Desde su introducción en la década de 1950, los medios de contraste yodado (MCI) se encuentran entre los fármacos más prescritos para imágenes radiológicas. Se pueden distinguir cuatro grupos diferentes de manera estructural (iónico o no iónico, monomérico o dimérico). Se abandonó el uso de los monómeros iónicos de alta osmolaridad (amidotrizoato y ioxitalamato) en la mayoría de los países debido a la frecuencia alta de efectos adversos y se reemplazaron por monómeros no iónicos (iohexol, iopamidol, ioversol, iopramida, iomeprol, iopentol e iobitridol), dímeros no iónicos (iodixanol) o dímeros iónicos (ioxaglato). Los MCI se consideran medicamentos seguros, incluso si se reportan reacciones adversas en 1% a 3% de las administraciones. Esto puede atribuirse a la toxicidad farmacológica (por ejemplo, nefrotoxicidad) o reacciones de hipersensibilidad, junto a eventos no relacionados. Las reacciones de hipersensibilidad se pueden subdividir en reacciones de hipersensibilidad inmediata (RHI, que ocurren 1 hora después de la administración) y no inmediatas (RHNI, que ocurren desde >1 hora hasta varios días después de la administración). Una minoría de RHI, y de forma típica aquellos con una presentación clínica grave, se considera que está mediada por IgE y se puede identificar con pruebas cutáneas. Estas reacciones se clasifican como alergias a medicamentos. En contraste, las RHI no mediados por IgE por lo general se consideran reacciones de hipersensibilidad no alérgica (acuñadas de forma previa como reacciones anafilactoides), resultantes de degranulación inespecífica de mastocitos y/o basófilos. Algunas RHNI parecen ser mediadas por células T y también pueden diagnosticarse con pruebas cutáneas.
Se reporta que la frecuencia de RHI es de 0.7% a 3% de los pacientes que reciben MCI no iónicos, con reacciones graves que ocurren en 0.02% a 0.04%. La tasa de mortalidad (tanto para MCI iónicos como para no iónicos) se estima en el rango de 1 en 100,000 a 1 en 10 millones. Las RHNI ocurren en 0.5% a 3% de las administraciones y pueden incluir RHNI graves que amenazan la vida.
Los factores de riesgo para presentar reacciones de hipersensibilidad a medicamentos MCI (RHM) son poco conocidos e incluyen asma, una reacción grave previa y exposiciones múltiples. Sin embargo, se reporta que hasta 34% de las reacciones a los MCI ocurren en la primera exposición lo que sugiere una naturaleza no alérgica en un subconjunto de reacciones y/o exposición previa a un agente sensibilizante hasta ahora no identificado.
La mayoría de los efectos adversos graves o potencialmente mortales resultan de la administración intravascular. Aunque también se reportan casos de reacciones graves o potencialmente mortales con administración extravascular. En la actualidad, existen múltiples estrategias que incluyen evitar todos los MCI, premedicar (aunque sea algo controvertido), o según lo recomendado por el Consenso Internacional sobre Alergia a Medicamentos, una valoración alergológica de medicamentos para identificar el medicamento potencialmente causal y sus reacciones cruzadas. Sin embargo, permanece incierto si este último enfoque que usa sólo pruebas cutáneas también puede proponer alternativas seguras. Sólo unas pocas series pequeñas evaluaron el valor predictivo negativo (VPN) de las pruebas cutáneas en RHI y RHNI. Un metaanálisis reciente indicó que en pacientes con una RHI inicial, 6 de 116 (7.1%, 95% de confianza intervalo [IC] 3.6% a 13.6%) con pruebas cutáneas negativas no toleraron la reexposición con un MCI, donde la mayoría de las reacciones fueron similares o más leves y sin uso de premedicación en la mayoría de los estudios. En las RHNI, un total de 66 de 209 (34.5%, IC de 95% 18,7% a 54.8%) pacientes reexpuestos reaccionaron, lo que sugiere un menor NVP de las pruebas cutáneas en las RHNI en comparación con las RHI. Sin embargo, faltan series de datos grandes y existen múltiples estrategias que incluyen pruebas de provocación en ausencia de examen radiológico. En este trabajo se presentan las cohortes más grandes hasta la fecha, con 597 pacientes evaluados con pruebas cutáneas para una sospecha de RHI o RHNI mediada por MCI.
MÉTODOS
Se incluyeron todos los pacientes remitidos al Servicio de Alergia del Hospital Universitario de Montpellier, Francia, desde febrero de 2001 hasta septiembre de 2014, con una historia clínica compatible de RHM mediada por MCI. Los datos de los pacientes se almacenaron en la Base de Datos de Alergia e Hipersensibilidad a Medicamentos, una cohorte de casos control. Los datos clínicos se registraron con el cuestionario de alergia a medicamentos de la Red Europea de Alergia a Medicamentos (ENDA) antes de realizar las pruebas cutáneas. La RHM se clasificó como RHI (cuando ocurre 1 hora después de la administración de MCI) y RHNI (cuando ocurren >1 hora a 7 días después de la exposición al MCI).. La clasificación de Ring y Messmer se utilizó para clasificar la gravedad de RHI. Los pacientes con pérdida de conciencia aislada se clasificaron como anafilaxia grado 3, y aquellos con broncoespasmo aislado o malestar se consideraron como un grupo separado. Las RHNI graves se identificaron por separado.
Las pruebas cutáneas se realizaron de manera típica con un conjunto de 10 MCI (amidotrizoato, ioxitalamato, iopamidol, iohexol, ioversol, iopromida, iomeprol, iobitridol, iodixanol y ioxaglato) para una evaluación óptima de posible reactividad cruzada, identificación de alternativas y para aumentar la probabilidad de comprobar el MCI culpable, en caso de que el MCI culpable fuera desconocido, como se describió de forma previa. Se evaluaron menos de 10 MCI en 193 pacientes, (en 47 pacientes sólo 1; en 65, 2-5; y en 70, se probaron 6-9 MCI). De forma breve, se realizaron pruebas cutáneas por punción (PCP) con la solución disponible de forma comercial no diluida, y en caso de negatividad, se aplicaron pruebas intradérmicas (PID). La evaluación de RHI se realizó 20 minutos después de la PID en una dilución 1:10, y para RHNI o cronología indeterminada (CI), se realizó una lectura tardía de PCP e PID. Un subconjunto de pacientes con RHNI se sometió a PID con solución sin diluir para una sensibilidad óptima (41/92 pacientes antes de septiembre de 2012, después se realizó de forma sistemática en 25/25 pacientes de acuerdo con Torres et al). La lectura inmediata de PCP se consideró positiva si, después de 15 minutos, el tamaño de la roncha estaba en mínimo 3 mm de diámetro con eritema circundante; para la PID, se consideró la positividad cuando el tamaño de la roncha inicial después de la inyección de 0.05 ml aumentó al menos 3 mm de diámetro con eritema circundante después de 20 minutos. La lectura tardía de PCP y la de PID se realizó de acuerdo con las guías internacionales de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto. Los pacientes salieron del departamento con la instrucción de que, en ausencia de alternativas radiológicas, se podría utilizar un MCI con pruebas cutáneas negativas, que el valor predictivo de las pruebas cutáneas era incierto, y que se recomienda tener a proximidad un anestesiólogo o médico acreditado en soporte vital avanzado en caso de una RHI. Se contraindicó la reexposición a cualquier MCI en pacientes con RHNI grave, de manera independiente del resultado de la prueba cutánea. La premedicación (1 dosis de antihistamínico H1 de segunda generación dos veces al día, 48 horas antes de la prueba y hasta el día del examen) sólo se recomendó para pacientes con todas las pruebas cutáneas negativas para MCI con urticaria crónica concurrente y trastornos de mastocitos (de hecho, no hubo pacientes de este tipo incluidos en este estudio). Para los asmáticos, con pruebas cutáneas negativas para MCI que presentaban broncoespasmo aislado, se recomendó premedicar con β2-agonistas de acción corta y un control óptimo del asma. Los corticoesteroides orales no se recomendaron como premedicación. Los pacientes se contactaron (por teléfono y/o correo) entre octubre de 2013 y octubre de 2014 y se les formularon preguntas estandarizadas: si se sometieron a la administración de un MCI después del tratamiento de alergia, cuál fue el resultado, si tomaron alguna premedicación. Se evaluaron las historias clínicas hospitalarias de todos los pacientes para una posible reexposición al MCI y se verificó e interpretó la tolerancia como negativa si no se reportaron eventos adversos por parte del paciente y los archivos médicos.
Los pacientes incluidos en el estudio inicial se contactaron de nuevo, los datos cualitativos se expresaron en frecuencia y porcentaje, los datos cuantitativos se expresaron como medianas con rango o rango intercuartil (IQR) con percentiles 25 y 75 (Q25-Q75 IQR, los datos distribuidos de forma no normal se evaluaron con una prueba de Shapiro-Wilk). El VPN se definió como la proporción de pacientes con resultados negativos a al menos 1 MCI en la primera prueba cutánea con tolerancia a la reexposición de un MCI con prueba cutánea negativa. Los datos se recopilaron con el programa FileMaker Pro-7 (Filemaker, Inc., Santa Clara, CA). El análisis se realizó con el programa SAS. (SAS University Edition, SAS Institute, Cary, NC) y R (R-3.2.3.pkg, Fundación R, Viena, Austria). Las comparaciones de los datos cualitativos se llevaron a cabo entre los grupos con χ2 o la prueba exacta de Fisher para muestras pequeñas. Se realizó un análisis de factores de riesgo con regresión logística univariada y multivariada, y se expresó la razón de momios con IC de 95%.
RESULTADOS
Características de los pacientes y pruebas cutáneas para MCI
De los 597 pacientes incluidos durante el período de 13.5 años, 387 (64.8%) pudieron contactarse de manera física y 210 (35.2%) se sometieron a sólo una búsqueda de registros médicos. Cuatrocientos seis pacientes (68.0%) eran mujeres y la edad media fue 60 años (rango 13-92). Treinta y dos (5.4%) tenían asma y 173 (29.1%) fueron atópicos (Tabla 1).
Las reacciones iniciales fueron inmediatas en 423 (70.9%), no inmediatas en 118 (19.7%) y de CI en 56 (9.4%) pacientes. Para reacciones inmediatas, 104 (24..6%) fueron de grado 2, 100 (23.6%) de grados 3 o 4, y 30 (7.1%) tenían síntomas respiratorios aislados (20) o malestar (10). De las 118 RHNI, 9 se identificaron como graves con posible/probable reacción al fármaco, eosinofilia y síntomas sistémicos. En 80 pacientes (13.4%), la reacción ocurrió en la primera exposición al MCI. El MCI implicado en la reacción inicial se identificó en 166 pacientes (27.8%). Los MCI involucrados con más frecuencia fueron iomeprol (13.8%), iopromida (10.0%), y iodixanol (7.5%), aunque se carece de la información sobre su uso relativo.
El examen diagnóstico de alergia demostró positividad en la prueba cutánea en 80 (13.4%) pacientes: 56 (70%) con una RHI, 20 (25%) con una RHNI, y 4 con un CI. El intervalo de tiempo medio entre la reacción y las pruebas cutáneas fue 52.0 meses (IQR 4.5-215.9). La relación entre la cronología de la prueba cutánea y la positividad y la historia clínica fue concordante en la mayoría de los casos (82.5%), pero discordante en 7 de 80 (8.8%) pacientes (4 con positividad no inmediata de la prueba cutánea en una RHI y 3 con positividad inmediata de la prueba cutánea en una RHNI), e indeterminada en 7 de 80. En 1 de 80 casos positivos de pruebas cutáneas, el MCI sospechoso de forma inicial no se recuperó entre los MCI (s) probados de forma positiva en la piel versus la concordancia en 37 de 80 y sin datos sobre el MCI inicial en 42 de 80 pacientes.
Patrones de reactividad cruzada
En los 54 pacientes con lectura positiva inmediata de pruebas cutáneas, 37 tuvieron solo tuvieron 1 prueba cutánea positiva y 17 tuvieron reactividad cruzada (rango 2-5 de 10 moléculas probadas) (Fig. 1). En los 26 casos con lectura tardía positiva de las pruebas cutáneas (n = 23) o UC (n = 3), 8 tuvieron solo una prueba positiva, mientras que 18 tuvieron reactividad cruzada (rango 2-10 de 10 moléculas probadas) (Fig. 2). Si el MCI culpable fue conocido y probado, se observó positividad en concordancia con la prueba cutánea en 37 de 38 pacientes (97.3%): 24, 12 y 1 con positividad inmediata, no inmediata o UC de prueba cutánea, de manera respectiva. La reactividad cruzada se observó con mayor frecuencia durante el uso de iopromida y iomeprol (41.1%) para las prueba de positividad inmediatas y con ioversol y iomeprol (55.5%) en las no inmediatas y en su mayoría dentro del grupo que contiene una cadena lateral común N-(2,3-dihidroxipropilo) carbamoilo (iopromuro, iomeprol, ioversol, iohexol, iodixanol). Este patrón fue más obvio en el caso de las pruebas de positividad no inmediata en comparación con los pacientes con pruebas de positividad inmediata.
Pacientes retados a un MCI con pruebas cutáneas negativas
En 233 de 597 (39.0%), al menos 1 reto ocurrió con tolerancia consistente en 217 de 233 pacientes (93.1%), tal como se describe en la Tabla II. Por el contrario, 16 de 233 pacientes que volvieron a exponerse al menos una vez a un MCI con pruebas cutáneas negativas, reaccionaron al menos una vez (6,9%; IC de 95%: 3.6% a 10.1%, Tabla III). De estos pacientes, 10 (62.5%) tenía un historial de RHI y 6 (37.5%) de una RHNI. La cronología de las reacciones al reto se correlacionó con la reacción inicial en todos menos en 2 casos. Uno de los pacientes (número 424) experimentó una reacción más grave y 10 pacientes indicaron que la intensidad en el reto fue más leve, 4 indicaron que era idéntica en comparación con la reacción inicial, y en 1 no se recuperó información en cuanto a la intensidad. En 4 pacientes, el MCI inicial y el de reexposición fueron idénticos, la reexposición con el mismo MCI no siempre provocó una reacción, lo que sugiere un mecanismo no mediado de forma inmunológica. En 6 pacientes, se registraron múltiples reacciones con una evolución no creciente. En cuanto a la premedicación para futuras exposiciones, 2 pacientes (números 528 y 269) reportaron ausencia de eventos adversos. El paciente 424 que tuvo una RHI inicial después del uso de iomeprol y pruebas cutáneas negativas no recordó alguna reexposición, sin embargo, los registros médicos declararon una anafilaxia grado 3 poco después de iohexol. Sin embargo, el reanálisis de historias clínicas, las cuantificaciones de triptasa sérica e histamina, sugirieron un diagnóstico alternativo. El paciente se negó a volver ser examinado aun así se incluyó como un reactor en el reto.
En 17 de 80 (21.2%) pacientes con al menos 1 prueba cutánea positiva, se realizó un reto con un MCI con prueba cutánea negativa (Fig. 3). Se realizaron menos retos de manera significativa en estos pacientes en comparación con 216 de 517 (41.8%) retos de pacientes con todas las pruebas cutáneas negativas (P = .0005, prueba χ2). De 17 pacientes, 16 toleraron el reto (Tablas II y III). El único paciente que tuvo reacción (número 330) se volvió a retar al mismo MCI implicado en la reacción inicial y para el cual la prueba cutánea de lectura tardía se consideró positiva, debido a documentación insuficiente se sugirió una nueva prueba, pero la rechazó. Por lo tanto, este paciente también podría considerarse como sometido a una prueba cutánea de MCI con resultado positivo en lugar de negativo. Un reto con el MCI sospechoso de forma inicial ocurrió sólo en 2 de 38 pacientes con 1 o más pruebas cutáneas positivas y un MCI conocido de forma inicial (pacientes 330 y 398, que tuvieron un exantema maculopapular [EMP] inicial 2 horas después del iohexol y pruebas cutáneas positivas para múltiples MCI, como el iohexol, y se retaron de manera accidental con iohexol, junto al iobitridol para el cual las pruebas cutáneas fueron negativas, con tolerancia a ambos, se desconocía el estado de premedicación y se realizaron nuevos retos al iohexol más tarde durante cursos de quimioterapia). Por el contrario, en 18 de 216 (8.3%) pacientes retados con todas las pruebas cutáneas negativas, un nuevo reto con el MCI sospechoso de forma inicial ocurrió con tolerancia en 15 de 18 (83.3%) pacientes. La anafilaxia grado 3 o 4 fue el único factor asociado con un riesgo mayor de positividad en la prueba cutánea en un análisis factorial multivariado de riesgo que incluye también exposición previa, episodios múltiples que sugieren MCI, RHM, sexo, edad de reacción, tiempo entre reacción y pruebas (OR 6.8, IC 95% 3.2-14.5). No se identificó el antecedente de asma como un factor de riesgo para el broncoespasmo aislado durante la inyección de MCI, aunque las cifras fueron bajas.
Uso de premedicación
En 150 reexposiciones de 387 (38.8%) pacientes que se contactaron de forma física, 88 (58.7%) no reportaron uso de premedicación, 31 (20.7%) no estaban seguros, y 31 (20.7%) usaron la premedicación, aunque esta no se aconsejó de manera sistemática. La mayoría de la premedicación fue prescrita por el médico tratante a su propia discreción. Ocurrieron reacciones al reexponerse en 13 de 150 pacientes (8.7%): 5 (3.3%) sin premedicación, 2 (1.3%) sin información y 6 (4.0%) a pesar de la premedicación, aunque sólo se administraron antihistamínicos H1 de segunda generación dos veces al día. En 7 de 31 pacientes que recibieron premedicación versus 4 de 88 pacientes que no recibieron premedicación, se produjo una reacción en la reexposición (19.4% vs 5.7%, P = .01, prueba χ2).
DISCUSIÓN
Este grupo publicó el primer estudio que evaluó el VPN de las pruebas cutáneas para MCI en RHM. En 159 pacientes, se reexpusieron 2 de 21 pacientes con pruebas cutáneas positivas y 27 de 99 pacientes con todas las pruebas cutáneas negativas. Un paciente con una RHNI inicial describió urticaria por 3 días, pero tuvo una reevaluación con pruebas cutáneas negativas y un nuevo reto con el mismo MCI que se implicó en las reacciones anteriores. Otro paciente desarrolló un EMP, más leve que la reacción inicial. Se estimó un VPN de 96.6% (IC 95% 89.9% a 103.2%), en línea con los resultados de este estudio más amplio. Aquí, el VPN total fue 93.1%. (IC 95% 89.1% a 96.0%), y para RHI y RHNI 94.2% (IC 95% 89.6% a 97.2%) y 86.1% (IC 95% 72.1% a 94.7%), de manera respectiva. Este resultado se corrobora con un metaanálisis reciente que demuestra un VPN calculado para RHI (n = 116) y RHNI (n = 209) de 94.8% (IC 95% 89.1-98.1) y 68.4% (IC 95% 61.6% a 74.7%), de manera respectiva. En total, el VPN parece ser más alto para los pacientes con una RHI en comparación con una RHNI. En la serie más grande anterior de pacientes con RHNI, Torres et al observaron 34 de 161 (21%) pruebas cutáneas positivas y un adicional de 44 (34%) pacientes con pruebas cutáneas negativas, que tuvieron reacción en una prueba de provocación. En este estudio, 20 de 118 (17%) pacientes con una RHNI inicial tuvieron pruebas cutáneas positivas con sólo 6 de 34 (17.6%) con reacción ante la reexposición. Todos los pacientes con RHNI reaccionaron ante un reto y se probó con el MCI sin diluir, como argumento contra un problema de sensibilidad, y sólo una minoría de pacientes (51/118, 43%) con una RHNI no recibieron PID con el MCI culpable sin diluir. A continuación, se eligió no utilizar una prueba de provocación como un procedimiento a seguir después de unas pruebas cutáneas negativas, basado en el VPN bastante bueno que se encontró en el reporte del estudio inicial. y porque se consideró que pondría a los pacientes en mayor riesgo de efectos adversos (no de hipersensibilidad) por medio de exposiciones innecesarias (es decir, en ausencia de un examen radiológico) a un MCI potencialmente tóxico.. Del mismo modo, una provocación tampoco hace distinguir entre una reacción de hipersensibilidad alérgica y no alérgica. Al comparar el VPN entre aquellos con y sin pruebas cutáneas positivas, se observó tolerancia de reto con a un MCI con pruebas cutáneas negativas en 16 de 17 pacientes (94.1%). El único paciente que reaccionó tuvo pruebas cutáneas presumiblemente positivas en la lectura tardía, pero se negó a seguir un seguimiento y obstaculizó el diagnóstico de alergia de manera concluyente, se volvió a retar con este MCI, y experimentó de nuevo EMP. Omitiendo a este paciente, los 16 pacientes con al menos 1 prueba cutánea positiva toleraron un reto a un MCI con prueba cutánea negativa. En pacientes con todas las pruebas cutáneas negativas, la mayoría (201/215, 93.1%) toleró la reexposición, y aquellos que tuvieron reacción en su mayoría fueron más leves o idénticas.
En este estudio, una proporción menor de pacientes (13.4%) tuvo pruebas cutáneas positivas en comparación con otros grupos (29.1% a 64.7%) con condiciones similares de pruebas cutáneas. Las poblaciones del primer estudio pueden diferir, Kim et al incluyeron sólo pacientes con RHI con al menos anafilaxia grado 2, consistente con menor incidencia de RHI reportadas (0.016% o 104/632,513 de los tamizajes, comparado con 0.8% a 1% en trabajos más recientes). En este estudio, los pacientes con anafilaxia grado 3 o 4 tuvieron 6.8 veces (IC 95% 3.2-14.5) riesgo mayor de positividad en la prueba cutánea en comparación con otros tipos de reacciones. De manera interesante, la anafilaxia de grado 2 no fue un factor significativo de riesgo, en comparación con reacciones más leves (OR = 1.1, IC 95% 0.4-2.6). En segundo lugar, el retraso entre la reacción inicial y las pruebas podrían desempeñar un papel. Brockow et al observaron positividad en las pruebas cutáneas en hasta 50% de los pacientes evaluados dentro de los 6 meses posteriores a la reacción, en comparación con sólo 22% de los pacientes probados a partir de entonces. Del mismo modo, en este estudio, 25.9% (44/170) tuvieron pruebas cutáneas positivas en 6 meses versus 8.4% (36/427, p < .00001, prueba χ2) a partir de entonces, lo argumenta el uso de las pruebas cutáneas tempranas después del evento (dentro de 6 meses) para aumentar la sensibilidad. La sensibilidad de las pruebas cutáneas para RHNI a MCI demostró ser mayor con una dilución 1:1 para PID comparado con una dilución 1:10 o pruebas de parche. En este trabajo, de 23 pacientes con pruebas cutáneas positivas en lectura tardía, 3 se diagnosticaron sólo con PID 1:1 y 3 tenían positividad a MCI adicionales con PID 1:1, lo que destaca los hallazgos de Torres et al.
Aunque la exposición repetida se considera un factor de riesgo para RHI, se reportaron de forma previa tanto RHI como RHNI en la primera exposición en 23% a 34%. En este estudio, esto se observó en 13.4% de los pacientes, y podría subestimarse ya que en 55.2% de los casos se desconoce la información sobre exposición previa. De manera interesante, 12 (15%) de los 80 que reaccionaron en la primera exposición tenían pruebas cutáneas positivas con concordancia completa (8/8) entre el MCI probado culpable conocido. Aunque no se puede excluir que las pruebas cutáneas habrían sido negativas si se hubieran realizado antes de la reacción inicial, estos resultados sugieren una exposición a un agente sensibilizante hasta ahora no identificado en al menos un subconjunto de pacientes que experimentan una reacción ante la “primera” exposición. La presencia de alergia a un MCI mediada por IgE se debatió de forma amplia, sin embargo, la identificación de IgE específica anti-MCI en el suero de pacientes, las pruebas positivas de activación de basófilos, y la positividad inmediata de las pruebas cutáneas son un argumento a favor. Este trabajo se suma a esta idea y también permitió el estudio de los patrones de reactividad cruzada en 80 pacientes con pruebas cutáneas positivas. En las RHI, la mayoría de los pacientes reaccionaron a sólo un MCI con una fuerte correlación con el MCI sospechoso si es que éste se conocía. En las RHNI, también se observó esta correlación, pero con un patrón más amplio de reactividad cruzada. De forma previa, Brockow et al sugirieron una reactividad cruzada considerable entre iodixanol, iohexol, iopentol, iomeprol y ioversol basados en 36 pacientes con positividad múltiple en las pruebas cutáneas. Lerondeau et al subdividieron los MCI en grupos A (iodixanol, iohexol, iomeprol, ioversol, ioxitalamato, iopamidol), B (iobitridol, ioxaglate) y C (amidotrizoato) con reactividad cruzada intragrupo frecuente, pero intergrupo poco frecuente, en especial en RHNI, basados en 65 pacientes con positividad múltiple entre las pruebas cutáneas. La cadena lateral N-(2,3-dihidroxipropilo) carbamoilo se propuso como denominador común para el grupo A, excepto el ioxitalamato y el iopamidol. Este estudio con 35 pacientes con múltiples pruebas cutáneas positivas indica que esta cadena lateral común en iodixanol, iohexol, iomeprol, ioversol y el iopromuro unifica la reacción cruzada entre los MCI de manera especial en RHNI. Por lo tanto, los autores proponen definir con más detalle la propuesta anterior del grupo A al incluir iopromida y excluir el ioxitalamato y el iopamidol, probablemente porque estos últimos carecen de la cadena lateral N-(2,3-dihidroxipropil) carbamoilo. A notar, la especificidad de las pruebas cutáneas para MCI está bien establecida, sin embargo, no se pueden excluir los resultados falsos positivos no específicos en un subconjunto de pacientes debido a que no se realizó determinación específica de IgE o no se realizó aislamiento de células T específicas para el fármaco.
En este trabajo, no se pudo identificar un umbral de reacción para las RHI debajo del cual las pruebas serían innecesarias, debido a que 4 y 3 pacientes con RHI que presentaban urticaria aislada o angioedema, de manera respectiva, tuvieron resultados positivos en las pruebas cutáneas. Debido a que las RHI grado 1 a MCI por lo general se consideran mediadas por liberación no específica de histamina y que se desconoce el perfil de sensibilización en la población general, no se puede explicar la positividad de las pruebas cutáneas en estos pacientes. Podrían los autores argumentar que la historia clínica no siempre es cierta y algunos pacientes pueden subestimar sus síntomas. Sin embargo, la probabilidad de positividad en las pruebas cutáneas se incrementa de forma clara con el aumento de la gravedad. La premedicación con esteroides, antihistamínicos y otros medicamentos solos o en combinación, se utiliza de forma amplia antes de la aplicación de MCI. Sin embargo, pocos estudios evalúan la eficacia de la premedicación para reducir el número de RHM mediadas por MCI y la mayoría se obstaculizan por problemas metodológicos (revisado en el documento por Tramèr et al), como la ausencia de un brazo de comparación, configuración en retrospectiva, la falta de atención en pacientes con una enfermedad previa o reacción grave, o el uso de los MCI iónicos mayormente en desuso. Lasser et al reportaron una reducción general de las reacciones sobre la premedicación con esteroides en una población no seleccionada (1.7% para el grupo premedicado vs 4.9% para el grupo placebo, p = .005), pero no se observó una reducción significativa en pacientes que experimentan RHI de moderada a grave o en pacientes que tenían un historial de RHI mediada por MCI (8.8% para el grupo premedicado vs 9.7% para el grupo placebo). Además, las llamadas reacciones “súbitas” que ocurren a pesar de la premedicación en pacientes no estudiados, a menudo graves, se reportan de forma amplia. Por lo tanto, los médicos no deben confiar en la eficacia de la premedicación, aunque quizás en pacientes sin evidencia de una RHI mediada por IgE, la premedicación podría reducir los síntomas de la RHI no alérgica como lo ilustran algunos casos en este trabajo. Este trabajo proporciona evidencia para el método alternativo de realizar pruebas cutáneas en pacientes con reacción clínica que se asemeje a una alergia (RHI o RHNI) y luego utilizar un MCI con pruebas cutáneas negativas, con un uso excepcional de premedicación, en un entorno seguro, y si es necesario de manera estricta en el contexto de imagen. Una proporción mayor de manera significativa de pacientes que recibieron premedicación reaccionó en comparación con los que no recibieron premedicación (19.4% vs 5.7%, p = .01, prueba χ2). La premedicación con antihistamínicos H1 dos veces al día, no impidió las reacciones por completo. Sin embargo, este estudio no se diseñó para evaluar la eficacia de la premedicación y sólo se puede especular si un régimen más extenso de premedicación o ninguno en absoluto habría dado diferentes resultados, además debido a que la premedicación no se recomendó de forma sistemática en la consulta de alergia, y aun así se prescribió por algunos médicos tratantes, no puede excluirse un sesgo de selección.
En este estudio, el porcentaje de pacientes reexpuestos (233/597, 39.0%) fue comparable a del reporte anterior de los autores (29/159, 37.1%). Dos pacientes se volvieron a exponer de manera accidental a un MCI con pruebas cutáneas positivas, lo que sugiere una comunicación subóptima de información sobre alergia (o no alergia) hacia los pacientes y los trabajadores al cuidado de la salud.
Este estudio tiene ciertas limitaciones. Debido a que se carecía de la información sobre el MCI culpable y/o reexpuesto en muchos pacientes, no se puede descartar que muchos retos en este subgrupo también se realizaron con un MCI diferente al MCI culpable inicial y posiblemente sobreestima el VPN. Además, este trabajo no se destinó para evaluar el uso (o no) de premedicación como tal, y no se puede excluir que la premedicación puede ser útil para reducir los síntomas en pacientes que sufren reacciones de hipersensibilidad no alérgica. En conclusión, este estudio demuestra que las pruebas cutáneas para sospecha de RHM mediada por MCI son útiles y pueden identificar alternativas seguras para la inyección posterior de un MCI en un escenario de la vida real. Se prefiere que las pruebas cutáneas se realicen de forma temprana (1-6 meses) después del evento. En el caso de alergia a MCI confirmada por pruebas cutáneas, un reto con un MCI con pruebas cutáneas negativas se consideró sin eventos notables. En aquellos con resultados negativos en todas las pruebas cutáneas, sólo un pequeño subconjunto de pacientes experimentó síntomas en la reexposición, a menudo más leves, en especial cuando se reexpusieron al mismo MCI. Los datos respaldan un enfoque guiado por alergólogos, basado en la historia clínica y en las pruebas cutáneas. Los datos respaldan un enfoque dirigido por un alergólogo basado en la historia clínica y la prueba cutánea para guiar la reexposición al MCI, sin la necesidad de realizar pruebas de provocación fuera de un contexto de imagen. Los estudios prospectivos están garantizados para confirmar estas observaciones.
Original Article
Skin Testing for Suspected Iodinated Contrast Media Hypersensitivity
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dr. Germán de la Garza Fernández Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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