Guías actuales para la evaluación y el tratamiento de la dermatitis atópica: Una comparación de las guías de los Parámetros Prácticos del Grupo de Trabajo Conjunto y la Academia Americana de Dermatología

La dermatitis atópica (DA) es una dermatitis inflamatoria crónica remitente recidivante, a menudo tratada por un grupo multidisciplinario, como alergólogos, dermatólogos y profesionales de atención primaria. Debido a que la patogénesis de la DA es compleja y multifactorial, existen numerosos enfoques para el tratamiento terapéutico. Las guías actuales sobre el tratamiento de la DA abarcan una amplia gama de intervenciones, desde el tratamiento de las exacerbaciones hasta las modificaciones ambientales.
Los alergólogos y los dermatólogos tienen diferentes abordajes para el tratamiento de la DA que se destacan en sus respectivas guías, lo cual provee múltiples enfoques para el tratamiento de la enfermedad. Se compararon y contrastaron los recientes Parámetros Prácticos de DA del Grupo de Trabajo Conjunto (JTF) de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI)/Colegio Americano de Alergia, Asma & Inmunología (ACAAI) 2012 y las guías de la Academia Americana de Dermatología (AAD) 2014, y se destacaron los diferentes enfoques del tratamiento de la enfermedad.

MÉTODOS

Se revisaron y compararon las siguientes guías publicadas:

1. Las guías de la AAD de 2014: “Guías del cuidado para el tratamiento de la dermatitis atópica” secciones 1 a 4 y

2. La actualización de los Parámetros Prácticos del JTF de 2012, que representa a la AAAAI, la ACAAI y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología: “Dermatitis atópica: una actualización de los parámetros prácticos 2012”.

Las guías de la AAD y los Parámetros Prácticos del JTF utilizaron procesos de revisión similares para desarrollar sus guías y recomendaciones al realizar una búsqueda sistemática de PubMed y la Librería Cochrane para artículos relevantes con encabezados como “dermatitis atópica”, “eccema”, “corticoesteroides tópicos” e “inhibidor de la calcineurina”, entre otros. Sin embargo, la AAD de forma adicional utilizó la base de datos Recursos Globales para Ensayos de Eccema para todas las preguntas clínicas identificadas de forma más reciente, mientras que el JTF excluyó esta fuente.

Los parámetros prácticos se desarrollaron por el JTF, que contribuyeron con 33 parámetros prácticos al campo de la alergia y la inmunología, como el parámetro original sobre DA. Estas guías se crearon principalmente por subespecialistas en alergia e inmunología, pero también incluyeron dermatólogos de los Estados Unidos y Europa, así como un psicólogo. En contraste, el grupo de trabajo de la AAD por lo general consistía en dermatólogos. Ambos grupos de participantes del grupo de trabajo son expertos en el campo de la DA.

Los parámetros prácticos del JTF fueron una actualización del parámetro de 2004 sobre DA, mientras que las guías anteriores de la AAD también se publicaron en 2004. Los Parámetros Prácticos del JTF son un documento único con un resumen ejecutivo, seguido de resúmenes basados en evidencia y un diagrama de flujo del diagnóstico y el tratamiento de la DA. Para simplificar, los Parámetros Prácticos del JTF se denominarán en lo adelante las guías del JTF. Las guías de la AAD se organizaron en 4 publicaciones separadas, con datos resaltados en forma tabular. El grupo de trabajo de AAD clasificó la fuerza de sus recomendaciones en orden descendente de “A” a “C” y el JTF utilizó una intensidad similar de la escala de recomendación de “A” a “D”, ambas basadas en el grado de evidencia disponible para estas prácticas clínicas (los valores se muestran en paréntesis en el texto, como se describen en las Tablas I y II).

DEFINICIONES Y DIAGNÓSTICOS

Ambas guías definen la DA como una enfermedad inflamatoria pruriginosa crónica que de forma común se presenta en la población pediátrica, pero también puede afectar a los adultos. Aunque ambas guías coinciden en que la enfermedad puede ser familiar, sólo las guías AAD asocian la DA con una historia adicional de alergias tipo I, rinitis alérgica y asma.

Las dos guías coinciden en que la DA se diagnostica de forma clínica de acuerdo con la historia del paciente, los hallazgos clínicos característicos y la exclusión de otras dermatosis. Aunque las guías de la AAD distinguen la atopia como una característica importante pero no requerida para el diagnóstico de la DA, las guías del JTF afirman la necesidad de una historia de atopia. Las guías del JTF describen la apariencia típica según la cronicidad de las lesiones de DA como lesiones papulovesiculares pruriginosas, eritematosas asociadas con excoriación y exudado seroso en el contexto agudo, mientras que los hallazgos de liquenificación, pápulas y escoriaciones pueden observarse en pacientes con DA crónica (JTF: D). En cambio, las guías de la AAD profundizan en criterios estandarizados basados en los esquemas revisados de diagnóstico de Hanifin y Rajka (Tabla III).

Además, aunque las guías de la AAD imponen la exclusión de otros trastornos cutáneos comunes antes del diagnóstico, como la dermatitis de contacto y los linfomas cutáneos, las guías del JTF sugieren esta reevaluación exhaustiva, de manera particular en pacientes recalcitrantes a un tratamiento terapéutico óptimo. Otras consideraciones discutidas por el grupo de trabajo incluyen la falta de biomarcadores específicos necesarios para el diagnóstico o la evaluación de la gravedad (AAD: BII) y la recomendación contra la obtención rutinaria de niveles de IgE (AAD: AI).

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS

Prácticas de baño

Las recomendaciones para las prácticas de baño se basan en gran parte en el consenso de los expertos, con pocas medidas objetivas documentadas en la literatura. Las guías JTF y AAD recomiendan bañarse con agua tibia, seguida de la aplicación de cremas hidratantes (JTF: D; AAD: CIII).

El baño estimula la hidratación de la piel al eliminar las bacterias residuales, las costras y los irritantes. Sin embargo, la pérdida de agua transepidérmica puede ocurrir por medio de pérdidas por evaporación después del baño. La aplicación de cremas hidratantes después del baño es fundamental para mantener la hidratación cutánea adecuada, como se analiza más adelante. Aunque no se define de forma explícita en las guías de la AAD, el grupo JTF delinea una duración de baño apropiada de al menos 10 minutos (JTF: D). Las guías del JTF también apoyan la adición de aditivos para el baño (es decir, avena o bicarbonato de sodio) para el alivio sintomático del prurito y la irritación cutánea mientras que se reconoce al mismo tiempo que no disminuyen la pérdida de agua transepidérmica (JTF: D). En contraste, las guías de la AAD recomiendan no utilizar aditivos para el baño y agua de manantial ácida, con excepción del blanqueador (AAD: CIII).

Ambas guías fomentan la evitación de jabones dañinos, secantes e irritantes con pH alcalino. Las guías JTF y AAD recomiendan de manera similar el uso limitado de jabones hipoalergénicos neutros sin fragancia, o de productos de limpieza sin jabón (JTF: B; AAD: CIII).

Hidratantes

Las terapias tópicas son la piedra angular del tratamiento de la DA y, cuando se usan en conjunto con otras intervenciones, pueden dirigirse a diferentes componentes de la patogénesis de la DA. Tanto el JTF y la AAD coinciden en que las cremas hidratantes mejoran la función de la barrera cutánea y reducen la pérdida de agua transepidérmica, y aumentan así la hidratación de la piel (JTF: D). Los hidratantes se indican como terapia primaria en especial para la DA leve (JTF: D, AAD: AI), y como terapia adyuvante para la DA moderada a grave. De forma clínica, los hidratantes disminuyen los signos y síntomas de la DA, como eritema, fisuras y prurito, e impedir así el rascado. De manera notable, su uso también disminuye la cantidad de agentes tópicos de prescripción necesarios para el control adecuado de la DA.

Aunque las guías JTF y AAD reconocen que la mayoría de los ungüentos hidrofílicos tienen la ventaja de no contener conservantes, solubilizadores, o fragancias, no se detallan recomendaciones específicas sobre los sistemas de vehículos y los tipos hidratantes (por ejemplo, vaselina vs “cremas de barrera” más caras). Además, estas guías discuten la escasez de estudios sistemáticos para definir la cantidad óptima y la frecuencia de la aplicación del hidratante; sin embargo, se sugiere la aplicación generosa y frecuente en la piel hidratada. Las guías recomiendan la aplicación de un hidratante poco después del baño para mejorar la hidratación de la piel en pacientes con DA (JTF: D; AAD: BII).

Los dispositivos emolientes de prescripción son una clase de agentes tópicos no esteroideos que se propusieron para atacar defectos específicos de la barrera cutánea en los pacientes con DA. Sin embargo, las guías de la AAD no recomiendan su uso porque no mostraron superioridad sobre otros productos hidratantes.

En conclusión, ambas guías recomiendan agentes hidratantes para el tratamiento de la enfermedad activa, el mantenimiento, y la prevención de exacerbaciones. No se demostró que ningún hidratante sea superior, y esta elección puede basarse en la preferencia del paciente y del médico.

FARMACOTERAPIAS TÓPICAS

Corticoesteroides

Los corticoesteroides tópicos (TCS) se endosan como terapias eficaces para la DA. Los TCS se indican cuando las intervenciones no farmacológicas fracasaron (JTF: A, AAD: AI). Se planteó la hipótesis de que la terapia con TCS puede impedir los mecanismos de procesamiento de antígeno, e inhibir de este modo la liberación de citocinas proinflamatorias. Los TCS son eficaces tanto para la inflamación activa como para la profilaxis de la enfermedad; sin embargo, no hay datos que apoyen a un agente específico entre las 7 clases de TCS, y existen pruebas limitadas para recomendar una dosificación o régimen de frecuencia óptimo. De acuerdo con ambas guías, los TCS de potencia baja se sugieren para la terapia de mantenimiento, se recomiendan los TCS de potencia mediana y alta para el control agudo de la DA (JTF: A; AAD: BII). Existen pruebas limitadas para recomendar una dosificación o frecuencia óptima de TCS. Se recomienda de forma común la aplicación dos veces al día de TCS para el tratamiento de la DA aguda de acuerdo con los estudios de registro de la mayoría de los TCS, los cuales se aprobaron con indicación de dos veces al día. Sin embargo, las guías refieren estudios que discuten la utilidad del uso diario de TCS que es eficaz como aplicación de dos veces al día. Para el tratamiento de mantenimiento “proactivo”, la AAD sugiere la aplicación de TCS una o dos veces por semana en áreas de exacerbación común para prevenir recaídas, mientras que el JTF discute el control a largo plazo con TCS dos veces por semana y esta opción terapéutica se agregó al diagrama de flujo actualizado como “Cuadro 7”. Aunque no se recomendó de manera definitiva una cantidad óptima de TCS, las guías de AAD destacan el método “unidad de la punta de los dedos” aplicado sobre un área equivalente a 2 palmas además del uso de tablas que proponen cantidades basadas en edad y área.

Ambas guías advierten el uso de TCS en áreas de piel delgada, como la cara, el cuello y los pliegues cutáneos, ya que los efectos adversos se relacionan de manera directa con la superficie de la piel afectada, el grosor de la piel, el uso de vendaje oclusivo y la potencia y la duración de los TCS administrados (JTF: D; AAD: AI & BIII). Los efectos secundarios locales de los TCS incluyen el desarrollo de erupciones tipo acneiforme o rosácea, hipertricosis focal, púrpura, atrofia de la piel, estrías y telangiectasias. Las secuelas sistémicas son raras, pero incluyen el riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y del crecimiento. A pesar de esta preocupación, las guías del JTF y de la AAD difieren, donde esta última recomienda de fuerte manera contra el subtratamiento en el contexto de la fobia a los esteroides, y hace énfasis en la importancia de la educación del paciente y consejería para mejorar la adherencia.

Inhibidores de la calcineurina

Los inhibidores tópicos de la calcineurina (TCI), como el tacrolimus y el pimecrolimus, son una clase distinta de agentes antiinflamatorios ahorradores de esteroides que demostraron ser eficaces en brotes agudos y terapia de mantenimiento de la DA tanto en adultos como en niños mayores de 2 años (JTF: A; AAD: AI). Los TCI ejercen sus propiedades antiinflamatorias al inhibir la activación de células T dependiente de la calcineurina, lo que impide la producción de citocinas proinflamatorias y mediadores. Las guías coinciden en que el uso de TCI en sitios de piel sensible o delgada ofrece una ventaja sobre el uso de TCS (JTF: A; AAD: AI). Los TCI se ofrecen por lo general como una terapia de segunda línea para el tratamiento agudo y crónico de la DA en pacientes que no respondieron de forma adecuada a otros tratamientos tópicos o cuando no se recomiendan esos tratamientos.

La aplicación dos veces al día de ungüento de tacrolimus o crema de pimecrolimus es eficaz en el tratamiento de las lesiones inflamadas de la DA y la resolución del prurito. Por el contrario, se demostró que el tratamiento proactivo o de mantenimiento para la DA que incluye la aplicación intermitente de TCI dos veces al día o dos veces o tres veces a la semana a los sitios recurrentes de compromiso reduce la recaída (JTF: A; AAD: AI).

Los efectos secundarios más comunes de TCI son reacciones localizadas en el sitio, como ardor, picadura y prurito, que ocurren de forma común durante la primera semana de tratamiento. Ambas guías hacen énfasis en la importancia de asesorar a los pacientes sobre estos efectos secundarios potenciales para prevenir la interrupción prematura del tratamiento. Aunque no se discute en el Parámetro Práctico del JTF, las guías de la AAD recomiendan el uso previo de TCI con TCS, cuando sea apropiado, para disminuir la gravedad de las reacciones cutáneas locales (AAD: BII). Además de informar a los pacientes acerca de las reacciones inmediatas en el sitio, ambas guías abogan por una orientación proactiva en relación con la advertencia en la caja de los TCI, aunque no se estableció una relación causal (AAD: CIII). Las guías JTF y AAD revisaron estudios prospectivos grandes que sugieren una correlación entre un aumento del riesgo de linfoma con la gravedad de la DA, sin asociación con el uso de TCI. Además, los TCI pueden aumentar la prevalencia de infecciones virales locales mientras que disminuyen la población de Staphylococcus aureus; sin embargo, ambas guías citan la evidencia que apoya estos riesgos teóricos como inconsistente.

Ambas guías sugieren perfiles similares de eficacia y seguridad en las concentraciones de tacrolimus de 0.03% o 0.1% en niños, donde 0.1% es superior en adultos; sin embargo, esto se basa en evidencia inconsistente. Aunque no se discute en las guías del JTF, las guías de la AAD recomiendan evitar la monitorización sanguínea rutinaria de los niveles de TCI en pacientes con DA, dada la absorción sistémica baja a insignificante después de la aplicación tópica.

A diferencia de la guía del JTF, las guías de la AAD sugieren terapia simultánea con TCI y TCS (AAD: BII). Estas guías recomiendan que el TCS pueda utilizarse de manera inicial para controlar una exacerbación, mientras que el TCI puede aplicarse como terapia de mantenimiento para prevenir la recaída, aunque la evidencia para este régimen es inconsistente.

Otras terapias tópicas

Tanto las guías del JTF como las de la AAD indican que las preparaciones tópicas de alquitrán de hulla (una de las terapias más antiguas) en el tratamiento de la DA cayeron en desuso debido a la falta de estudios aleatorizados bien controlados que demuestren su eficacia. A pesar de la evidencia inconsistente, el JTF aboga por el uso de alquitrán de hulla tópico cuando la DA involucra la piel cabelluda.

Ambas guías recomiendan la consideración de baños antimicrobianos proactivos con cloro en pacientes con infecciones cutáneas recurrentes (JTF: A; AAD: BII). Las guías de la AAD respaldan la mupirocina intranasal en conjunción con baños de cloro en esta población de pacientes (AAD: AI). Además, aunque las guías del JTF ponen de relieve el beneficio antimicrobiano potencial de los antisépticos tópicos en conjunto con los medicamentos antiinflamatorios tópicos, las guías de la AAD no aconsejan estas preparaciones tópicas antisépticas y antimicrobianas, y citan preocupaciones de resistencia antimicrobiana generalizada (AAD: AI).

El uso de antihistamínicos tópicos en el tratamiento del prurito en pacientes con DA no se discutió en las guías del JTF. Estos fármacos no se recomiendan por las guías de AAD debido al riesgo de absorción y desarrollo de la dermatitis de contacto fotoalérgica.

Terapia de envoltura húmeda

Las guías del JTF advierten contra el uso excesivo de la terapia de envoltura húmeda, y destacan las consecuencias perjudiciales de la terapia prolongada, como foliculitis, maceración de la piel, e infecciones secundarias. Este grupo desalienta el uso de TCI junto con la terapia de envoltura húmeda.

TERAPIA SISTÉMICA

Fototerapia

Las guías AAD y JTF recomiendan la fototerapia como tratamiento para la DA refractaria a los tratamientos tópicos (JTF: A; AAD: BII). La consideración de la disponibilidad, el costo, el tipo de piel del paciente, la historia del cáncer de piel y el uso de medicamentos fotosensibilizadores por parte del paciente podría ayudar con la selección de la fototerapia. A pesar de que las guías de la AAD describen las múltiples formas de terapia de luz sin una recomendación definitiva de una terapia en particular, las guías del JTF consideran la UVB de banda estrecha como la opción de fototerapia más eficaz, dado su perfil de riesgo bajo, eficacia relativa, disponibilidad y el nivel de comodidad. Las guías del JTF sugieren de forma adicional el uso de UVA1 para las exacerbaciones agudas, las modalidades UVB para DA crónica y la fotoquimioterapia con psoraleno y UVA sólo para pacientes con DA generalizada grave.  Las guías de la AAD establecen que la fototerapia puede utilizarse como terapia de mantenimiento en pacientes con enfermedad crónica. La dosificación y la frecuencia de la fototerapia dependen de la dosis mínima de eritema, del tipo de piel de Fitzpatrick o de ambos. Ambas guías revisan varias reacciones adversas cutáneas, entre ellas lesión actínica, eritema local y sensibilidad, pigmentación alterada, además de efectos sistémicos menos comunes, como un riesgo mayor de neoplasias cutáneas y formación de cataratas, entre otros.

Inmunosupresores sistémicos

Ambas guías recomiendan agentes inmunomoduladores en un subconjunto de pacientes con DA grave refractaria a los regímenes tópicos y fototerapia o cuando la calidad de vida está afectada de forma grave (JTF: A; AAD: véase más adelante). Aunque ambas guías coinciden en que existe una escasez de datos que indiquen la eficacia relativa de cada agente sistémico, las guías de la AAD sugieren que la ciclosporina (AAD: BI-II), el metotrexato (AAD: BII), el micofenolato mofetil (MMF, AAD: CIII), y la azatioprina (AAD: BII) se utilizan de forma amplia y son más eficaces en el tratamiento de la DA cuando se comparan con inhibidores del IFN-γ (AAD: BII) e inhibidores orales de la calcineurina. No existen datos suficientes para recomendar en forma definitiva la dosificación óptima, la duración de la terapia y los protocolos de monitoreo para estos fármacos. Aunque la AAD tabula las dosificaciones, el monitoreo, los efectos adversos, las interacciones y las contraindicaciones de los inmunomoduladores sistémicos, el JTF hace énfasis en sus posibles efectos adversos graves.

La ciclosporina es un inmunosupresor de las células T y la IL-2 al impedir la expresión génica de las citocinas. Las guías del JTF sugieren que el tratamiento a corto plazo con 5 mg/kg/d de ciclosporina en pacientes con DA refractaria podría reducir la gravedad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida. Por el contrario, las guías AAD mencionan una gran variabilidad en las dosis y la duración, pero por lo demás sugieren dosis iniciales más altas para lograr el control de la enfermedad. Ambas guías coinciden en la vigilancia de los efectos secundarios de hipertensión, insuficiencia renal y función hepática. Aunque las guías del JTF hacen énfasis de forma adicional en los problemas gastrointestinales asociados con la ciclosporina, las guías de la AAD recomiendan monitorear aún más la dislipidemia, la hiperplasia gingival, el aumento del riesgo de neoplasias malignas y la inmunosupresión (tuberculosis y prueba de VIH, si está indicado).

La azatioprina es un análogo de la purina que inhibe la producción de ADN y por lo tanto afecta a las células que se dividen de forma rápida, como las células B y T en situaciones inflamatorias. Al igual que con otros agentes sistémicos, no se recomienda una dosificación consistente para la azatioprina. Las guías de la AAD recomiendan de forma enérgica la obtención del nivel de actividad de la tiopurina metiltransferasa de un paciente para determinar la dosis de azatioprina, mientras que el JTF recomienda obtener este nivel para determinar el riesgo de mielosupresión mientras toma azatioprina. Las guías de la AAD discuten otros efectos adversos además de la leucopenia, como trastornos gastrointestinales, cefalea, reacciones de hipersensibilidad, anomalías hepáticas y mayor riesgo de malignidad.

El metotrexato funciona como un antagonista del ácido fólico, que interfiere con la síntesis de la purina y la pirimidina y por lo tanto perjudica la producción de la síntesis de nucleótidos. Aunque el JTF sugiere que el metotrexato es eficaz, las guías de AAD discuten la falta de consistencia entre los estudios con respecto a los métodos, la dosificación y la duración de la terapia para comentar su verdadera eficacia. La toxicidad gastrointestinal es el efecto secundario predominante, aunque la supresión de la médula ósea, fibrosis pulmonar y neoplasias malignas también se asocian con metotrexato. La AAD recomienda la administración de suplementos de folato para todos los pacientes con DA que toman metotrexato para reducir la incidencia de varios de los efectos mencionados.

El MMF perjudica la síntesis de la purina al inhibir la inosina monofosfato deshidrogenasa, y afectar de manera selectiva a las células B y T debido a que carecen de una vía de eliminación de las purinas. A diferencia de las guías del JTF que sugieren una eficacia comparable con otros agentes, la AAD considera al MMF como una opción de terapia alternativa y variable en eficacia para los pacientes con DA refractaria. Los efectos secundarios más comunes incluyen síntomas gastrointestinales, lo que podría mejorar en la administración de las formulaciones de revestimiento entérico. Otros efectos secundarios incluyen los trastornos hematológicos y los síntomas genitourinarios, además de un mayor riesgo de enfermedades malignas.

El IFN-γ es una citocina que potencia la proliferación de las células asesinas naturales y aumenta la oxidación de los macrófagos, y afecta tanto al sistema inmune innato como al sistema inmune adaptativo. Similar al MMF, la guía de la AAD discute la eficacia del IFN-γ como inconsistente y por lo tanto lo recomienda como terapia alternativa en los pacientes con DA refractaria a la fototerapia u otros sistémicos. Aunque el grupo de trabajo JTF considera al IFN-γ un agente eficaz con una fuerza de nivel de recomendación A, las referencias que citan la eficacia del IFN-γ tienen diversos niveles de evidencia. Ambas guías detallan varios efectos secundarios constitucionales asociados con su uso.

Corticoesteroides sistémicos

Los corticoesteroides se fabrican de forma natural por la glándula suprarrenal para regular la respuesta al estrés humano y el sistema inmunológico. Las guías difieren en su recomendación de corticoesteroides sistémicos (JTF: A; AAD: BII). Aunque las guías del JTF apoyan su uso como un curso corto en pacientes con enfermedad aguda, no recomiendan el uso a largo plazo y el uso en niños. Por el contrario, las guías de la AAD recomiendan evitar los esteroides sistémicos, si es posible, para el tratamiento de la DA, con reserva exclusiva para las exacerbaciones graves agudas y como terapia de puente para otro tratamiento sistémico, ahorrador de esteroides.

Otros tratamientos sistémicos

Existen datos limitados para determinar la utilidad del rituximab, el omalizumab, la inmunoglobulina intravenosa y los inhibidores orales de la calcineurina en el tratamiento de la DA. Ninguna de las guías incluye la discusión de nuevos fármacos biológicos o de pequeñas moléculas (por ejemplo, el dupilumab y los inhibidores de la cinasa Janus).

Antihistamínicos sistémicos

La AAD recomienda el uso general de los antihistamínicos sedantes sistémicos (AAD: CIII) y no sedantes (AAD: AII). Sin embargo, tanto el JTF como la AAD sugieren antihistamínicos sedantes para el uso esporádico a corto plazo en pacientes con alteraciones en el sueño por causadas por el prurito (JTF: C).

Tratamiento con vitamina D

Aunque no se discute en las guías de la AAD, las guías del JTF sugieren la suplementación de la vitamina D para los pacientes con DA, de manera especial si tienen un nivel bajo documentado o una ingesta baja de vitamina D (JTF: B).

Antimicrobianos sistémicos

Como se discutió de forma previa, se reconoce de manera amplia que los pacientes con DA tienen una tasa alta de complicaciones infecciosas, que resultan de manera directa de la colonización bacteriana cutánea con S aureusy otros patógenos. El uso de agentes antimicrobianos sistémicos en la DA no se recomienda de manera rutinaria en ausencia de hallazgos clínicos consistentes con superinfección bacteriana cutánea (AAD: BII).  Sin embargo, los antibióticos sistémicos pueden recomendarse para su uso en pacientes con evidencia de infección bacteriana junto con otras terapias (AAD: A). Ambas guías abogan por el uso de antivirales sistémicos en el tratamiento del eccema herpético (JTF: B; AAD CII). Las guías del JTF apoyan la consideración de las infecciones fúngicas como una posible complicación de la DA y sugieren pruebas diagnósticas, como preparación de KOH, cultivo de la piel o prueba para IgE específica para las especies de Malassezia (JTF: C).

Hospitalización

El Parámetro Práctico del JTF proporciona una justificación para la hospitalización de pacientes con DA que no responden al tratamiento (JTF: D).

IRRITANTES, ALÉRGENOS Y MODIFICACIONES DEL MEDIO AMBIENTE

Irritantes

El JTF y la AAD reconocen el papel potencial de los irritantes, los aeroalérgenos y los alimentos en la sintomatología de la DA. La evitación de alérgenos e irritantes específicos para el paciente puede disminuir la gravedad de la enfermedad y proporcionar alivio sintomático.

A la luz del umbral inferior más bajo de irritación cutánea en los pacientes con DA, ambos grupos recomiendan evitar los irritantes desencadenantes comunes (por ejemplo, ácidos, blanqueadores, fragancias, disolventes y lana) (JTF: B, AAD: CIII).

Las guías del JTF respaldan las modificaciones ambientales adicionales, como control de temperatura y humedad; evitación de actividades que impliquen contacto, uniformes y/o transpiración extrema; y el uso preferencial de protectores solares no irritantes (JTF: D).

Las guías AAD y JTF difieren de manera fundamental en sus respectivas opiniones sobre las modificaciones de la ropa en el tratamiento de DA. El grupo JTF reconoce el beneficio potencial de eliminar los productos químicos irritantes residuales y detergentes de la ropa nueva antes del contacto cutáneo. Apoyan de forma específica el detergente líquido en lugar del en polvo y sugieren un ciclo adicional de enjuague para eliminar los detergentes restantes y otros productos químicos irritantes (JTF: B). También se oponen al uso de ropa oclusiva a favor de ropa holgada de algodón o mezclas de algodón (JTF: B). Por el contrario, las guías de la AAD no están a favor de las técnicas especiales de blanqueo o productos específicos (AAD: CIII). Además, las guías AAD favorecen el uso de la ropa suave sin telas y fibras irritantes para minimizar la irritación cutánea mientras que citan la evidencia insuficiente para recomendar telas especializadas para las prendas de vestir (AAD: BII).

Alergias ambientales y alimentarias

Aunque la relación entre la sensibilización alérgica y la DA se reconoce de forma amplia, el papel de los alimentos y las alergias ambientales en la enfermedad sigue siendo discutible. Ambos grupos reconocen el aumento de la frecuencia de las alergias alimentarias en los pacientes con DA, en especial en los pacientes menores de 5 años con enfermedad moderada grave. Las guías AAD y JTF alientan de manera similar la evaluación activa de los signos clínicos de alergia a los alimentos durante las citas de seguimiento de la DA.

Ambos grupos se oponen a las pruebas de alergia de forma independiente de la evaluación clínica. El JTF estimula el uso diagnóstico inicial de pruebas de anticuerpos IgE específicos a los alimentos en pacientes con DA con presentación clínica sospechosa de alergia alimentaria. En este subconjunto de pacientes, el reto oral a alimentos se recomienda de forma posterior si los resultados de las pruebas de IgE son negativos. La AAD hace énfasis en la utilidad del reto oral a alimentos con placebo controlado para el diagnóstico definitivo e indica la mejora poco probable en la gravedad de la enfermedad con dietas de eliminación (AAD: BII).

Ambos grupos recomiendan de forma enérgica en contra de la eliminación de alimentos basada sólo en pruebas de alergia, y citan la especificidad baja de tales pruebas y el potencial de deficiencias nutricionales (JTF: B; AAD: BII). La AAD también recomienda en contra de las dietas de eliminación basadas en la presencia de DA o una historia sospechosa sola. Sin embargo, en el caso de una correlación consistente de los síntomas y la ingesta de un alimento específico, se puede iniciar un ensayo de eliminación dietética de 4 a 6 semanas. Citando las recomendaciones del Panel de Expertos del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas, ambas guías sugieren la consideración de pruebas limitadas de alergia alimentaria en pacientes menores de 5 años con DA refractaria pesar del tratamiento terapéutico óptimo y/o una historia clínica de una reacción alérgica inmediata después de la exposición al alimento específico. (JTF: D; AAD: BII). Tanto las guías AAD y JTF apoyan de manera firme la evitación de los alérgenos alimentarios mediados por IgE probados para prevenir reacciones adversas graves y de manera potencial promover la mejora en la gravedad de la DA (AAD: AI).

El papel de los aeroalérgenos en la gravedad de la enfermedad es aún muy controversial. Ambos grupos reconocen el aumento de la prevalencia de aeroalérgenos en pacientes con DA, de manera especial en niños mayores y adolescentes. Las guías del JTF recomiendan de forma encarecida minimizar la exposición a aeroalérgenos (es decir, caspa de animales, ácaros del polvo doméstico y pólenes), en especial el ácaro del polvo casero, en pacientes con DA (JTF: A). Además, sugieren el uso de colchones antiácaros y fundas de almohadas basados en estudios múltiples que destacan su reducción exitosa en los niveles de sensibilización de los ácaros del polvo doméstico (JTF: A). Aunque la AAD reconoce esta reducción en la sensibilización de los ácaros del polvo de la casa, hace hincapié en la evidencia limitada y controversial en la reducción de la gravedad de la DA. De hecho, la AAD advierte contra el uso rutinario de las cubiertas de ácaros del polvo doméstico en pacientes con DA sin sensibilización alérgica probada (AAD: BII). Este grupo reconoce el beneficio potencial de las fundas de colchón y almohada en pacientes con una sensibilidad probada a los ácaros del polvo refractarios a un tratamiento de DA óptimo, y citan la mejoría clínica en este subgrupo de pacientes en una investigación clínica (AAD: BII).

Prueba de parche para la dermatitis alérgica por contacto

Aunque el grupo JTF lo aborda de manera mínima, la AAD apoya la consideración de las pruebas de parche en pacientes con evaluaciones clínicas sospechosas de dermatitis alérgica por contacto (AAD: BII). Las dermatitis caracterizadas por distribución o morfología de lesión atípicas (por ejemplo, facial o periorbitaria, cara flexural cuello y dorso de las manos) o exacerbadas por hidratantes o medicamentos tópicos podrían justificar la remisión para la prueba de parche. Las guías de la AAD destacan indicaciones adicionales para la prueba de parche, como la DA recalcitrante, la historia familiar negativa de atopia, y/o un aumento inexplicado en la gravedad de la enfermedad. El diagnóstico de dermatitis alérgica por contacto depende además de la mejoría de la gravedad de la DA con la eliminación de los alérgenos.

Inmunoterapia

Las guías del JTF evalúan la inmunoterapia específica para alérgenos, lo que sugiere que un clínico podría considerar la inmunoterapia en pacientes seleccionados con sensibilidad a aeroalérgenos (JTF: B). Basan esta recomendación en su utilidad en pacientes con DA asociada con aeroalérgenos. Por el contrario, las guías de la AAD discuten la literatura tanto para la inmunoterapia sublingual como para la inyectada, pero concluyen que los datos no apoyan la recomendación de uso en este tiempo.

GUÍAS EMERGENTES PARA LA ALERGIA ALIMENTARIA

De manera reciente, un subconjunto de lactantes y niños se distinguió como beneficiarios potenciales de la introducción temprana de alimentos específicos, para frustrar de manera potencial el desarrollo posterior de alergia alimentaria. El estudio Aprendizaje Temprano acerca de la Alergia al Cacahuate (LEAP, por sus siglas en inglés), que se publicó en 2015, representa la primera investigación clínica a gran escala de la prevención de alérgenos mediante la introducción proactiva temprana de alérgenos. Los resultados de esta investigación revelan una correlación inversa entre la introducción temprana del cacahuate y el desarrollo posterior de la alergia al cacahuete (estudio LEAP). Los resultados prometedores de este estudio proporcionaron la base para las guías provisionales de 2015 para la prevención de la alergia al cacahuate en los Estados Unidos. Para reducir de forma proactiva el riesgo de desarrollo alergia al cacahuate, este addendum respalda la introducción temprana de alimentos que contengan cacahuate apropiados para la edad en lactantes con eccema grave, alergia al huevo, o ambos a partir de los 4 a 6 meses de edad y delinea los métodos sugeridos para la evaluación de la sensibilización antes del reto.

Calidad de vida y efecto de la enfermedad

La AD tiene un efecto profundo sobre la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Ambas guías recomiendan que el médico evalúe la gravedad del prurito, la dificultad del sueño y el efecto sobre la actividad diaria de los pacientes afectados y sus cuidadores. El JTF también hace hincapié en el efecto sobre la calidad de vida de la familia y sugiere la psicoeducación con respecto a las estrategias para minimizar el prurito de los pacientes y aumentar la adherencia a los regímenes de cuidado de la piel. Las guías AAD discuten varias escalas de calidad de vida que se utilizaron en ensayos clínicos, pero que por lo general no se usan en la práctica clínica.

Intervenciones educativas

Ambas guías detallan las pruebas que apoyan la importancia de la educación para los pacientes y sus cuidadores con respecto a los mecanismos y el curso de la enfermedad y las técnicas de cuidado de la piel (JTF: D; AAD: AI). Ambas guías abogan por programas multidisciplinarios de capacitación, además de las intervenciones de video como un complemento útil. Tanto la AAD como el JTF alientan la información escrita, como planes de acción detallados y métodos de control ambiental.

Consultas y referencias

Un equipo multidisciplinario, como el especialista en DA (pediatra, alergólogo o dermatólogo o una combinación de lo anterior), psicoterapeuta o psicólogo, y enfermeras, se utiliza a menudo en el tratamiento de la DA. Las guías del JTF recomiendan la derivación a un especialista en DA (1) cuando el paciente tiene una enfermedad grave con múltiples comorbilidades como resultado, (2) para la identificación de desencadenantes alérgicos, (3) cuando se cuestiona el diagnóstico de DA, y (4) para recomendaciones de terapias alternativas.

Limitaciones de las guías actuales

Como se mencionó, las guías anteriores del JTF y AAD sobre DA se publicaron en 2004. Por lo tanto, las actuales guías tratan de sintetizar los avances en la ciencia y la terapéutica que abarcan más de 10 años. De manera ideal, las guías deben ser capaces de incorporar los principales avances en la comprensión de los procesos de la enfermedad o los avances terapéuticos que afectan la atención del paciente en una manera oportuna. Además, las guías deben ayudar a los clínicos a identificar a los pacientes apropiados para terapias específicas y proporcionar detalles críticos, tales como la cantidad de medicamento a usar, por cuánto tiempo y los próximos pasos. Aunque los especialistas en alergia y dermatología pueden leer las guías extensas y las referencias de apoyo, los médicos de atención primaria, que cuidan a la mayoría de los pacientes con DA moderada, necesitan guías racionalizadas que puedan incorporarse a sus ocupadas prácticas.

CONCLUSIONES

La DA es una condición común de la piel que con frecuencia se encuentra tratada por los médicos de atención primaria, dermatólogos y alergólogos. Esta revisión facilitó la integración de las guías Parámetros Prácticos de la DA del JTF de AAAAI/ACAAI 2012 y las guías AAD 2014 para poner de relieve los principios básicos del tratamiento de la DA y discutir las terapias y tratamiento de la DA desde distintas perspectivas de los alergólogos y dermatólogos. Aunque ambas guías proporcionaron recomendaciones comparables en las discusiones de tratamientos tópicos y de primera línea, sus recomendaciones divergieron sobre tratamientos sistémicos, terapias adyuvantes y medidas preventivas. Esta incongruencia en las recomendaciones se debe en gran parte a (1) evidencia inconsistente de diferentes fuentes en la literatura y (2) sesgo que refleja el enfoque de la formación de cada experto en DA. Aunque estas guías tienen varias limitaciones antes señaladas, sirven como una plataforma para aumentar la conciencia del clínico y el conocimiento de los respectivos parámetros de la práctica clínica para adaptar el tratamiento y la gestión del paciente en consecuencia.

April 2017 Volume 139, Issue 4, Supplement, Pages S49–S57

Lawrence F. Eichenfield, MD, Lawrence F. Eichenfield, MD , Jusleen Ahluwalia, MD, Andrea Waldman, MD, Jenna Borok, BS, Jeremy Udkoff, MA, Mark Boguniewicz, MD. Current guidelines for the evaluation and management of atopic dermatitis: A comparison of the Joint Task Force Practice Parameter and American Academy of Dermatology guidelines

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dra. Bárbara Elizondo Villarreal                  Profesor

Dra. Ivette Anyluz Pérez Gómez                 Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann               Profesor