miércoles, 8 de noviembre de 2017

Alergia a la penicilina: etiquetar a la persona correcta

Solo alrededor del 20% de los que reportan alergia a la penicilina son realmente alérgicos. Es importante que el término "alergia a la penicilina" se aplique correctamente para evitar efectos adversos o tratamientos inadecuados
Autor: Drug and Therapeutics Bulletin Fuente: BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3402  Penicillin allergy—getting the label right
Lo que necesita saber
  • La alergia a la penicilina es la alergia a los medicamentos más comúnmente reportada.
  • Se estima que entre un 10% y un 20% de los que reportan alergia a la penicilina son realmente alérgicos. 
  • La prescripción de penicilina a pacientes con un evento similar a la alergia previo al tratamiento es frecuente y podría resultar en daño grave o muerte.
     
  • El diagnóstico de la alergia a la penicilina incluye: historia clínica, pruebas cutáneas, pruebas in vitro y pruebas de provocación de fármacos.
     
  • Algunas cefalosporinas con una cadena lateral diferente a la que reacciona a la penicilina pueden considerarse bajo administración especializada para infecciones que amenazan la vida cuando los fármacos antibacterianos no cefalosporínicos serían subóptimos.
Introducción
    La alergia a la penicilina es una reacción adversa potencialmente grave que altera y reduce las opciones para el tratamiento antibacteriano y que puede poner en peligro la vida.1 Es la alergia a los fármacos más comúnmente conocida en el Reino Unido, informada en alrededor del 10% de la población. Se estima que sólo alrededor del 20% de los que reportan alergia a la penicilina son realmente alérgicos.2 4 Es importante que el término "alergia a la penicilina" se aplique correctamente para evitar efectos adversos o tratamientos inadecuados.
    En este artículo, discutiremos las características clave que ayudan a distinguir a los pacientes con riesgo bajo o alto de tener una verdadera alergia a la penicilina, resumiremos lo que se sabe sobre el riesgo de reacciones alérgicas a otros antibacterianos β lactamámicos en pacientes con alergia a la penicilina y discutiremos los pasos a considerar cuando se evalúa etiquetar a un paciente como “alérgico a la penicilina”.
    ¿Quién está en riesgo de alergia a la penicilina?
    La exposición repetida a antibacterianos, por ejemplo en condiciones médicas que requieren un uso antibacteriano frecuente, como la fibrosis quística, se reconoce como un factor de riesgo clínico para la alergia a la penicilina.1 El sexo femenino ha sido identificado como un factor de riesgo en adultos tanto para la alergia a la penicilina autoinformada como para la alergia confirmada 5 6, posiblemente relacionado con un mayor uso antibacterianos en mujeres.6 La prevalencia de la alergia a la penicilina parece aumentar con la edad y podría explicarse en parte por mayores tasas de exposición antibacteriana en los grupos de mayor edad.6
    Se ha encontrado que una historia familiar de alergia a la penicilina está asociada con la alergia a la penicilina autoinformada, sin embargo, si hay un componente genético de la alergia a la penicilina es algo que no está claro.1 7 No parece haber una relación importante entre la atopía y la incidencia de alergia a la penicilina.1 Sin embargo, el British National Formulary aconseja que las personas con alergias atópicas podrían estar en mayor riesgo de reacciones anafilácticas a las penicilinas.8
    No se han identificado factores de riesgo específicos en niños.1 En un estudio de niños (edad media de 3,5 años, rango de 6 meses a 14,5 años) en quienes se había reportado erupción urticaria tardía o erupción maculopapular después de la administración de penicilina, la erupción recidivó en sólo 6,8 % en el los test de provocación.9 Las infecciones virales se detectaron en la mayoría de los niños con un resultado del re-test negativo y se ha sugerido que muchas erupciones atribuidas a la alergia de la penicilina podrían ser de origen viral.9 10
    ¿Cuáles son los diferentes tipos de reacción a la penicilina?
    Las reacciones pueden clasificarse como inmediatas o no inmediatas en función del momento de aparición de los síntomas.1 11
    • Las reacciones inmediatas tienen su inicio en 1 a 6 horas (generalmente en 60 minutos) después de la exposición a una dosis de un antibacteriano, y a menudo implican síntomas de una reacción alérgica mediada por inmunoglobulina E, que van desde urticaria o prurito hasta el angioedema y la anafilaxia.
       
    • Las reacciones no inmediatas, que ocurren durante más de 60 minutos (comúnmente varios días) después de la exposición a penicilina, resultan principalmente de la liberación de citoquinas específicas por subconjuntos de células T activadas. Las reacciones no inmediatas más frecuentes son las erupciones cutáneas maculopapulares o morbiliformes y urticarias.1 12
    Menos comúnmente, pueden ocurrir reacciones severas, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, enfermedad del suero, reacción de fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos y pustulosis exantemática generalizada aguda.
    ¿Cómo se confirma la alergia a la penicilina?
    Para algunas personas, la etiqueta de “alérgico a la penicilina” podría tener pocas consecuencias clínicas si su necesidad de antibacterianos es infrecuente. Sin embargo, se recomienda realizar una investigación diagnóstica completa por parte de los servicios especializados de alergia en personas con necesidades específicas de tratamiento anticipadas (cuadro 1).1 2
    Cuadro 1: Indicaciones para investigar a las personas con sospecha de alergia a la penicilina (reacciones inmediatas o no inmediatas) 1
    • Una etiqueta de "alergia antibacteriana múltiple".
       
    • Una historia personal de hipersensibilidad a beta-lactamámicos en personas que requieren tratamiento antibacteriano frecuente (por ejemplo, personas con fibrosis quística, diabetes, inmunodeficiencias).
       
    • Una historia personal de hipersensibilidad a beta-lactamámicos en personas que requieren tratamiento con una beta lactama específico.
       
    • Una historia de una reacción anafiláctica durante la anestesia general, cuando la penicilina fue uno de los varios fármacos administrados.

    No existe una prueba única validada para diagnosticar o excluir la hipersensibilidad a β lactamámicos y se requiere de una combinación de pruebas.13 El protocolo de la Guía Europea para Alergias a Medicamentos (ii) (2003) incluye historia clínica, pruebas cutáneas, pruebas in vitro, y, cuando sea necesario, pruebas de provocación de fármacos.14 Las pautas producidas por la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica omitieron el uso rutinario de las pruebas in vitro (cuadro 2).1
     
    Cuadro 2: Directrices para la verificación de la sospecha de alergia a la penicilina(British Society for Allergy and Clinical Immunology)
    • Historia clínica detallada
    • Pruebas cutáneas *
    • Si las pruebas cutáneas son negativas, la prueba de provocación oral *
    * Si los resultados son positivos, evite las penicilinas en el futuro; si las pruebas cutáneas y las pruebas orales de provocación son negativas, el paciente se considera tolerante.
    Historia clínica
    Aunque la historia clínica por sí sola es una base poco fiable para diagnosticar la alergia a la penicilina, constituye un primer paso esencial para evaluar el diagnóstico.1 2 Cuando un paciente presenta una sospecha de alergia a la penicilina, se deben recopilar los siguientes datos1 2:

        
    • Nombre y vía de administración de la penicilina administrada, e indicación

        
    • fecha y hora de la reacción

        
    • tiempo entre la última dosis administrada y el inicio de los síntomas

        
    • descripción de la reacción: naturaleza y gravedad de los síntomas

        
    • resolución de los síntomas

    Además, los registros médicos y de enfermería, las fotografías y los testimonios oculares escritos pueden ser útiles.1 Es importante distinguir las reacciones inmediatas de las no inmediatas, basadas en el tiempo de aparición de los síntomas en relación con la última dosis del fármaco recibido, y para distinguir síntomas leves de reacciones moderadas a severas. Sin embargo, los registros completos podrían no estar disponibles, especialmente si la reacción ocurrió muchos años antes.
    Pruebas cutáneas
    Las pruebas cutáneas proporcionan información diagnóstica útil para las reacciones inmunoglobulínicas E y T mediadas por células y deben ser la primera línea de investigación en adultos.1 Las pruebas deben realizarse en centros especializados en alergia, ya que se requiere experiencia para interpretar los resultados y para gestionar cualquier posible reacción adversa sistémica. Las pruebas cutáneas para la alergia a la penicilina son útiles en niños con antecedentes de anafilaxia.1
    El valor diagnóstico de las pruebas cutáneas es menor en pacientes con reacciones no inmediatas.1 10 16 Los autores de un estudio en niños con antecedentes de retraso en la aparición de urticaria o erupciones maculopapulares concluyeron que las pruebas cutáneas dolorosas y que consumen mucho tiempo habrían predicho una respuesta positiva en sólo cuatro de 88 niños y que un test oral era la mejor prueba diagnóstica en estos niños.9
    Las estrategias dirigidas a reducir la alergia a la penicilina incorrectamente etiquetada son importantes dada la creciente preocupación por el surgimiento de patógenos multirresistentes
    Pruebas in vitro
    La sensibilidad de los bioensayos para la inmunoglobulina E en la alergia a la penicilina es baja1. Se debe consultar a un especialista.
    Pruebas de provocación oral
    Para las personas con resultados negativos en las pruebas cutáneas, se requiere la detección de alergia a fármacos para confirmar o excluir la alergia inmediata o no inmediata.1 La prueba de provocación oral no se utiliza en personas con una prueba cutánea positiva y no se recomienda para personas con alto riesgo o reacciones con retraso potencialmente mortales (por ejemplo, aquellas que han tenido una reacción cutánea sistémica severa) o para personas con asma inestable o aquellas que toman bloqueadores β. Las pruebas de provocación oral sólo deben ser realizadas por centros especializados y suelen implicar la administración de dosis incrementales del fármaco sospechoso bajo supervisión.
    ¿Existe reactividad cruzada con otros antibióticos?
    La reactividad cruzada de penicilina y cefalosporina parece haber sido sobreestimada, en parte porque las cefalosporinas de primera generación estaban contaminadas con penicilina.1 En los pacientes alérgicos a la penicilina, se ha reportado reactividad cruzada entre penicilina y cefalosporinas de primera y segunda generación en hasta un 10% de los pacientes, y entre la penicilina y las cefalosporinas de tercera generación en el 2% al 3 %.17
    Debe evitarse el uso de: cefacloril, cefradina, cefaclor, cefalexina y ceftarolina en pacientes que tengan una reacción confirmada a una penicilina, ya que la reactividad cruzada puede ser el resultado de similitudes en las cadenas laterales de las moléculas.1 8
    Otras cefalosporinas de segunda y tercera generación con una cadena lateral diferente se pueden considerar, bajo manejo especializado en infecciones que amenazan la vida cuando los antibacterianos no cefalosporínicos serían subóptimos.18
    Las directrices de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica para pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina que requieren tratamiento con cefalosporina recomiendan las pruebas cutáneas para penicilina y cefalosporina, seguidas, dependiendo de los resultados, por pruebas de provocación oral y, si es necesario, por la desensibilización.
    El British National Formulary aconseja que los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la penicilina no deben recibir cefalosporina.8
    ¿Quién no debe recibir una penicilina?
    • Personas con antecedentes de anafilaxia, urticaria o sarpullido inmediatamente después de la administración de penicilina, que están en riesgo de hipersensibilidad inmediata.8
       
    • Personas con una prueba cutánea positiva.1
       
    • Las personas con reacciones graves no inmediatas a la penicilina (por ejemplo, necrosis epidérmica tóxica o síndrome de Stevens Johnson), a las que se les debe aconsejar que eviten las penicilinas en todas las circunstancias.
     ¿Cuáles son las opciones antibacterianas para las personas con una etiqueta de alergia a la penicilina?
    Si hay un requisito específico o regular para el tratamiento con penicilina, las personas con sospecha de alergia mediada por inmunoglobulina E deben ser formalmente reevaluadas para la alergia a la penicilina en una clínica especializada de alergia a fármacos.1
    Para los pacientes con alergia a la penicilina mediada por inmunoglobulina E confirmada, la supervisión conduce a una tolerancia temporal de un solo curso de penicilina, pero sólo debe llevarse a cabo si se considera que es clínicamente importante y no hay un fármaco alternativo disponible.1 Sin embargo, la experiencia en la desensibilización de fármacos se limita a un número relativamente pequeño de especialistas en centros de alergia en el Reino Unido.
    Para las personas con alergia a una cadena lateral de penicilina en particular, podría ser posible seleccionar una β lactamámico con una cadena lateral diferente.1 19
    Para los pacientes en los que todas las β lactamámicos están contraindicadas, los antibacterianos no β-lactamámicos alternativos incluyen: tetraciclinas, metronidazol, macrólidos, aminoglucósidos, quinolonas y glicopéptidos.20
    Las guías nacionales de prescripción de antimicrobianos incluyen alternativas sugeridas para las personas con alergia a la penicilina21. La National Formulary sugiere que los pacientes con antecedentes de erupción cutánea leve (es decir, erupción cutánea no confluente y no prurítica restringida a una pequeña área del cuerpo) o un sarpullido que ocurre más de 72 horas después de la administración de penicilina, probablemente no sean alérgicos a la penicilina.8
    En estos individuos, una penicilina no debe ser retenida innecesariamente en casos de infecciones graves; pero, sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una reacción alérgica. En estos pacientes se pueden utilizar otros antibióticos β-lactamámicos (incluyendo cefalosporinas).
    ¿Cuáles son los riesgos de un etiquetado inapropiado?
    Las guías destacan la necesidad de revisar la hipersensibilidad y describen las opciones de tratamiento para las personas con alergia a la penicilina.2 21 22 La prescripción de una penicilina a pacientes con un evento similar a la alergia previo al tratamiento con penicilina es común y podría dar lugar a una reacción alérgica grave si hay una verdadera alergia a la penicilina.2 23
    Es probable que las personas con alergia a la penicilina sospechada pero no verificada se traten con antibacterianos alternativos que tengan un espectro más amplio de actividad, lo que podría afectar a los patrones de resistencia microbiana.24 25 26 Además, podrían tener más efectos adversos y ser más costosos.
    En el caso de los estudios de casos /control, las personas con antecedentes de sospecha de alergia a la penicilina pasaron más tiempo en el hospital y presentaron peores resultados clínicos que los controles sin esa historia.27 28 En un estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados en EE. UU., aquellos con una etiqueta de “alergia a la penicilina”  tenían mayores tasas de infecciones por Clostridium difficile, Staphylococcus aureus resistente a la meticillina e infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina que los controles emparejados (P <0,0001). 27
    Las estrategias dirigidas a reducir la alergia a la penicilina incorrectamente etiquetada son importantes dada la creciente preocupación por el surgimiento de patógenos multirresistentes y la importancia de los programas de administración antimicrobiana para preservar la efectividad de los antibacterianos.
    Estudios preliminares sugieren que las pruebas de alergia apropiadas y la eliminación de un etiquetado incorrecto de alergia a la penicilina pueden disminuir el uso de antibacterianos de amplio espectro y reducir la duración de la hospitalización, la mortalidad y los costos de tratamiento.
    Notificación de alergia a medicamentos
    La notificación de alergia a la penicilina es importante para la prevención de nuevos episodios. Las personas con alergia a la penicilina sospechada o confirmada deben tener su estatus alérgico documentado en sus registros médicos y en toda la correspondencia entre la atención primaria y secundaria (y otros proveedores de atención médica).2 Esta información debe ser difundida a otros profesionales de la salud para reducir el riesgo de re- exposición. Si la sospecha de alergia ha sido excluida por las pruebas de la alergia, los detalles se deben agregar al expediente médico y todas las partes interesadas informadas por escrito.

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