Introducción
La urticaria solar (US) es una fotodermatosis idiopática infrecuente que representa 7% de todas las fotodermatosis. También se clasifica como una urticaria crónica inducible (física), y en este contexto, representa entre 0.08% y 0.4% de todas las urticarias. Afecta principalmente a las mujeres en la tercera década de la vida y se caracteriza de manera general por la aparición de prurito, eritema, o ronchas en áreas expuestas al sol dentro de una hora de exposición al sol o luz artificial. Las manifestaciones desaparecen máximo dentro de 24 horas de suspender la exposición.
La mayoría de los casos de US tiene un curso benigno, pero algunos pacientes desarrollan síntomas sistémicos, como cefalea, náuseas, involucro de mucosas, e incluso anafilaxia. A pesar de que se presenten o no estos síntomas, la US puede tener un impacto negativo personal o incluso profesional en la vida de los afectados.
La historia clínica de un paciente de manera usual es suficiente para llegar al diagnóstico de US. Sin embargo, las guías recientes recomiendan evaluación adicional por una unidad de fotobiología, ya que un estudio fotobiológico puede confirmar el diagnóstico, identificar la longitud de onda o las longitudes de onda responsables de inducir US, y ayudar para seleccionar el tratamiento más apropiado de acuerdo con la gravedad de la condición.
Diferentes modalidades de tratamiento se utilizan según la intensidad de los síntomas acompañantes, e incluyen protectores solares, antihistamínicos orales, ciclosporina, desensibilización con varias formas de fototerapia, omalizumab, plasmaféresis, terapia con inmunoglobulina intravenosa, y afamelanotida. A pesar de que se hicieron recomendaciones terapéuticas para la urticaria crónica, y de manera más reciente para la urticaria crónica inducible, los consensos y guías de tratamiento basadas en evidencia son insuficientes para la US.
Numerosos reportes de casos y series publicados en el transcurso de los años y resumidos de manera reciente en un artículo de revisión ayudaron a mejorar el entendimiento de las características de la US.
En este estudio los autores presentan la serie más grande de US publicada hasta la fecha. La serie incluye 20 casos reportados en un estudio preliminar. Los autores describen las características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio, y fotobiológicas de la US con el objetivo de definir mejor las características fenotípicas de estas fotodermatosis.
Material y métodos
Diseño del estudio
Este fue un estudio multicéntrico retrospectivo iniciado por el Grupo Español de Fotobiología (conocido por su acrónimo en español GEF). Los autores son jefes de las unidades de fotobiología de hospitales de tercer nivel localizados en diferentes partes de España (Tabla 1).
Los pacientes se evaluaron de acuerdo con las prácticas de rutina de cada unidad y se obtuvo el consentimiento informado para procedimientos diagnósticos e intervenciones de acuerdo con las políticas de cada hospital.
El período de recolección de datos varió de un centro a otro, pero en todos los casos, los datos se recolectaron hasta junio de 2014.
Población de estudio
Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos y cualquier edad quienes al momento de la evaluación tuvieran signos o síntomas de US o resultados en la prueba de provocación con luz natural o artificial congruentes con un diagnóstico de US.
Los siguientes datos se recolectaron de cada paciente: sexo, edad al momento del diagnóstico, historia personal, fototipo de piel, tiempo desde el comienzo de US, características clínicas y fotobiológicas de US, tratamientos utilizados, tiempo de seguimiento, y curso clínico.
Estudio fotobiológico
Se aplicaron fotopruebas en la región lumbar o cara anterior del antebrazo de todos los pacientes y los resultados se leyeron después de las pruebas de forma inmediata y a los 30 y 60 minutos. Cuando se observó una respuesta positiva para cualquiera de las variables probadas, la primera dosis que indujo el eritema se consideró positiva. Las dosis utilizadas variaron en las pruebas de fotoprovocación, ya que la mayoría de los pacientes se evaluaron antes de la publicación del documento de consenso de fotopruebas del GEF y antes de la calibración del equipo utilizado en las unidades de fotobiología. Por esta razón, la información de la dosis mínima urticarial no se proporciona en este artículo.
Se utilizaron las siguientes fuentes de luz: 1) simuladores solares equipados con lámpara de arco xenón (Luz solar 12S y 16S, luz solar y simulador solar Oriel 300W, Newport) y 2) lámparas fluorescentes de banda ancha UV-B. Los modelos más utilizados de manera extensa fueron Philips TL-12 (Medisun Gigatest, Schulze & Böhm GmbH) y Waldmann UV21 (Waldmann UV 180 y181, Waldmann).
Tres tipos de lámparas se utilizaron para la exposición de radiación UV-A: 1) un simulador solar con un filtro de corte que elimina longitudes de onda menores de 320 nm, 2) lámparas UV-A fluorescentes (dispositivos Waldmann UV181 con lámparas PUVA Waldmann), y 3) lámparas de alta presión UV-A (Waldmann UVA700 y Philipps HB400).
Se utilizó para probar la luz visible un carrusel de diapositivas Kodak con bulbo de halógeno 150-W colocado a 10 cm de la piel con un tiempo de iluminación máximo de 10 minutos.
A los pacientes con un resultado negativo en la fotoprueba se les pidió exponer una pequeña área de la piel a la luz natural por el tiempo que tardaran en aparecer los síntomas de forma típica y regresar a la unidad para evaluar la respuesta.
Exámenes de laboratorio
Los siguientes exámenes de laboratorio se realizaron en todos los pacientes: biometría hemática completa, conteo diferencial de leucocitos, bioquímica sanguínea, y determinación de anticuerpos antinucleares (ANAs) y protoporfirinas en plasma. En un subconjunto de pacientes también se midieron niveles totales de inmunoglobulina (Ig)E.
Análisis estadístico
Las características de los pacientes y las variables de estudio se presentan por frecuencias. La prueba χ2 se utilizó para comparar proporciones y así estimar grados de desproporción. Las variables cualitativas se compararon con pruebas paramétricas (análisis de variancia, prueba F de Snedocor, y la prueba t). Por último, se utilizó un modelo de regresión Cox para estimar la probabilidad de la resolución clínica y los resultados se presentaron como curvas de Kaplan-Meier.
Resultados
En total, se incluyeron 224 pacientes de 9 unidades de fotobiología en este estudio. Los principales resultados se resumen en la Tabla 2. El número de casos pertenecientes a cada centro variaron de manera considerable según la actividad de la unidad y la duración del período de recolección de datos (Tabla 1).
Incidencia
El análisis de la incidencia de US (número de casos nuevos diagnosticado por año) en los 2 centros con los periodos de seguimiento más largo no reveló una tendencia en aumento de la incidencia anual en el transcurso del tiempo (Fig. 1).
Datos epidemiológicos
Hubo 141 mujeres y 83 hombres en el grupo de estudio. La edad media de diagnóstico fue de 37.9 años (rango, 3-73 años) para el grupo en general, 38.7 años (rango, 3-73 años) para las mujeres, y 36.69 años (rango, 5-73años) para los hombres. Diecisiete pacientes (7.6%) fueron menores de 18 años al tiempo del diagnóstico. Los fototipos cutáneos más comunes fueron tipo II (n = 58) y tipo III (n = 119).
Historia personal
Sesenta pacientes (26.7%) tuvieron una historia previa de atopia; las manifestaciones más comunes fueron rinitis alérgica (n = 37, 16.5%), seguida por asma alérgica (n = 19, 8.4%). Sólo 4 pacientes tuvieron historia de dermatitis atópica. Otras formas de urticaria crónica, como el dermografismo (urticaria facticia) se detectaron en asociación con US en 36 pacientes (16%). Siete pacientes tenían enfermedades de la colágena (2 casos de cada uno: síndrome de Sjögren, morfea, y lupus eritematoso sistémico y 1 caso de lupus cutáneo). Tres pacientes tenían erupción polimorfa lumínica y otros 3 se diagnosticaron con linfoma (linfoma de células B grandes difuso, linfoma del centro folicular, y linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal) durante el seguimiento de la US.
Formas clínicas
El tiempo desde la presentación de los síntomas hasta la evaluación en la unidad de fotobiología fue de 1 a 3 años (rango, 1 a >18 años).
En total, 75.9% de los pacientes desarrollaron eritema o ronchas acompañado de prurito en las áreas expuestas al sol con minutos de exposición solar. Durante la exposición al sol se reportó urticaria en la piel cubierta con ropa delgada en el 15.6% de los pacientes. De manera adicional se reportó involucro de la cara y manos en 6.3%. Un paciente reportó manifestaciones de US que afectaban sólo áreas con moretones o trauma. La US tardía se observó en 1 paciente, quien desarrolló lesiones en áreas expuestas y no expuestas varias horas después de la exposición al sol. En otro paciente, la US se resolvió al interrumpir el trifusal. No se reportaron otros casos asociados a medicación concomitante. Por último, 1 paciente experimentó síntomas de anafilaxia y síncope al exponerse al sol en la playa.
Pruebas fotobiológicas
Los resultados de las pruebas fotobiológicas estuvieron disponibles para 218 de 224 pacientes. El espectro de acción involucrado de manera más frecuente fue la luz visible, la cual fue responsable de manifestaciones en 71 pacientes (31.7%). En 28 pacientes estuvo implicada la UV-A, y la luz visible. La UV-B, la UV-A y la luz visible se identificaron como causa de US en 25 pacientes (11.2%), y la UV-B y la UV-A se identificaron en 20 pacientes (8.9%). Dieciocho pacientes (8%) reaccionaron sólo a UV-A, y los rangos correspondientes para UV-B y para UV-B y luz visible fueron 2.7% (6 pacientes) y 1.3% (3 pacientes). Por último, 47 pacientes (21%) reaccionaron sólo a la luz natural.
Hallazgos de laboratorio
Los niveles de IgE se midieron en 111 de los 224 pacientes, y 44 (39.6%) tuvieron valores arriba de lo normal (100 U/mL). La IgE media fue de 234 U/mL (rango, 2.7-2.874 U/mL). Los hombres con niveles más altos de IgE de lo normal fueron en promedio más jóvenes que las mujeres (31.14 vs 40.9 años) y más que los hombres con niveles de IgE normales y hombres sin un resultado de IgE. La diferencia fue significativa de manera estadística.
Cinco pacientes tuvieron títulos de ANA significativos (≥1/320). Uno tuvo lupus cutáneo, otro tuvo lupus eritematoso sistémico, y 3 no tuvieron enfermedades autoinmunes.
Tratamiento
Los datos del tratamiento utilizado estuvieron disponibles para 194 de los 224 pacientes. El tratamiento varió de un hospital a otro de acuerdo con la experiencia clínica y las prácticas de prescripción. Los tratamientos más comunes fueron los antihistamínicos orales H1, los cuales se utilizaron solos o en combinación con otros medicamentos en 65.46% de los pacientes (127/194). La fototerapia se utilizó en 34% de los casos. Las diferentes formas de fototerapia fueron helioterapia (17.7%), UV-A (8.12%), UV-A y soralenos (4.06%), y UV-B de banda estrecha (4.06%).
Otros tratamientos mencionados fueron los protectores solares, betacarotenos, antimaláricos, e inmunosupresores. El omalizumab se utilizó en 4 pacientes, 3 de ellos respondieron de manera favorable.
Seguimiento
La información acerca de los resultados clínicos estuvo disponible para 161 de los 224 pacientes. La resolución completa de las lesiones ya sea espontánea o inducida por el tratamiento, se reportó en 58 pacientes (25.9%), mientras que la resolución parcial se reportó en 80 (35.7%). Veintitrés pacientes (10.3%) no mostraron mejoría al terminar el periodo de recolección de datos. La duración del periodo de seguimiento varió de poco menos de 1 año hasta 20 años, pero el periodo más común fue de 1 a 3 años (n = 109, 48.7%).
Probabilidad de resolución
La probabilidad máxima de resolución después de 135 meses (11.5 años) de seguimiento fue 70%. La mitad de los casos tuvo resolución después de 4 a 5 años de seguimiento.
Análisis multivariado
La resolución completa fue más común en pacientes en quienes la US fue inducida de manera exclusiva por luz visible o natural. Las diferencias fueron significativas de manera estadística (P < .05) con respecto a las otras longitudes de onda. Los pacientes que experimentaron resolución parcial o ninguna mejoría fueron más reactivos tanto a luz visible como a UV-A.
La mitad de los pacientes que lograron una respuesta completa lo hicieron en el primer año de seguimiento. Después de 3 años, este porcentaje aumentó a 83%. La resolución completa fue más común en hombres sin historia de atopia, aunque las diferencias no fueron significativas de manera estadística.
Discusión
Los autores presentaron las características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio y fotobiológicas de la US basados en una revisión de un conjunto de 224 pacientes evaluados por 9 unidades de fotobiología en 9 hospitales de diferentes partes de España. Todos los jefes de estas unidades son miembros del GEF.
Hasta la fecha se publicaron 10 series que describen 370 pacientes con US de diferentes países, y 1 de estas reportó sobre 20 pacientes incluidos en la serie actual.
La US es una fotodermatitis rara con una etiología y patogénesis desconocida. El sistema de clasificación más reciente propuesto por Leenutaphong et al se basa en estudios de activación in vitro y divide la US en 2 tipos: tipo I, causado por un cromóforo anormal presente sólo en pacientes con US, y el tipo II, causado por anticuerpos IgE circulantes anormales dirigidos contra un cromóforo normal.
Algunas publicaciones recientes reportan una tendencia que sugiere aumento en la incidencia de la US (a pesar de que las posibles razones continúan sin definirse), junto con una reducción en la incidencia del reticuloide actínico. Los autores no pudieron confirmar esta tendencia basada en sus datos, ya que la distribución temporal de la incidencia de US en los 2 hospitales con períodos de seguimiento más prolongados mostró una ligera tendencia hacia la reducción de esta incidencia.
La distribución de los pacientes por sexo y la edad en la serie actual es similar a la descrita en la literatura. La única serie que reportó una predominancia del sexo masculino es una serie de Singapur. En todos los estudios publicados a la fecha, la tercera y cuarta décadas de la vida fueron los periodos más comunes de inicio de la US. La incidencia de US en pacientes menores de 18 años fue 7.8% en su serie, en contraste con los reportes de 5% a 15% para los pacientes debajo de los 15 años y 21% a 27% para los menores de 20 años. Los autores estuvieron de acuerdo que los principales fototipos involucrados en la US van a variar de acuerdo con el área geográfica. En su serie, el fototipo más común fue el tipo III, seguido por el fototipo II; esto es congruente con los tipos de piel descritos para la población sana en España.
La incidencia de atopia en pacientes con US varía de una serie a otra, con variación de rangos de 0% a 48%. Sin embargo, ninguna de las series a la fecha especificó los tipos de atopia involucrada. Los autores observaron en su serie historia de atopia en 26.7% de los pacientes, y esto es congruente con los reportes de otros países del Mediterráneo. La rinitis y el asma alérgica fueron las manifestaciones más comunes en su serie, y hubo varios casos de dermatitis atópica. La incidencia de urticaria crónica concomitante (16% en su serie) se reportó a la fecha sólo en 3 series, con rangos que varían entre 5% y 34%.
La incidencia baja de fotodermatosis concomitante en su serie coincide con la mayoría de los reportes hasta el momento. Sólo 3 pacientes en su serie tuvieron erupción polimorfa lumínica en asociación con US. La serie descrita por Beattie et al es la única a la fecha que reporta una incidencia considerable de ambas condiciones (23% de los pacientes con US y erupción polimorfa lumínica). La asociación que se detectó en la serie entre la US y enfermedades del tejido conectivo y el linfoma parece incidental y destaca la importancia de una historia minuciosa y el seguimiento de los pacientes con US.
Las manifestaciones clínicas de US son fáciles de reconocer. En todas las series descritas a la fecha, la mayoría de los pacientes reportaron el desarrollo de eritema o ronchas con prurito en las áreas expuestas al sol minutos después de la exposición. El tiempo promedio del inicio de los síntomas a la evaluación en la unidad de fotobiología fue de 1 a 3 años en su serie. Esto implica que hubo un retraso equivalente en la determinación de las características de los pacientes con US y de manera consecuente la prescripción de medicamento adecuada. Algunos pacientes demoraron por 18 años para consultar acerca de su condición, y se reportó retraso similar en el diagnóstico.
En la serie de los autores, la longitud de onda implicada de manera más común en US fue la luz visible, sola o en asociación con UV-A. De nuevo, esto coincide con la mayoría de los reportes. En su serie es notable la proporción elevada de fotopruebas negativas (21%). A pesar de los resultados negativos reportados en la literatura, los rangos fueron menores (0%-3.5%). Existen varias explicaciones probables para los rangos altos observados en su serie de negatividad en las fotopruebas. Primero, no todos los datos de los pacientes estuvieron disponibles debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. Segundo, una proporción sustancial de pacientes acudieron a evaluación en una época del año en que estaban libres de síntomas (lo cual ocurre sólo en ciertas estaciones). Tercero, las dosis requeridas para lograr un resultado positivo pueden ser mayores que las utilizadas en las unidades de fotobiología. También es posible que ciertos pacientes tengan US inducida por la acción simultánea de varias bandas espectrales y por lo tanto sólo sean reactivos a la exposición de luz solar y no a bandas individuales emitidas por los dispositivos de prueba.
Sus hallazgos mostraron alteraciones en los niveles de IgE plasmática. A pesar de que la IgE se midió solo en 50% de los pacientes, los autores creen que sus hallazgos fueron relevantes ya que aproximadamente 40% de los pacientes analizados tuvieron niveles arriba de lo normal; esta tasa es similar a la reportada para otros tipos de urticaria crónica (36%). Los autores desconocen si es relevante o no la edad promedio menor del subconjunto de pacientes masculinos con niveles elevados de IgE. Sin embargo, los autores piensan que las mediciones regulares de IgE son importantes ya que la US es una enfermedad mediada por IgE.
La enorme variabilidad en las opciones de tratamiento identificadas en su serie puede explicarse por la ausencia de guías de tratamiento estandarizadas y el hecho de que las elecciones se determinaron por la experiencia en los diferentes centros. Los resultados sugieren que los antihistamínicos orales H1 son la opción terapéutica en la mayoría de los hospitales. Los registros de los pacientes no especificaron si se escalonó 4 veces o no la dosis recomendada de antihistamínico H1, ajuste en el incremento de dosis que se recomienda en la actualidad. Tal vez, llegó el momento de considerar el tratamiento de US como si fuera otra forma de urticaria crónica. Las últimas recomendaciones para el tratamiento de urticaria crónica inducible apoyan esta idea, una revisión sistemática basada en evidencia, muestra que el uso de antihistamínicos H1 no sedantes se respalda por nivel de evidencia A. El uso de fototerapia de desensibilización o afamelanotida se apoya por nivel de evidencia B, mientras que la terapia con omalizumab, ciclosporina, o inmunoglobulina intravenosa se apoya por nivel de evidencia C.
En esta serie el omalizumab se utilizó para tratar a 4 pacientes, y 3 de ellos respondieron de manera favorable con la dosis recomendada de forma usual para urticaria crónica. La literatura mostró resultados diferentes para la eficacia de omalizumab en el tratamiento de US. En la opinión de los autores, son necesarios estudios multicéntricos controlados para sacar conclusiones más definitivas respecto al uso de este medicamento en la US.
Ninguno de los factores estudiados en el análisis multivariado tuvo influencia significativa en la resolución o no de la US. Los autores observaron que los pacientes que reaccionaron sólo a la luz visible o luz natural lograron resolución completa de manera significativa comparado con aquellos que reaccionaron a otras regiones del espectro de luz. La resolución completa se logó por 25.9% de los pacientes en su serie. Los rangos equivalentes reportados por Beattie et al y Monfreccola et al fue 25% y 74%, de forma respectiva. La probabilidad máxima de resolución en su serie fue de 70% después de 135 meses (11 años). Beattie et al reportaron rangos de resolución de 12%, 26% y 36% de 5, 10 y 15 años, de manera respectiva.
En conclusión, las características epidemiológicas, clínicas, y fotobiológicas de US en la serie de 224 pacientes, la más extensa publicada a la fecha, son similares a los hallazgos de la mayoría de los reportes en la literatura. Un hallazgo notable es que ellos no detectaron una tendencia en aumento en la incidencia anual. La rinitis y el asma fueron las manifestaciones atópicas más comunes y la urticaria crónica no fue tan común en asociación con US. Es interesante el rango elevado de fotopruebas negativas comparado con otra serie. Los pacientes que reaccionaron de manera exclusiva a la luz visible o luz natural lograron mayor resolución de US comparado con quienes reaccionaron a otras porciones del espectro. Los antihistamínicos H1 fueron el tratamiento más utilizado en su serie, seguido por la fototerapia. Sin embargo, debido a la falta de recomendaciones claras basadas en evidencia para el tratamiento de US, será interesante realizar estudios multicéntricos para identificar un protocolo de tratamiento adecuado para estas fotodermatosis.
ORIGINAL
Urticaria solar. Epidemiología y fenotipos clínicos en una serie española de 224 pacientes
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dra. Diana María Rangel González Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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