INTRODUCCIÓN
El asma es un problema grave de salud
mundial que afecta a 235 millones de personas en todo el mundo. Aproximadamente
25 millones de personas padecen asma en los Estados Unidos, y 47% reportó haber
tenido al menos 1 ataque de asma en el último año. Tanto la Iniciativa Global
para el Asma (GINA) como las guías del Programa Nacional de Educación y
Prevención del Asma recomiendan un enfoque gradual para el tratamiento del
asma, con el objetivo de controlar y minimizar el riesgo futuro. Varios
estudios demostraron que el asma se diagnostica en exceso y de manera
insuficiente. Antes de la escalada de la farmacoterapia, no se puede exagerar
la importancia de confirmar un diagnóstico preciso, así como abordar las
comorbilidades y los desencadenantes. Una vez que se confirma el diagnóstico de
asma, las guías contemporáneas recomiendan el tratamiento del asma basado en el
control con el ajuste de la terapia farmacológica y no farmacológica de acuerdo
con la evaluación continua.
PRINCIPIOS
GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL ASMA
Los objetivos del tratamiento del asma se
relacionan con 2 dominios:
• Deterioro: esto se reduce al lograr buen
control de los síntomas como para permitir actividades normales sin limitación.
• Riesgo: minimizar el riesgo futuro de
exacerbaciones y pérdida de la función pulmonar.
Estos objetivos se pueden lograr por medio
de una estrategia efectiva de tratamiento del asma que incluye varios
componentes clave:
• Evaluación continua de los síntomas y la
función pulmonar
• Educación y compromiso del paciente
• Control de desencadenantes y
comorbilidades
• Terapia farmacológica
Las guías actuales para el asma, basadas
en la mejor evidencia disponible, recomiendan un enfoque gradual para ajustar
la farmacoterapia guiado por la gravedad y el control de la enfermedad. Un
modelo escalonado para el tratamiento del asma se recomendó por décadas; sin
embargo, estas recomendaciones se basan en la población y requieren
modificaciones de acuerdo con los factores del paciente y del sistema de salud.
JUSTIFICACIÓN
PARA EL ENFOQUE SISTEMÁTICO
La mayoría de los pacientes con asma
responden bien al uso juicioso de corticoesteroides inhalados (CEI), agonistas β2
de larga duración (LABA) y modificadores de leucotrienos. Sin embargo, de 5% a
10% permanecen sin control a pesar de estas terapias y requieren incremento
adicional en su tratamiento. Aparte de la gravedad del asma en sí, hay varios
factores que pueden hacer que el asma esté mal controlada, incluida la falta de
adherencia con el tratamiento, diagnóstico alternativo, desencadenantes no
identificados, y comorbilidades descontroladas. La diferenciación del asma no controlada
o difícil de controlar del asma grave resistente a la terapia, antes de
intensificar la farmacoterapia, permite la utilización adecuada y rentable de
terapias novedosas, al tiempo que disminuye el riesgo de efectos adversos
relacionados con el tratamiento. Con un enfoque estructurado, Tay y sus colegas
demostraron un mejor control de las comorbilidades y los resultados del asma.
Usaron cuestionarios validados para identificar comorbilidades potenciales y
proporcionaron a los médicos de atención primaria recomendaciones de
tratamiento basadas en las guías de GINA. Los autores recomiendan un enfoque
sistemático para la evaluación del asma no controlada, como se ilustra en la
Fig. 2.
CONSIDERACIONES
DIAGNÓSTICAS EN EL ASMA
Las guías GINA definen el asma como una “enfermedad
heterogénea, caracterizada por lo general por una inflamación crónica de las
vías respiratorias. Se define por el historial de síntomas respiratorios como
sibilancias, dificultad respiratoria, opresión en el pecho y tos que varían con
el tiempo y la intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire
espiratorio”. El diagnóstico inicial por lo general se basa en una combinación
de síntomas característicos y evidencia de obstrucción del flujo de aire con
reversibilidad del broncodilatador o hiperreactividad de las vías respiratorias
en la prueba de función pulmonar. Aaron y sus colegas evaluaron a 701 pacientes
con asma diagnosticada por un médico y, mediante un enfoque sistemático,
pudieron descartar el asma en 33%, lo que confirma que el asma se diagnostica
en exceso con frecuencia. De manera similar, estudios encontraron que el asma a
menudo no se diagnostica en todas las edades. Se pueden presentar innumerables
afecciones con síntomas similares, lo que se denomina imitadores del asma, y
establecer un diagnóstico correcto por adelantado con pruebas objetivas es
fundamental para un tratamiento eficaz. La evaluación clínica de los pacientes
con asma incluye un historial completo y un examen físico, así como una
evaluación de la limitación reversible del flujo aéreo o la capacidad de
respuesta de las vías respiratorias.
PISTAS
DE LA HISTORIA Y EL EXAMEN FÍSICO
La presencia de sibilancias episódicas,
opresión en el pecho, dificultad para respirar y tos, en especial de noche y
temprano en la mañana, sugiere asma. Los síntomas son variables en el tiempo y
en la intensidad y, a menudo, son desencadenados por el aire frío, el medio
ambiente, alérgenos, ejercicio, o risas. La presencia de esta combinación de
síntomas aumenta la probabilidad del asma. Sistek y sus colegas evaluaron el
valor predictivo de los síntomas respiratorios en un estudio grande de Nueva
Zelanda y encontraron que las “sibilancias con disnea” es el mejor predictor
con una sensibilidad de 82% y una especificidad de 90%. De manera similar, un
gran estudio suizo sobre la contaminación del aire y las enfermedades pulmonares
en adultos (SAPALDIA) encontró que una combinación de sibilancias con disnea
diaria en reposo tiene mejor valor predictivo positivo, casi el doble que
cualquier síntoma solo. Claves adicionales de la historia que aumentan la
confianza en el diagnóstico del asma incluye edad temprana de inicio,
características atópicas, antecedentes familiares de asma o atopia y
exposiciones ambientales. El examen físico en un paciente con asma bien
controlada y estable puede ser normal. En el asma mal controlada, pueden
provocarse sibilancias espiratorias a la auscultación. Algunas características
adicionales que pueden apoyar el diagnóstico de asma incluyen la presencia de
rinitis alérgica o conjuntivitis, dermatitis atópica y fase espiratoria
prolongada en la exhalación forzada.
Pruebas
de función pulmonar
Los pacientes con sospecha de asma deben
someterse a una espirometría antes y después de la administración inhalada de
broncodilatadores de acción corta. Estas pruebas se pueden usar para determinar
la presencia de una limitación basal del flujo de aire (reducción del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración [FEV1]/capacidad
vital forzada [FVC]), así como reversibilidad del broncodilatador (200 ml y 12%
mejora en el FEV1 y/o FVC posbroncodilatador). La probabilidad de
capturar la obstrucción reversible del flujo de aire en la espirometría aumenta
si un paciente está sintomático y no se encuentra bajo terapia de control. Las
pruebas de reversibilidad requieren que los pacientes suspendan la terapia
broncodilatadora de acción prolongada; de lo contrario, la prueba de
reversibilidad puede ser falsa negativa. La variabilidad en las tasas de flujo
espiratorio máximo dos veces al día de más de 10% durante 2 semanas o el
aumento del FEV1 en más de 12% y 200 ml después de 4 semanas de
tratamiento de control también puede ayudar a diagnosticar el asma. La obstrucción
variable del flujo de aire y la hiperreactividad de las vías respiratorias se
consideran características cardinales del asma; sin embargo, estas no son
específicas para el asma. Los pacientes con fiebre del heno o infecciones del
tracto respiratorio agudo y los fumadores pueden tener una hipersensibilidad
bronquial, mientras que en la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) se puede observar reversibilidad con el
broncodilatador.
En pacientes sintomáticos en los que no se
puede documentar la obstrucción reversible del flujo aéreo, en ausencia de
alguna contraindicación, los autores recomiendan la confirmación de la
hiperreactividad de las vías respiratorias con pruebas de broncoprovocación con
un reto directo o indirecto. La metacolina se usa de forma común para pruebas
de reto directo y tiene una sensibilidad alta. Una concentración provocativa que
causa una caída de 20% en el FEV1 (PC20) mayor de 16 mg/ml o una
dosis provocativa que causa una caída de 20% en el FEV1 (PD20) mayor
de 400 mg (dosis provocativa que causa una caída de 20% en el FEV1)
indica reactividad normal de la vía aérea. La declaración actualizada de manera
reciente de la Sociedad Respiratoria Europea favorece el uso de PD20 sobre
PC20, debido a que tiene en cuenta las diferencias entre los dispositivos y
protocolos disponibles. La presencia de reactividad normal de las vías
respiratorias se puede utilizar para excluir un diagnóstico de asma, pero con
ciertas advertencias. Pueden producirse resultados falsos negativos en
pacientes asintomáticos, broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) o fracaso
para mantener los medicamentos durante un tiempo adecuado. El uso de CEI puede
mejorar la reactividad de la vía aérea en 1 a 2 dosis duplicadas, pero no debe
resultar en una prueba por completo negativa. Cuando la obstrucción laríngea
inducible se considera un diagnóstico alternativo, las maniobras de las curvas
completas de flujo volumen, incluida la inspiración, pueden proporcionar
información valiosa si se realizan a lo largo de la prueba. Los pacientes con
obstrucción extratorácica de la vía aérea superior por lo general muestran un
flujo inspiratorio reducido, mientras que sus flujos espiratorios se afectan de
forma mínima.
El reto con ejercicio puede usarse para
pruebas de reto indirecto, en especial si los síntomas sugieren principalmente BIE.
Respirar aire frío durante el reto de ejercicio aumenta las posibilidades de
provocar una respuesta positiva. Las mediciones en serie de la función pulmonar
después de un protocolo de reto de ejercicio específico se utilizan para
evaluar el BIE. Para diagnosticar el BIE, se utiliza una disminución de la
línea basal mayor o igual a 10% en el FEV1 dentro de los 30 minutos
posteriores al ejercicio. En pacientes con síntomas relacionados con el trabajo
donde el asma ocupacional es una preocupación, la evaluación se inicia con la
medición en serie de las funciones pulmonares (en el trabajo y en el hogar) o
la capacidad de respuesta de las vías respiratorias junto con las pruebas de la
respuesta inmunológica al agente sospechoso (si corresponde). Si estos métodos
objetivos no brindan un diagnóstico definitivo, o si un paciente ya no se expone
al agente sospechoso y existe la necesidad de identificar al agente y confirmar
el diagnóstico, puede ser útil un reto específico de inhalación. Una respuesta
positiva se define por una caída en el FEV1 mayor o igual a 15%
desde la basal. Las pruebas de reto específico por inhalación se deben realizar
sólo en instalaciones donde los profesionales de la salud tienen la experiencia
adecuada. Se utiliza de forma más amplia en Europa y Canadá, donde están
presentes varios centros con dicha experiencia. La experiencia de un centro
especializado es necesaria para realizar las pruebas apropiadas y reducir el
riesgo de complicaciones, incluidos los ataques agudos y la exacerbación del
asma ocupacional.
EVALUACIÓN
DE LA GRAVEDAD Y EL CONTROL DEL ASMA
De manera histórica, las guías describen
la gravedad del asma como la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad
medida en pacientes que no reciben tratamiento de control, al tener en cuenta
tanto el deterioro como el riesgo. El concepto de gravedad del asma evolucionó
de forma sustancial con el paso de los años. Inherente en el proceso de
evaluación de la gravedad es la suposición de que se confirmó un diagnóstico de
asma, se abordaron los factores de confusión y se trataron las comorbilidades.
Luego se evalúa la gravedad del asma según el nivel más bajo de tratamiento
efectivo requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones, después de
que un paciente estuvo en terapia de control durante varios meses y se intentó
una reducción adecuada del tratamiento(Fig. 3).
El nivel de control del asma es el grado
en que las intervenciones terapéuticas minimizan las manifestaciones del asma
en términos de deterioro (síntomas y función pulmonar) y riesgo
(exacerbaciones). El control del asma debe evaluarse de forma regular en cada
visita y usarse para ajustar el tratamiento. Los cuestionarios validados, como
el cuestionario de control del asma y la prueba de control del asma,
proporcionan puntuaciones numéricas para evaluar el nivel de control y son
útiles para evaluar el progreso del paciente. Aunque el aparente mal control
del asma puede deberse a la gravedad de la enfermedad subyacente, a menudo es
el resultado de adherencia subóptima, diagnóstico incorrecto, comorbilidades no
tratadas y desencadenantes no reconocidos. Por lo tanto, el asma difícil de
controlar no es sinónimo de asma grave resistente al tratamiento, y el
rendimiento bajo en la prueba de control del asma o en el cuestionario de
control del asma no debe provocar en automático un aumento en la terapia del
asma.
ENFOQUE
PASO A PASO PARA LA FARMACOTERAPIA
Las guías recomiendan un enfoque
escalonado para la farmacoterapia del asma con tratamiento inicial basado en el
grado de deterioro y riesgo. Se recomienda el tratamiento con al menos una
dosis baja de CEI en casi todos los pacientes con diagnóstico confirmado de asma,
excepto en aquellos con síntomas muy poco frecuentes (menos de dos veces al
mes) y sin otros factores de riesgo, como insuficiencia de la función pulmonar
o antecedentes de exacerbación. Los pasos de tratamiento adicionales incluyen dosis
baja de CEI/LABA (paso 3), dosis media alta de CEI/LABA (paso 4) y dosis alta
de CEI/LABA más tiotropio y/o productos biológicos (paso 5). No se debe
prescribir un broncodilatador de acción prolongada a pacientes con asma sin un CEI
acompañante.
Para la mayoría de los medicamentos de
control, la mejoría comienza en unos días, pero el efecto total puede no ser
evidente durante 3 meses o incluso más. El ajuste posterior a la terapia debe
basarse en la evaluación continua del control del asma. Las guías recomiendan
una terapia de control preferida para cada paso del tratamiento en función de
los estudios de población y teniendo en cuenta la eficacia, la seguridad y el
acceso del tratamiento. A nivel individual, el tratamiento debe adaptarse a
cada paciente en función de la preferencia del paciente, las características
fenotípicas y practicidad mediante un proceso compartido de toma de decisiones.
Si los síntomas persisten en la terapia
actual del paciente, se debe considerar la intensificación del tratamiento
después de excluir otros problemas que pueden contribuir a un control
deficiente, como falta de adherencia a la medicación, técnica deficiente con el
inhalador, desencadenantes no reconocidos y comorbilidades no controladas.
Existe un cuerpo creciente de evidencia a favor de agregar LABA a los CEI en
lugar de aumentar la dosis del CEI solo en el asma no controlada. Una
publicación reciente proporciona un enfoque práctico para intensificar la
terapia en pacientes con asma mal controlada.
Una vez que se logra y mantiene el control
del asma durante 3 meses, se debe considerar la posibilidad de reducir la
terapia al nivel efectivo más bajo. Los estudios demostraron que los pacientes
con asma en la comunidad por lo general reciben un tratamiento excesivo y, en
un entorno supervisado, toleran hasta 37% de reducción en la dosis del CEI sin
perder el control del asma. En un estudio reciente de Rogers y sus colegas, los
pacientes con dosis media estable de CEI/LABA se asignaron al azar para recibir
dosis baja de CEI/LABA, dosis media de CEI o terapia actual continua durante 48
semanas. No se observaron diferencias significativas en los fracasos del
tratamiento entre las 3 estrategias. Sin embargo, el grupo con el paso con
dosis baja de LABA se asoció con una mayor disminución de la función pulmonar y
tasas de hospitalización. De nuevo, es importante tener en cuenta la
preferencia del paciente, los posibles efectos adversos relacionados con el
tratamiento y el acceso a la medicación cuando se habla de aumento o reducción de
la terapia. En pacientes que no están bien controlados con dosis altas de CEI/LABA
(con y sin otras terapias, como montelukast y tiotropium), se recomienda la
derivación a un especialista en asma para facilitar la evaluación del paciente
para una posible terapia biológica o termoplastía bronquial. A pesar de estos
avances en la terapia del asma, aun existe una brecha en el conocimiento con
respecto a la selección adecuada de terapias específicas para un paciente
determinado y, ciertamente, existe una necesidad de nuevas terapias para los
pacientes que carecen de evidencia de respuesta inmune de tipo 2 (asma grave no
eosinofílica). Para abordar esta brecha, los Institutos Nacionales de la Salud
lanzaron de manera reciente la Red de Intervenciones de Precisión para el Asma
Grave y/o con Tendencia a la Exacerbación, para examinar este tema. Del mismo
modo, el programa de evaluación de la eficacia y el mecanismo establecido por
el Instituto Nacional para la Investigación en Salud financió de manera
reciente una red similar en el Reino Unido para examinar nuevos enfoques para
el tratamiento del asma grave. Por lo tanto, durante los próximos años, se
espera más evidencia que respalde el enfoque personalizado para atender a estos
pacientes con asma difícil de controlar.
PROBLEMAS
DE ADHERENCIA EN EL ASMA
Como en la mayoría de las enfermedades
crónicas, la falta de adherencia a la medicación es un problema importante en
el asma, con tasas de no adherencia reportadas de 30% a 70%. También hay
pruebas sólidas de que la técnica incorrecta con el inhalador es generalizada, donde
30% de pacientes muestran una técnica deficiente, y requiere revisión repetida.
De manera desconcertante, un metaanálisis reciente encontró que la frecuencia
de los errores con los inhaladores se mantuvo constante durante 40 años. La
falta de adherencia en el asma se asocia con aumento de la morbilidad y la
mortalidad. Las barreras a la adherencia por lo general pueden identificarse
como relacionadas con uno o más de los siguientes factores: paciente,
enfermedad, terapia prescrita, socioeconomía y sistema de atención médica. La
no adherencia se puede clasificar en 2 categorías amplias: intencional y no
intencional. La falta de adherencia no intencional ocurre cuando el paciente
quiere tomar el medicamento, pero no puede hacerlo debido a problemas con el
acceso al medicamento, la falta de comprensión de las instrucciones, el
conocimiento de la salud o el olvido. Estas barreras son más fáciles de superar
que la falta intencional de adherencia, donde un paciente decide a sabiendas no
tomar el medicamento por una serie de razones, incluida la negación de la
enfermedad, las creencias personales o la ganancia secundaria. La evaluación
precisa de la adherencia a la medicación puede ser difícil. El autorreporte
tiende a sobrestimar la adherencia en comparación con el seguimiento objetivo.
El monitoreo de recarga de la prescripción y los contadores de dosis son
útiles, pero no sustitutos definitivos de la adherencia. El uso de dispositivos
de monitoreo electrónico puede proporcionar evidencia objetiva de datos de
adherencia para ayudar a informar la toma de decisiones clínicas. Superar las
barreras para la adherencia requiere un enfoque múltiple con la comunicación
entre el paciente y el proveedor en su centro.
ABORDAR
COMORBILIDADES Y DESENCADENANTES
Las personas con asma no controlada deben
someterse a una evaluación cuidadosa y sistemática de las comorbilidades y
factores desencadenantes. Varios estudios basados en la población demostraron
que los pacientes con asma tienen tasas más altas de comorbilidades muy
numerosas. Aunque las condiciones comórbidas reportadas con más frecuencia son
rinosinusitis, respiración disfuncional, obesidad, apnea obstructiva del sueño
(AOS), psicopatologías y enfermedad por reflujo gastroesofágico; otras
enfermedades también tienen una mayor prevalencia en el asma, incluidas las
enfermedades cardiovasculares e hipertensivas, diabetes mellitus y
osteoporosis. Para muchas de estas condiciones, la relación parece
bidireccional. Por ejemplo, el reflujo gastroesofágico (RGE) no controlado
puede tener un impacto en el asma por medio del reflujo (microaspiración
directa del contenido gástrico ácido en las vías respiratorias inferiores) o
mecanismo reflejo (estimulación de la inervación vagal compartida). Por otro
lado, las terapias para el asma y el asma pueden promover el RGE al tener un
impacto en el tono del esfínter esofágico inferior. De manera similar, se
observaron relaciones bidireccionales entre el asma y la AOS, la rinitis, la rinosinusitis
y la depresión. La presencia de comorbilidades se asocia con mal control del
asma, costo médico excesivo y pérdida de la productividad. La evidencia sugiere
que la evaluación y el tratamiento sistemáticos de las comorbilidades
potenciales pueden ayudar a mejorar el control del asma en estos pacientes.
La identificación y la evitación de los
desencadenantes del asma son fundamentales para el tratamiento exitoso del asma
(Tabla 2). Estos desencadenantes pueden ser alérgicos o no alérgicos;
ocupacionales o domésticos, e irritantes o infecciosos. La exposición a estos
desencadenantes puede ser episódica o continua, y la remediación exitosa puede
llevar a una reducción de las necesidades de medicación para el control del
asma. Una historia detallada debe incluir la evaluación de posibles
desencadenantes y, para pacientes con exposiciones predecibles, intervenciones
que van desde la evitación completa del desencadenante hasta el tratamiento
previo con broncodilatadores de acción corta recomendados. Las fuentes de
alérgenos inhalados comunes incluyen animales, ácaros del polvo, cucarachas,
mohos y plantas de exterior. Los pacientes sintomáticos con sospecha de
desencadenantes alérgicos deben someterse a una evaluación adicional con
pruebas cutáneas de alérgenos o pruebas de suero para IgE específica. Una vez
que se confirmó la sensibilización a alergenos específicos, se puede
implementar un plan de control ambiental integral. Las exposiciones a irritantes
comunes, como el humo del cigarrillo y la contaminación del aire
interior/exterior, también son factores desencadenantes importantes y se
asocian con una mayor morbilidad. Las preguntas sobre la exposición en el lugar
de trabajo son importantes en particular porque representan hasta 25% del asma
de aparición en adultos. Se debe sospechar de asma relacionada con el trabajo
si un paciente reporta síntomas que progresan a lo largo de la semana laboral o
que mejoran durante períodos fuera del trabajo. La confirmación rápida y
adecuada del diagnóstico y la reducción de la exposición a los sensibilizantes
o irritantes en el trabajo son fundamentales para el tratamiento eficaz del
asma relacionada con el trabajo.
La derivación a una clínica de asma grave
debe considerarse si:
• Los síntomas del asma persisten en el
paso 3 o se controlan en los pasos 4/5 de la terapia guiada por GINA. Es
probable que el paciente requiera una evaluación adicional que incluya
fenotipos para considerar terapias avanzadas o la participación en ensayos
clínicos que evalúen terapias novedosas.
• El paciente continúa con exacerbaciones
frecuentes o tiene antecedentes de asma casi mortal.
• Existe incertidumbre diagnóstica, y se
requieren diagnósticos adicionales para confirmar el asma y/o excluir un
diagnóstico alternativo.
• Se sospecha asma relacionada con el
trabajo. Esto requiere una evaluación detallada de las exposiciones en el lugar
de trabajo y las pruebas de diagnóstico que pueden incluir un reto específico de
inhalación.
RESUMEN
El asma, un problema de salud global, se
puede controlar en la mayoría de los pacientes con las terapias disponibles en
la actualidad. Sin embargo, un subconjunto importante de pacientes con asma
permanece sin control a pesar del uso de las opciones disponibles de
tratamiento. Además de la gravedad de la enfermedad intrínseca, muchos otros
factores contribuyen al control subóptimo del asma, incluido el diagnóstico
incorrecto, la falta de adherencia, las comorbilidades no tratadas y los
desencadenantes no reconocidos. Un enfoque sistemático para la evaluación y el tratamiento
del asma permitiría una farmacoterapia adecuada, así como el reconocimiento de
estas barreras para lograr un buen control, en especial en pacientes que no
responden a los pasos del tratamiento 3 o superior. Este enfoque tiene el
potencial de mejorar la morbilidad relacionada con el asma y al mismo tiempo
reducir los costos de atención médica.
Systematic Approach to Asthma of Varying Severity
SandhyaKhuranaMD, Nizar N.JarjourMD
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Argentina Rodríguez Casas Residente
1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.