La urticaria solar (US) es una fotodermatosis rara. También es un tipo de urticaria inducible (física) caracterizada por un inicio brusco de eritema, ronchas y prurito transitorios que aparecen a los pocos minutos de la exposición a la luz. Las lesiones de forma típica se resuelven en menos de 24 horas (por lo general en varias horas), sin dejar secuelas residuales. La US se considera una reacción de hipersensibilidad tipo I y, como tal, podría acompañarse de otros síntomas y signos sistémicos característicos, como mareos, náuseas, dolor abdominal, angioedema, broncoespasmo, síncope y, rara vez, choque anafiláctico. La erupción involucra y por lo general se restringe a áreas expuestas al sol; sin embargo, de forma ocasional, puede desarrollarse en áreas cubiertas como resultado de pequeñas cantidades de luz que penetran a través de la ropa delgada. Los pacientes a menudo tienen que evitar por completo las actividades al aire libre, lo que afecta de forma grave su calidad de vida. De manera paradójica, las áreas que de forma habitual se exponen a la luz solar (por ejemplo, cara dorsal de las manos y la cara) pueden desarrollar tolerancia inmunológica (endurecimiento) y volverse menos sensibles a la luz. Además, la exposición repentina a la luz solar, como después de quitarse una camisa en una playa o en un área de piscina, puede llevar al desarrollo de US en partes del cuerpo que por lo general están cubiertas. Otra manifestación relacionada pero extremadamente rara de US es la US fija. En este caso, la urticaria se limita a áreas fijas de la piel y puede ser fotoprovocada para que aparezca de forma exclusiva en las mismas ubicaciones del cuerpo.
Los pacientes con US se reportan en todo el mundo, sin ninguna predilección racial o geográfica específica. Sin embargo, debido a su relativa rareza, la prevalencia exacta es desconocida. Según un estudio, se reportó que la US representaba 7.6% de todos los diagnósticos en una clínica de fotodermatología; otro estudio reportó que la US representa sólo 0.4% de todas las urticarias. Sin embargo, debido al desconocimiento y al diagnóstico insuficiente, la prevalencia real podría ser mayor. De acuerdo con la mayoría de los estudios, la US afecta a las mujeres dos a tres veces con más frecuencia que a los hombres y puede aparecer por primera vez a cualquier edad, desde la infancia hasta la novena década de la vida, aunque se presenta con mayor frecuencia durante la tercera o cuarta década de la vida. Este documento proporciona una descripción general de la US, con atención a la patogénesis, la evaluación, el diagnóstico diferencial y el tratamiento. También se pretende compartir las experiencias personales de los autores en el tratamiento de esta afección.
Patogénesis
Aunque la patogenia no se aclaró de forma clara, un antígeno endógeno no identificado, fotoinducido es probablemente el factor desencadenante. En cuanto al mecanismo, la US se clasifica en dos subtipos. En el tipo I, los anticuerpos IgE se dirigen contra un cromóforo anormal (un tipo de fotoalérgeno), que se genera sólo en pacientes con US, mientras que en el tipo II, los anticuerpos IgE se dirigen contra un cromóforo normal, que se genera tanto en pacientes con US y en individuos normales.
Las longitudes de onda (es decir, los espectros de acción) que activan la US incluyen luz visible (400-700 nm), UVA (320-400 nm) y, con poca frecuencia, UVB (280-320 nm). Los pacientes pueden ser sensibles a uno o más espectros de longitud de onda, y los espectros pueden cambiar para una sola persona durante el curso de su enfermedad. Es posible que los pacientes con sensibilidad UVB aislada tengan menos probabilidades de buscar tratamiento médico debido a que su enfermedad puede tratarse con filtros solares de amplio espectro. Por lo tanto, el sesgo de selección hacia pacientes con enfermedad recalcitrante puede explicar la prevalencia baja de la sensibilidad a UVB en la literatura.
La US suele aparecer en individuos sanos. No obstante, la literatura reportó varias condiciones asociadas con la US:
Atopia La asociación con la diátesis atópica es controvertida. En dos estudios de 42 y 25 pacientes con US de Bélgica y Japón, se reportaron tasas de prevalencia contrastantes de atopia de 0% y 48%, de manera respectiva. Es de destacar que una serie de casos publicada de forma reciente por miembros del grupo de los autores reportó trastornos atópicos en 80% de los pacientes con US resistente al tratamiento con antihistamínicos tratados con omalizumab en comparación con 20% en toda la población del estudio.
Fotodermatosis concomitantes Beattie et al encontraron una erupción coexistente polimórfica por la luz, así como otras fotodermatosis en 23% de 87 pacientes con US. La dermatitis actínica crónica se reportó en otro 7% de los pacientes. Además, se sugirió que la protoporfiria eritropoyética y la US pueden coexistir; sin embargo, otros creen que los pacientes con protoporfiria eritropoyética presentan lesiones similares a US en lugar de una US verdadera. En contraste, otros investigadores de acuerdo con la propia experiencia personal de los autores reportaron una prevalencia baja de fotodermatosis concomitante.
Medicamentos Se reportó de forma anecdótica que la US se desarrollaba durante el tratamiento con varios fármacos sistémicos que incluían clorpromazina, benoxaprofeno, terbinafina, doxiciclina y anticonceptivos orales, e incluso después del tratamiento con alquitrán de hulla tópico.
Misceláneo En unos pocos pacientes, se reportó que las siguientes condiciones se asociaban con la US: otras urticarias físicas, liquen plano y síndrome de Churg-Strauss. Además, se reportó que la US aparecía después del síndrome de Stevens-Johnson.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, durante la evaluación clínica inicial, los pacientes no tienen lesiones cutáneas obvias, por lo que la historia clínica precisa es fundamental para el diagnóstico. En pacientes con sospecha de US (al igual que con otras fotodermatosis), el historial médico debe incluir la edad del paciente, el pasado relevante y el historial familiar (por ejemplo, fotosensibilidad), medicamentos (sistémicos y tópicos) y el período de latencia (tiempo desde la exposición a la luz hasta la aparición de urticaria ), así como el tiempo hasta la desaparición de las lesiones, el tipo de fuentes de luz que inducen lesiones (exposición al sol, luz artificial, exposición a través de cristales de ventanas), mejora o falta de mejora después del uso de filtros solares de amplio espectro, patrones estacionales, síntomas asociados ( prurito, sensación de ardor, dolor y síntomas sistémicos asociados de US (angioedema, falta de aliento, artralgia) u otra fotodermatosis (por ejemplo, enfermedad vascular del colágeno). El examen físico de manera usual es irrelevante; sin embargo, muchos pacientes podrán presentar fotos de sus lesiones de urticaria tomadas en sus teléfonos inteligentes.
No hay pruebas diagnósticas de laboratorio específicas para US. No obstante, en todos los casos, el trabajo de laboratorio debe realizarse para excluir otras fotodermatosis o asociadas, incluida la enfermedad vascular del colágeno y la porfiria cutánea. El análisis de laboratorio de referencia debe consistir en hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, ensayos inmunológicos (ANA, anti-Ro/SSA y anti-La/SSB), y niveles de porfirina en sangre. Es de destacar que la propia experiencia de los autores en el tratamiento de pacientes con fotosensibilidad crónica los llevó a darse cuenta de que las porfirias cutáneas aparecen en numerosas morfologías; por lo tanto, los autores abogan por la medición de rutina de los niveles de porfirinas en sangre, heces y recolección de orina de 24 horas en cualquier paciente con fotosensibilidad crónica no diagnosticada. La fotoprueba (es decir, la fotoprovocación en diferentes espectros de luz) es una herramienta de diagnóstico clave en la US que se utiliza para confirmar el diagnóstico. Además, la fotoprueba identifica el espectro de acción y la dosis mínima de urticaria (DMU).
Siempre que no haya antecedentes de síntomas sistémicos, es razonable realizar una prueba de detección inicial mediante exposición supervisada a la luz solar natural. Si la urticaria no aparece en 1 hora, la probabilidad de US es muy baja. Luego, los pacientes reactivos deben proceder a la fotoprovocación para establecer los espectros de acción: 2 × 2 hasta 3 × 3 cm2 de piel no expuesta en la espalda se exponen a 50 J/cm2 de luz visible, 20 J/cm2 de UVA y 0.03 J/cm2 de UVB de banda ancha en una sola sesión. La prueba se interpreta como positiva si induce lesiones de urticaria. En una pequeña proporción de pacientes en los que la prueba induce sólo eritema y prurito, deben usarse dosis de irradiación más altas que las estándar (es decir, 70 J/cm2 de luz visible). Después del establecimiento del espectro de acción relevante, la DMU se determina al disminuir las fluencias de manera gradual hasta que se alcanza una dosis que no provoca urticaria (por ejemplo, en casos de luz visible, fotoprovocación secuencial de US inducida a 40 J/cm2, 30 J/cm2, 20 J/cm2, etc. se realiza hasta que ya no se puede inducir la urticaria).
Es importante destacar que, debido a que en raras ocasiones la US puede presentar un choque anafiláctico, la fotoprueba debe realizarse en instalaciones donde haya disponible equipo de resucitación.
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales incluyen los siguientes:
1. Erupción polimórfica por la luz. Esta fotodermatosis se caracteriza por la aparición de pápulas, placas o vesículas después de la exposición de la piel a la luz solar. Aunque los tipos de lesiones difieren de un paciente a otro, en un paciente dado por lo general son consistentes. El curso temporal de la erupción polimórfica por la luz por lo general permite distinguirla de la US, dado que la primera se desarrolla horas o días después de la exposición al sol y se desvanece con el transcurso de días o semanas.
2. Fototoxicidad. La fototoxicidad es inducida por agentes exógenos (tópicos o sistémicos) que causan una lesión tisular directa después de la activación de UVR. A diferencia de la fotoalergia, la fototoxicidad puede inducirse en cualquier individuo y no se requiere una fase de sensibilización previa. De forma clínica, la fototoxicidad se presenta con eritema y edema, acompañados de una sensación de ardor y escozor. En contraste con la US, la fototoxicidad se desarrolla dentro de varias horas, se resuelve en días a semanas con descamación e hiperpigmentación, y se asocia con un fármaco culpable o un agente tópico.
3. Dermatitis alérgica por fotocontacto. La dermatitis alérgica por fotocontacto es una respuesta de hipersensibilidad tipo tardía y, como tal, se desarrolla sólo en individuos sensibilizados. La exposición al fotoalérgeno y la luz solar resulta en el desarrollo de una erupción eccematosa. En la mayoría de los casos, se puede distinguir la dermatitis US y el fotocontacto alérgico, ya que esta última se parece a la dermatitis de contacto alérgica típica y se resuelve en días o semanas.
4. Enfermedades vasculares del colágeno. Lupus eritematoso y otras enfermedades vasculares del colágeno suelen aparecer días o semanas después de la exposición solar y persisten durante largos períodos de tiempo. Además, estas enfermedades se caracterizan por distintos hallazgos inmunológicos, histológicos e inmunofluorescentes, así como por distintos síntomas y signos sistémicos, que permiten distinguirlos de la US.
5. Protoporfiria eritropoyética. La protoporfiria eritropoyética es una porfiria hereditaria semidominante, causada por la deficiencia de ferrochelatasa. Los pacientes se presentan con fotosensibilidad durante la primera infancia. La protoporfiria eritropoyética puede tener una apariencia clínica similar a la US visible inducida por la luz, lo que destaca la importancia del análisis de porfirina en todos los pacientes.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aumentar la DMU a un nivel que permita a los pacientes permanecer libres o casi sin síntomas durante la actividad normal al aire libre. La enfermedad por lo general es más grave cuando aparecen lesiones poco después de la exposición al sol (es decir, DMU baja) y en estos casos pueden asociarse con síntomas sistémicos. El tratamiento en pacientes con sensibilidad a las longitudes de onda más largas (UVA1 y luz visible) es por lo general más difícil debido a que los filtros solares de amplio espectro por lo general no son efectivos para bloquear y absorber estas longitudes de onda y la US puede aparecer en interiores ya sea porque estas longitudes de onda penetran a través del cristal de la ventana (sólo bloquea UVB) o porque la luz artificial puede inducir lesiones en la piel. En estos pacientes, la enfermedad tiene un impacto grave en la calidad de vida, y algunos pacientes tienen que cambiar su estilo de vida para evitar por completo la luz solar (por ejemplo, el trabajo nocturno).
Varias modalidades de tratamiento están disponibles:
Protectores solares Los filtros solares atenúan la longitud de onda UV que llega a la piel. El uso de protectores solares de amplio espectro es el tratamiento más simple para la US. Sin embargo, como se señaló, los filtros solares son efectivos principalmente en pacientes con sensibilidad a UVB y el espectro más bajo de UVA (UVA2), pero no en pacientes con UVA1 o sensibilidad a la luz visible.
Medicamentos Los bloqueadores del receptor H1 de acción prolongada son el tratamiento de primera línea de la US (como en la urticaria idiopática crónica) debido a su disponibilidad alta, costo bajo y buen perfil de seguridad. Las guías europeas para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea abogan por la administración de hasta cuatro veces el mismo antihistamínico en casos graves. Además de su efecto directo sobre los síntomas y signos de la US, los antihistamínicos permiten una exposición prolongada a la luz solar, para promover así el endurecimiento natural. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos como monoterapia, o en combinación con antihistamínicos, también pueden ser beneficiosos. Grundmann et al demostraron que el régimen de combinación de antagonistas de los receptores de leucotrienos con antihistamínicos en dosis altas fue beneficioso en el tratamiento de la US.
Tratamientos sistémicos adicionales para US incluyen:
- El Omalizumab es un anticuerpo anti-IgE humanizado recombinante que se une al dominio Cε3 de la IgE y evita que se una al FcεRI en la superficie de los mastocitos y los basófilos. De manera eventual, disminuye la expresión de los receptores de IgE de la superficie celular, para evitar así la liberación de histamina mediada por IgE. En una revisión sistemática reciente realizada por miembros del grupo de los autores, de 48 pacientes con US refractaria a los antihistamínicos, incluidos 5 pacientes del servicio de fotodermatosis, 38 (79%) lograron una mejoría clínica con omalizumab y 50% no presentó síntomas. Algunos pacientes que no lograron mejorar con la dosis estándar de omalizumab se beneficiaron de dosis mensuales más altas.
- Se reportó que la ciclosporina es un tratamiento efectivo para un caso grave de US. Sin embargo, en una serie de 11 pacientes con US refractaria a antihistamínicos, se demostró que la ciclosporina proporciona sólo una tasa de respuesta de 18%.
- El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para la US es polémico. En un estudio de pacientes con US grave resistente al tratamiento con antihistamínico, un tratamiento único de inmunoglobulinas intravenosas fue eficaz de forma clínica en 6/9 (67%) pacientes. Sin embargo, la respuesta se mantuvo después de 24 semanas en sólo dos pacientes y después de 48 semanas en sólo uno. Además, los costos altos y los posibles efectos adversos graves limitan la utilidad de este tratamiento.
- El tratamiento con plasmaféresis para la US se reportó en diez pacientes en la literatura: seis experimentaron mejoría clínica; sin embargo, dos recayeron en varias semanas.
Fototerapia (endurecimiento). El endurecimiento UV es una opción popular en la literatura para pacientes con US refractaria a antihistamínicos. El propósito de esta modalidad de tratamiento es inducir tolerancia a los rayos UV, para que los pacientes puedan exponerse a la luz solar durante períodos de tiempo más prolongados sin desarrollar US. Se encuentran disponibles varios regímenes de fototerapia con diferentes fuentes de luz, incluidos los rayos UVA, UVA1, UVB de banda estrecha, UVB de banda ancha y la fitoquimioterapia con psoraleno (PUVA). Todos los protocolos se basan en la exposición gradual a dosis crecientes de luz en áreas crecientes de la superficie corporal. El mecanismo de acción del endurecimiento UV no se entiende por completao, sin embargo, se presume que consta de tres componentes. En primer lugar, se supone que el endurecimiento del espectro de acción que utiliza la longitud de onda causal (cuando es posible) provoca desensibilización. En segundo lugar, la UVR ejerce efectos inmunomoduladores en la piel que pueden mejorar el prurito y la US. En tercer lugar, la UVR induce el engrosamiento epidérmico y aumenta la pigmentación de la piel.
La experiencia de los autores
Los autores de esta revisión tratan a los pacientes con US en un centro médico terciario en Petah Tikva, Israel, por medio de un servicio designado de fotodermatosis disponible en las clínicas de dermatología. Algunos de los pacientes lograron (por sí mismos o por sus médicos de referencia) asociar la exposición a la luz o al sol con su condición; sin embargo, no se diagnosticaron con precisión y ni se trataron de forma adecuada. Estos pacientes llegan a la clínica después de que la mayoría de ellos no lograron controlar los síntomas con antihistamínicos a dosis estándar y filtros solares de amplio espectro. No obstante, de forma inicial se debe intentar el uso de filtros solares de amplio espectro en todos los pacientes, ya que pueden ser efectivos en casos con sensibilidad aislada a los rayos UVB. Tras la exclusión de otros diagnósticos, los pacientes se someten a una fotoprovocación para confirmar el diagnóstico y establecer espectros de acción y DMU. Luego, a los pacientes se les asigna un régimen de tratamiento adaptado a su grado de fotosensibilidad. En un estudio previo realizado por miembros del grupo de los mautores, se encontró que los pacientes con fotosensibilidad menos grave, en comparación con los pacientes con fotosensibilidad más grave, fueron más propensos de forma significativa a controlar la enfermedad con un tratamiento combinado de antihistamínicos y antagonistas de leucotrienos. Por lo tanto, la fotoprovocación no es sólo una herramienta de diagnóstico sino que también tiene importancia terapéutica. Los pacientes con una DMU alta (sensibilidad baja) se tratan con un solo antihistamínico dos veces al día, y los que tienen una DMU más baja (sensibilidad alta) reciben tres tipos de antihistamínicos dos veces al día (5 mg de desloratadina BID, fexofenadina 180 mg BID, HCl de cetirizina 10 mg BID). Debido a las restricciones reglamentarias locales, se utiliza una combinación de diferentes tipos de antihistamínicos, en lugar de dosificar el mismo antihistamínico en forma individual; ambos protocolos incluyen un antagonista del receptor de leucotrienos (montelukast 10 mg QD). Es de destacar que rara vez utilizan endurecimiento UV ya que no se cubre por el seguro médico en Israel, y falta personal médico capacitado en el procedimiento. Sin embargo, permanece como una alternativa al primer paso del régimen terapéutico. En los casos de fracaso, el tratamiento se cambia a omalizumab ≤300 mg mensuales con aumentos de dosis incrementales según sea necesario. Este enfoque terapéutico específico para el paciente lleva a un aclaramiento completo o casi completo en 96% de los pacientes tratados.
Pronóstico
La US es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo con antihistamínicos u otras modalidades terapéuticas. Sin embargo, algunos pacientes tienen remisiones espontáneas. En el estudio más grande hasta la fecha de 224 pacientes con US, la probabilidad de resolución después de 1 año de seguimiento fue 23%.
Conclusiones
La US es una fotodermatosis rara, que pertenece al grupo de urticarias crónicas inducibles, y puede tener un impacto grave en la calidad de vida de los pacientes. La toma de una historia precisa y la realización de la fotoprovocación establecen el diagnóstico. La determinación del espectro de acción relevante y la DMU son herramientas importantes para el tratamiento de los pacientes. En pacientes con sensibilidad UVB aislada, la protección solar de amplio espectro puede ser eficaz. En otros pacientes, el endurecimiento UV y los antihistamínicos combinados con antagonistas de los receptores de leucotrienos constituyen un tratamiento de primera línea. En pacientes con US refractaria a antihistamínicos, el omalizumab es el tratamiento más adecuado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que debido a la relativa rareza de la enfermedad, faltan ensayos controlados aleatorizados.
Los pacientes con US se reportan en todo el mundo, sin ninguna predilección racial o geográfica específica. Sin embargo, debido a su relativa rareza, la prevalencia exacta es desconocida. Según un estudio, se reportó que la US representaba 7.6% de todos los diagnósticos en una clínica de fotodermatología; otro estudio reportó que la US representa sólo 0.4% de todas las urticarias. Sin embargo, debido al desconocimiento y al diagnóstico insuficiente, la prevalencia real podría ser mayor. De acuerdo con la mayoría de los estudios, la US afecta a las mujeres dos a tres veces con más frecuencia que a los hombres y puede aparecer por primera vez a cualquier edad, desde la infancia hasta la novena década de la vida, aunque se presenta con mayor frecuencia durante la tercera o cuarta década de la vida. Este documento proporciona una descripción general de la US, con atención a la patogénesis, la evaluación, el diagnóstico diferencial y el tratamiento. También se pretende compartir las experiencias personales de los autores en el tratamiento de esta afección.
Patogénesis
Aunque la patogenia no se aclaró de forma clara, un antígeno endógeno no identificado, fotoinducido es probablemente el factor desencadenante. En cuanto al mecanismo, la US se clasifica en dos subtipos. En el tipo I, los anticuerpos IgE se dirigen contra un cromóforo anormal (un tipo de fotoalérgeno), que se genera sólo en pacientes con US, mientras que en el tipo II, los anticuerpos IgE se dirigen contra un cromóforo normal, que se genera tanto en pacientes con US y en individuos normales.
Las longitudes de onda (es decir, los espectros de acción) que activan la US incluyen luz visible (400-700 nm), UVA (320-400 nm) y, con poca frecuencia, UVB (280-320 nm). Los pacientes pueden ser sensibles a uno o más espectros de longitud de onda, y los espectros pueden cambiar para una sola persona durante el curso de su enfermedad. Es posible que los pacientes con sensibilidad UVB aislada tengan menos probabilidades de buscar tratamiento médico debido a que su enfermedad puede tratarse con filtros solares de amplio espectro. Por lo tanto, el sesgo de selección hacia pacientes con enfermedad recalcitrante puede explicar la prevalencia baja de la sensibilidad a UVB en la literatura.
La US suele aparecer en individuos sanos. No obstante, la literatura reportó varias condiciones asociadas con la US:
Atopia La asociación con la diátesis atópica es controvertida. En dos estudios de 42 y 25 pacientes con US de Bélgica y Japón, se reportaron tasas de prevalencia contrastantes de atopia de 0% y 48%, de manera respectiva. Es de destacar que una serie de casos publicada de forma reciente por miembros del grupo de los autores reportó trastornos atópicos en 80% de los pacientes con US resistente al tratamiento con antihistamínicos tratados con omalizumab en comparación con 20% en toda la población del estudio.
Fotodermatosis concomitantes Beattie et al encontraron una erupción coexistente polimórfica por la luz, así como otras fotodermatosis en 23% de 87 pacientes con US. La dermatitis actínica crónica se reportó en otro 7% de los pacientes. Además, se sugirió que la protoporfiria eritropoyética y la US pueden coexistir; sin embargo, otros creen que los pacientes con protoporfiria eritropoyética presentan lesiones similares a US en lugar de una US verdadera. En contraste, otros investigadores de acuerdo con la propia experiencia personal de los autores reportaron una prevalencia baja de fotodermatosis concomitante.
Medicamentos Se reportó de forma anecdótica que la US se desarrollaba durante el tratamiento con varios fármacos sistémicos que incluían clorpromazina, benoxaprofeno, terbinafina, doxiciclina y anticonceptivos orales, e incluso después del tratamiento con alquitrán de hulla tópico.
Misceláneo En unos pocos pacientes, se reportó que las siguientes condiciones se asociaban con la US: otras urticarias físicas, liquen plano y síndrome de Churg-Strauss. Además, se reportó que la US aparecía después del síndrome de Stevens-Johnson.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, durante la evaluación clínica inicial, los pacientes no tienen lesiones cutáneas obvias, por lo que la historia clínica precisa es fundamental para el diagnóstico. En pacientes con sospecha de US (al igual que con otras fotodermatosis), el historial médico debe incluir la edad del paciente, el pasado relevante y el historial familiar (por ejemplo, fotosensibilidad), medicamentos (sistémicos y tópicos) y el período de latencia (tiempo desde la exposición a la luz hasta la aparición de urticaria ), así como el tiempo hasta la desaparición de las lesiones, el tipo de fuentes de luz que inducen lesiones (exposición al sol, luz artificial, exposición a través de cristales de ventanas), mejora o falta de mejora después del uso de filtros solares de amplio espectro, patrones estacionales, síntomas asociados ( prurito, sensación de ardor, dolor y síntomas sistémicos asociados de US (angioedema, falta de aliento, artralgia) u otra fotodermatosis (por ejemplo, enfermedad vascular del colágeno). El examen físico de manera usual es irrelevante; sin embargo, muchos pacientes podrán presentar fotos de sus lesiones de urticaria tomadas en sus teléfonos inteligentes.
No hay pruebas diagnósticas de laboratorio específicas para US. No obstante, en todos los casos, el trabajo de laboratorio debe realizarse para excluir otras fotodermatosis o asociadas, incluida la enfermedad vascular del colágeno y la porfiria cutánea. El análisis de laboratorio de referencia debe consistir en hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, ensayos inmunológicos (ANA, anti-Ro/SSA y anti-La/SSB), y niveles de porfirina en sangre. Es de destacar que la propia experiencia de los autores en el tratamiento de pacientes con fotosensibilidad crónica los llevó a darse cuenta de que las porfirias cutáneas aparecen en numerosas morfologías; por lo tanto, los autores abogan por la medición de rutina de los niveles de porfirinas en sangre, heces y recolección de orina de 24 horas en cualquier paciente con fotosensibilidad crónica no diagnosticada. La fotoprueba (es decir, la fotoprovocación en diferentes espectros de luz) es una herramienta de diagnóstico clave en la US que se utiliza para confirmar el diagnóstico. Además, la fotoprueba identifica el espectro de acción y la dosis mínima de urticaria (DMU).
Siempre que no haya antecedentes de síntomas sistémicos, es razonable realizar una prueba de detección inicial mediante exposición supervisada a la luz solar natural. Si la urticaria no aparece en 1 hora, la probabilidad de US es muy baja. Luego, los pacientes reactivos deben proceder a la fotoprovocación para establecer los espectros de acción: 2 × 2 hasta 3 × 3 cm2 de piel no expuesta en la espalda se exponen a 50 J/cm2 de luz visible, 20 J/cm2 de UVA y 0.03 J/cm2 de UVB de banda ancha en una sola sesión. La prueba se interpreta como positiva si induce lesiones de urticaria. En una pequeña proporción de pacientes en los que la prueba induce sólo eritema y prurito, deben usarse dosis de irradiación más altas que las estándar (es decir, 70 J/cm2 de luz visible). Después del establecimiento del espectro de acción relevante, la DMU se determina al disminuir las fluencias de manera gradual hasta que se alcanza una dosis que no provoca urticaria (por ejemplo, en casos de luz visible, fotoprovocación secuencial de US inducida a 40 J/cm2, 30 J/cm2, 20 J/cm2, etc. se realiza hasta que ya no se puede inducir la urticaria).
Es importante destacar que, debido a que en raras ocasiones la US puede presentar un choque anafiláctico, la fotoprueba debe realizarse en instalaciones donde haya disponible equipo de resucitación.
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales incluyen los siguientes:
1. Erupción polimórfica por la luz. Esta fotodermatosis se caracteriza por la aparición de pápulas, placas o vesículas después de la exposición de la piel a la luz solar. Aunque los tipos de lesiones difieren de un paciente a otro, en un paciente dado por lo general son consistentes. El curso temporal de la erupción polimórfica por la luz por lo general permite distinguirla de la US, dado que la primera se desarrolla horas o días después de la exposición al sol y se desvanece con el transcurso de días o semanas.
2. Fototoxicidad. La fototoxicidad es inducida por agentes exógenos (tópicos o sistémicos) que causan una lesión tisular directa después de la activación de UVR. A diferencia de la fotoalergia, la fototoxicidad puede inducirse en cualquier individuo y no se requiere una fase de sensibilización previa. De forma clínica, la fototoxicidad se presenta con eritema y edema, acompañados de una sensación de ardor y escozor. En contraste con la US, la fototoxicidad se desarrolla dentro de varias horas, se resuelve en días a semanas con descamación e hiperpigmentación, y se asocia con un fármaco culpable o un agente tópico.
3. Dermatitis alérgica por fotocontacto. La dermatitis alérgica por fotocontacto es una respuesta de hipersensibilidad tipo tardía y, como tal, se desarrolla sólo en individuos sensibilizados. La exposición al fotoalérgeno y la luz solar resulta en el desarrollo de una erupción eccematosa. En la mayoría de los casos, se puede distinguir la dermatitis US y el fotocontacto alérgico, ya que esta última se parece a la dermatitis de contacto alérgica típica y se resuelve en días o semanas.
4. Enfermedades vasculares del colágeno. Lupus eritematoso y otras enfermedades vasculares del colágeno suelen aparecer días o semanas después de la exposición solar y persisten durante largos períodos de tiempo. Además, estas enfermedades se caracterizan por distintos hallazgos inmunológicos, histológicos e inmunofluorescentes, así como por distintos síntomas y signos sistémicos, que permiten distinguirlos de la US.
5. Protoporfiria eritropoyética. La protoporfiria eritropoyética es una porfiria hereditaria semidominante, causada por la deficiencia de ferrochelatasa. Los pacientes se presentan con fotosensibilidad durante la primera infancia. La protoporfiria eritropoyética puede tener una apariencia clínica similar a la US visible inducida por la luz, lo que destaca la importancia del análisis de porfirina en todos los pacientes.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aumentar la DMU a un nivel que permita a los pacientes permanecer libres o casi sin síntomas durante la actividad normal al aire libre. La enfermedad por lo general es más grave cuando aparecen lesiones poco después de la exposición al sol (es decir, DMU baja) y en estos casos pueden asociarse con síntomas sistémicos. El tratamiento en pacientes con sensibilidad a las longitudes de onda más largas (UVA1 y luz visible) es por lo general más difícil debido a que los filtros solares de amplio espectro por lo general no son efectivos para bloquear y absorber estas longitudes de onda y la US puede aparecer en interiores ya sea porque estas longitudes de onda penetran a través del cristal de la ventana (sólo bloquea UVB) o porque la luz artificial puede inducir lesiones en la piel. En estos pacientes, la enfermedad tiene un impacto grave en la calidad de vida, y algunos pacientes tienen que cambiar su estilo de vida para evitar por completo la luz solar (por ejemplo, el trabajo nocturno).
Varias modalidades de tratamiento están disponibles:
Protectores solares Los filtros solares atenúan la longitud de onda UV que llega a la piel. El uso de protectores solares de amplio espectro es el tratamiento más simple para la US. Sin embargo, como se señaló, los filtros solares son efectivos principalmente en pacientes con sensibilidad a UVB y el espectro más bajo de UVA (UVA2), pero no en pacientes con UVA1 o sensibilidad a la luz visible.
Medicamentos Los bloqueadores del receptor H1 de acción prolongada son el tratamiento de primera línea de la US (como en la urticaria idiopática crónica) debido a su disponibilidad alta, costo bajo y buen perfil de seguridad. Las guías europeas para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea abogan por la administración de hasta cuatro veces el mismo antihistamínico en casos graves. Además de su efecto directo sobre los síntomas y signos de la US, los antihistamínicos permiten una exposición prolongada a la luz solar, para promover así el endurecimiento natural. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos como monoterapia, o en combinación con antihistamínicos, también pueden ser beneficiosos. Grundmann et al demostraron que el régimen de combinación de antagonistas de los receptores de leucotrienos con antihistamínicos en dosis altas fue beneficioso en el tratamiento de la US.
Tratamientos sistémicos adicionales para US incluyen:
- El Omalizumab es un anticuerpo anti-IgE humanizado recombinante que se une al dominio Cε3 de la IgE y evita que se una al FcεRI en la superficie de los mastocitos y los basófilos. De manera eventual, disminuye la expresión de los receptores de IgE de la superficie celular, para evitar así la liberación de histamina mediada por IgE. En una revisión sistemática reciente realizada por miembros del grupo de los autores, de 48 pacientes con US refractaria a los antihistamínicos, incluidos 5 pacientes del servicio de fotodermatosis, 38 (79%) lograron una mejoría clínica con omalizumab y 50% no presentó síntomas. Algunos pacientes que no lograron mejorar con la dosis estándar de omalizumab se beneficiaron de dosis mensuales más altas.
- Se reportó que la ciclosporina es un tratamiento efectivo para un caso grave de US. Sin embargo, en una serie de 11 pacientes con US refractaria a antihistamínicos, se demostró que la ciclosporina proporciona sólo una tasa de respuesta de 18%.
- El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para la US es polémico. En un estudio de pacientes con US grave resistente al tratamiento con antihistamínico, un tratamiento único de inmunoglobulinas intravenosas fue eficaz de forma clínica en 6/9 (67%) pacientes. Sin embargo, la respuesta se mantuvo después de 24 semanas en sólo dos pacientes y después de 48 semanas en sólo uno. Además, los costos altos y los posibles efectos adversos graves limitan la utilidad de este tratamiento.
- El tratamiento con plasmaféresis para la US se reportó en diez pacientes en la literatura: seis experimentaron mejoría clínica; sin embargo, dos recayeron en varias semanas.
Fototerapia (endurecimiento). El endurecimiento UV es una opción popular en la literatura para pacientes con US refractaria a antihistamínicos. El propósito de esta modalidad de tratamiento es inducir tolerancia a los rayos UV, para que los pacientes puedan exponerse a la luz solar durante períodos de tiempo más prolongados sin desarrollar US. Se encuentran disponibles varios regímenes de fototerapia con diferentes fuentes de luz, incluidos los rayos UVA, UVA1, UVB de banda estrecha, UVB de banda ancha y la fitoquimioterapia con psoraleno (PUVA). Todos los protocolos se basan en la exposición gradual a dosis crecientes de luz en áreas crecientes de la superficie corporal. El mecanismo de acción del endurecimiento UV no se entiende por completao, sin embargo, se presume que consta de tres componentes. En primer lugar, se supone que el endurecimiento del espectro de acción que utiliza la longitud de onda causal (cuando es posible) provoca desensibilización. En segundo lugar, la UVR ejerce efectos inmunomoduladores en la piel que pueden mejorar el prurito y la US. En tercer lugar, la UVR induce el engrosamiento epidérmico y aumenta la pigmentación de la piel.
La experiencia de los autores
Los autores de esta revisión tratan a los pacientes con US en un centro médico terciario en Petah Tikva, Israel, por medio de un servicio designado de fotodermatosis disponible en las clínicas de dermatología. Algunos de los pacientes lograron (por sí mismos o por sus médicos de referencia) asociar la exposición a la luz o al sol con su condición; sin embargo, no se diagnosticaron con precisión y ni se trataron de forma adecuada. Estos pacientes llegan a la clínica después de que la mayoría de ellos no lograron controlar los síntomas con antihistamínicos a dosis estándar y filtros solares de amplio espectro. No obstante, de forma inicial se debe intentar el uso de filtros solares de amplio espectro en todos los pacientes, ya que pueden ser efectivos en casos con sensibilidad aislada a los rayos UVB. Tras la exclusión de otros diagnósticos, los pacientes se someten a una fotoprovocación para confirmar el diagnóstico y establecer espectros de acción y DMU. Luego, a los pacientes se les asigna un régimen de tratamiento adaptado a su grado de fotosensibilidad. En un estudio previo realizado por miembros del grupo de los mautores, se encontró que los pacientes con fotosensibilidad menos grave, en comparación con los pacientes con fotosensibilidad más grave, fueron más propensos de forma significativa a controlar la enfermedad con un tratamiento combinado de antihistamínicos y antagonistas de leucotrienos. Por lo tanto, la fotoprovocación no es sólo una herramienta de diagnóstico sino que también tiene importancia terapéutica. Los pacientes con una DMU alta (sensibilidad baja) se tratan con un solo antihistamínico dos veces al día, y los que tienen una DMU más baja (sensibilidad alta) reciben tres tipos de antihistamínicos dos veces al día (5 mg de desloratadina BID, fexofenadina 180 mg BID, HCl de cetirizina 10 mg BID). Debido a las restricciones reglamentarias locales, se utiliza una combinación de diferentes tipos de antihistamínicos, en lugar de dosificar el mismo antihistamínico en forma individual; ambos protocolos incluyen un antagonista del receptor de leucotrienos (montelukast 10 mg QD). Es de destacar que rara vez utilizan endurecimiento UV ya que no se cubre por el seguro médico en Israel, y falta personal médico capacitado en el procedimiento. Sin embargo, permanece como una alternativa al primer paso del régimen terapéutico. En los casos de fracaso, el tratamiento se cambia a omalizumab ≤300 mg mensuales con aumentos de dosis incrementales según sea necesario. Este enfoque terapéutico específico para el paciente lleva a un aclaramiento completo o casi completo en 96% de los pacientes tratados.
Pronóstico
La US es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo con antihistamínicos u otras modalidades terapéuticas. Sin embargo, algunos pacientes tienen remisiones espontáneas. En el estudio más grande hasta la fecha de 224 pacientes con US, la probabilidad de resolución después de 1 año de seguimiento fue 23%.
Conclusiones
La US es una fotodermatosis rara, que pertenece al grupo de urticarias crónicas inducibles, y puede tener un impacto grave en la calidad de vida de los pacientes. La toma de una historia precisa y la realización de la fotoprovocación establecen el diagnóstico. La determinación del espectro de acción relevante y la DMU son herramientas importantes para el tratamiento de los pacientes. En pacientes con sensibilidad UVB aislada, la protección solar de amplio espectro puede ser eficaz. En otros pacientes, el endurecimiento UV y los antihistamínicos combinados con antagonistas de los receptores de leucotrienos constituyen un tratamiento de primera línea. En pacientes con US refractaria a antihistamínicos, el omalizumab es el tratamiento más adecuado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que debido a la relativa rareza de la enfermedad, faltan ensayos controlados aleatorizados.
Solar Urticaria
Assi Levi, Claes David Enk and Igor Snast
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Profesor
Dra. Argentina Rodríguez Casas Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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