Se describieron diferencias tanto en la presentación como en el resultado en adultos en comparación con los niños, y la mayoría de los estudios reportaron una mayor frecuencia de manifestaciones renales graves y un peor resultado renal en la población adulta. Aunque se reportaron múltiples estudios europeos y asiáticos, las cohortes que evalúan las diferencias entre pacientes con VIgA de inicio en adultos y niños en América del Norte son limitadas. El objetivo de este estudio fue describir las diferencias entre las características clínicas basales y los resultados de VIgA comprobada por biopsia de inicio en la infancia y en adultos de una gran cohorte de una sola institución norteamericana.
PACIENTES Y MÉTODOS
Población de estudio
Este estudio se realizó de acuerdo con los estándares éticos de la Declaración de Helsinki y se aprobó por la Junta de Revisión Institucional de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota (IRB # 17-004520).
Los pacientes diagnosticados con VIgA en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, desde el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de diciembre de 2016, se identificaron de manera retrospectiva. Se utilizó una base institucional de datos clínicos para buscar todos los pacientes con al menos una Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica o Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Código de Modificación Clínica para púrpura de Henoch-Schönlein o vasculitis cutánea durante un encuentro hospitalario o ambulatorio.
Los pacientes identificados se evaluaron luego por medio de la revisión directa de registros médicos. Los criterios de inclusión para este estudio fueron la presencia de todo lo siguiente: hallazgos cutáneos de VIgA, biopsia (piel y/o riñón) con evidencia histológica de vasculitis de vasos pequeños en microscopía óptica, y la presencia de depósito predominante de IgA en inmunofluorescencia directa. Todos los pacientes debían cumplir con los criterios de clasificación para VIgA, ya sea por los criterios del Colegio Americano de Reumatología de 1990 y/o por los criterios europeos Liga contra el Reumatismo/Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica/Criterios de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (EULAR/PRINTO/PRES) para la púrpura de Henoch-Schönlein. Los pacientes con un diagnóstico clínico de VIgA pero una biopsia inicial no concluyente se incluyeron siempre que una o más biopsias posteriores de piel o riñón confirmaran las características clásicas de VIgA. En un pequeño subconjunto de pacientes, la biopsia basal se difirió, pero se realizó más tarde en el curso del seguimiento. Estos pacientes se incluyeron si la biopsia obtenida de manera posterior arrojó evidencia consistente con VIgA. En tales circunstancias, la fecha de diagnóstico fue el comienzo inicial de síntomas clínicos consistentes con VIgA.
Los pacientes con afectación renal aislada, incluso si se identificó el depósito de IgA en la biopsia renal, se excluyeron para evitar confusión con la nefropatía por IgA. Otras exclusiones incluyeron la presencia de cualquiera de las siguientes condiciones: gammapatía monoclonal IgA de significado incierto, mieloma múltiple, crioglobulinemia, hepatitis B, hepatitis C u otra vasculitis sistémica primaria documentada de vasos pequeños. Los pacientes se dividieron en 2 grupos según la primera edad al inicio de los síntomas clínicos atribuibles a la VIgA, con 21 años o más considerados como inicio en la edad adulta.
Datos clínicos y de laboratorio
Los datos clínicos y de laboratorio obtenidos al inicio y en cada visita de seguimiento se confirmaron mediante una revisión directa de la historia clínica. Los factores de riesgo asociados con la VIgA se consideraron eventos precipitantes potenciales si ocurrieron dentro de 1 mes antes del inicio de los síntomas atribuibles a la VIgA. Para este estudio, los eventos de interés incluyeron infección previa, exposición a antibióticos, inmunizaciones y uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. El tipo de lesiones cutáneas (por ejemplo, púrpura, úlceras, nódulos) y su distribución se extrajeron de los registros de las visitas iniciales y posteriores. También se registraron síntomas articulares y anomalías del tracto gastrointestinal. La afectación renal incluyó hematuria microscópica, hematuria macroscópica, proteinuria no nefrótica (PNN), proteinuria nefrótica (PN) e insuficiencia renal. Las definiciones utilizadas para la evaluación de la afectación renal, articular y del tracto gastrointestinal se resumen en la Tabla 2 en el Suplemento (disponible en línea en http://www.mayoclinicproceedings.org).
La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se calculó con la ecuación de colaboración de epidemiología de la enfermedad renal crónica en pacientes de 18 años o más y la ecuación de Bedside Schwartz para los menores de 18 años. Las etapas de la enfermedad renal crónica se consideraron de acuerdo con la recomendación de la Iniciativa de Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales de la Fundación Nacional del Riñón.
Estado de la enfermedad
El estado de la enfermedad en cada visita se clasificó de acuerdo con las definiciones adaptadas de Audemard-Verger et al. La respuesta completa se consideró como una mejora en todas las manifestaciones clínicas basales, incluida (si está presente) la reducción de proteinuria a niveles de proteína urinaria de menos de 0.5 g/d, desaparición de hematuria o reducción a menos de 10 glóbulos rojos por campo de alta potencia (Gr/cap), y menos de 20% de disminución de la TFGe desde el inicio. La respuesta parcial se consideró una mejora en al menos la mitad de las manifestaciones clínicas basales y, en el caso de afectación renal, una mejoría de la proteinuria a menos de 50% del valor basal, desaparición de la hematuria o reducción a menos de 10 glóbulos rojos/cap, y menos de 20% de disminución de la TFGe desde el inicio. La falta de respuesta se consideró como falta de mejoría en cualquier sistema de órganos o mejoría en menos de la mitad de las manifestaciones presentes al inicio del estudio. La recaída se definió como la reaparición de signos clínicos de vasculitis, atribuible a VIgA, que ocurre después de un período libre de síntomas de al menos 1 mes.
Resultados
El estado en el último seguimiento documentado se utilizó para el resultado general. Los resultados renales incluyeron resolución de hematuria y proteinuria, insuficiencia renal (TFGe <50 ml/min por 1.73 m2) y desarrollo de enfermedad renal en etapa terminal (ERET), definida como una TFGe de menos de 15 ml/min por 1.73 m2, uremia y requerimiento de diálisis o trasplante renal. La afectación intestinal grave se definió como la necesidad de cirugía intestinal, hemorragia intestinal (que requiere transfusión de sangre) o evidencia objetiva de isquemia o infarto. Se registró la mortalidad por cualquier causa después del diagnóstico de VIgA y se observó la causa de la muerte, cuando estaba disponible. Las muertes fueron atribuibles a VIgA si la causa de la muerte fue el desarrollo de insuficiencia orgánica que condujo a la muerte durante un tiempo en que la VIgA estuvo activa y no hubo otra explicación de la insuficiencia orgánica (por ejemplo, sepsis, cáncer, insuficiencia cardíaca).
Análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas descriptivas (porcentaje, media) para resumir las características del paciente. Las comparaciones entre los grupos de edad se realizaron mediante χ2 y pruebas de suma de rango. Las tasas de supervivencia se estimaron con el método de Kaplan-Meier y se compararon con las tasas de supervivencia esperadas para personas de la misma edad, sexo y año calendario estimadas con tablas de vida de la población de los Estados Unidos para los blancos. La razón de mortalidad estandarizada (RME) se estimó como la razón del número de muertes observado y esperado. Los intervalos de confianza de 95% para la RME se calcularon al suponer que las tasas esperadas son fijas y las tasas observadas siguen una distribución de Poisson. Se calculó la incidencia acumulada de cada resultado (por ejemplo, hematuria, proteinuria) ajustada por el riesgo competitivo de muerte. Estos métodos son similares al método de Kaplan-Meier con la censura de pacientes que todavía están vivos en el último seguimiento. Sin embargo, los pacientes que mueren antes de experimentar el resultado se tienen en cuenta de manera adecuada para evitar una sobreestimación de la tasa de ocurrencia del resultado, que puede ocurrir si dichos individuos sólo se censuran al morir. Para la progresión entre los estados de enfermedad (por ejemplo, recaída, respuesta parcial o completa), se utilizaron los métodos de Aalen-Josen (una generalización multiestado de incidencia acumulada) para estimar la prevalencia de cada estado de enfermedad a lo largo del tiempo. Se utilizaron modelos univariables de Cox para examinar los factores pronósticos de recaída, respuesta parcial, respuesta completa y resolución del compromiso renal. Los análisis se realizaron con el programa estadístico SAS, versión 9.4 (Instituto SAS) y R 3.4.2 (Fundación R para la Computación Estadística).
RESULTADOS
La búsqueda en la base de datos clínicos identificó a 745 pacientes potenciales según la codificación diagnóstica. Después de la revisión directa de la historia clínica, 502 pacientes se excluyeron por las siguientes razones: síntomas sugestivos de VIgA pero sin biopsia realizada (n = 153), vasculitis cutánea aislada sin características clínicas de VIgA o depósito de IgA en la biopsia (n = 147), vasculitis cutánea debida a otras vasculitis sistémicas primarias (n = 91), vasculitis cutánea secundaria a precipitante identificado (enfermedad autoinmune [n = 15], reacción al fármaco [n = 12], hepatitis [n = 2]), púrpura no vasculítica (n = 73) y nefropatía por IgA (n = 9).
Características basales
Un total de 243 pacientes (227 [93.4%] blancos, 141 [58.0%] hombres) cumplieron con los criterios de inclusión para la VIgA probada con biopsia. Sesenta y nueve pacientes eran menores de 21 años (niños) y 174 tenían 21 años o más (adultos). Entre los casos de adultos, 90 tenían 51 años o más en el momento del diagnóstico. La edad media de DE± para los pacientes menores de 21 años en el momento del diagnóstico fue de 12.7±5.7 años en comparación con 50.9±17.4 años para aquellos de 21 años o más en el momento del diagnóstico. Los criterios del Colegio Americano de Reumatología para VIgA se cumplieron en 69 pacientes menores de 21 años (100%) y en 171 adultos (98.3%). Los criterios EULAR/PRINTO/PRES se cumplieron en 68 pacientes menores de 21 años (99.6%) y en los 174 adultos (100%).
La distribución de las lesiones cutáneas fue similar entre niños y adultos, con afectación predominante de las extremidades inferiores (68 [98.6%] y 169 [97.1%]), seguida de las extremidades superiores (95 [54.6%] y 29 [16.7%]), abdomen/espalda baja (19 [27.5%] y 65 [37.4%]), y pecho/espalda superior (8 [11.6%] y 32 [18.4%]), de manera respectiva. La distribución difusa con afectación de las extremidades superiores e inferiores y el torso se observó en 17 de 52 niños (24.6%) y 50 adultos (28.7%). La ulceración de la piel ocurrió con mayor frecuencia en adultos que en niños (19 [10.9%] frente a 1 [1.4%]; P = .02).
Los pacientes menores de 21 años tenían más síntomas abdominales en comparación con los adultos (43 [62.3%] frente a 45 [43.1%]; P = .007). El dolor abdominal fue el síntoma más frecuente del tracto gastrointestinal en ambos grupos y fue más frecuente en niños (42 [60.9%] frente a 59 [33.9%]; P <.001). Los síntomas del tracto gastrointestinal isquémico, en general, también se observaron con mayor frecuencia en niños que en adultos (14 [20.3%] frente a 18 [10.3%]; P = ..04). La hematoquecia/melena ocurrió en 13 niños (19.8%) y 17 adultos (9.8%) pero no fue significativa de forma estadística (P = .05). La hematemesis fue rara (2 niños, 1 adulto). No hubo perforaciones intestinales ni intususcepciones en el momento del diagnóstico. Las imágenes abdominales (tomografía computada [TC], resonancia magnética [RM], ultrasonografía [US]) se realizaron en 55.6% de los pacientes al inicio del estudio (102 adultos y 33 niños). Los principales hallazgos abdominales entre los que se sometieron a imágenes abdominales por TC o RM fueron engrosamiento de la pared intestinal (22 de 71 adultos [31.0%] y 5 de 17 niños [29.4%]), seguido de edema intestinal (11 de 71 adultos [155%] y 4 de 17 niños [23.5%]). Entre los pacientes con al menos US abdominal, TC o RM, se observaron infartos intestinales en 1 niño (3.0%) y 3 adultos (2.9%).
Al inicio del estudio, la afectación renal se documentó en 66.7% de toda la cohorte (162 pacientes) y no difirió entre los grupos. La proteinuria fue el hallazgo más frecuente, presente en 38 niños (55.1%) y 96 adultos (55.2%). Entre los 134 pacientes con proteinuria, se observó PNN en 112 (83.6%) y PN en 22 (16.4%). La proteinuria no nefrótica se encontró con mayor frecuencia en pacientes menores de 21 años que en adultos (37 de 38 pacientes [97.4%] frente a 75 de 96 [78.1%]; P = .007), mientras que la PN se observó con mayor frecuencia en adultos (21 de 96 [21.9%] vs 1 de 38 [2.6%]; P= .007). En el momento del diagnóstico, la hematuria estuvo presente en 123 pacientes (50.6%); la hematuria microscópica se documentó en 114 (46.9%) y la hematuria macroscópica en 9 (3.7%), similar en ambos grupos. Entre los niños (n = 36) y adultos (n = 87) con hematuria, se observaron menos de 10 glóbulos rojos/cap en 16 (44.4%) y 32 (36.8%), 10 a 49 glóbulos rojos/cap en 14 (38.9%) y 32 (36.8%), y 50 o más glóbulos rojos/cap en 6 (16.7%) y 23 (26.4%), de manera respectiva.
Dado que el período de estudio cubrió 20 años de diagnóstico de VIgA, los pacientes se evaluaron de manera adicional para determinar si había alguna diferencia en las características basales por década de estudio. Los pacientes (de inicio en la edad adulta e infantil) que se diagnosticaron con VIgA entre 1997 y 2006 se compararon con los diagnosticados entre 2007 y 2016. No se observaron diferencias significativas en las características basales entre estos 2 períodos de tiempo (P > .05, de manera respectiva).
Histopatología
La biopsia cutánea basal se realizó en 164 pacientes (67.5%), la biopsia renal en 42 (17.3%) y las biopsias renales de piel (combinadas) en 16 pacientes (6.6%). La biopsia de piel se realizó con mayor frecuencia en adultos que en pacientes menores de 21 años (137 [78.7%] frente a 28 [40.6%]; P < .001). Entre los pacientes con diagnóstico clínico de VIgA en los que no se realizó una biopsia al inicio de los síntomas (n = 3) o se realizó y los resultados no fueron concluyentes (n = 18), todos tuvieron una biopsia confirmatoria dentro de los 2 años de sus síntomas iniciales de la VIgA. El tiempo medio de DE± desde el diagnóstico hasta la biopsia renal fue de 24.8±34.2 días y no difirió de manera significativa entre los grupos (P = .47). Los depósitos mesangiales de IgA se identificaron mediante inmunofluorescencia directa en todos los casos. Se observó glomerulonefritis proliferativa en 34 pacientes (14.0%), glomerulonefritis creciente en 19 (7.8%), esclerosis focal en 4.9%, y glomerulonefritis necrotizante en 8 (3.3%).
Tratamiento
Al momento del diagnóstico, 182 pacientes (74.9%) recibieron tratamiento. El tiempo medio de DE± desde el diagnóstico hasta el tratamiento inicial fue de 2.2±8.7 días, similar en ambos grupos. Los corticosteroides (CE), sistémicos y tópicos, fueron los tratamientos primarios utilizados (en 145 de 182 pacientes [79.7%] y 41 de 182 [22.5%], de manera respectiva). La dosis inicial de CE sistémico (o equivalente de prednisona) fue mayor en adultos que en niños (media, 2.6±5.5 vs 1.5±2.7 mg/kg; P = .04), con una mediana de 60 mg/d (0.9 mg/kg) en adultos y 40 mg/día (0.6 mg/kg) en niños. Se empleó un bolo de CE (>80 mg de prednisona o equivalente para una o más dosis consecutivas) al inicio del estudio en 16 pacientes (14 adultos). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina II se iniciaron en 40 de 182 pacientes (22.0%), los antiinflamatorios no esteroideos en 33 de 182 (18.1%) y los fármacos inmunosupresores convencionales (ISC) en 22 de 182 (12.1%). Entre los pacientes que comenzaron con ISC al inicio del estudio, la azatioprina y el micofenolato mofetilo se usaron con mayor frecuencia (n = 8 para cada uno), seguidos de metotrexato (n = 7) y ciclofosfamida (n = 4). Se usó dapsona en 5% de los pacientes y colchicina en 3%. El intercambio de plasma (n = 2), los agentes antileucotrienos (n = 3) y el rituximab (n = 1) se emplearon de manera poco frecuente en el momento del diagnóstico en esta cohorte, que data de 1997.
Resultados
Estado de la enfermedad durante el seguimiento. La duración media del seguimiento DE± fue similar entre los grupos; 1.8±2.2 años en niños y 1.5±2.3 años en adultos, con un total de 389 personas años de seguimiento. La prevalencia de estados de enfermedad a lo largo del tiempo se presenta en la Fig. 1. Al año después del diagnóstico, 42% (IC 95%, 30%-51%) tuvo respuesta completa, 32% (IC 95%, 24%-39%) tuvo un respuesta parcial, 10% (IC 95%, 6%-13%) no tuvo respuesta, 5% (IC 95%, 0%-10%) tuvo recaída y 12% (95% CU, 5%-19%) fallecieron. Un total de 151 pacientes lograron una respuesta completa. Durante los primeros 5 años de enfermedad, los pacientes tuvieron una respuesta completa sólo 40% del tiempo. Veintiséis pacientes (17 adultos, 9 niños) experimentaron al menos una primera recaída; 18 pacientes tuvieron una sola recaída, 6 pacientes tuvieron 2 recaídas y 2 pacientes tuvieron 4 recaídas. Las lesiones cutáneas activas fueron el hallazgo observado con más frecuencia durante la recaída (en 21 pacientes [80.8%]), de manera predominante en adultos (16 [94.1%] vs 5 [55.6%]; P = .02). Los síntomas abdominales no isquémicos (2 [22.2%] versus ninguno [0%]; P = .04) fueron más comunes en niños con recaída. La afectación renal con empeoramiento o recurrencia de hematuria (4 [44.4%] niños, 7 [41.2%] adultos) y/o proteinuria (5 [55.6%] niños, 9 [52.9%] adultos) fue similar entre los grupos.
El análisis del factor de riesgo de los parámetros basales y su asociación con el tiempo para respuesta completa, respuesta parcial y primera recaída revelaron que la hematuria basal (>10 eritrocitos/cap o bruta; cociente de riesgos [CR], 0.48 [IC 95%, 0.27-0.84]; P = .01) y proteinuria (CR, 0.68 [IC 95%, 0.50-0.93]; P = .02) resultaron en un tiempo más largo para respuesta completa. El sexo, el nivel basal de creatinina, la TFGe, la distribución de vasculitis cutánea, artritis, afectación abdominal y la presencia de glomerulonefritis creciente o proliferativa no se asociaron con una diferencia en el tiempo para respuesta completa o primera recaída. Dada la falta de un enfoque estandarizado para el tratamiento, los pacientes que recibieron sólo un medicamento durante su curso de tratamiento se analizaron para determinar la asociación del riesgo con el resultado del estado de la enfermedad. Pacientes que recibieron sólo CE (P = .50), dapsona (P = .22) o colchicina (P = .13) no tuvieron un período de tiempo diferente de manera significativa para respuesta completa (P = .50); sin embargo, los pacientes que recibieron sólo ISC (versus ningún CE, colchicina o dapsona) tardaron más en lograr una respuesta completa (CR, 0.64; IC 95%, 0.42-0.99; P = .04). Los pacientes que recibieron sólo CE, ISC o dapsona no difirieron en el tiempo hasta la primera recaída, pero los pacientes que recibieron sólo colchicina experimentaron una recaída antes (CR, 13.02; IC 95%, 2.94-57.67; P<.001). Los pacientes que recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II, ya sea en el momento del diagnóstico (CR, 0.66; IC 95%, 0.46-0.94; P = .02) o después del diagnóstico (CR, 0.66; IC 95%, 0.46-0.93; P = .02) tardaron más en lograr una respuesta completa.
Resultado renal.Durante el período de estudio, un total de 179 pacientes tenían hematuria (123 basales y 56 más en el seguimiento), y la incidencia acumulada de hematuria aumentó de 50.6% al inicio a 78% (IC 95%, 72%-84%) a 1 año y 179 tenían proteinuria (134 al inicio del estudio y 45 más en el seguimiento), con la incidencia acumulada de proteinuria aumentando de 55.1% al inicio a 77% (IC 95%, 72%-84%) en 1 año, disponible en línea en http://www.mayoclinicproceedings.org). Entre los 179 pacientes con hematuria al inicio o durante el seguimiento, 104 pacientes experimentaron resolución de la hematuria, donde 52% (IC 95%, 44%-61%) experimentaron resolución en 1 año y 84% (IC 95%, 77%-92%) a los 5 años después del desarrollo de hematuria. De los 179 pacientes con proteinuria, 97 tuvieron resolución de proteinuria durante el seguimiento, donde 50%; (IC 95%, 42%-58%) experimentaron resolución en 1 año y 72%; (IC 95%, 64%-89%) a los 5 años después del desarrollo de proteinuria. Un análisis de los factores de riesgo que evaluó la edad, el sexo, la función renal basal, el tipo de afectación renal basal y las características de la histopatología renal no encontró factores específicos asociados con una mayor probabilidad de resolución de la afectación renal.
Se reportó una reducción en la TFGe de 30 ml/min por 1.73 m2 o más en 38 pacientes en el último seguimiento; 10% (IC 95%, 7%-16%) a los 3 meses, 21% (IC 95%, 15%-30%) a 1 año y 39% (IC 95%, 28%-54%) a los 5 meses años después del diagnóstico de la VIgA. En general, 26 pacientes tuvieron desarrollo de ERET después del diagnóstico, con una incidencia acumulada de 10% (IC 95%, 6%-14%) al año y 15% (IC 95%, 8%-22%) a los 5 años. Tras el diagnóstico de VIgA, se inició diálisis en 13 pacientes: 3 menores de 21 años, 2 de 21 a 50 años y 8 de 51 años o más. El trasplante renal se realizó en 4 pacientes (3 niños, 1 adulto). El análisis de los pacientes diagnosticados entre 1997 y 2006 y los diagnosticados entre 2007 y 2016 no reveló diferencias en los resultados según la década del estudio.
Mortalidad. En total, se observaron 29 muertes durante 389 pacientes-años de seguimiento (27 entre pacientes de 51 años, 2 en pacientes de 21 a 50 años y ninguno en pacientes <21 años en el momento del diagnóstico). Las causas de muerte incluyeron malignidad (n = 9), enfermedad cardiopulmonar (n = 6), infección/sepsis (n = 6), complicación de VIgA (n = 3), ERET (n = 3) y otras causas (n = 2). Las tasas de supervivencia a cinco años en pacientes con VIgA para los menores de 21 años, 21 a 50 años y 51 años o más en el momento del diagnóstico fueron 100% (IC 95%, 100%-100%), 94% (IC 95%, 87%-100%) y 40% (IC 95%, 9%-26%), de manera respectiva. En comparación con las tablas de vida de los Estados Unidos para los blancos, los pacientes con VIgA tuvieron tasas de supervivencia similares para pacientes menores de 21 años y de 21 a 50 años; sin embargo, los pacientes de 51 años o más en el momento del diagnóstico tenían un riesgo de mortalidad mayor a 7 veces en comparación con la población blanca de EE. UU. (RME, 7.60; IC 95%, 5.01-11.06; P <. 001).
DISCUSIÓN
La mayoría de los estudios que evalúan pacientes con VIgA se realizaron en Asia y Europa, con pocos estudios que describan esta condición en América del Norte. Este reporte representa la cohorte norteamericana más grande de una sola institución que compara la VIgA comprobada por biopsia en adultos y niños y proporciona información adicional sobre las diferencias en la presentación y los resultados a largo plazo.
La afectación cutánea en la VIgA con púrpura palpable es una característica prominente y la manifestación más temprana observada de manera común. Los pacientes en el estudio actual tenían distribuciones de compromiso cutáneo similares a las reportadas por otros investigadores. Aunque la distribución de la púrpura palpable fue similar entre la VIgA de inicio en adultos y niños en la serie actual, los adultos tenían lesiones más graves, con hallazgos de piel ulcerosa o hemorrágica detectados en 10.9% en comparación con sólo 1.4% de los niños. Aunque pocos estudios reportaron la presencia de tales lesiones cutáneas en pacientes con VIgA, Hitomi et al identificaron úlceras o ampollas hemorrágicas en 14.1% de su población adulta en comparación con 5.4% de los niños. La presencia de lesiones ulcerativas se reportó por otros grupos que evalúan sólo VIgA de inicio en adultos, con frecuencias entre 13% y 35%. Estos hallazgos destacan que los médicos deben considerar la VIgA en pacientes con lesiones cutáneas ulcerativas, en particular si están presentes en adultos, y subrayan el beneficio de la inmunofluorescencia directa, que ayudaría en el diagnóstico de VIgA en tales casos.
La participación renal estuvo presente en más de dos tercios de los adultos y los niños en la presente serie. Aunque las tasas de hematuria y proteinuria al inicio del estudio fueron similares entre adultos y niños, la presencia de proteinuria grave fue mayor de manera significativa entre los adultos (P = .007), una característica que se observó de manera similar en otros estudios comparativos de cohortes. Algunos autores sugirieron que la afectación renal en la VIgA ocurre temprano en la enfermedad, con pocos pacientes que desarrollan patología renal después de 4 semanas desde el diagnóstico de VIgA. En la serie actual, la hematuria estuvo presente en 50.6% y la proteinuria en 55.1% en la presentación, pero aumentó a 78% y 71% al año, de manera respectiva. Shrestha et al observaron una incidencia similar creciente de hematuria después del diagnóstico en su cohorte de 37 pacientes con VIgA de inicio en adultos con hematuria desde 46% de los pacientes al inicio del estudio y más de 66% en la última visita. En un estudio de 322 niños y adolescentes con VIgA, Buscatti et al reportaron que entre los que no tenían nefritis en los primeros 3 meses, 28% presentaba afectación renal durante el seguimiento. Estos hallazgos de afectación renal de inicio tardío sugieren que la vigilancia activa es necesaria para identificar pacientes con patología renal tardía por VIgA.
Se sugirió que el resultado renal a largo plazo para pacientes con VIgA es favorable en comparación con otras vasculitis de vasos pequeños asociadas con nefritis. Los hallazgos de la serie actual respaldan esta hipótesis ya que 84.X% de los pacientes con hematuria y 72.X% con proteinuria tuvieron resolución a los 5 años. A pesar de una porción notable de pacientes con persistencia de hematuria o proteinuria en la serie actual, la reducción de TFGe en 30 mL/min por 1.73 m2 o más ocurrió en sólo 38, ERET en 26 y requerimiento de diálisis en 13 pacientes. En su cohorte de nefritis por VIgA (83 niños, 136 adultos), Coppo et al observaron una persistencia similar de anomalías renales leves a moderadas con función renal normal en 55%, mientras que sólo 8% de la cohorte presentaba insuficiencia renal grave y 11% requirió diálisis. No se observó una tasa más alta de ERET y requisitos de diálisis en adultos en comparación con los niños en la serie actual, pero se observó en otros reportes. Sin embargo, en comparación con la cohorte actual, los estudios que reportaron peores resultados renales tuvieron tasas más altas de manera significativa de afectación renal basal e insuficiencia renal en adultos en comparación con niños, mientras que en este estudio, las tasas iniciales fueron similares.
La vasculitis por IgA se considera una enfermedad autolimitada, pero este estudio encontró que el curso de la enfermedad puede ser dinámico. Durante los primeros 5 años de la enfermedad en el estudio actual, los pacientes tuvieron una respuesta completa sólo 40% del tiempo, y ocurrieron recaídas en 26 pacientes. Aunque las tasas de remisión y frecuencia de las recaídas son más bajas en esta población de estudio que en otras cohortes, esta diferencia probablemente se deba en parte a las definiciones estrictas del estado de la enfermedad utilizadas en el estudio actual. Esta variación se respalda por frecuencias similares del estado de la enfermedad en este estudio en comparación con el reporte de Audemard-Verger et al.
Este estudio observó un aumento significativo en la mortalidad entre pacientes con VIgA de 51 años o más en el momento del diagnóstico, con un riesgo de muerte mayor de 7 veces en comparación con las tablas de vida de la población blanca de EE. UU. Se dispone de información limitada sobre el riesgo de muerte entre adultos con VIgA. Más allá del estudio actual, sólo Pillebout et al reportaron esta característica con suficiente detalle para la comparación. Entre los 250 adultos en su estudio, 64 pacientes (26%) murieron. Las causas más comunes fueron cáncer (27%), infección (16%), evolución de VIgA (11%) y enfermedad cardiovascular (9%). Aunque se espera, según la edad, que los pacientes con VIgA de inicio en adultos tengan una mayor probabilidad de desarrollar cáncer que aquellos con VIgA de inicio en la infancia, la frecuencia alta de muertes asociadas al cáncer observada por Pillebout et al y también en la cohorte actual parece estar fuera de la proporción de muertes por enfermedad cardiopulmonar, enfermedad renal e infección. Otros también se propuso una asociación entre malignidad y el desarrollo de VIgA; sin embargo, se necesita investigación adicional para comprender si existe una conexión fisiopatológica.
Los resultados de este estudio deben interpretarse en el contexto de sus limitaciones. Primero, debido a su naturaleza retrospectiva, la información obtenida depende de la presencia de datos disponibles para la revisión de registros médicos. En segundo lugar, aunque no se observaron variaciones étnicas entre los pacientes con VIgA, esta cohorte de pacientes era 93.4% blanca y, por lo tanto, las características pueden no ser generalizables por completo a otras poblaciones. En tercer lugar, aunque todos los pacientes de esta cohorte tenían VIgA comprobada por biopsia, por lo general es menos común que los pacientes pediátricos se sometan a una biopsia para confirmar la enfermedad. Como tal, un requisito de VIgA comprobada por biopsia puede sesgar hacia la selección de pacientes pediátricos con presentaciones atípicas o más graves de la enfermedad. Cuarto, los regímenes de medicación no se estandarizaron y quedaron a criterio del médico tratante. Debido a la heterogeneidad de los tratamientos utilizados, las comparaciones de resultados basadas en los medicamentos recibidos no fueron factibles. Quinto, la población adulta en esta cohorte tuvo una mayor frecuencia de afecciones comórbidas basales en comparación con los pacientes de inicio en la infancia. Aunque esto se espera debido al aumento de la edad en el momento del diagnóstico en la cohorte de adultos, es posible que la presencia de tales afecciones pueda dificultar la evaluación de los resultados renales y la determinación de la respuesta clínica.
A pesar de las limitaciones presentes, este estudio tiene fortalezas importantes, que incluyen que todos los casos se probaron por biopsia y se vieron en la misma institución. Además, el tamaño de este reporte es notable por ser la cohorte más grande de América del Norte que compara una VIgA de aparición infantil y adulta.
CONCLUSIÓN
Este estudio proporciona evidencia adicional de que existen diferencias en la presentación y el resultado entre pacientes con VIgA de aparición adulta e infantil. En esta cohorte, los pacientes adultos con VIgA tenían úlceras cutáneas más frecuentes y una mayor frecuencia de proteinuria grave. Los pacientes de 51 años o más en el momento del diagnóstico tenían un riesgo de muerte mayor de manera significativa en comparación con la población general (P < .001), de manera más común debido a malignidad. Se necesita más investigación para comprender las posibles implicaciones fisiopatológicas del cáncer y la VIgA de inicio en adultos.
Ashima Makol, MBBSa, Steven R. Ytterberg, MDa, Matthew J. Koster, MDa,∗,
Correspondence information about the author MD Matthew J. Koster
Clinical Characteristics of Biopsy-Proven IgA Vasculitis in Children and Adults: A Retrospective Cohort Study. Mayo Clin Proc 94 (9), 1769-1780.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Carlos Macouzet Sánchez Profesor
Dra. Argentina Rodríguez Casas Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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