Antecedentes
Las complicaciones postoperatorias pulmonares
(CPP) y su manejo son clínicamente importantes en pacientes con asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las CPP incluyen broncoespasmo,
atelectasia, infección pulmonar, insuficiencia respiratoria y la exacerbación
de la enfermedad pulmonar crónica. La prevalencia de CPP en todas las cirugías se
reportó de 2 a 19%. Debido a que las CPP contribuyen a la mortalidad y
estancias largas en el hospital, es necesario evaluar de manera adecuada los
factores de riesgo relevantes y establecer estrategias de manejo
perioperatorio. Hay dos tipos de factores de riesgo para las CPP. Uno de ellos son
los factores de riesgo relacionados con el paciente, tales como el
envejecimiento y la función pulmonar, y el otro son los factores de riesgo
relacionados con el procedimiento, tales como las técnicas anestésicas y el tiempo
quirúrgico.
Aunque GINA y GOLD describen el manejo
perioperatorio, la mayoría de la evidencia presentada en estos documentos se
reportó de 1990 a 2000. Progresos recientes en los tratamientos para las
enfermedades pulmonares, en especial los nuevos inhaladores y dispositivos,
mejoraron de manera significativa la calidad de vida del paciente. Se reportó
que algunas cirugías asociadas a vídeo podrían disminuir la prevalencia de
complicaciones postoperatorias.
Para reducir las CPP, se implementó el programa
de manejo pulmonar preoperatorio en el hospital de Jikei desde hace más de 10
años. En su programa de manejo, todos los pacientes quirúrgicos con una prueba
de función pulmonar anormal se someten a un examen médico realizado por
neumólogos y se administran tratamientos médicos y se evalúan los factores de
riesgo para el desarrollo de CPP. Sin embargo, se establecieron más pruebas con
respecto a los factores de riesgo para el PPC hace más de 10 años, y los
últimos avances en medicamentos inhalados cambiaron el curso clínico de los
pacientes afectados, en especial aquellos con asma y EPOC. Por tanto, es de
vital importancia evaluar con precisión los factores de riesgo para el
desarrollo de CPP durante el manejo perioperatorio y el uso de medicamentos
inhalados disponibles de manera reciente en pacientes con asma y EPOC.
Métodos
Definición de
asma
Todos los pacientes con asma se diagnosticaron
por los médicos o autorreporte, cuando los pacientes tenían antecedentes
médicos de asma, síntomas típicos (tos, sibilancias, variación circadiana y
episodios de temporada) y la función pulmonar compatible con asma. La gravedad
de las exacerbaciones al inicio y durante el estudio se define de acuerdo con
el documento GINA. De manera reciente, se propuso una categoría denominada sobreposición
asma-EPOC (ACO). Sin embargo, la definición de ACO aún no se confirmó. Además,
los pacientes con asma, como aquellos de manera potencial en la categoría de ACO,
tienen riesgo alto de ataques intraoperatorios de asma, y por lo tanto reciben
tratamiento con corticoesteroides inhalados o sistémicos para prevenir el
broncoespasmo como una CPP grave de asma. Por lo tanto, en el presente estudio,
se clasificó a los pacientes de asma con cualquier historia de tabaquismo, e
incluso ACO, como el grupo de asma.
Definición de
EPOC
Todos los pacientes se diagnosticaron con EPOC
por médicos o basados en historia de tabaquismo (índice tabáquico >10
paquetes al año), FEV1/CVF postbroncodilatador <0.7 y la
exclusión de otras enfermedades.
Sujetos de
estudio
Entre abril de 2014 y marzo de 2015, se
realizaron un total de 14,194 cirugías en el hospital universitario de Jikei
(Tokio, Japón). Se excluyeron 3782 casos de cirugía de cataratas, 1081 cirugías
pediátricas (menores de 15 años) y 223 casos de cirugía de resección pulmonar.
Se excluyó la cirugía de cataratas debido al tiempo de operación muy corto, y
también, se excluyó la cirugía de resección pulmonar, debido a un factor de
riesgo importante para las CPP por sí misma. Los criterios para la consulta
preoperatoria por neumólogos fueron los siguientes: (1) pacientes con cualquier
pasado o presente de enfermedades pulmonares, (2) pacientes con una prueba
anormal de función pulmonar (espirometría) antes de la anestesia general, o (3)
pacientes con imágenes anormales en la radiografía tórax. Después de los exámenes
preoperatorios, 421 pacientes cumplían uno o más de estos criterios. Los
participantes en el presente estudio incluyeron 346 pacientes adultos que
consultaron con neumólogos por asma o EPOC. Los pacientes con otras
enfermedades pulmonares se excluyeron de este estudio. Por lo tanto, las
operaciones cubiertas en este estudio incluyen las realizadas en la cabeza, el
cuello, las extremidades, el abdomen, la pelvis y el sistema cardiovascular.
Este estudio se aprobó por el Comité Ético de la Universidad de Jikei.
Recopilación
de datos
Se examinaron de manera retrospectiva el género,
la edad, las enfermedades pulmonares subyacentes, los medicamentos, el índice
tabáquico, el recuento periférico de eosinófilos en sangre, las pruebas de
función pulmonar (capacidad de volumen [VC], volumen espiratorio forzado en un
segundo [FEV1], FEV1/CVF, y el % FEV1, la Prueba
de Control del Asma (ACT), los factores relacionados con la cirugía (técnica
anestésica, estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología [ASA], la
duración del tiempo quirúrgico, y el sitio de la cirugía y las CPP de todos los
pacientes incluidos. Se definieron las CPP como broncoespasmo, neumonía,
atelectasia, insuficiencia respiratoria con terapia de oxígeno, y exacerbación
de enfermedades pulmonares crónicas dentro de los primeros siete días del
postoperatorio. Se definió broncoespasmo como síntomas (sibilancias, falta de
aliento y tos) que requirieron medicamentos adicionales, y se definió la
insuficiencia respiratoria como hipoxia que requiere más que la terapia de
oxígeno u oxigenoterapia prolongada. Se revisaron todos los expedientes médicos
para medir estos resultados.
Intervención
Los pacientes consultaron con un neumólogo 4
semanas previas a la cirugía. A todos los pacientes fumadores se les instruyó
que dejaran de fumar. La terapia estándar para el asma bronquial se basó en los
pasos de GINA. Se enfocaron principalmente en cirugías seguras y se remitieron a
este documento. Para prevenir el broncoespasmo perioperatorio, se incrementaron
la dosis de esteroides inhalados administrados en la mayoría de los pacientes.
Después de la primera visita al departamento, los pacientes con asma grave no
controlada visitaron de nuevo el departamento para una decisión final sobre si
la cirugía era aconsejable. En pacientes con paso >3 de GINA,
neurocirugía, cirugía de emergencia, historia de CCP, o puntajes bajos en el
ACT (<22) después del incremento de corticoesteroides inhalados, se
administraron esteroides por vía oral, como prednisolona (20 mg/día) durante
varios días previos a la cirugía, y un esteroide de acción corta como
hidrocortisona (100 mg IV cada 8 horas) en el día de la cirugía. Se recomendó
reprogramar la cirugía en pacientes que tuvieron exacerbación de asma dentro de
los últimos 2 meses. En los pacientes con EPOC, se introdujo un antagonista muscarínico
de acción larga (LAMA), un beta agonista de acción larga (LABA) y combinado de
esteroide/LABA de acuerdo con el documento GOLD. Por otra parte, para los pacientes
con muy baja función pulmonar se recomendó anestesia local en la medida
posible.
Análisis
estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con
StatView versión 5 (SAS Institute Inc. Cary, NC, EE. UU.). Todos los valores se
expresan como la media ± desviación estándar (DS). Un valor P de < 0.05 se consideró
estadísticamente significativo. Los factores asociados con las características
del paciente se examinaron con una prueba U
de Mann-Whitney, prueba t de Student,
prueba exacta de Fisher, o la prueba de Xi cuadrada (modelo multivariante). A
continuación, se realizó un análisis de regresión logística para evaluar los
factores de riesgo identificados para CPP (modelo multivariado), como edad,
sexo (masculino), y otras variables que alcanzaron p < 0.20 en los modelos
univariantes. En pacientes con asma, se seleccionó la edad, el sexo
(masculino), el índice de tabaquismo (> 20), el conteo de eosinófilos
en sangre periférica (>200/mm3), el paso GINA (>3),
el %FEV1, cirugía abdominal superior, esteroide sistémico
perioperatorio, y el tiempo quirúrgico (minutos) para el análisis
multivariante.
Por otra parte, los pacientes con EPOC, se
seleccionó edad, sexo, tratamiento para EPOC, cirugía abdominal superior y
tiempo quirúrgico (>5 horas) para el análisis multivariante.
Resultados
De los 421 pacientes que consultaron con el
neumólogo para un manejo perioperatorio, 257 tenían asma, 89 tenían EPOC. Estos
pacientes incluyeron 186 hombres y 160 mujeres. La edad promedio fue de 58.1
años (20-89 años). Los restantes 75 pacientes que cumplían los criterios de
consulta tenían condiciones como neumonía intersticial, bronquiectasias,
infección pulmonar y enfermedades malignas.
Se recomendó cambiar el anestésico a anestesia
local en 5 pacientes, ya que estos pacientes tenían enfermedades crónicas
exacerbadas o funciones pulmonares muy bajas. Además, se recomendó la
cancelación de 19 cirugías, que se excluyeron del análisis.
Departamentos/servicios
de medicina
Una lista de los departamentos o servicios que
realizan operaciones quirúrgicas se proporciona en la Tabla 1. Las cirugías de
otorrinolaringología fueron los más frecuentes (177 pacientes) y 146 (82%) de
estos pacientes sufrieron de asma bronquial.
Características
asociadas con los pacientes de asma y EPOC
Las características asociadas de los pacientes
con asma y EPOC se muestran en la Tabla 2.
La edad media de los pacientes fue menor en aquellos pacientes con asma
que en los de EPOC. El promedio de FEV1/CVF fue mayor en pacientes
con asma que en los pacientes con EPOC. En pacientes con asma, la gravedad de
la enfermedad al inicio del estudio se asoció de manera significativa con tratamiento
perioperatorio con corticoesteroides IV sistémicos, y los pacientes con asma más
grave se trataron con corticoesteroides sistémicos (p < 0.0001, prueba de chi cuadrada, no se muestran los datos).
Un cuestionario de síntomas se aplicó al inicio del estudio y se completó en
77% de los pacientes con asma. Los resultados revelaron que había una
diferencia significativa en los puntajes de ACT de acuerdo con los pasos de GINA
(p < 0.0001, prueba de chi
cuadrada, Tabla 3). Además, hubo una diferencia significativa en los puntajes
de ACT entre los grupos con y sin tratamiento perioperatorio con corticoesteroides.
Complicaciones
pulmonares postquirúrgicas
En este estudio, 29 de 346 pacientes con asma o
EPOC tuvieron CPP. Los detalles relacionados a las CPP y las características
clínicas de los pacientes con asma y EPOC se observan en las Tabla 4, 5, y 6, de
manera respectiva. De 257 pacientes con asma, 18 (7%) tenían CPP con
broncoespasmo de moderado a grave, y sus síntomas mejoraron rápido con
tratamiento adicional. Hubo una diferencia significativa entre los puntajes de ACT
entre los grupos con y sin CPP (21.4 +4.8, n = 16) vs (22.9 +2.8, n
= 182), de manera respectiva; p =
0.032, prueba t de Student, datos no
mostrados.
De los 89 pacientes con EPOC, siete (7.9%)
tuvieron CPP, principalmente neumonía acompañada por insuficiencia
respiratoria. El periodo de hospitalización en estos pacientes fue extenso,
pero todos sobrevivieron. Un total de 19 pacientes se sometieron a cirugía con
anestesia local, incluidos 3 en donde la anestesia general se cambió a
anestesia local. De estos 19 pacientes, ninguno tuvo CPP, pero no hubo
diferencia en la prevalencia de CPP entre pacientes con anestesia general y
local (p = 0.39, prueba exacta de
Fisher). No hubo diferencia significativa en la prevalencia de CPP en pacientes
que se sometieron a cirugía laparoscópica y los que no (p = 0.94, prueba chi cuadrada).
Factores de
riesgo
Se realizó un análisis univariante para
determinar los factores de riesgo de CPP en pacientes con asma y EPOC. En
cuanto a los factores de riesgo relacionados con el procedimiento en el
análisis univariante, un tiempo de operación más largo fue un factor de riesgo
para CPP. Sin embargo, la cirugía laparoscópica no disminuyó la prevalencia de
CPP en el presente estudio. A continuación, se evaluaron los factores de riesgo
de CPP en un análisis de regresión logística multivariante mediante las
variables extraídas que se muestran en la Tabla 7. En consecuencia, los siguientes
fueron factores de riesgo para CPP en pacientes con asma: historia de
tabaquismo (>20 paquetes al año) [razón de momios (OR) 5.4, intervalo
de confianza 95% (IC) (1.4 - 20.8), p
= 0.014], conteo de eosinófilos en sangre periférica >200/mm3 [0.31,
(0.11 - 0.84), p = 0.021], paso GINA >3
[3.2, (1.04 - 9.9), p = 0.043]. Sin
embargo, no hubo diferencia significativa entre los fumadores actuales y
anteriores de la incidencia de las CPP en el análisis univariante (p = 0.28, prueba exacta Fisher).
Los siguientes factores de riesgo de PPC
asociados con la EPOC se identificaron en el análisis de regresión logística
multivariante: edad [1.18, (1.00 - 1.40), p
= 0.046], la introducción de tratamiento de la EPOC [0.09, (0.01 - 0.81), p = 0.032], la cirugía abdominal
superior [21.2, (1.3 - 349), p = 0.033],
y un tiempo de operación >5 h [9.5, (1.2 - 77.4), p = 0.035].
Discusión
En el presente estudio, se mostró que el
tratamiento perioperatorio del asma con corticoesteroides sistémicos parecía
aumentar de manera significativa el riesgo de CPP en el análisis univariado.
Sin embargo, no se detectó ningún riesgo significativo de CPP de los
corticoesteroides sistémicos en el análisis logístico multivariante. ¿El
tratamiento con corticoesteroides sistémicos incrementa el riesgo de CPP?
Estudios anteriores indicaron que la incidencia de CPP en pacientes no tratados
con asma fue 24%, mientras que fue 4.5% en los pacientes con asma que
recibieron corticoesteroides sistémicos perioperatorios. En el presente
estudio, la incidencia de broncoespasmo en pacientes con asma en tratamiento
fue 7.0%, similar a los resultados observados en los estudios posteriores. Como
se describe en los métodos y la sección de resultados, todos los pacientes con
asma se trataron con ICS, y algunos con asma más grave e inestable también se
trataron con corticoesteroides sistémicos. Los pacientes con asma grave/no
controlada fueron más propensos a experimentar CPP. En consecuencia, el
tratamiento con corticoesteroides sistémicos se comportó como un factor de
riesgo en el análisis univariante. Sin embargo, en el análisis multivariante de
factores asociados con la gravedad de la enfermedad, se anula esta potencial
desventaja. Los resultados de este estudio sugieren que el aumento de la dosis
de ICS es suficiente para prevenir el broncoespasmo en pacientes con asma leve
y estable. Debido a que la mayoría de los broncoespasmos que se presentan como
CPP son leves, se propone que, en la práctica clínica, los corticoesteroides
sistémicos minimizan de forma efectiva la gravedad de las CPP en los pacientes
con asma grave.
De acuerdo con el análisis logístico
multivariante de pacientes con asma, la eosinofilia en sangre periférica y un
historial de fumar en exceso se asociaron de manera significativa con CPP. Estas
variables están implicadas en la capacidad de respuesta a los esteroides. De
manera interesante, el resultado del presente estudio demostró que un recuento
de eosinófilos en la sangre periférica >200/mm3 disminuyó
el riesgo de CPP a un tercio. Hay varios fenotipos de asma bronquial. El
fenotipo de asma eosinofílica que se presenta con un recuento mayor de
eosinófilos en la sangre y el esputo respondió mejor a la terapia con corticoesteroide
inhalado o intravenoso. Por lo tanto, la intervención perioperatoria podría
reducir de forma eficaz el riesgo de CPP en el asma eosinofílica. También se
encontró que un recuento de eosinófilos en sangre de aproximadamente 200/mm3
se correlacionó con el recuento de eosinófilos del esputo y la eficacia de los ICS.
El resultado es compatible con lo reportado en otros estudios.
Los antecedentes de tabaquismo de >20
paquetes se asociaron un aumento de cinco veces el riesgo de CPP. Sin embargo,
Chaudhuri et al demostraron que la eficacia del tratamiento con
corticoesteroides orales se afectó incluso en exfumadores con asma. Çolak et al
también encontraron que, en los pacientes con asma, el riesgo de exacerbaciones
y la neumonía fue mayor en los fumadores actuales/exfumadores frente a los nunca
fumadores, tal vez porque la eficacia de los corticoesteroides inhalados se
reduce por el tabaquismo. La razón de este fenómeno podría ser que el
tabaquismo inactiva la histona desacetilasa, que es importante para la represión
mediada por el corticoesteroide sobre la expresión de gen antiinflamatorios. Es
por eso, que fumar podría ser un factor de riesgo importante para las CPP,
incluso en pacientes con asma que reciben un tratamiento adecuado. De nuevo, la
eosinofilia y un historial de fumar en exceso se asocian con sensibilidad y
resistencia, de manera respectiva, a los corticoesteroides, y por lo tanto
ambos se relacionan con la capacidad de respuesta a los esteroides en un
sentido amplio. Por lo tanto, en el presente estudio, la capacidad de respuesta
a los esteroides se vio como un factor crucial que influyó en los riesgos de
CPP.
Los pacientes con ACO se incluyeron en el grupo
de asma en el presente estudio. Hay tres razones para esto. En primer lugar, no
existe una definición estandarizada todavía para ACO. De manera reciente, se
propuso una nueva definición que requiere verificación, que incluye FEV/FVC
posbroncodilatador <0.7 y un recuento de eosinófilos en sangre periférica
> 400/mm3. En segundo lugar, los pacientes con ACO son más
sensibles a los corticoesteroides que los pacientes con EPOC sola. Debido a que
los corticoesteroides inhalados y sistémicos son necesarios para tratar el
broncoespasmo y las sibilancias, síntomas que son causados por la inflamación
eosinofílica de las vías respiratorias, se hace hincapié en este hecho. El
documento GINA más reciente recomienda iniciar el tratamiento para el asma en
los pacientes afectados. Tercero, los pacientes con asma con una historia de
tabaquismo y obstrucción irreversible del flujo aéreo, como los pacientes con
ACO, se trataron con terapia LABA/ICS para prevenir el broncoespasmo, que fue
la complicación más considerable del asma. Por lo tanto, se incluyeron los
pacientes con ACO en el grupo de asma en el análisis de los factores de riesgo
para la CPP. Será importante realizar comparaciones entre estos tres tipos de
enfermedad pulmonar obstructiva (asma bronquial, EPOC y ACO) en el futuro
después de que se alcance un consenso sobre la definición de ACO.
A continuación, con respecto a los pacientes con
EPOC, estudios previos encontraron que el envejecimiento, la cirugía abdominal
superior y el tiempo de operación son factores de riesgo para las CPP. Canet et
al encontraron que un tiempo de operación más largo que 2 h fue un predictor de
CPP, y en el presente estudio, un análisis multivariado mostró que un tiempo de
operación más largo que 5 h era un factor de riesgo de CPP. Por lo tanto, el
umbral en el que el tiempo de operación aumenta el riesgo de CPP fue más largo.
La razón de esta diferencia podría ser que las técnicas anestésicas, y el
manejo perioperatorio progresaron a lo largo de la última década. En particular,
la ventilación no invasiva y la terapia de flujo alto son efectivas para
prevenir fallo postextubación y reintubación en algunos pacientes. Uno de los
propósitos de este estudio fue determinar si el progreso realizado en los
últimos años redujo el riesgo de CPP. No se encontró que la cirugía
laparoscópica redujera el riesgo de CPP. Se encontró que los tiempos de
operación fueron mayores de manera significativa en los pacientes con EPOC que
se sometieron a cirugía laparoscópica que en los que se sometieron a cirugía no
laparoscópica (288 ± 139 min vs 195 ± 141 min, p < 0.01, prueba U Mann-Whitney).
El mérito de la cirugía laparoscópica para reducir el riesgo de CPP se enmascaró
de forma intrínseca por su tiempo de operación. Además de estos factores de
riesgo, en el presente estudio se proporcionó evidencia reciente que demuestra
que la introducción de tratamiento para EPOC, como LAMA y LABA, reduce el
riesgo de CPP. Estos fármacos inhalados se desarrollaron de manera reciente y
son mucho más eficaces en la prevención de exacerbación de la EPOC. Los
mecanismos que subyacen a sus acciones involucran su capacidad para disminuir
la hiperinflación y el estrés mecánico, modular la producción de moco y el
aclaramiento mucociliar y mejorar los síntomas. La función pulmonar baja no se
identificó como un factor de riesgo en este estudio. Se cambió la técnica
anestésica de general a local o se canceló la cirugía en pacientes con función
pulmonar baja. Estos ajustes redujeron el riesgo de CPP en pacientes con
función pulmonar baja. Pero la diferencia no fue significativa.
Limitaciones
El presente estudio tiene algunas limitaciones.
En primer lugar, este estudio es un estudio retrospectivo de casos y controles
realizado en una sola institución. Debido a que los primeros reportes demostraron
que los corticoesteroides sistémicos son eficaces como una precaución contra las
CPP en los pacientes con asma, los autores creen que puede no ser ético llevar
a cabo un estudio prospectivo con un grupo de control que consista en pacientes
no tratados. El número de pacientes con asma o EPOC analizados en el presente
estudio puede depender de la proporción de casos quirúrgicos por departamento. Los
pacientes de otorrinolaringología comprendieron aproximadamente 20% de todos
los pacientes tratados con anestesia general, y estos pacientes a menudo tenían
asma. Sin embargo, fue pequeño el número de casos en los que las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer de esófago o cáncer laríngeo coexistían con EPOC.
Por lo tanto, son deseables estudios multicéntricos de cohortes para recabar
datos equilibrados.
En segundo lugar, aunque el número total de
pacientes fue de 346, sería preferible registrar más pacientes. Además, se
observaron en este estudio menos casos de CPP en los pacientes con EPOC que lo
esperado. Sin embargo, la razón del pequeño número de eventos CPP podría ser
que se trató a los pacientes de una manera dirigida a reducir las CPP. En
tercer lugar, se excluyeron los pacientes que se sometieron a resección
pulmonar, ya que es un factor de riesgo directo para las complicaciones
pulmonares. En el futuro, estas preocupaciones deben abordarse en estudios
separados.
En resumen, los resultados demuestran que los
pacientes asmáticos con antecedentes de tabaquismo o asma grave tenían un
riesgo incrementado de CPP. El incremento de manera suficiente o intensiva de
ICS puede reducir el riesgo de CPP en pacientes con asma con eosinofilia.
Aunque el envejecimiento, la cirugía abdominal y la operación abdominal
superior son factores de riesgo para neumonía e insuficiencia respiratoria en
pacientes con EPOC, la introducción de tratamiento para la EPOC reduce de
manera significativa el riesgo de CPP mediante la mejora de la función
pulmonar.
Risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with asthma and COPD
- Takanori Numata,
- Katsutoshi Nakayama,
- Satoko Fujii,
- Yoko Yumino,
- Nayuta Saito,
- Masahiro Yoshida,
- Yusuke Kurita,
- Kenji Kobayashi,
- Saburo Ito,
- Hirofumi Utsumi,
- Haruhiko Yanagisawa,
- Mitsuo Hashimoto,
- Hiroshi Wakui,
- Shunsuke Minagawa,
- Takeo Ishikawa,
- Hiromichi Hara,
- Jun Araya,
- Yumi Kaneko and
- Kazuyoshi Kuwano
BMC Pulmonary MedicineBMC series – open, inclusive and trusted201818:4
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dr. Rogelio Guzmán Cotaya Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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