadas con la epidemia. (22) Sin embargo, en contraste, los coronavirus no epidémicos se encuentran comúnmente en las vías respiratorias de niños con exacerbación del asma y han contribuido a la hiperreactividad bronquial y a la inflamación eosinofílica.(23–26)
En resumen, según la información disponible hasta la fecha, no está claro si existe un riesgo significativamente mayor de morbilidad por COVID-19 entre niños asmáticos. (8,9) También se desconoce si los medicamentos para el asma, como los corticosteroides inhalados en altas dosis o las terapias biológicas representan un riesgo en el manejo de las infecciones por COVID-19.
Antes de sacar cualquier conclusión definitiva, se requieren datos a mayor escala de poblaciones pediátricas y de locaciones heterogéneas que han sido impactadas por COVID-19. Tampoco queda claro si el COVID-19 aumenta el riesgo de exacerbaciones del asma. Como resultado, el buen control del asma es esencial como medida de precaución durante este tiempo.(8,9,13,20)
| Tratamiento del asma durante el COVID-19 |
Como resultado, los niños deberían permanecer con sus medicamentos actuales contra el asma durante el COVID-19.(8,9) Esta recomendación es apoyada por múltiples organizaciones internacionales, incluidos los CDC, la Iniciativa Global para el Asma y la guía de consenso norteamericana sobre atención de alergias durante el COVID.(8,9,28,29)
Se recomienda que los niños no "disminuyan" ninguna medicación controladora durante este tiempo a menos que esto sea "claramente favorable desde un punto de vista individual, con consideración cuidadosa del equilibrio entre beneficio y daño/carga".(8)
Otras recomendaciones para mantener el control del asma incluyen evitar los desencadenantes conocidos como los aeroalérgenos, lavado frecuente de manos, distanciamiento físico y revisión periódica de la técnica de uso del inhalador.(9,29) Una exacerbación, si ocurriera, "podría requerir que [los niños] ingresen al sistema de salud, lo que los pondría en mayor riesgo de estar expuestos al SARS-CoV-2 durante la pandemia actual".(8)
Algunos agentes biológicos, como el omalizumab (anti-IgE) y el mepolizumab (anti-IL5), están aprobados para su uso en asma moderada a severa en adolescentes.(30) La recomendación para los adolescentes que usan estos medicamentos es continuar su uso.(8) No hay evidencia actual de que el uso de estos medicamentos aumente el riesgo de infección o morbilidad por COVID-19.
Si un niño está usando un medicamento nebulizado para aliviar el asma, este debe cambiarse a un inhalador de dosis medida (IDM) o inhalador de polvo seco (turbuhaler o diskus) bajo la mayoría de las circunstancias.(8,9)
La nebulización aumenta el riesgo de deposición viral en el pulmón inferior. (8,9,31) También aumenta el riesgo de transmisión de infecciones debido tanto a la estimulación del reflejo de la tos como a la generación de "un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que la involucrada en un patrón de dispersión natural".(31)
Se señaló en un editorial reciente que "existe la posibilidad de que la terapia con nebulizador en pacientes con infección por COVID-19 pueda transmitir coronavirus potencialmente viable a huéspedes espectadores susceptibles".(31) Las únicas razones posibles por las que se podría usar un nebulizador en casa durante la pandemia de COVID-19 serían la mala respuesta a un IDM/espaciador, un niño que no coopera o no puede seguir las instrucciones requeridas para el uso del IDM o escasez de medicamentos (que se analizan con más detalle a continuación). (8,9,31)
| Tratamiento de las exacerbaciones del asma durante el COVID-19 |
Se ha observado que la terapia con CSO aumenta el riesgo de infección nosocomial e infección secundaria.(38) Sin embargo, hay una distinción entre el uso de CSO como terapia para COVID-19 y el uso de CSO como tratamiento de las exacerbaciones del asma. (8)
Existe un amplio consenso de que las exacerbaciones del asma deben tratarse agresivamente y de acuerdo con las recomendaciones de las guías actuales.(9) Múltiples organizaciones nacionales e internacionales tales como la Iniciativa Global para el Asma recomiendan el uso de CSO según sea necesario, y de acuerdo con el plan de acción para el asma del niño, durante el COVID-19. (8,9,28)
Se desaconseja especialmente el uso de medicamentos nebulizados en un entorno sanitario, donde la transmisión de la infección a otros pacientes vulnerables es un riesgo. (9,31) Si se usan, se requiere un equipo de protección personal (EPP) adecuado. También debe considerarse que las gotas con virus nebulizadas pueden persistir en el aire durante horas.(39)
Para cualquier niño con asma que tenga síntomas progresivos o que empeoren, deben utilizarse los protocolos de detección de COVID-19 para ayudar a determinar su nivel de riesgo, así como la necesidad de pruebas para COVID-19 en una instalación apropiada.(8)
Para niños hospitalizados con una exacerbación del asma con documentación o sospecha de estar asociada con COVID-19 y que está progresando, se podría decidir usar uno de los agentes actualmente considerados en adultos como la hidroxicloroquina, (40,41) o buscar la liberación compasiva de remdesivir.
No hay datos actuales sobre la seguridad y eficacia de estos agentes en niños y, por lo tanto, deben discutirse en el entorno de la política hospitalaria.(42,43) Aunque la dosis de estos medicamentos en adolescentes puede ser similar a la de los adultos, queda por definir el ajuste apropiado para niños menores de 12 años.
| Desafíos en curso durante COVID-19 |
Hay una creciente escasez de medicamentos en América del Norte, incluyendo los medicamentos para el asma como el albuterol.(39) En muchos casos, como con el albuterol, estos medicamentos se utilizan cada vez más en pacientes con o sin sospecha de COVID-19 ante problemas respiratorios.
Para ayudar a combatir la escasez de albuterol específicamente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó el primer inhalador de albuterol genérico el 8 de abril de 2020.(44) Si se enfrenta la escasez de albuterol, otras opciones disponibles incluyen la sustitución por otros beta-agonistas de acción corta, usando un inhalador de albuterol vencido y asegurando un buen control del asma reduciendo así la necesidad de medicamentos de alivio en general.(9,39)
Muchos de los sustitutos de los beta-agonistas de acción corta son inhaladores de polvo seco (diskus o turbuhaler), y los niños a menudo necesitan tener al menos 6 años de edad para producir suficiente fuerza inspiratoria para usar estos dispositivos correctamente.(9,45)
Para adolescentes de 12 años en adelante, otra opción es CI-formoterol para terapia de mantenimiento y de alivio según lo respaldado por la actualización de la Iniciativa Global para el Asma de 2019.(46,47) El albuterol nebulizado solo debe considerarse como último recurso, y deben seguirse los protocolos de prevención de infecciones apropiados.(8,9,31) Si no se dispone de otros medicamentos, los inhaladores de epinefrina también pueden considerarse si se usan con prudencia.
> Consultas virtuales
Con la necesidad de una reasignación significativa de los recursos sanitarios, así como por la escasez de EPP, gran parte de la especialidad de alergia/inmunología ha aplazado las consultas o las ha convertido en virtuales durante la epidemia de COVID-19.(8)
Debido a la necesidad de consultas casi exclusivamente virtuales en este momento, tener un medidor de flujo máximo en los hogares puede ser útil para diagnosticar una exacerbación aguda, al comparar las mediciones de referencia con las realizadas durante el periodo sintomático.
Las visitas virtuales ofrecen varias ventajas, incluyendo el acceso a los especialistas y la eliminación de la barrera de transporte requerida para la consulta personal, lo que permite a los que están demasiado enfermos para viajar conectarse con un profesional, y lo más importante en el contexto actual, prevenir la transmisión de infecciones.(48)
Las consultas virtuales deben priorizarse para los niños que tienen asma mal controlada, empeoramiento de los síntomas de asma, o que han requerido aumento de dosis de su medicación para el asma en los últimos meses.(8)
Se recomienda que las visitas de seguimiento para los niños con asma leve a moderada o bien controlada se pospongan durante COVID-19, o que se conviertan en consultas virtuales si el tiempo lo permite.(8)
También se recomienda que los niños con asma de cualquier gravedad que han estado bien controlados durante los últimos 6-12 meses (sin consultas a la sala de emergencias, ≤ 1 dosis de CSO, ≤ 2 exacerbaciones en los últimos 6-12 meses) difieran los controles o lo hagan en consultas virtuales (si el tiempo lo permite).(8)
Para niños con exacerbaciones de asma moderadas a severas, probablemente sea necesario una consulta en persona, pero como se señala en la guía conjunta de América del Norte sobre planificación de contingencia de COVID-19 y alergia, "Si el departamento de Alergia/Inmunología no tiene EPP disponible, se recomienda que ningún paciente con potencial exacerbación del asma y COVID-19 sea visto en el mismo; el paciente debería ser examinado en otra instalación capaz de aislar COVID-19, que cuente con personal y esté equipado para evaluar y controlar el asma".(8)
Estas recomendaciones pueden ajustarse con el tiempo, en función de la duración de COVID-19 y el tiempo requerido de distanciamiento físico.
> Ensayos clínicos de asma
Actualmente se recomienda suspender el ingreso a cualquier ensayo clínico de asma durante COVID-19.(8) Para niños asmáticos que ya participan en ensayos clínicos, se podrían considerar visitas virtuales de ser posible.(8)
Los procedimientos que requieren maniobras espiratorias como espirometría, desafío con metacolina o muestras de esputo inducido deben posponerse para minimizar el riesgo del personal y la posible contaminación de la sala.
La discontinuación de la medicación como parte de los protocolos de investigación también debe diferirse para un momento posterior. Se deben considerar las consultas telefónicas o de telemedicina para limitar la exposición al entorno médico.
> Impacto de los determinantes sociales de la salud en el asma y el COVID-19
Hay muchos determinantes sociales de la salud que tienen un impacto en la morbilidad del asma pediátrica, incluyendo ingresos del cuidador, entorno físico, exposición secundaria al humo de tabaco, acceso a los servicios de salud y raza/etnia.(49–51) Es probable que haya una interacción entre algunos de estos determinantes sociales de la salud y el impacto de COVID-19 en niños con asma.
Se ha sugerido que la exposición secundaria al humo del tabaco aumenta la morbilidad de COVID-19.(52,53) De los pacientes hospitalizados en los EE. UU. por COVID-19, los datos de los CDC indican que el 33,1% son negros no hispanos, mientras que representan solo el 18% de la población del área de captación.(3)
Un editorial reciente señala que las familias de bajos ingresos tienen un mayor riesgo de COVID-19 ya que los trabajos de bajos ingresos en su mayoría no pueden realizarse de forma remota, a menudo no pagan días de enfermedad, no están asociados con los beneficios de los seguros y, como resultado, es posible que estas familias no puedan afrontar los pasos necesarios para el distanciamiento físico.(54)
Si bien las relaciones entre estas variables deben aclararse más, es posible que las medidas que afectan los determinantes sociales de la salud, como la reducción de la exposición secundaria al humo del tabaco o mejorar el acceso a la atención médica en vecindarios de bajos ingresos, ayuden a mejorar el pronóstico en niños con asma que contraen COVID-19.
Estas familias podrían beneficiarse con el asesoramiento para tener disponible la cantidad adecuada de medicamentos en el hogar durante este período de viaje restringido. Además, se tiene que verificar que los medicamentos sean seguros y que ninguno se haya vencido.
> Impacto de las restricciones por COVID.
Es posible que los niños no se vean gravemente afectados por SARS-CoV-2 por alguna razón indefinida hasta la fecha, pero aún pueden ser portadores y podrían transmitir el virus a personas vulnerables, incluidos parientes de edad avanzada.
Por lo tanto, el distanciamiento social ha incluido a los niños, obligando a suspender las clases. Queda por determinar qué impacto tiene esta situación en los niños, incluyendo aquellos con asma. A menudo los padres suspenden los medicamentos de los niños durante los meses de verano porque les está yendo bien y están fuera de la escuela. (55)
Sin embargo, este año es diferente, porque la escuela se suspendió durante la temporada de primavera, una época de exacerbación estacional de alérgenos e infección viral. El colegio le agrega una cierta estructura al día y hay cierto nivel de administración de los medicamentos para el asma alrededor del día escolar. Los médicos y los padres deben observar posibles fallas en el cumplimiento de los medicamentos de control, especialmente en familias en circunstancias caóticas.
Queda por ver el impacto de la escolarización en el hogar en la educación, especialmente en familias que carecen de una estructura organizativa. Finalmente, se ha sugerido que el cierre de escuelas aumentará el riesgo de obesidad infantil, un factor de riesgo conocido de empeoramiento del asma.(56) Aún se desconoce si esto ocurre y cómo influye en el control del asma.
| Conclusión |
Aunque los datos de adultos sugieren que el asma es un factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad de COVID-19, tal riesgo en los niños no está claro. Diferenciar COVID-19 de la exacerbación o empeoramiento del asma es un desafío. Como resultado, los pediatras y las familias tienen un rol esencial en asegurar que los niños mantengan un buen control del asma durante este tiempo.
Los niños y adolescentes con asma deben seguir tomando sus medicamentos actuales y practicar el distanciamiento físico, el lavado regular de manos y la evitación de aeroalérgenos. El tratamiento de las exacerbaciones del asma debe incluir corticosteroides orales si es necesario.
Los medicamentos nebulizados no se recomiendan en este momento debido al mayor riesgo de transmisión viral. Los profesionales de la salud deben permanecer alertas ante cambios en las políticas y recomendaciones por los avances en el conocimiento.
| Comentario |
Las enfermedades preexistentes, como el asma, pueden aumentar la morbi-mortalidad por este virus en adultos, aunque no está muy claro su rol en la población pediátrica.
En este contexto, debido a la dificultad para diferenciar COVID-19 de las complicaciones o exacerbaciones del asma, un buen manejo de la misma junto con medidas de distanciamiento social y de prevención en el hogar ayudarán a mantener a los niños saludables.
Los profesionales de la salud deberán trabajar en forma conjunta con las familias para mantener los tratamientos de control actuales, evitar la exposición a desencadenantes, tratar en forma oportuna las exacerbaciones y cumplir con las medidas de prevención mientras se avanza en las investigaciones para generar protocolos de manejo apropiados para esta creciente pandemia.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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