La mastocitosis es un trastorno que se caracteriza por el acúmulo de mastocitos, de forma común en la piel, la médula ósea, el tracto gastrointestinal, el hígado, el bazo y los tejidos linfáticos. El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud divide la mastocitosis cutánea en tres variantes clínicas: urticaria pigmentosa (UP), mastocitosis cutánea difusa y mastocitoma solitario. La UP, también se denomina mastocitosis cutánea maculopapular, es la forma más frecuente de mastocitosis en niños. A menudo se desarrolla en la infancia o la primera infancia y de forma tradicional se considera un trastorno benigno, autolimitado que se resuelve de forma espontánea antes de la adolescencia.
La UP se asocia con signos y síntomas sistémicos que son secundarios a la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores bioquímicos, que se reporta que tiene diversas causas (Fig. 1). Las reacciones sistémicas de forma usual se reportan en estudios de casos o revisiones retrospectivas, por lo que es difícil conocer la prevalencia real. Hasta el conocimiento de los autores, no están disponibles los datos sobre el efecto de la apariencia de la lesión y los síntomas en la calidad de vida de los niños. Este estudio prospectivo con seguimiento a largo plazo buscó caracterizar la historia natural, los desencadenantes y las complicaciones de la UP pediátrica; identificar posibles indicadores pronósticos; y determinar el efecto sobre la calidad de vida.
Materiales y métodos
Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional y el consentimiento informado por escrito del padre o tutor legal de cada participante del estudio. Los sujetos se reclutaron durante las visitas clínicas programadas en el Hospital Infantil de la Clínica de Dermatología de Wisconsin (Milwaukee, WI) entre 2002 y 2007.
Los sujetos incluidos en el estudio tienen diagnóstico de UP por un dermatólogo pediátrico y son menores de 18 años. El diagnóstico de UP se basó en los hallazgos clínicos de tres o más mastocitomas con signo de Darier positivo; no se requirió biopsia de piel. Se excluyeron los niños con menos de tres mastocitomas o mastocitosis difusa.
Se realizó una entrevista inicial y un examen físico al inscribirse. Se realizaron visitas de investigación cada 3 años y se realizaron entrevistas telefónicas una vez al año. Se preguntó a los sujetos acerca de antecedentes médicos familiares y personales, síntomas comunes que se asocian con la UP y la exposición a desencadenantes comunes de UP (Tabla 1). Las características de la lesión (cantidad, tamaño, localización), la presencia del signo de Darier, dermatografía, hepatoesplenomegalia o linfadenopatía se registraron de acuerdo con el examen físico. El recuento de lesiones se clasificó como 10 o menos, 11 a 49 y 50 o más. Se determinó el tamaño de la lesión de acuerdo con la lesión más grande y se clasificó como menos de 1 cm, 1 a 2 cm o más de 2 cm. Las áreas del cuerpo afectadas se dividieron en cabeza y cuello, tronco (pecho, abdomen, espalda), extremidades superiores, extremidades inferiores e ingle y glúteos. En sujetos de 4 años o más, se utilizó el Índice de Calidad de Vida Dermatológica Infantil (CDLQI) para evaluar la calidad de vida en cada entrevista. Se realizaron pruebas de laboratorio en sujetos menores de 4 años con enfermedad activa al momento de ser de entrar al estudio: biometría hemática completa con diferencial, aspartato transaminasa, alanina transaminasa, bilirrubina total, tiempo parcial de tromboplastina y triptasa sérica. La triptasa sérica se consideró alta cuando fue superior a 20 ng/mL, según la definición de mastocitosis sistémica de la Organización Mundial de la Salud.
Los sujetos se siguieron hasta la resolución de su UP o hasta el cierre del estudio en agosto de 2015, lo primero en ocurrir. Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los datos.
Resultados
Características del sujeto y hallazgos
Cuarenta y siete sujetos se inscribieron de manera inicial; un sujeto retiró el consentimiento y tres presentaron menos de tres mastocitomas en el examen y se excluyeron de forma posterior, para dar una cohorte final de 43 sujetos. Los sujetos se siguieron por una mediana de 8.1 años. Veintiséis (60%) se siguieron hasta completar el estudio o hasta la resolución de su enfermedad, según lo previsto; 25 (58%) tuvieron al menos 8 años de seguimiento. Las características del sujeto y los datos de seguimiento se presentan en la Tabla 2. Veinte sujetos se sometieron a pruebas de laboratorio en el momento del enrolamiento al estudio. De los 19 sujetos a los que se les realizó la prueba de plaquetas, 4 (21%) tuvieron niveles altos. De los 19 sujetos que se sometieron a la prueba de triptasa sérica, 1 tenía una triptasa sérica de 21 ng/mL. El resto de los resultados de laboratorio no fue notable.
Duración de la enfermedad, síntomas y reacciones
Se dividieron a los 20 sujetos que tuvieron o resolución de su enfermedad o seguimiento a los 12 años en dos grupos: resolución de la enfermedad antes de los 12 años (resolución temprana) o enfermedad activa después de los 12 años (resolución tardía). El grupo de resolución temprana tuvo una mediana de 6 lesiones y el grupo de resolución tardía presentó mediana de 41 lesiones (Tabla 3). Cuatro de los seis sujetos con resolución temprana de la enfermedad presentaron 10 o menos lesiones. En contraste, 12 de los 14 sujetos con enfermedad activa a partir de los 12 años tuvieron más de 10 lesiones, que incluye 5 con 50 o más lesiones.
Los datos sobre los síntomas reportados de manera más común con UP se muestran en la Tabla 1. Eritema (63%) y prurito (60%) fueron los más comunes. Se reportó con menor frecuencia cólicos abdominales (30%) y diarrea (23%). La causa más común de una exacerbación de la urticaria fue por enfermedad, que se produjo en 20 sujetos (47%), seguido de alimentos en 9 (21%). Treinta y siete tomaron ibuprofeno, ninguno de los cuales reportó un efecto adverso. De los 35 sujetos que tomaron medicamentos para la tos que no contenían opiáceos, 2 (6%) reportaron un aumento del eritema de lesiones cutáneas. Se reportaron picaduras de himenópteros en 22 (51%) sujetos y se produjo inflamación local, aumento del prurito y aumento del eritema de lesiones cutáneas en 3 (14%). Diecisiete sujetos se sometieron a cirugía con anestesia, sólo uno de los cuales reportó una reacción, sensación generalizada de ardor en la piel. Ninguno de los sujetos reportó anafilaxia después de picaduras de himenópteros o anestesia.
Calidad de vida
Durante el curso del estudio, 39 sujetos completaron al menos un cuestionario de CDLQI, con 104 cuestionarios completados en su totalidad. Los datos del cuestionario CDLQI se resumen en la Tabla 4. Ningún sujeto reportó efecto grave en la calidad de vida y la mayoría indicó efecto leve o nulo. Veinticinco sujetos indicaron que el prurito, la picazón, las heridas o el dolor cutáneo afectaron su calidad de vida; 15 indicaron que las burlas, la intimidación o hacerles preguntas afectó su calidad de vida; y 12 indicaron que estar alterados, avergonzados, o autoconscientes debido a su piel afectó su calidad de vida.
Discusión
Las características clínicas y la historia natural de la UP pediátrica no están bien caracterizadas. La mayoría de los estudios son principalmente de naturaleza retrospectiva e incluyen otras formas de mastocitosis cutánea y mastocitosis de aparición en adultos. Este estudio es importante por su característica prospectiva de la UP pediátrica, aunque está limitado por su muestra pequeña. Otra limitante es que todos los sujetos se seleccionaron de una clínica de dermatología pediátrica, que tiene el potencial de sesgo de referencia, ya que los pacientes con enfermedad más grave pueden recibir atención en una clínica de alergia. Los estudios futuros se pueden beneficiar al enrolar sujetos de múltiples centros y subespecialidades para disminuir el sesgo.
Se reportó que la duración media de la UP es de 9 a 10.2 años. La resolución completa se reporta que ocurre en 4.0% a 56.4% de los casos. El análisis de los autores muestra una edad media de resolución de 10 años y una mediana de la duración de la enfermedad de 10 años, aunque sólo 8 de los 26 sujetos con seguimiento completo tuvieron resolución. A los 12 años, sólo 6 sujetos tuvieron resolución de su enfermedad, mientras que 14 aún tenían lesiones activas, lo que sugiere que la mayoría de los casos de UP pediátricos no se resuelve antes de la adolescencia.
Para determinar los potenciales indicadores pronósticos para UP, los autores eligieron comparar a los sujetos resolución de la enfermedad antes de los 12 años con los sujetos con lesiones activas más allá de los 12 años. Aquellos con resolución antes de los 12 años en su mayoría fueron varones y más jóvenes al inicio y tuvieron menos áreas afectadas, menos lesiones, lesiones más pequeñas y menos síntomas. Un estudio previo de Wiechers y colaboradores tuvo resultados diferentes, con lesiones menores de 1 cm asociadas a una mayor duración (media 24.7 años) que las lesiones mayores de 1 cm (media 5.9 años). No encontraron una asociación entre el número de lesiones y la duración de la enfermedad.
Se demostró que los niveles altos de triptasa en adultos con mastocitosis sistémica se correlacionan con los niveles de citocinas, el número de mastocitos dérmicos y la gravedad de la enfermedad, pero estas relaciones no se encuentran en la mastocitosis cutánea. Los niveles de triptasa sérica se utilizan como un indicador para un examen adicional de la progresión a enfermedad sistémica, y los niveles de triptasa sérica superiores a 20 ng/mL pueden indicar una afectación sistémica. En esta cohorte, el único sujeto con nivel de triptasa superior a 20 ng/mL se siguió durante 8 años sin resolución de la enfermedad. reportó prurito y rubor, pero no experimentó síntomas sugestivos de enfermedad sistémica. De manera desafortunada, los autores tuvieron una muestra pequeña; son necesarios estudios más amplios de sujetos con niveles altos de triptasa sérica en el momento del diagnóstico para sacar conclusiones firmes.
Se reporta una amplia variedad de síntomas con mastocitosis. En esta población de pacientes, las prevalencias de prurito (41%-88%), diarrea (13%-22%) y lesiones ampulosas (10%-53%) fueron consistentes con las de estudios anteriores. Los síntomas que se reportan con más frecuencia en este estudio que en otros estudios incluyen rubor (4%-34%), dolor abdominal (0.85%-15%), dolores de cabeza (5.5%-12%) y dolor óseo (10%-18%). La prevalencia de sangrado no se reportó de forma previa. Es probable que la mayor prevalencia de los síntomas notificados en este estudio se debe a su naturaleza prospectiva y cuestionamiento estructurado sobre los síntomas. Por ejemplo, Uzzaman y colaboradores reportaron incidencias de rubor (65%) y dolor abdominal (41%) en su cohorte que son consistentes con los hallazgos de los autores. Del mismo modo, esta cohorte tuvo menos sujetos (7%) que no reportaron síntomas durante el curso de su enfermedad comparado con estudios anteriores (13%-74%).
Se reportan reacciones graves que incluyen choque anafiláctico en pacientes con UP después de picaduras de himenópteros u otras picaduras de insectos, administración de anestesia general y con ciertos medicamentos. La mayoría de los informes de anafilaxia se encuentran en adultos o pacientes con mastocitosis sistémica, aunque Wein reportó a una niña de 4 años con UP que tuvo anafilaxia al veneno de la hormiga de fuego. En el estudio de los autores, tres (14%) sujetos con picaduras de himenópteros reportaron reacciones adversas leves, sin reportes de anafilaxia. No se reportaron complicaciones con el ibuprofeno. Varios agentes anestésicos y medicamentos contra la tos que contienen opiáceos se asocian con la degranulación de los mastocitos, con posibilidad de choque cardiovascular, broncoespasmo y muerte en pacientes con mastocitosis cutánea. En concordancia con un reporte previo del supresor de la tos, el dextrometorfano, como causante de eritema cutáneo, dos (6%) sujetos tuvieron eritema y prurito con medicamentos para la tos que no contienen opiáceos. Debido a que las enfermedades también fueron un desencadenante de los síntomas, la enfermedad coexistente puede confundir los reportes de medicamentos para la tos como causante de la enfermedad. Se administró anestesia general a 17 sujetos, sólo 1 presentó una reacción leve. James y colaboradores, en un estudio de 12 niños con UP se administró un total de 26 anestésicos generales, y encontraron que sólo 2 reportaron problemas autolimitados como lesiones ampulosas, urticaria, eritema y laringoespasmo. Estos datos respaldan las conclusiones de los autores de que es improbable un mayor riesgo de reacciones adversas graves a la picadura de himenóptero, ibuprofeno, medicamentos contra la tos o anestesia general. Al tener en cuenta la falta de reacciones de anafilaxia en la población de estudio, las recetas de los costosos autoinyectores de epinefrina pueden no ser necesarias para los pacientes pediátricos con UP.
El efecto que tiene la UP sobre la calidad de vida no se reportó de forma previa. El puntaje de sólo tres sujetos en el CDLQI indicó un efecto moderado en la calidad de vida, mientras que la mayoría de los puntajes indicó efecto leve o nulo. Piel con prurito, intimidación, burlas y vergüenza o autoconciencia sobre la apariencia de la piel fueron los más reportados en la cohorte en general. Cuando se analizaron las puntuaciones de CDLQI según la edad, no hubo diferencias aparentes; la mediana de la puntuación en todas las edades cayó en la categoría sin efecto, lo que sugiere que la UP tiene poco efecto sobre la calidad de vida de la mayoría de los niños y en general no cambia de forma significativa a lo largo de la enfermedad.
En conclusión, los pacientes son menos propensos a tener una resolución espontánea de la UP antes de la adolescencia de lo que se reportó de forma previa. Las reacciones graves a los disparadores identificados de forma histórica no son tan comunes como se pensó de manera previa. Los datos obtenidos del cuestionario CDLQI también sugieren que la UP tiene un efecto mínimo o nulo en la calidad de vida de la mayoría de los niños, lo que no se investigó de manera previa. Estos nuevos hallazgos son importantes para asegurar una atención óptima y proporcionar orientación y asesoramiento anticipado a los pacientes con UP, aunque son necesarios estudios multicéntricos más amplios para comprender mejor esta enfermedad.
A Heinze et al. Longitudinal Study of Pediatric Urticaria Pigmentosa.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. David Eugenio Román Cañamar Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.