Fotodermatitis para los alergólogos

Introducción

La dermatitis provocada por la luz (fotodermatitis) es una queja común de los pacientes, y puede suponer un reto diagnóstico y terapéutico. La fotodermatitis abarca erupciones cutáneas causadas o exacerbadas por la radiación electromagnética dentro del espectro ultravioleta (UV) y visible. Las ondas específicas que desencadenan la enfermedad varían según la condición subyacente y pueden incluir UVB (290-330 nm), UVA (320-400 nm), y de manera menos común, luz visible (400-700 nm). En esta revisión, las fotodermatosis se categorizan en los subtipos mediados de forma inmunológica (conocidos como “idiopáticos”) y exógenos (fototóxicos o fotoalérgicos), y los autores discuten de manera breve las condiciones sistémicas que causan fotosensibilidad. También se cubren las controversias que rodean la luz solar y la vitamina D, las cuales son problemas planteados de manera frecuente en pacientes con trastornos de fotosensibilidad

Fotodermatosis mediadas de forma inmunológica (idiopáticas)

La erupción polimorfa lumínica (EPML) es la fotodermatosis idiopática más común, de manera especial en pacientes menores de 40 años, y más común en mujeres que en hombres. De manera clásica, la EPML se manifiesta en primavera (o después de la primera exposición a la luz solar en un año). Así como lo denota el término polimórfico, la presentación clínica puede variar, donde la manifestación más común son pápulas pruriginosas agrupadas que se limitan o inician en las áreas expuestas al sol como los brazos, la cara y el pecho. Las lesiones no se desarrollan de manera inmediata, pero pueden tomar horas a días después de la exposición al sol y persisten después.

La patogénesis de la EPML persiste poco clara, pero involucra una forma alterada de reacción de hipersensibilidad tardía a un antígeno desconocido producido por la exposición a la luz UVB. Los individuos no afectados de manera típica responden a la radiación UVB con respuestas inmunosupresoras que incluyen expresión aumentada de IL-10, emigración de células de Langerhans desde la epidermis, y proliferación de macrófagos supresores – todo esto estuvo ausente en algunos pacientes con EPML.

Como con todos los trastornos de fotosensibilidad, los pacientes con EPML deberían practicar fotoprotección, que incluye el uso de ropa protectora y protector solar. En los casos leves, los corticoesteroides tópicos son suficientes para el alivio sintomático. El calcipotriol tópico (vitamina D) también se utiliza para reducir los síntomas de gravedad. Los casos más graves pueden requerir cursos cortos de prednisona, talidomida, y/o agentes antimaláricos orales. Nuevas estrategias incluyen enzimas reparadoras de ADN tópicas y afamelanotide para inducir la melanización. 

Varios casos de EPML tienden a mejorar de manera natural por el aumento de la exposición a la luz solar, así como la primavera se convierte en verano. Esta observación lleva al concepto de “endurecimiento”, que se involucra en el tratamiento profiláctico con fototerapia de pacientes con erupciones predecibles de EPML (antes de la primavera o vacaciones soleadas). Tal fototerapia mostró aumento en la proliferación y la función de células T reguladores en la piel, de este modo se invierte la falta de la respuesta inmunosupresora a la radiación UVB de los pacientes con EPML.

La erupción primaveral juvenil es una variante de la EPML que también ocurre en el tiempo de primavera, pero se limita a los niños, con afección más común a niños que a niñas. Las lesiones son similares a las de la EPML, pero mayor propensión para el involucro de la oreja. Esta predilección de género puede ocurrir porque los niños tienen cabello más corto de manera típica y por lo tanto menor protección a la luz solar en sus orejas. Tanto la exposición solar y el clima frío se consideran relevantes en la fisiopatología. El tratamiento es sintomático de manera principal ya que la mayoría de los casos remiten después de varios años de recurrencia estacional.

El prurigo actínico difiere de la EPML en varias maneras. Las lesiones más características son los nódulos erosionados o ulcerados y estos pueden surgir en áreas no expuestas al sol de manera directa. En ocasiones se presenta la queilitis o inflamación de los labios. El prurigo actínico se observa en su mayoría en pacientes descendientes de nativos americanos o mestizos (mezcla de europeos y nativos americanos). La enfermedad se asocia con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) haplotipo HLA DR4 o DRB1*0047. Se requiere tratamiento de fotoprotección estricta. El pilar del tratamiento son los esteroides tópicos o los inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus. En los casos graves, la talidomida en ocasiones es exitosa para aliviar el prurito y prevenir las erosiones y ulceraciones.

La urticaria solar es distinta de las condiciones ya discutidas en su morfología, la cinética después de la exposición solar y la fotogenicidad. Como lo denota su nombre, la urticaria solar se presenta como pápulas urticariales y placas, se manifiesta en segundos a minutos después de la exposición solar. Por último, está mediada por IgE y por lo tanto se considera una reacción de hipersensibilidad tardía tipo I. Como las otras formas de urticaria, la urticaria solar se presenta como ronchas eritematosas y pruriginosas, pero se restringe a las áreas expuestas al sol. Sin embargo, como la EPML, los episodios pueden iniciar o tener su pico en la primavera y disminuyen durante el verano, consistente con el concepto de endurecimiento discutido antes para la EPML.

Dada la morfología urticarial y el inicio inmediato después de la exposición al sol, el diagnóstico puede obtenerse de manera exclusiva por el campo clínico. Se puede confirmar por la fotoprueba, con el espectro de acción para urticaria solar que varía de rangos UVA, UVB, o incluso luz visible. La identificación del espectro de acción para un paciente proveerá la guía específica respecto a cuáles longitudes de onda evitar.

La protección de la luz solar es de nuevo el pilar en el tratamiento. El tratamiento inicial puede consistir en el uso de ropa protectora y protectores solares además de antihistamínicos diarios. Los protectores solares químicos pueden ser ineficaces en los pacientes cuyo espectro de acción está en el rango visible. Estos pacientes requerirán protectores solares físicos que contengan titanio y/o óxido de zinc para bloquear la luz visible. Así como en casos de EPML, los pacientes con urticaria solar podrían beneficiarse con fototerapia profiláctica para inducir endurecimiento. Nuevas modalidades de tratamiento incluyen el omalizumab y la inmunoglobulina intravenosa (IGIV).

La hidroa vacciniforme es una fotodermatosis rara de la infancia que puede relacionarse a la infección por el virus de Epstein-Barr. Las lesiones incluyen pápulas pruriginosas o vesículas en áreas expuestas al sol que aparecen después de horas de la exposición solar.  La presencia de ARN del VEB en linfocitos T asociados a la lesión apoya un rol del VEB en la fisiopatología. Debido a que la hidroa vaccioniforme puede causar cicatrices como las de la viruela, puede confundirse con trastornos hereditarios, eritropoyesis de protoporfiria, pero la ausencia de anormalidades de laboratorio relevantes en la vía de la porfíria la distingue de manera fácil de la protoporfiria. Además de la fotoportección intensiva, nuevas opciones de tratamiento incluyen fototerapia UVB y agentes inmunosupresores.

La dermatitis actínica crónica afecta de manera principal pacientes mayores masculinos, con pápulas eccematosas y placas en piel expuesta al sol. El trastorno es infrecuente en los pacientes menores de 50 años y en aquellos que viven en los trópicos. Algunos casos se presentan con demarcación muy acentuada entre la piel lesionada y la no afectada, que corresponde a los bordes de la ropa o pliegues de la piel. La dermatitis actínica crónica se asocia con dermatitis alérgica de contacto previa, de manera especial a lactonas sesquiterpénicas (de plantas que pertenecen a la familia Compositae) y a parafenilendiamina (encontrada en el tinte negro). Por lo tanto, la prueba de parche y la prueba de fotoparche son aspectos importantes en la evaluación de pacientes con sospecha de dermatitis actínica crónica.

El tratamiento de la dermatitis actínica crónica sigue una estrategia similar como en las otras fotodermatosis donde la fotoprotección es primordial. El tratamiento sintomático incluye esteroides tópicos o tacrolimus. Casos graves pueden requerir inmunomoduladores sistémicos como el micofenolato de mofetilo, la azatioprina o el metrotexato. Los agentes antimaláricos se utilizaron con algo de éxito. Hace poco, los transductores de la señal cinasa Janus mostraron ser relevantes para la patogénesis de la dermatitis actínica crónica, en casos refractarios se promueve el uso del inhibidor de la cinasa Janus tofacitinib.

La dermatitis actínica crónica pocas veces puede evolucionar a reticuloide actínico, que se considera una variante del linfoma cutáneo de células T. Esta posibilidad destaca la importancia de establecer el diagnóstico por biopsia cutánea y puede incluir el análisis especial de células T para excluir lo último. La tabla 1 provee las características de las fotodermatosis mediadas de forma inmunológica.

Causas exógenas de fotosensibilidad

Las fotodermatitis debido a fármacos y sustancias exógenos pueden clasificarse en fototóxicas versus reacciones fotoalérgicas. Las reacciones fototóxicas surgen del daño celular directo causado por la interacción de las sustancias culpables con la luz UV, sin involucro del sistema inmunológico. Las reacciones fotoalérgicas, por otra parte, son reacciones de hipersensibilidad tardía producidas en colaboración con la exposición de luz UV.

Las reacciones fotoalérgicas pueden confirmarse por la prueba de fotoparche. Debido a que la mayoría de los medicamentos causales de fotoalergia lo hacen en colaboración con ondas de UVA, el último espectro es (para fines prácticos) el único utilizado para la fotoprueba en pacientes en los que se sospecha de fotoalergia.

Los fármacos más comunes que causan fototoxicidad son los antibióticos como tetraciclinas, fluoroquinolonas y sulfonamidas. Los fármacos más comunes que causan fotoalergia incluyen hidroclorotiazida, amiodarona, y clorpromazina. En particular, la doxiciclina puede causar ambas fototoxicidad y fotoalergia, donde los efectos formadores son dependientes de la dosis.

Las plantas que contienen furocoumarinas (psoralenos) son una causa muy común de dermatitis fototóxica, conocida como fitofotodermatosis. Las furocoumarinas son un ingrediente ubicuo en varias frutas comunes (higo, limón, lima) y vegetales (apio, hinojo, perejil, chirivía). Una presentación clínica usual son manchas lineales sobre dermatitis pruriginosa en sitios de exposición solar. De acuerdo al grado de exposición a la sustancia culpable, pueden desarrollarse ampollas dolorosas, seguidas de hiperpigmentación marcada. Entre las presentaciones más frecuentes son la dermatitis o manchas hiperpigmentadas derivadas del derrame del jugo de limón o lima en las manos y brazos del barman.

Rara vez, los ingredientes químicos del protector solar puede causar dermatitis de contacto fotoalérgica y, así, debería sospecharse cuando los pacientes con fotodermatitis no mejoran o incluso empeoran con el uso continuo del protector solar. La benzofenona 3, la oxibenzona, y el ácido p-aminobenzoico son los fármacos causales más frecuentes implicados en las pruebas de fotoparche.

Las reacciones idiosincráticas a medicamentos también pueden producir fotosensibilidad, y desencadenar reacciones que parecen lupus eritematoso o porfiria. Los agentes antihipertensivos como la hidroclorotiazida y los agentes antifúngicos como la terbinafina tienen fuerte asociación con lupus eritematoso cutáneo subagudo inducido por fármacos (DI-SCLE). La seudoporfiria, la cual de manera clínica e histológica se parece a la porfiria (pero carece de porfirinas en plasma/orina), pueden desencadenarse por los AINE. De manera particular, la seudoporfiria que afecta a la cara ocurre en pacientes pediátricos en tratamiento con naproxeno, y menos común con la indometacina o el ibuprofeno, para la artritis idiopática juvenil. La tabla 2 provee un resumen de las causas exógenas comunes de fototoxicidad, fotoalergia, y reacciones fotodistribuidas idiosincráticas.

Condiciones sistémicas con sensibilidad a la luz

Mientas la revisión de los autores se enfoca en las causas mediadas de manera inmunológica y exógenas de la fotodermatitis, se debería considerar siempre la posibilidad de una condición sistémica, genética, o nutricional como la causa de la erupción fotodistribuida. Estos trastornos incluyen enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis), trastornos de deficiencia de enzimas de la vía de porfiria (por ejemplo, porfiria cutánea tarda; protopofiria eritropoyética) o de reparación de ADN (por ejemplo, xerodermia pigmentosa), y pelagra en el mundo menos desarrollado. La tabla 3 provee un resumen de las enfermedades genéticas y sistémicas para considerarse en los diagnósticos diferenciales de fotosensibilidad.

Fotopruebas

A pesar de que los detalles técnicos están fuera del alcance de esta revisión, la fotoprovocación y la prueba de fotoparche justifican una discusión breve. La mayoría de las causas de fotodermatitis se diagnostican por la historia, el examen físico, las pruebas de laboratorio, y/o la biopsia cutánea. La prueba de fotoprovocación es útil en casos seleccionados, en especial cuando los pacientes no tienen una dermatitis activa al tiempo de la presentación. Después de determinar una dosis mínima de eritema del paciente (DME) con un protocolo estándar, la prueba de fotoprovocación puede realizarse por la exposición de una parte del cuerpo a UVB de banda estrecha (311-313 nm) y otro sitio del cuerpo a UVB de banda ancha (320-400 nm) cada uno a 1.5 x la DME aproximadamente. Se debe ser cuidadoso al practicar pruebas en los pacientes sospechosos de urticaria solar debido a un riesgo pequeño de inducir anafilaxia.

El diagnóstico de dermatitis de contacto fotoalérgica requiere pruebas de fotoparche, un procedimiento en el cual 2 juegos de pruebas de parche se realizan en paralelo, con solo un set expuesto a UVA de banda ancha (5–10 J/cm²) después de 244-48 horas de contacto con la piel, mientras el otro set se protege de la fuente de luz. Si la reacción se desarrolla a un alérgeno sólo en el sitio de exposición a luz UVA, pero no en el sitio protegido para la UV, entonces se diagnostica dermatitis de contacto fotoalérgico (en vez de dermatitis de contacto alérgica). Si la reacción se desarrolla en ambos sitios, se favorece un diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica. Además, en algunos pacientes, un alérgeno puede desencadenar una dermatitis de contacto alérgica sin exposición a UV pero demuestra una respuesta aún mayor en la presencia de luz UV—una situación en la cual pueden considerarse presentes la dermatitis alérgica y la fotoalérgica (reacción fotoaumentada).

La controversia sobre la vitamina D

Con tantas enfermedades fotosensibles que requieren evitar el sol y usar fotoprotección, los pacientes a menudo expresan su preocupación sobre la deficiencia potencial de vitamina D. Existe una justificación para esta preocupación, ya que la UVB media la producción de la 25-hidroxivitamina D en la piel, la cual se convierte en su forma activa de manera interna, 1,25-dihidroxivitamina D. La vitamina D desempeña un rol bien conocido en la homeostasis del calcio y el desarrollo esquelético, y una investigación reciente reconoció un papel de la vitamina D en la inmunomodulación y la inmunosupresión. Estudios de las líneas celulares y las células mononucleares de sangre periférica demostraron que la 1,25-hidroxivitamina D puede modular los receptores tipo Toll 2 y 4, así como el NFκB, lo que resulta en la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias. La vitamina D puede también desempeñar un rol al promover la proliferación de células T reguladoras y citocinas antiinflamatorias como la IL-10. También se encontró que la vitamina D desempeña un rol en la promoción de las respuestas inmunológicas, en particular el sistema inmunológico innato. Los macrófagos, los cuales producen catelicidina como parte de la respuesta innata a la invasión microbiana, dependen de los receptores de vitamina D como parte de la transmisión de señales para la expresión aumentada de catelicidina.

En lo que se refiere a los niveles elevados de vitamina D, de manera particular en la población fotosensible, aún no existen guías claras. Un estudio de pacientes británicos con fotodermatosis encontró que tenían un riesgo aumentado de insuficiencia continua de vitamina D, la cual en este estudio se definió como <20 ng por milímetro de 25-hidroxivitamina D, durante los meses de verano e invierno. Estos pacientes tuvieron disminución de la exposición a UVB y niveles subsecuentes de vitamina D comparado con los controles sanos, debido a las estrategias fotoprotectoras como evitar la luz solar directa, limitar la piel expuesta y el uso de protector solar.

Los beneficios de la exposición solar en el aumento de los niveles séricos de vitamina D deben balancearse en relación con el riesgo conocido de la exposición solar. La variación en los beneficios comparado con los riesgos para los diferentes tipos de piel debe considerarse en el asesoramiento de pacientes, tanto en sujetos sanos y con fotodermatosis, en niveles apropiados de exposición solar. Además, en los pacientes con fotosensibilidad grave, la suplementación oral de vitamina D puede ser capaz de proporcionar la cantidad necesaria de vitamina D sin exposición solar. Las guías de suplementación de vitamina D oral se publicaron en 2011 por la Sociedad de Endocrinología—para adultos de 19-50 años que no presentan deficiencia de vitamina D tomar al menos 600 UI/día de vitamina D para mantener los niveles séricos recomendados >30 ng/ml. Para los pacientes con deficiencia, la reposición consiste en 50,000 UI/semana por 8 semanas y de mantenimiento 1500-2000 UI/día. Sin embargo, las guías del Instituto de Medicina de 2011 para los niveles de vitamina D considera como deficiencia <20 mg/ml. Mientras que la fotoprotección es el pilar del tratamiento para todas las fotodermatosis descritas aquí, de manera reciente, el posible efecto adverso de la fotoprotección en los niveles de vitamina D se aprecia más. Se encontró que los pacientes con fotodermatosis tienen un riesgo mayor de deficiencia continua de vitamina D y pueden beneficiarse con el suplemento de vitamina D oral con el tratamiento. Sin embargo, los niveles séricos recomendados y las dosis orales necesarias para mantener este nivel no se establecieron de manera definitiva.

Conclusiones

Las fotodermatitis se reconocen como un grupo de enfermedades de la piel relevantes de manera clínica que pueden presentarse al alergólogo, y plantear retos únicos en el diagnóstico y el tratamiento. Los autores resumieron las fotodermatosis más comunes intrínsecas y exógenas, para recordar siempre considerar los trastornos sistémicos de fotosensibilidad en los diagnósticos diferenciales. Se demostró que la exposición a la luz conduce a inmunomodulación de la piel humana, y ahora se entiende mejor como las aberraciones en este proceso contribuyen al desarrollo de las fotodermatosis. El rol del sistema inmunológico en estas enfermedades hace que las fotodermatosis sean de interés significativo para los alergólogos. Además, se incluye un mejor entendimiento del rol específico de la vitamina D en esta inmunomodulación, de manera particular ya que la vitamina D también tiene relevancia clínica cuando se considera en el tratamiento de las fotodermatosis. Las investigaciones posteriores pueden ser capaces de adaptar modalidades del tratamiento que empleen el papel inmunomodulador de la exposición a la luz en la piel. El rol de la vitamina D en el contexto de fotodermatitis, orientado de manera particular a los niveles de vitamina D y las necesidades de suplementación en pacientes con fotodermatitis merece mayor investigación.

Current Allergy and Asthma Reports June 2017, 17:36

Photodermatitis for the Allergist

Samuel L. Coffin, Jake E. Turrentine, Ponciano D. Cruz Jr.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dr. José Antonio Buenfil López                    Profesor

Dra. Diana María Rangel González              Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor