1 | INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA) es un trastorno cutáneo inflamatorio crónico que se caracteriza por piel seca y brotes recurrentes de una erupción eccematosa pruriginosa. Esta enfermedad es más frecuente en niños pequeños, en especial en aquellos con una predisposición genética a la enfermedad atópica. La alergia alimentaria (AA) es una enfermedad caracterizada por reacciones alérgicas agudas mediadas por IgE, incluida la anafilaxia, pero la AA también puede provocar síntomas crónicos que afectan el intestino o la piel. Se reconoce un claro vínculo entre la DA y la AA.
Los niños con DA moderada a grave pueden beneficiarse de un estudio de alergia que incluye la evaluación de alérgenos alimentarios como desencadenante. En aquellos en los que un alimento específico empeora su eccema, se recomienda desde hace décadas una dieta estricta de eliminación.
La dieta de eliminación puede conducir a una mejora de la gravedad del eccema y la frecuencia de los brotes, pero también puede tener efectos perjudiciales. Los beneficios frente a los efectos perjudiciales de la eliminación deben ser equilibrados.
La inducción de tolerancia oral se estudió de manera reciente en ensayos clínicos con diseños rigurosos, tanto para la prevención como para el tratamiento de la AA. Estas modalidades, que a menudo se llevan a cabo en niños con DA, destacan el aumento del equilibrio sobre el tratamiento de la DA con dietas de eliminación de alérgenos alimentarios.
Este artículo discute el conocimiento actual y proporciona una opinión experta sobre un enfoque de AA en DA.
2 | PATOGENIA DE LA DA Y LA AA
Casi 40% de los niños con DA moderada a grave tienen AA mediada por IgE con clínica significativa, en comparación con sólo 6% en la población general. En general, cuanto antes se inicie el primer año de vida y cuanto más grave sea la DA, mayor será la probabilidad de que el niño desarrolle AA. Estas observaciones proporcionaron una de las primeras líneas de evidencia de una fuerte asociación entre DA y AA. Los modelos experimentales más recientes que utilizan la extracción con cinta, que elimina el estrato córneo (EC) de la piel, y la aplicación de alérgenos alimentarios a la piel, brindaron apoyo para que la posible ruta de sensibilización de IgE sea a través de la piel y no a través de la ingestión. La eliminación del EC en estos modelos se parece mucho a los defectos inherentes de la barrera cutánea de los pacientes con DA. La piel no lesionada de los pacientes con DA se caracteriza por un EC más delgado y una mayor pérdida de agua transepidérmica (PATE). Estos defectos de barrera pueden atribuirse a una deficiencia en la expresión de las moléculas de la barrera de la piel que incluyen ceramidas y filagrina por parte de los queratinocitos, las principales células epiteliales de la piel, de los pacientes con DA. Después de la ruptura de la barrera, los queratinocitos expresan citocinas como la linfopoyetina estromal tímica (TSLP), IL-33 e IL-25. La expresión de estas citocinas aumentará en la piel eccematosa expuesta a los alérgenos alimentarios. Estas citocinas activan las células linfoides innatas tipo 2 (ILC2), las células dendríticas y los basófilos, lo que conduce a la activación de las células Th2 y Th9, que producen IL-4, IL-9 e IL-13 y después inducen la producción de IgE específica. El patrón de expresión de citocinas que se encuentra en los linfocitos que infiltran las lesiones agudas de la DA es de predominio tipo Th2 y, en menor grado, Th22 y Th17, lo que contrasta con la respuesta celular clásica tipo IV. Las citocinas Th2 generadas pueden promover la entrada de eosinófilos, la activación de eosinófilos y el depósito de productos de eosinófilos, por ejemplo, la proteína básica mayor (MCP) en la piel lesionada. Además, estas citocinas favorecen la expresión de los receptores de alta afinidad de la IgE en las células presentadoras de antígeno, incluidas las células de Langerhans, y promueven aún más la síntesis de anticuerpos IgE. Las células de Langerhans que portan IgE, en presencia de queratinocitos activados que secretan IL-25, IL-33 y TSLP, son muy eficientes para atravesar los ganglios linfáticos regionales, presentar alérgenos a las células T vírgenes y activar una respuesta Th2.
A diferencia de la piel, la exposición oral temprana a los alérgenos alimentarios por lo general conduce a la inducción de la tolerancia. La producción de mucina por las células epiteliales intestinales y el GM-CSF por las células linfoides innatas tipo 3 (ILC3) preparadas con células dendríticas CD103+ pueden convertir las células T vírgenes en células T reguladoras (Treg), que suprimen el desarrollo de IgE y AA. El papel de la exposición oral temprana para inducir tolerancia se Ilustró por la introducción exitosa de cacahuate en el estudio Aprendiendo Temprano sobre el Cacahuate (LEAP). El vínculo íntimo entre la sensibilización en la piel eccematosa y la pérdida de tolerancia oral se ilustra mejor con la introducción temprana al huevo. La presencia de AA correlaciona mucho con la reacción al huevo en ensayos en los que los bebés recibieron alimentación temprana del huevo. Estos estudios sugieren que se requieren mecanismos contrarreguladores de la exposición oral temprana contra la sensibilización eccematosa de la piel para mantener la tolerancia en pacientes con DA. Una ruptura en la tolerancia oral puede ser inducida por los efectos adyuvantes de las enterotoxinas estafilocócicas. Casi todas las lesiones agudas de DA están colonizadas por Staphylococcus aureus (S. aureus). Los defectos de la barrera cutánea y la deficiencia de péptidos antimicrobianos endógenos o exógenos que se expresan por bacterias comensales como los estafilococos coagulasa negativos son factores importantes que contribuyen a la colonización por S. aureus en las lesiones de DA. La producción de enterotoxinas estafilocócicas conduce al empeoramiento de los síntomas de DA y la producción de IgE específica del huésped contra estas toxinas. De interés, la presencia de IgE específica para toxinas estafilocócicas se asoció de manera significativa con la presencia de IgE específica para clara de huevo en niños con DA. Se sugiere que es probable que se requerirá tratamiento o prevención de la DA para la introducción temprana exitosa del huevo, y una reciente revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios demostró evidencia moderada sobre esto. El control de los síntomas de la DA conduce a una mejora de las funciones de barrera cutánea y a la eliminación de S. aureus, y por lo tanto, es menos probable que los alérgenos alimentarios se sensibilicen a través de la piel. Estos mecanismos deberán investigarse más a fondo.
3 | ¿CÓMO SE ESTABLECIÓ LA RELACIÓN ENTRE LA DA Y LA AA?
El papel patogénico de la AA en la DA se debatió durante más de 100 años, desde que Schloss reportó por primera vez varios casos de pacientes que experimentaron una mejoría en sus lesiones cutáneas eccematosas después de evitar alimentos específicos. Varios otros reportes de casos respaldaron las observaciones de Schloss, pero esto se rechazó en gran medida por la comunidad médica. Si bien la DA se consideraba una enfermedad mediada por células tipo IV, los estudios que se realizaron en las últimas décadas demostraron que la etapa tardía de las reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE se caracteriza por la infiltración de células mononucleares. Dos líneas principales de evidencia respaldaron un papel patogénico para la hipersensibilidad alimentaria mediada por Th2/IgE en la DA: [1] Los estudios de reto alimentaria provocaron cambios inmunológicos que se asociaron con el desarrollo de lesiones eccematosas, y [2] los estudios que identificaron y eliminaron los alérgenos alimentarios condujeron a la mejoría clínica y al retorno de los parámetros inmunológicos anormales a la normalidad.
Se documentaron los efectos inmediatos y tardíos de los alérgenos alimentarios que se ingirieron durante los retos alimentarios doble ciego controlados con placebo (DBPCFC) en niños con DA. La erupción morbiliforme eritematosa y pruriginosa, que es un sello distintivo de la respuesta inmediata de la piel, por lo general surgió de manera abrupta y persistió durante 30 a 150 minutos. Estas respuestas “tempranas” a los DBPCFC se acompañaron de fuertes aumentos en la histamina plasmática, una ausencia de activación inmediata de los basófilos circulantes y ningún cambio significativo en los productos de activación del complemento plasmático, C3a o C5a. Además, varias líneas de evidencia sugirieron un componente de fase tardía mediado por IgE que se asocia con DBPCFC positivo. Durante el período de observación posterior al reto, los pacientes desarrollaron con frecuencia prurito difuso y en ocasiones una erupción macular eritematosa de cerca de 4 a 8 horas después de la reacción primaria de la piel. Los eosinófilos circulantes de sangre periférica disminuyeron alrededor 6 a 8 horas después de un reto alimentario positivo, pero volvieron a los niveles previos al reto 14 a 16 horas después con un cambio a un mayor número de eosinófilos activados (hipodensos). Además, se reportó que los niveles séricos de ECP aumentan después de un reto alimentario positivo con un máximo a las 24 horas. Este aumento se relacionó de manera predominante con reacciones eccematosas. Las biopsias de piel obtenidas en el sitio de una lesión morbiliforme inducida por exposición alimentaria 10 a 14 horas después de una exposición positiva revelaron infiltración de eosinófilos y depósito de MBP. Una vez que se reclutan, los eosinófilos pueden liberar mediadores, por ejemplo LTC4, proteínas catiónicas, por ejemplo MBP, ECP y EDN, y citocinas que contribuyen y perpetúan la inflamación crónica. Además, cuando las PBMC de pacientes con DA y alergia a la leche, las gastroenterologías patológicas inducidas por la leche o los controles normales se estimularon in vitro con caseína y luego se evaluó la expresión de los receptores de referencia, sólo los pacientes con DA y alergia a la leche demostraron un aumento significativo en las células T CLA+, el receptor de referencia responsable de la migración a la piel, lo que sugiere que estas células T específicas de antígeno desempeñan un papel en la respuesta inflamatoria cutánea en la DA. Sin embargo, este aumento en las células T CLA+ también se observó en pacientes con urticaria inducida por la leche.
En un estudio de seguimiento prospectivo de 34 pacientes con DA, 17 niños con AA que se diagnosticaron de manera apropiada y que se sometieron a una dieta de eliminación de alérgenos experimentaron una mejora marcada y mayor en su erupción eccematosa a los 1 a 2 años y a los 3 a 4 años de seguimiento en comparación con 12 pacientes similares con DA que no tenían AA y 5 niños que eran alérgicos a los alimentos pero que no se adhirieron a la dieta de eliminación. Sólo los niños alérgicos a los alimentos que se adhirieron a la dieta adecuada de eliminación demostraron una mejora a largo plazo en su DA y una disminución significativa en sus concentraciones séricas de IgE durante los 3 a 4 años de seguimiento. En una cohorte adicional de niños alérgicos a los alimentos con DA, se descubrió que los estudios de absorción de lactulosa (una medida de la permeabilidad gastrointestinal) eran anormales antes de la eliminación del alérgeno, pero después se normalizaron cuando se eliminaron los alérgenos alimentarios responsables de la dieta. En un ensayo aleatorizado y controlado de niños con DA y alergia al huevo, la eliminación del huevo resultó en una reducción media significativa en el área de superficie afectada por el eccema y una mejora significativa en la puntuación de gravedad de la DA en los niños que se sometieron a una dieta de eliminación de huevo en comparación con el grupo de control. Un metaanálisis Cochrane posterior concluyó que “puede haber algún beneficio en el uso de una dieta sin huevo en niños con sospecha de alergia al huevo que tienen IgE específica positiva para el huevo”, pero “poca evidencia respalda el uso de varias dietas de exclusión en personas no seleccionadas con dermatitis atópica, pero eso puede deberse a que, en primer lugar, no eran alérgicos a esas sustancias. La falta de algún beneficio también puede deberse a que los estudios fueron demasiado pequeños y mal reportados”. Si bien los niños pequeños con DA, en especial la AA grave, con frecuencia están sensibilizados a una variedad de alérgenos alimentarios (pruebas cutáneas positivas o elevación de IgE sérica específica para alérgenos), sólo 30% a 40% reflejan la reactividad clínica como lo demuestran los DBPCFC. La alergia al huevo, la leche y el cacahuate fueron los alérgenos alimentarios más comunes responsables de las reacciones en estos niños, pero el huevo y, en menor grado, la leche estuvo implicada con mayor frecuencia en la exacerbación de la DA, ya que las reacciones al cacahuate eran de manera típica de naturaleza anafiláctica. Si bien la AA no causa DA, puede exacerbar los brotes de eccema en algunos pacientes sensibilizados, de la misma manera que los aeroalérgenos pueden exacerbar el asma.
4 | BENEFICIOS DE UNA DIETA EN DA Y AA CONFIRMADAS
El principal beneficio que se espera de una dieta de eliminación de alimentos es la reducción de la gravedad de la DA. A pesar del número significativo de estudios que se discutieron antes que muestran un papel para los alimentos en la patogénesis de la DA por retos alimentarios estandarizados, pocos estudios investigaron el alcance de la mejora de la DA después de una dieta de eliminación de alimentos. En 1978, Atherton y colaboradores llevaron a cabo un ensayo cruzado doble ciego en 36 niños con DA sospechosos de ser alérgicos a la leche de vaca o al huevo. Los puntajes de actividad DA mejoraron en 2.06, los puntajes de área en 2.73, los puntajes de prurito en 4.49 y los puntajes de insomnio en 4.95. En general, 70% de los niños que completaron el ensayo respondieron a la dieta de eliminación de alimentos. En una serie pequeña de 21 niños, 7 se reportaron como libres de lesiones (todos eran niños menores de 6 meses), mientras que 12 mejoraron después de un período de eliminación de hasta 6 semanas. La mitad de la población reaccionó a la leche de vaca ante el reto. En una muestra más grande de 59 niños con DA grave, Businco y colaboradores observaron una mejora clínica en 80% de los niños después de la exclusión dietética de la leche de vaca y el huevo. En otra serie pequeña de Finlandia, Broberg y colaboradores comenzaron una dieta de eliminación que excluía los alimentos alergénicos en trece niños con DA grave durante 2 a 4 semanas. Las puntuaciones de la DA mejoraron en la mayoría de los pacientes, en una media de 60%. En un ensayo sobre alergia al huevo de gallina, Lever y colaboradores reclutaron a 62 niños con DA y elevación de IgE específica al huevo. Todos los niños comían huevos en alimentos procesados, pero no huevos enteros. Los niños se asignaron al azar a un grupo de eliminación o un grupo de control después del cuidado óptimo de la piel. Más niños en el grupo de la dieta mostraron una disminución en la superficie afectada de la piel (89% vs 59%); del mismo modo, se observó una disminución en la puntuación de gravedad en el grupo de la dieta. Los niños con DA y alergia a la leche de vaca también mejoraron de manera significativa cerca de 50% de su puntaje de gravedad SCORAD DA de manera similar, ya sea en una dieta con una fórmula basada en aminoácidos o una fórmula extensamente hidrolizada. En este ensayo que duró 6 meses, el autor vio una mejora gradual, que se estabilizó después del tercer mes de eliminación de la leche.
En general, estos estudios confirman la impresión clínica de que en un subgrupo de pacientes con DA que se identificaron como alérgicos a la leche de vaca, al huevo de gallina, al trigo y/o es probable que también a la soya, una dieta de eliminación puede reducir de manera significativa la gravedad de la DA, pero a menudo no del todo.
5 | ¿PUEDE DAÑAR UNA DIETA DE ELIMINACIÓN?
La eliminación de los alimentos de la dieta puede provocar daños potenciales, incluida la progresión a la alergia anafiláctica a los alimentos eliminados, problemas nutricionales e impacto en la calidad de vida.
Varios reportes sugieren que la alergia clínica, incluida la anafilaxia, puede surgir en personas para quienes se inició la eliminación dietética de un alimento que se consumía antes. Dicha eliminación por lo general se llevó a cabo por la sospecha de un papel en la causa de la DA, pero también se demostró en los casos en que los alimentos se eliminan de manera inapropiada para la sensibilización identificada (pruebas cutáneas positivas por punción o IgE sérica específica a alimentos) u otras razones. En 1984, TJ David observó que, entre 80 pacientes con DA con diversas dietas de eliminación, mientras reintentaban los alimentos eliminados, 4 de ellos experimentaron anafilaxia. Flinterman y colaboradores describieron a 11 niños con reacciones alérgicas agudas ante el reto alimentario a la leche. Estos 11 niños toleraban la leche de vaca sin síntomas agudos, pero eliminaron la leche por la DA, sin mejoría, durante una mediana de 2.3 años. Larramendi y colaboradores describieron a 7 niños atópicos que se clasificaron como sensibilizados al pescado que recibieron instrucciones de evitarlo. Tras evitar de 2 a 10 años, experimentaron reacciones alérgicas agudas. Se reportó una fatalidad por alergia a la leche en una niña que ingirió de manera accidental leche años después de eliminarla de su dieta a los 11 años por eccema persistente. Nachshon y colaboradores recogieron datos de 23 pacientes con AA a alimentos que se consumían antes, también incluyeron uno que tuvo una reacción letal fatal. De estos, 19 tuvieron una dieta de eliminación (12 según el consejo de un profesional de la salud) antes de que se identificaran síntomas alérgicos en la reexposición (eliminación media de 45 semanas, rango de 1 semana a 23 años). Siete tenían DA grave, se incluyó un paciente de 28 años que murió por ingestión de leche 10 meses después de la eliminación de la dieta. Es probable que estos ejemplos representen la pérdida de un estado de desensibilización después de un período sin exposición oral, similar a lo que se observa cuando se retira la inmunoterapia oral y se controla la falta de respuesta sostenida. Sin embargo, también hay una sugerencia en la literatura de que retrasar la introducción de alimentos o la eliminación de estos de la dieta, incluso sin sensibilización previa, puede provocar una nueva sensibilización y alergia.
El grado de riesgo relacionado con la eliminación de alimentos de la dieta aún no se delinea bien. Un estudio de Chang y colaboradores se centró en pacientes que tenían reacciones agudas a los alimentos que se eliminaron para tratar la DA. Comenzaron con una revisión de la tabla de 298 pacientes y observaron que 19% de los niños sensibilizados sin antecedentes de reacciones agudas desarrollaron alergia de nueva aparición (30 por ciento de los que padecen anafilaxia). En general, estas observaciones y estudios subrayan la necesidad de considerar este riesgo potencial durante la eliminación de alérgenos para la DA.
Los riesgos nutricionales de evitar la dieta para el tratamiento de la AA están bien descritos. Las personas con alergia a la leche o alergias alimentarias múltiples corren el riesgo mayor de insuficiencia de crecimiento y deficiencias nutricionales. Las guías nacionales de AA recomiendan el asesoramiento nutricional y el monitoreo del crecimiento para niños con dietas de eliminación de AA. Uno puede hipotetizar que los niños con DA grave podrían tener una falla de crecimiento causada por el aumento de las necesidades metabólicas del daño de la piel. Sin embargo, en un estudio de una población de referencia con DA moderada a grave, se observó que los niños con DA y AA comórbida tenían un riesgo significativo de deficiencia de crecimiento (en particular si evitaban la leche) y aquellos con DA y sin AA eran más propensos a tener un peso elevado. Estas distinciones no se explicaron por la gravedad de la DA. En general, la eliminación de la dieta, en especial de la leche o múltiples alimentos, plantea una preocupación nutricional que debe abordarse durante el tratamiento.
Eliminar los alimentos de la dieta requiere atención en la lectura de la etiqueta de los ingredientes, discusiones en restaurantes sobre ingredientes y contacto cruzado, manejo en el hogar y manejo de estos temas para celebraciones, viajes, trabajo y escuela, entre otras situaciones. Por lo tanto, no es sorprendente que la AA tenga un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud y pueda causar ansiedad. Las ramificaciones emocionales relacionadas con la dieta de eliminación son otro daño potencial que también debe discutirse al considerar la opción de evitar.
6 | ¿QUÉ TRAJO EL ESTUDIO LEAP AL CONOCIMIENTO ACTUAL Y A LA PREVENCIÓN DE AA?
El estudio LEAP fue un ensayo controlado aleatorizado que demostró en una cohorte atópica de alto riesgo de niños de 4 a 11 meses con dermatitis grave y/o alergia al huevo que la introducción temprana del cacahuate podría reducir el desarrollo de la alergia al cacahuate en general en 81%, medida por reto doble ciego a los 5 años. Lo que queda claro del estudio LEAP es que el desarrollo del eccema precedió al desarrollo de la alergia al cacahuate. Esto, junto con un cuerpo creciente de evidencia sugiere que el eccema tiene involucro en la vía causal hacia el establecimiento de las alergias alimentarias en lugar de lo contrario. Cabe señalar que en el estudio LEAP, la introducción de la proteína de cacahuate en el brazo de intervención no alteró la trayectoria del eccema con el tiempo. El SCORAD se registró de manera prospectiva en el estudio LEAP, y está claro que los niveles de SCORAD con el tiempo, la resolución del eccema y la persistencia del eccema en los brazos de intervención y control fueron idénticos a pesar de una proporción alta de niños que ya estaban sensibilizados al cacahuate al inicio del estudio.
Un hallazgo sorprendente del estudio LEAP es que 17% de los niños al momento de la inscripción, que fueron negativos en la prueba cutánea por punción (PCP), tenían IgE (sIgE) específica para cacahuate ≥0.35 kUA/L y 28% tenían sIgE ≥0.1 kUA/L. Además, 69% (25/36) de los niños en el grupo de eliminación de PCP que se volvieron alérgicos al cacahuate a los 5 años ya tenían sIgE para cacahuate ≥0.1 kUA/L en el momento de la inscripción en el estudio, momento en el que eran tolerantes al cacahuate (con una PCP de cacahuate basal de ≤4 mm).
Las implicaciones clínicas de estos hallazgos son dobles. En primer lugar, los niños que tienen evidencia temprana de sensibilización al cacahuate tienen mayor riesgo de desarrollar AA y deben tener una introducción temprana del cacahuate y es posible que también de otros alimentos como el huevo de gallina (si se tolera). En segundo lugar, los recién nacidos atópicos con eccema que ya consumen y toleran un alimento en su dieta en los primeros años de vida no deben someterse a pruebas de PCP o sIgE para los alimentos que ya comen. Las pruebas innecesarias de alimentos que se toleran son una práctica común entre numerosas especialidades médicas. Las consecuencias tienen el potencial de ser graves como se destacó en la sección anterior.
La percepción no comprobada de que la ingesta de estos alimentos conducirá al empeoramiento del eccema como justificación para la eliminación de estos alimentos de la dieta del niño tiene la consecuencia potencial de promover la AA y prevenir el desarrollo de la tolerancia oral.
Las pruebas de alergia en niños pequeños son importantes desde una perspectiva diagnóstica. Sin embargo, si se hacen sin la razón apropiada, pueden provocar un retraso en la introducción de alimentos en la dieta del niño y pueden causar más daño que beneficio.
7 | ¿QUÉ TRAJO LA ITO AL CONOCIMIENTO ACTUAL Y AL TRATAMIENTO DE DA Y AA?
Durante décadas, la AA se trató con eliminación completa de alérgenos alimentarios sin tener en cuenta los síntomas que provocan o el umbral en el que causan los síntomas. Por ejemplo, los niños con deterioro de su eccema después del consumo de 100 ml de leche de vaca se tratan de manera similar a los niños con urticaria generalizada y sibilancias después de 1 ml de leche de vaca. Como se describió antes, existe evidencia de que la eliminación estricta de alérgenos en niños que antes consumieron el alérgeno causante podría provocar el desarrollo de reacciones anafilácticas después de la reintroducción. Este riesgo puede mitigar la decisión de evitar de manera estricta los alérgenos, si es posible.
El concepto de eliminación estricta de alérgenos como herramienta de tratamiento para la AA mediada por IgE se desafió por la eficacia de la inmunoterapia oral (ITO) como se muestra en un metaanálisis que se publicó de manera reciente. En este análisis, de 31 ensayos que se incluyeron, 16 se centraron en la alergia a la leche de vaca, 11 en el huevo de gallina y uno en el trigo; alimentos que tienen el potencial de implicarse en el deterioro de la DA. Desde este reporte, se publicaron ensayos adicionales de ITO, por lo general con cacahuate, un protocolo de ITO de dosis baja de cacahuate con desensibilización exitosa en 74% del grupo activo, y muy de manera reciente, un gran ensayo internacional de fase III con 496 niños se asignaron al azar para recibir un medicamento de inmunoterapia oral en investigación que deriva del cacahuate o placebo.. De estos, 67.2% que recibió tratamiento activo, en comparación con 4..0% que recibió placebo, pudo ingerir una dosis de 600 mg o más de proteína de cacahuate, sin síntomas limitantes de la dosis.
Aunque el concepto de la ITO también se relaciona con la AA y la DA, la ITO se desarrolló como un concepto más generalizado para la desensibilización en pacientes con AA mediada por IgE relevante por clínica. La forma en que se aborda la DA en estos estudios se puede resaltar en tres estudios representativos para la ITO a los alimentos que más se relacionaron con los brotes de la DA (leche de vaca, huevo y trigo). Staden y colaboradores publicaron un ensayo temprano sobre la ITO de leche de vaca con 25 niños se asignaron a la ITO y 20 a eliminación. En el grupo con ITO, 13 empeoraron su DA (3 terminaron el ensayo por este motivo), 11 desarrollaron episodios de urticaria y 4 de angioedema. En un ensayo representativo sobre ITO para huevo, 55 niños se asignaron al azar 2:1 para recibir huevo o placebo durante 22 meses. A los 22 meses, 75% de los niños en el grupo de huevo (30 de 40 niños) superaron con éxito el reto del huevo. No se dio ninguna indicación sobre el número de pacientes con DA, pero la gravedad del eccema fue leve en aquellos con DA. Durante los 22 meses de ITO, ninguno de los retiros fue por empeoramiento del eccema. Se notificaron síntomas en la piel en hasta 8.1% de las dosis ingeridas, sobre todo durante el aumento de la dosis del día inicial, pero sin especificar el tipo de reacción. En general, el empeoramiento de DA no fue un problema en este ensayo de huevo ITO (comunicación personal de los autores).
En un ensayo que se publicó de manera reciente sobre la ITO con trigo, 46 niños y adultos jóvenes con alergia al trigo probada por reto se asignaron al azar a un grupo de dosis bajas de trigo o placebo durante un año, y mientras que el grupo de dosis baja continuó con el mismo protocolo durante un segundo año, el grupo placebo cambió a una dosis alta de trigo para el segundo año. La desensibilización se obtuvo en cerca de la mitad de los pacientes que recibieron trigo, mientras que sólo 13% logró una falta sostenida de respuesta. En este ensayo, 39 de 46 sujetos padecían DA, en su mayoría leves intermitentes, y sólo 2 sujetos del grupo activo tenían DA moderada y persistente. Casi todos los sujetos con trigo reportaron síntomas de dosificación durante el ensayo, 85.7% tenían relación con la piel en el grupo de trigo a dosis alta y 65.2% en el grupo de dosis baja, sin información adicional sobre el tipo de síntomas de la piel. Ninguno de los pacientes suspendió el estudio por deterioro de su DA.
En todos los ensayos de la ITO, los resultados que se midieron fueron el umbral de activación alérgica de la reactividad clínica, lo que no permitió una estimación de si la ITO influía en la gravedad o el curso de la DA y en qué medida. Sin embargo, se reportaron erupciones cutáneas y brotes de DA, pero el deterioro de la DA pareció ser limítrofe. Sin embargo, faltan estudios de ITO que aborden de manera específica la DA como el cuadro clínico principal de la AA.
La ITO parece ser un enfoque prometedor para el tratamiento de la AA, con datos que sugieren que un inicio temprano con dosis más bajas de ITO puede ofrecer una buena eficacia. Sin embargo, la seguridad se cuestionó en un metaanálisis reciente. Aunque la mayoría de los niños en estos ensayos de ITO tenían DA subyacente, el empeoramiento del eccema fue muy poco frecuente. Para concluir, aún no está claro si los hallazgos actuales de los ensayos de ITO desafiarán el dogma de la eliminación total de alimentos en niños con DA y AA. Sin embargo, el concepto de ITO, alimentarse con lo que se tolera que pudiera influir de manera positiva en el resultado de la alergia alimentaria, sugiere que la eliminación completa de los alimentos podría no ser recomendable.
8 | ¿CÓMO MANEJAR LA FA EN PACIENTES CON DA EN 2019?
Primero se debe hacer énfasis en que “una talla no sirve para todos”; hay muchos factores desencadenantes diferentes en pacientes con DA, las respuestas a las terapias pueden diferir, y también, las expectativas del paciente y la familia al ver a un alergólogo son variadas. Sin embargo, como regla común para todos los pacientes con DA antes de un estudio de alergia, se debe abordar el cuidado de la piel. ¿Se beneficia el paciente de una hidratación óptima de la piel? ¿Se utilizan de manera óptima los antiinflamatorios tópicos? ¿Se estableció un plan contra el prurito? ¿El paciente califica para un tratamiento sistémico? Si está disponible, ¿se ofreció “educación sobre la DA” (programas de educación para el cuidado de la piel)? En muchos pacientes, el papel de los alimentos será menor si la piel se limpió de manera razonable con un buen cuidado del eccema.
Si se justifica, el primer paso de la evaluación de alergia comienza con una discusión exhaustiva con la familia sobre las diversas opciones de tratamiento médico (y dietético), que incluya los riesgos/beneficios de las diversas opciones. Esta discusión inicial establecerá las necesidades y las expectativas de la familia y el paciente. De hecho, éstas variarán según la edad del paciente y la gravedad de la DA. Primero, la historia establecerá si un alimento específico empeora la DA. El tomate, la berenjena o el queso parmesano, entre otros, pueden provocar sólo eritema perioral. Es muy probable que sean el resultado de la irritación de la piel por los alimentos y no se justifican como prueba de AA. Si se indican pruebas de alergia (PCP o pruebas de IgE sérica), deben limitarse a los muy pocos alimentos que se identificaron como desencadenantes de brotes de DA por especialistas en alergias, por ejemplo, huevo, leche, trigo y muy en raras ocasiones, la soya. En pacientes jóvenes que no comenzaron alimentos muy alergénicos, las pruebas de alergia también abordarán la alergia de tipo inmediato después de la introducción (por ejemplo, para el cacahuate o las nueces de árbol). El valor predictivo negativo de estas pruebas es suficiente para excluir la AA. Después del cuidado máximo de la piel (hidratación y corticoesteroides tópicos), una dieta de eliminación corta (2 a 3 semanas en general) bajo cuidado continuo de la piel puede ayudar a evaluar la relevancia de las pruebas positivas. Sin embargo, antes de considerar los cambios en la dieta, una discusión con la familia debe abordar los pros y los contras de una dieta de eliminación como se describió antes. La calidad de vida puede disminuir, en particular en niños mayores, y existe un riesgo de “cambio de enfermedad” a síntomas anafilácticos. Si se llevó a cabo un ensayo de eliminación dietética y no se observa mejoría, la AA no está probada y la comida puede reintroducirse. Si hay una mejora, un reto alimentario ayudará a establecer el diagnóstico.
Al comenzar una dieta de eliminación, uno debe considerar si es necesaria una eliminación estricta. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes alérgicos al huevo tolerarán al menos algunas cantidades de huevos en productos horneados. Del mismo modo, los pacientes con alergia a la leche pueden tolerar algunas cantidades de productos lácteos horneados. La experiencia clínica muestra que eliminarlos de la dieta en la mayoría de los casos no mejorará aún más la DA. En algunos centros, los pacientes con DA calificarían para la ITO. Ésta es una razón adicional para valorar las cantidades toleradas de alimentos y mantenerlos en la dieta. Un diagnóstico de AA en pacientes con DA necesitará un plan de seguimiento, ya que la AA puede resolverse de manera espontánea o los síntomas cambian a anafilaxia durante la eliminación.
En conclusión, la DA es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con muchos desencadenantes, y la AA es sólo un posible desencadenante en cerca de un tercio de los pacientes con DA moderada a grave. En estos pacientes, y sólo después de establecer un tratamiento óptimo para el cuidado de la piel, pueden justificarse las pruebas de alergia con un panel limitado de alimentos. En pacientes con una prueba positiva y una reactividad clínica atribuida de manera clara a la comida, puede indicarse una dieta de eliminación. La prueba de IgE también debe tener como objetivo identificar a los pacientes con riesgo de reacción anafiláctica inmediata a los alimentos de riesgo alto que aún no se introdujeron en la dieta del niño. La dieta debe adaptarse no sólo para mejorar la gravedad de la DA, sino también para evitar un impacto negativo.
Are avoidance diets still warranted in children with atopic dermatitis?
Philippe A. Eigenmann Kirsten Beyer Gideon Lack Antonella Muraro Peck Y. Ong Scott H. Sicherer Hugh A. Sampson
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Profesor
Dr. Rodrigo Alejandro de la Cruz Cruz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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