Aunque la aplicación en la práctica de la
inmunoterapia oral para la alergia alimentaria (ITOA) es habitual en Japón y es
común en Europa, continúa su uso en controversia en América del Norte. No es la
intención de este artículo involucrarse en esa polémica, sino el reconocer que
hay al menos docenas de alergólogos en América del Norte que tratan a miles de
pacientes alérgicos a los alimentos con ITOA. Los autores no sostienen que las
colecciones de anécdotas sean las mismas que los datos. Sin embargo, creen que
surgen preguntas en la práctica cotidiana del tratamiento de la alergia a los
alimentos que deben abordarse, pero es poco probable que sean el objetivo de
ensayos clínicos controlados prospectivos. Se espera que, al unir la
experiencia clínica con los datos de ensayos clínicos controlados prospectivos,
el campo del tratamiento de la alergia a los alimentos avance más rápido que
los 100 años que se tardó en lograr un consenso sobre la ITSC para la
sensibilidad a los aeroalérgenos.
El 8 de julio de 2017, el FAST (Equipo de
Apoyo para la Alergia a Alimentos), una organización sin fines de lucro dedicada
a apoyar a la ITOA en la práctica privada de alergia, convocó una reunión
multidisciplinaria de médicos, profesionales de nivel medio y enfermeras de consultorios
que practican o están interesados en practicar la ITOA. Sesenta y ocho médicos
que representan a 32 prácticas que, en conjunto, trataron a 2280 pacientes
participaron en una discusión estructurada de la ITOA. La transcripción de esa
reunión se editó y reformateó para este reporte. Debido a que no hubo una
recopilación formal de datos de los participantes y no se tomaron votos, este reporte
de la reunión representa el mejor intento de los autores para transmitir de
manera objetiva las discusiones en la reunión. Por necesidad, las recomendaciones
presentadas son la opinión de los autores sobre el consenso de los
participantes.
Las discusiones reportadas aquí se
centraron en lo que parecía ser exitoso y lo que no funcionó. Se dio
consideración amplia hacia los eventos adversos, las tasas de abandono y la
variedad de enfoques para el aumento de la dosis y la dosis de mantenimiento.
Sin embargo, durante la reunión sólo hubo un reporte de datos recopilados y
analizados de forma sistemática que se reportó en otro lugar. Sin embargo, la
seguridad y eficacia de la ITOA se demostró de manera repetida en ensayos
clínicos controlados. Se reportan las experiencias de los alergólogos que tradujeron
esos ensayos clínicos a la práctica.
Escoger
al paciente correcto
La ITOA es una terapia exigente para
pacientes que son alérgicos a un alimento en particular y que están motivados
para tomar las medidas destinadas a reducir su sensibilidad. La edad apropiada
para la ITOA puede variar según los alimentos. Debido a que la mayoría de los
niños adquieren tolerancia natural a la leche de vaca, el huevo de gallina y el
trigo, es importante ponderar la probabilidad de superar la alergia contra el
riesgo y el estrés de la ingestión accidental en el ínterin.
Un elemento clave en la selección de los
pacientes es la educación tanto del paciente como de la familia con respecto al
proceso de la ITOA, los riesgos de reacciones y efectos secundarios y, lo que
es más importante, el resultado esperado. Se debe llegar a un acuerdo entre los
médicos y la familia con respecto a los objetivos de la terapia. ¿La intención
es disminuir el riesgo de una reacción para contaminación por trazas o
exposición accidental, o es la intención permitir la adición de los alimentos a
la dieta regular? También debe haber una discusión sobre la duración del
mantenimiento y la posibilidad de la tolerancia. Se debe tomar una decisión
sobre qué alimento o alimentos se tratarán y tener en cuenta el deseo de los
alimentos, la dificultad de evitar determinados alimentos y los hábitos
culturales de alimentación. Los factores importantes por considerar en la
decisión sobre la ITOA se enumeran en la Tabla 1.
Enfoque
del tratamiento
Antes del tratamiento, se les miden los
participantes los niveles de IgE específica al alimento, pruebas cutáneas por prick
(SPT), biometría hemática (BH), IgE total y en ocasiones la prueba de
componentes y el nivel de la vitamina D. La mayoría de los participantes en la
reunión usan un protocolo que adaptaron de un colega o un estudio publicado.
Hay dos enfoques diferentes para iniciar la ITOA: 1) comenzar con dosis
crecientes, durante uno o algunos días, hasta que haya una reacción y luego
reducir la dosis entre ½ y 1/10 de la dosis desencadenante y continuar con un
régimen de escalada estándar, o 2) comenzar con cada paciente en la misma dosis
con un régimen de escalada estándar (similar a la práctica de la ITSC y la
mayoría de los estudios de la ITO). Este último es el enfoque es más común.
Los pacientes se dosifican en casa una o
dos veces al día, el más usado una vez al día. Los intervalos de aumento de la
dosis estándar (aumento de dosis) fueron de 1 a 2 semanas con aumento de dosis
menos frecuente cuando el paciente lo solicitó o debido a reacciones o por
dosis omitidas. El aumento de dosis, como las escaladas de la ITSC, debe
administrarse en un entorno médico controlado. Si se olvida la dosis diaria
domiciliaria, un centro, con amplia experiencia, permite a los pacientes
reanudar la dosificación habitual si el tiempo transcurrido desde la última
dosis es de 72 horas o menos, reduce la siguiente dosis en 50% si el intervalo
es de tres a cinco días, y se requiere un regreso a la clínica para la
dosificación bajo observación si pasaron más de 5 días desde la última dosis.
La falta de aplicación repetida de las dosis debido a la poca de adherencia es
una razón para discutir la interrupción de la ITOA.
Las dosis de la ITOA nunca deben
administrarse con el estómago vacío y hay una restricción de actividad de dos
horas después de la dosis. El grupo consideró que la exposición oral era
importante y que las dosis no deben estar encapsuladas y tragarse, y pasar por
alto la boca. Sólo una minoría de las clínicas usa antihistamínicos o
probióticos de manera rutinaria en un esfuerzo por minimizar las reacciones
adversas. La enfermedad aumenta el riesgo de una reacción. La mayoría de los
participantes ajustan la dosis domiciliaria en caso de infección del tracto
respiratorio o de exacerbación del asma, al reducir la dosis 50% o retenerla en
caso de surgir una condición más grave. Durante una enfermedad con vómito, la
dosis de la ITOA se retendrá hasta que la ingesta oral se restablezca. El
enfoque para volver a la dosis premórbida fue muy variable. Si la dosis se
omite por algún motivo, la dosificación normal debe reanudarse durante 5-7 días
antes de la siguiente visita de dosificación.
Alimentos
de la ITOA
Las clínicas representadas tenían su
experiencia más grande en el tratamiento de pacientes con alergia al cacahuate.
Muchas clínicas también tratan a pacientes con otros alimentos. Las
características de los alimentos utilizados para el tratamiento se muestran en
la Tabla 2.
No hay clínicas que realicen pruebas de
estabilidad en alimentos diluidos. Los preparados alimenticios se almacenan en
refrigeración de diez a 21 días. Muchas clínicas congelan los alimentos
diluidos. Los envases de vidrio se utilizan para soluciones muy diluidas debido
a la preocupación sobre la adherencia de proteínas a los recipientes de
almacenamiento de plástico. Aunque la mayoría de las clínicas preparan la
comida en el lugar, algunas subcontratan a las farmacias de compuestos. Ninguno
de los participantes reconoció ningún problema con las variaciones de lote a
lotes, con las diluciones de alimentos o con la pérdida de la potencia durante
el almacenamiento. Según esta experiencia con miles de pacientes, parece que son
innecesarios los alimentos con control especial. La variedad de enfoques
utilizados cuando la dosis alcanza el equivalente de 10-100 mg de alimento
sólido se detalla en la Tabla 2.
La mayoría de los alimentos de la ITOA se
compran en el supermercado local, mientras que otros están más disponibles en
los comercios minoristas en línea. Muchos médicos clínicos permiten el uso de
dulces a base de nueces (por ejemplo, M&Ms® y Reese's®). Se prefiere la
forma más alergénica de la comida. Para la mayoría de los alimentos, eso
significa crudo (por ejemplo, las claras de huevo crudas), pero para los
cacahuetes significa tostado. De manera alternativa, se usa la forma más común
de consumo (por ejemplo, las nueces pecanas crudas). La etiqueta de contenido
del producto del paquete del Departamento de Agricultura de los EEUU o la Base
de Datos de Nutrientes Agrícolas de los EEUU se utiliza para determinar el
contenido de proteína de los alimentos.
Muchos productos de cacahuate pueden estar
contaminados con nueces de árbol. Por lo tanto, muchas clínicas que tratan la
alergia al cacahuate evalúan la alergia a las nueces de árbol antes de iniciar
la ITOA de cacahuate. La aversión al gusto es un problema particular en la ITOA
de la nuez, pero en especial con los cacahuetes. El sabor a cacahuate es
difícil de enmascarar. Además de los dulces de cacahuate y chocolate y las
mantequillas con sabor a cacahuate, algunas familias probaron sabores salados
(por ejemplo, salsa).
Alimentos
múltiples
Algunas prácticas de la ITOA tratan
múltiples alimentos al mismo tiempo. Las nueces de árbol son los alimentos más
comunes en la multi-ITOA, pero además de las nueces de árbol en adición con el cacahuate
también se hicieron otras combinaciones (por ejemplo, la leche más el huevo o
el cacahuate más el huevo). Varias clínicas reportaron que trataron con el
anacardo y luego hicieron el reto con el pistacho una vez que el paciente
recibió el mantenimiento, para aprovechar la reactividad cruzada de esas
nueces. Lo mismo se realizó con la nuez del nogal que protege contra la nuez.
Basado en números pequeños, este enfoque parece ser exitoso para la mayoría de
los pacientes, pero no para todos. Al considerar la ITO de alimentos múltiples,
se debe considerar la cantidad de alimentos insensibles en el contexto de los
objetivos de la familia y la capacidad del paciente para consumir la cantidad
de alimentos recetados.
Dosis objetivo
de mantenimiento
La dosis correcta de mantenimiento es
desconocida para cualquier alimento, pero se relaciona, en parte, con el
objetivo de la ITOA en particular para el paciente (Tabla 1). Los pacientes que
tienen la intención de seguir evitando el alimento al que se desensibilizaron es
probable que necesiten una dosis más baja que aquellos que pretenden incorporar
los alimentos en su dieta. Fue claro en la discusión que éste es un campo en
rápida evolución y no hay consenso claro. De manera similar, se desconoce la
frecuencia ideal y la duración de la dosificación de mantenimiento, ya sea
diaria, un día sí y otro no, o incluso menos frecuente. Los médicos de la ITOA
recomiendan en general una dosificación indefinida.
Tratamiento
de las reacciones
Durante la discusión previa a la ITOA, se les
debe decir a los padres y a los pacientes que cualquier dosis puede
desencadenar una reacción alérgica. La reeducación con respecto a la
identificación y el manejo de las reacciones, incluidos los criterios para el
uso de la epinefrina, se deben incluir en cada visita de la dosificación. Las
reacciones la ITOA deben tratarse como cualquier otra reacción alérgica a
alimentos. Si se produce una reacción, se debe realizar el esfuerzo para
identificar algún factor desencadenante, como una infección del tracto
respiratorio superior, actividad física o emocional excesiva dentro de las dos
horas posteriores a la administración, la aplicación de la dosis con el
estómago vacío u otra causa coincidente de la reacción. Los médicos a menudo
disminuyen la dosis 50% el día después de una reacción sistémica y luego
trabajan de nuevo durante los próximos días.
Muchos médicos reconocen un síndrome
característico de esofagitis eosinofílica, como una enfermedad que se presenta
con vómito más de dos horas después de la administración. Algunos centros dejan
la ITOA cuando ocurre esto, pero otros reducen la dosis hasta que los síntomas
se resuelven, mantienen el tratamiento en la dosis reducida durante un período
de semanas o meses y luego intentan continuar la escalada. Algunos de estos
pacientes tendrán un conteo elevado de eosinófilos en sangre periférica que se
resuelve con el tiempo y puede ser un biomarcador útil. Algunos pacientes se
benefician del tratamiento temporal con un bloqueador H2 o un inhibidor de la
bomba de protones.
¿Debería
un departamento de alergia participar en la ITOA?
Existen muchos procedimientos dentro del
alcance de la práctica del alergólogo/inmunólogo que se realizan en algunos,
pero no en todos, los departamentos de alergia. Los ejemplos incluyen las
infusiones de inmunoglobulina intravenosa, la rinoscopia y la desensibilización
a la aspirina. Antes de comenzar la ITOA, el alergólogo debe comprender la
carga que esto representará en la clínica, incluido el aumento en el número de
llamadas nocturnas y de fin de semana, emergencias tanto dentro como fuera del
consultorio y el impacto de una terapia intensiva en el flujo de trabajo de la
oficina. El alergólogo que practica la ITOA necesitará un mayor enfoque en la
educación del paciente para preparar a los pacientes y a los padres para que
respondan de manera adecuada a los eventos adversos que puedan ocurrir. El
personal del departamento de la ITOA necesitará el mismo enfoque en la
educación del paciente para reforzar los esfuerzos del médico tratante. Debido
a que el uso generalizado de la ITOA es reciente y debido a que la ITOA aún no
es el estándar de atención, las discusiones sobre el proceso, los riesgos y los
beneficios potenciales consumen mucho tiempo. La obtención y la preparación de
los alimentos requieren de capacitación del personal. Los pacientes con alergia
a los alimentos pueden requerir uno o más retos de alimentos antes de la ITOA.
Sólo aquellos que practican el tratamiento de alergia y con experiencia amplia
en la realización de retos alimentarios deben considerar ofrecer la ITOA.
Aunque todos los departamentos de alergia deben estar preparados para tratar la
anafilaxia, esta capacidad es importante para un programa de ITOA.
Comentarios
de cierre
A pesar de los avances en la investigación
de la inmunoterapia con alimentos, las reacciones a los alimentos continúan
dando lugar a cientos de miles de visitas a la sala de emergencias y a decenas
de miles de episodios de anafilaxia en los E.U.A. cada año. Además, el impacto
psicosocial de las alergias alimentarias no puede subestimarse. Existe una
demanda pública enorme de una solución para los riesgos de las reacciones, pero
también para el aislamiento social, la intimidación y la interrupción de la
vida familiar causados por la alergia alimentaria. Los participantes en esta
reunión reportaron que sus pacientes con ITOA se encuentran muy agradecidos.
Las familias hablan sobre cómo la ITOA “cambió nuestras vidas”. Los médicos
experimentados, 20 a 30 años en sus carreras, describen a la ITOA como la cosa
más impactante y gratificante que hicieron en medicina.
Los participantes reconocieron las
limitaciones de la información intercambiada con respecto a la recopilación de
datos de eventos adversos, el manejo de los regímenes de dosificación y los
resultados; sin embargo, las observaciones recopiladas de las 68 prácticas que trataron
a 2280 pacientes que participaron en esta reunión, ya reportaron el tratamiento
de alergia a los alimentos. Se aprendió que el elemento clave de la alergia a
los alimentos es la comida, y que la alergia a los alimentos no necesita un
medicamento, pero puede tratarse de manera eficaz con un alimento. Se intentan
medir las tasas de éxito, los riesgos de reacción y el seguimiento a largo
plazo por medio de un registro nacional con la expectativa de producir datos
para su publicación y presentación en reuniones nacionales. Se espera que las
observaciones de los alergólogos/inmunólogos sobre la ITOA, en un número de
pacientes mucho más grande que cualquier otro posible en los ensayos de
investigación tradicionales, puedan incorporarse en el cuerpo del conocimiento
del tratamiento de la alergia alimentaria para mejorar el tratamiento de los
pacientes y sus familias.
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dr. Roberto Carlos Ramírez Rodríguez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.