jueves, 5 de octubre de 2017

Descifrando la caja negra de los mecanismos de la alergia a alimentos

Introducción
La alergia alimentaria es una reacción adversa hacia alimentos recurrente mediada inmunológicamente y no se debe confundir con la intolerancia alimentaria, la cual es ocasionada por factores no inmunológicos, como deficiencias enzimáticas o reacción hacia ciertas sustancias. La alergia alimentaria se clasifica de acuerdo su mecanismo, mediada o no por IgE, o tipos mixtos (mediada por IgE y no mediada por IgE). Debido a que la alergia alimentaria mediada por IgE es la más común, la más estudiada y la que presenta mayor riesgo de reacción grave o fatal, este estudio se enfoca en la alergia alimentaria mediada por IgE. Un diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE se sospecha por la historia clínica, además de los niveles de IgE sérica y las pruebas cutáneas por punción, pero estas pruebas no son definitivas debido a que la especificidad es baja y los resultados tienen un alto índice de falsos positivos. Sin embargo, en conjunto con la historia clínica estas pruebas son invaluables para el diagnóstico. El estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria es el reto de alimentos doble ciego placebo controlado, pero no se realiza con frecuencia debido a que consume tiempo, es costoso y presenta un riesgo de reacción grave o incluso anafilaxia que ponen en riesgo la vida.
Existe un consenso general en el cual se muestra que la prevalencia de las alergias alimentarias se encuentra en aumento. Sin embargo, existe mucha inconsistencia en la estimación de la prevalencia debido a las diferencias en la metodología de los estudios, la definición utilizada de alergia alimentaria, la población estudiada, la exposición ambiental y dietética, entre otros factores. De acuerdo con la mayoría de los estudios, aproximadamente 5% de adultos y 8% de niños presentan alergia alimentaria. En los últimos años, la inmunoterapia mostró ser una buena propuesta como opción de tratamiento para la alergia alimentaria y se renovó la investigación sobre la misma. Este estudio remarca el conocimiento actual sobre los mecanismos de las alergias alimentarias mediadas por IgE, las diferencias entre la respuesta inmune de los individuos con y sin alergia alimentaria, los mecanismos potenciales subyacentes de la inmunoterapia, las limitaciones de los métodos actuales y las preguntas sin respuesta en este campo.
Definición de la respuesta inmune hacia los alimentos: alergia alimentaria, desensibilización, inmunidad sostenida y tolerancia inmune (inmunidad permanente)
Un equilibrio dinámico entre las citocinas y las células inmunológicas proalérgicas y tolerogénicas hace la diferenciación entre antígenos patogénicos e inocuos, lo que mantiene un equilibrio en la respuesta hacia los estímulos ambientales. A pesar de que todos los antígenos alimentarios tienen el potencial para inducir una respuesta alérgica, una falta de respuesta inmune es la respuesta normal hacia los antígenos alimentarios comunes. Este estado de inmunidad permanente hacia los antígenos alimentarios comunes se denomina tolerancia inmune. Las alteraciones del sistema inmunológico pueden contribuir a una respuesta inflamatoria inapropiada hacia los alimentos comunes y ocasionar alergia alimentaria, la cual se define como una reacción alérgica hacia un reto de alimentos.
En la actualidad, no existe un tratamiento curativo aprobado para la alergia alimentaria. El tratamiento estándar de las alergias alimentarias es la eliminación de la dieta con el uso de antihistamínicos para disminuir la sintomatología y el uso de epinefrina en casos de emergencia por anafilaxia que ponga en riesgo la vida o por exposición no intencional. En años recientes, la inmunoterapia mostró ser una gran promesa en estudios clínicos al establecer un estado de inmunidad sostenida o desensibilización en individuos con alergia alimentaria (Tabla 1). La desensibilización indica un estado temporal de inmunidad hacia alérgenos alimentarios causales, que permite que los pacientes ingieran cantidades más grandes de los alimentos dañinos (incremento en el umbral de reactividad) sin presentar reacciones adversas. Para mantener la desensibilización, los individuos necesitan consumir de manera regular los alimentos alergénicos. En un grupo pequeño de los pacientes, la inmunidad se sostiene posterior al cese de la inmunoterapia, incluso después de disminuir el consumo regular de los alimentos alergénicos. Debido a la falta de información sobre el efecto a largo plazo de la inmunidad después de suspender la inmunoterapia, se utiliza el término inmunidad sostenida para diferenciar este estado del estado de inmunidad permanente que se observa en la tolerancia inmune. Se encuentra bajo investigación si los mecanismos subyacentes a la desensibilización, la inmunidad sostenida y la tolerancia inmune son similares o si presentan diferentes mecanismos inmunológicos.
Células inmunológicas en la alergia alimentaria: células presentadoras de antígeno, células T, células B, células linfoides innatas tipo 2, células asesinas naturales y granulocitos
Las células inmunológicas involucradas de manera principal en la alergia alimentaria son las células presentadoras de antígeno (APCs), las células T, las células B y los granulocitos (mastocitos, eosinófilos y basófilos). Las APCs son las primeras en encontrar antígenos en la lámina propia y son las responsables de diferenciar los antígenos nocivos de los innocuos e iniciar una polarización adecuada de las células T. Las APCs más comunes son las células dendríticas (CDs) y los macrófagos. Las CDs CD103+ son células migratorias que pasan a través de la barrera epitelial por transcitosis o endocitosis (por medio de células M, las cuales se encuentran dispersas entre las células epiteliales) y migran a los nódulos linfoides mesentéricos. Estas células son indispensables para la tolerancia oral, expresan indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO) e inducen la diferenciación de células T no expuestas hacia células T reguladoras (Tregs) por medio de mecanismos que involucran al factor de crecimiento transformante β (TGF-β) y el ácido retinoico. Los macrófagos CX3R1+ residentes son células no migratorias que se encuentran en mayor cantidad en intestino, extienden dendritas entre las células epiteliales y muestran antígenos presentes en el lumen. Al parecer estas células transfieren el antígeno a las células dendríticas migratorias CD103+, el mecanismo y rol exacto de los macrófagos CX3R1+ en la tolerancia oral aún no está claro.
Las células TCD4+ desempeñan un rol clave en la tolerancia y la respuesta alérgica. Las células TCD4+ se dividen de manera clásica en células TH que protegen de patógenos y células cancerígenas, y células Tregs que suprimen las reacciones inflamatorias excesivas. En general, las células T se distinguen por su perfil único de citocinas y su función. Las células proalérgicas TH2 y TH9 secretan citocinas tipo 2 e interleucinas (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que promueven distintas manifestaciones de alergia, como producción de moco, alteración en la arquitectura epitelial y estromal, reclutamiento de mastocitos, basófilos y eosinófilos, e incrementan los niveles séricos de anticuerpos IgE. Las poblaciones de células Treg favorecen respuestas por medio de distintos mecanismos, entre los que se incluyen contacto célula con célula y producción de citocinas antiinflamatorias, como TGF-β e IL-10.
Las células B también desempeñan un papel importante en las respuestas alérgicas por medio de la coordinación de la respuesta humoral por las células T. De manera específica, las células B cambian de isotipo de IgM a IgE por medio de secreciones paracrinas de IL-4 e IL-13 por células TH2 y ligandos CD40:CD40 entre células B y T, de manera respectiva. La inducción de células B por IgE específica y la subsecuente unión de IgE por medio del FcεRI tienen un efecto sobre los basófilos y los mastocitos, lo que conlleva a inflamación mediada por IgE en la exposición al alérgeno. De manera reciente, las subclases de anticuerpos IgG4 e IgA se estudiaron como inmunoglobulinas clave en la regulación de alergias alimentarias de acuerdo con los estudios sobre inmunoterapia. Los niveles elevados de IgG4 se correlacionan con una respuesta sostenida en pacientes tratados con inmunoterapia. Se postuló que la IgG4 confiere un efecto protector por medio de receptores inhibitorios en las células efectoras que contraponen la activación mediada por IgE. Datos recientes de Wright y colaboradores indican que la IgA específica hacia huevo se asocia con respuesta clínica hacia inmunoterapia oral (ITO) de huevo. Por último, se identificó una subpoblación de células B reguladoras que producen citocina IL-10 antiinflamatoria. Sin embargo, su papel en la modulación de la respuesta inmunológica hacia alérgenos de alimentos no está claro y se encuentra actualmente en investigación.
Los mastocitos, los eosinófilos y los basófilos contribuyen a la modulación mediada por IgE que libera mediadores proinflamatorios. La inflamación alérgica consiste en 2 fases: una fase temprana y una tardía. En individuos sensibilizados con títulos elevados de IgE, los alérgenos alimentarios unen IgE con los receptores FcεR1 de los mastocitos, eosinófilos y basófilos. El estímulo de los alérgenos alimentarios conlleva a la liberación de mediadores proinflamatorios preformados, como histamina, triptasa y factor de necrosis tumoral α (TNF-α), lo que ocasiona la aparición de las reacciones de hipersensibilidad inmediatas. Las moléculas proinflamatorias sintetizadas de novo, como leucotrienos, factor activador de plaquetas y citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, se producen de manera tardía, las cuales reclutan y activan una variedad de células inmunológicas que mantienen la inflamación alérgica.
En años recientes, las células linfoides innatas tipo 2 (ILC2s) y las células T asesinas naturales (NKT) también se implicaron en la respuesta alérgica. Las ILC2s promueven una respuesta inflamatoria por medio de la producción de IL-4, IL-9 e IL-13. Las células NKT tienen características tanto de células T como de células asesinas naturales, y cuando se estimulan por medio de receptores tipo toll regulan la inflamación de la vía aérea. Sin embargo, el entendimiento del papel de las ILC2s y células NKT aún no es claro.
Visión del mecanismo de respuesta alérgica en el tracto gastrointestinal
Las alergias alimentarias mediadas por IgE son iniciadas por una fase de sensibilización que ocurre con la exposición inicial hacia el agente causal. Esto es seguido por una fase efectora con una exposición recurrente al alérgeno con amplificación de la inflamación alérgica mediada por IgE. Los antígenos de manera inicial se encuentran con superficies de barrera como piel, tracto gastrointestinal o respiratorio, y se cree que la sensibilización ocurre de forma potencial por una o más de estas rutas. En el tracto gastrointestinal, las proteínas de la comida sufren desnaturalización y degradación pasando a través de la barrera epitelial, donde se encuentran y se procesan por las APCs, como CDs y macrófagos (Fig. 1). Las CDs de la lámina propia muestran los antígenos, los procesan a fragmentos pequeños de péptidos (epítopos de células T), migran a tejido linfoide y presentan los epítopos a los linfocitos T no expuestas.
Las células T CD4+ no expuestas reconocen los epítopos alérgeno específicos de células T en las CDs y se unen a ellos por medio de los receptores de las células T. El incremento de la expresión de OX40L en la exposición de las CDs a las citocinas proinflamatorias y a los antígenos alimentarios se asocia con la diferenciación de las células T no expuestas a células TH2. En la diferenciación, las células TH2 proliferan y producen IL-4, IL-5 e IL-13, que son mediadoras de distintas respuestas celulares, como el reclutamiento y la activación de células efectoras y el cambio del isotopo de células B de IgM a IgE. Entonces la IgE se une a los receptores FcεRI de alta afinidad en la superficie de los mastocitos y basófilos, para mediar la respuesta inflamatoria.
La disrupción de la barrera epitelial permite el incremento de la penetración de alérgenos alimentarios intactos, lo cual se cree tiene un papel clave en la sensibilización alérgica. Esto se apoya por distintas observaciones. Un estudio basado en población de más de 4,000 niños encontró que aquellos que desarrollaban dermatitis atópica en los primeros 3 meses de vida presentaban de 6 a 11 veces más probabilidad de desarrollar un reto oral positivo de alergia para huevo y cacahuate, de manera respectiva, esto a los 12 meses de vida en comparación con niños sin dermatitis atópica. El riesgo elevado de dermatitis atópica y alergia alimentaria se asocia con mutación de la filagrina, la cual es una mutación de la función que conlleva a disfunción de la barrera epitelial. La sensibilización a través de la piel incrementa la probabilidad de alergia al cacahuate en pacientes con mutación en la filagrina expuestos al polvo que contiene cacahuates. Se hizo una hipótesis sobre que la introducción temprana en la infancia de frutas y vegetales que contienen fibra fermentable incrementa la diversidad del microbioma y los ácidos grasos de cadena corta, lo cual se conoce que promueve la integridad epitelial y reduce la penetración de los alérgenos alimentarios intactos. La pérdida de la integridad de la piel o el intestino incrementa la captación de antígenos, lo que promueve la secreción de citocinas derivadas de epitelios IL-33, linfopoyetina tímica estromal e IL-25. Estas citocinas promueven la respuesta alérgica tipo TH2 por medio de la activación de ILC2s, mastocitos, basófilos y CDs. La activación de ILC2s estimula la producción de IL-4, IL-9, IL-5 e IL-13 las cuales promueven la respuesta alérgica. En general, el estado de la barrera epitelial y la extensión de la degradación de las proteínas de los alimentos son importantes en la sensibilización hacia antígenos de los alimentos.
Visión sobre los mecanismos de tolerancia inmunológica (inmunidad permanente)
La tolerancia inmunológica normal hacia la comida ingerida de manera común es un proceso activo que ocurre en el tejido linfoide asociado a intestino y se determina tolerancia oral. Como sucede en la alergia, en la tolerancia inmunológica, los antígenos alimentarios se procesan por medio de las CDs y se presentan a las células T no expuestas (Fig. 2). El motivo por el cual la captación y la presentación de los antígenos difieren entre la alergia y la tolerancia no está bien esclarecido. En la tolerancia, las CDs secretan moléculas coestimuladoras, como TGF-β, IL-10, ácido retinoico, IDO y aldehído deshidrogenasa retinal. Estas moléculas promueven la diferenciación de las células T no expuestas a células TCD4+ reguladoras, las cuales son esenciales para la supresión de la inflamación mediada por TH2, la inducción a la tolerancia oral y las desensibilizaciones orales. Las CDs también inducen expresión de CCR9 y receptores α4β7, los cuales son algunos de los factores que inducen la migración de las células T al intestino. Aunque no aplica en todas las células Tregs, un importante marcador celular utilizado para identificar células Tregs es la transcripción del factor Foxp3. Mutaciones de Foxp3+ en humanos resulta en una enfermedad autoinmune grave conocida como IPEX, y los niveles bajos de Foxp3 en la placenta se relacionan con atopia en la infancia. En ratones adultos, la eliminación de Foxp3+ en las células Tregs conduce a la aparición de enfermedades autoinmunes, lo que demuestra la importancia del factor de transcripción Foxp3 en la autoinmunidad durante la vida. Existen distintos subtipos de células Treg, pero 3 subtipos principales de células Tregs CD4+ se cree que están involucradas en la tolerancia: células Tregs Foxp3+naturales, células Foxp3-TR1 y células TH3 Foxp3+. En los humanos, no existe un marcador celular único que distinga las células Tregs de las células TH, y la diferenciación de las células Tregs requiere pruebas funcionales además de marcadores celulares y perfiles de secreción de citocinas. Las células Tr1 reguladoras secretan IL-10 de manera predominante, las células TH3 secretan de forma predominante TGF-β, y las células Tregs secretan cantidades moderadas de ambas citocinas. El rol central de las células Tregs en la tolerancia está bien establecido, sin embargo, la importancia de los subtipos de las células Tregs individuales en la tolerancia oral es menos claro debido a que no existe evidencia de que las células Tregs presenten plasticidad en su fenotipo. En general, se cree que la tolerancia se lleva a cabo por uno o más de los siguientes mecanismos: supresión de células TH2, disminución en la producción de IgE por las células B, incremento en la producción de IgA e IgG4 por las células B, supresión de la migración de células T efectoras a los tejidos, inducción de CDs productoras de IL-10 y supresión de la activación de basófilos, eosinófilos y mastocitos.
Inmunoterapia: respuesta celular y molecular, mecanismos potenciales de desensibilización y de inmunidad sostenida
La evidencia actual indica que, como sucede en la sensibilización, la tolerancia y la desensibilización pueden ocurrir por distintas rutas. Los tratamientos de inmunoterapia para la alergia alimentaria incluyen inmunoterapia sublingual (ITSL), inmunoterapia epicutánea (ITEP) e inmunoterapia oral (ITO). A pesar de que la inmunoterapia subcutánea es efectiva en la desensibilización, se asocia con rangos altos de reacciones de anafilaxia y no se utiliza en la actualidad como tratamiento de inmunoterapia para la alergia alimentaria.
Durante la ITSL, cantidades pequeñas de los extractos de alimentos se colocan por debajo de la lengua. Los alérgenos alimentarios se captan por las APCs, las cuales están presentes en la mucosa oral. Se hizo la hipótesis que, al desviar la desnaturalización y la degradación en el tracto gastrointestinal durante la ITSL, se presenta un número mayor de epítopos de la proteína a estas células en comparación con la ITO. Sin embargo, existen algunas limitantes debido a que sólo algunos alérgenos pueden distribuirse de manera sublingual. El perfil de seguridad de la ITSL es superior al de la ITO; sin embargo, la eficacia parece ser menor.
La ITEP es un sistema de aplicación en parche desarrollado por Viaskin (Tecnologías DBV SA, Paris, Francia), el cual se puede utilizar en piel intacta y presenta un perfil de seguridad similar al de la ITSL. Se liberan microgramos de alérgenos a través de la piel. La ITEP demostró ser una buena promesa en estudios fase 1 y 2. Se encuentran en desarrollo estudios para ITEP fase 3. El estudio por Synder et al discute estudios relevantes con ITSL e ITEP. Un estudio en ratones sugiere que la ITEP hace posible la protección sostenida en contra de la anafilaxia inducida por alimentos, esto por medio del incremento selectivo de péptidos Tregs de latencia asociados al intestino. De manera interesante, estas células Tregs no suprimen la IgE, pero suprimen de manera directa la activación de los mastocitos. También se observaron modificaciones epigenéticas con incremento en la metilación de la región promotora de GATA-3. A pesar de que la ITO se asocia con rangos altos de efectos adversos en comparación con la ITSL y la ITEP, es la forma predominante en los estudios clínicos sobre alergias alimentarias. La ITO de manera típica se administra en 3 escalones o fases: una fase inicial de escalamiento durante la cual los alérgenos se administra en cantidades que van en aumento de forma diaria hasta determinar el límite de reactividad, una fase de aumento en la cual las dosis de alérgenos se aumentan de manera periódica (en la mayoría de los casos cada 1 a 2 semanas) de miligramos a gramos, y una fase final de mantenimiento en la cual los alérgenos se ingieren a diario de manera regular.
El tratamiento con omalizumab durante la ITO ayuda a prevenir reacciones mediadas por IgE, lo que aumenta el éxito en el tratamiento en pacientes con riesgo alto de reacciones graves y en el tratamiento simultaneo para múltiples alérgenos. En un estudio de ITO en niños con alergia al huevo, 75% de los niños se desensibilizaron después de 22 meses de ITO. Sin embargo, estudios a largo plazo sobre el éxito de la ITO con reto después de un periodo de evitación del alérgeno (2 semanas a 6 meses) indican que la inmunidad sostenida sólo se presenta en algunos pacientes. Se observó una correlación entre la IgE basal y la inmunidad sostenida. Se estudiaron otros biomarcadores que pueden diferenciar aquellos que puedan lograr una inmunidad sostenida, como el estado de metilación de Foxp3, células Tregs e IgG. Los reportes de los rangos de inmunidad sostenida son de 50% (con 1 mes de evitación al cacahuate), y 13% (con 6 meses de evitación al cacahuate). La ITO induce desensibilización en individuos con alergia alimentaria; sin embargo, los resultados de la ITO en la tolerancia verdadera aún son inciertos. Existen muchas preguntas sin responder, así como la optimización de las dosis de alérgenos, las rutas o el periodo de tratamiento que puedan resultar en una curación eventual.
Los mecanismos subyacentes de la inmunidad sostenida o la desensibilización con la inmunoterapia todavía parecen en su mayoría una caja negra y un área de investigación intensa. Se hizo un progreso importante, pero el entendimiento actual de las vías inmunológicas involucradas en la alergia alimentaria aún permanece incompleto. Se desconoce si la inmunidad sostenida difiere de la desensibilización o si estos son pasos en la vía hacia la tolerancia. Se propuso que, como en la tolerancia, el mecanismo principal subyacente de la ITO es la inducción de células Tregs con el incremento concomitante de la Il-10 y el TGF-β. Sin embargo, no hay evidencia concluyente de esto en los humanos, tampoco está claro si una declinación de la sensibilización alérgica, una inducción de las Tregs, u otros factores causan tolerancia.
Se observó un número de cambios en la ITO (Fig. 3). Se observó la disminución en la activación de mastocitos y basófilos por medio de pruebas cutáneas por punción y pruebas de activación de basófilos. En distintos estudios se observó incremento de manera consistente en la IgG4 después de la inmunoterapia. Además, un estudio de Santos et al reveló que la eliminación de IgG4 en pacientes con sensibilización al cacahuate imita al suero de los alérgicos al cacahuate. También se reportó incremento en la IgA, pero no todos los estudios observaron estos cambios. La IgA es el anticuerpo más abundante y por medio de la unión al antígeno previene el acoplamiento del antígeno al epitelio o promueve la aglutinación del antígeno. El incremento en el riesgo de alergia alimentaria en niños se asoció con deficiencia de IgA. Distintos estudios reportan disminución de la IgE, algunos otros no reportan cambios. Los datos actuales apoyan un incremento inicial en la IgE seguido por una disminución eventual de la IgE con la ITO. El mecanismo detrás del cambio de IgE a IgG4 aún no está claro y parece involucrar anergia o eliminación de células B productoras de IgE o incremento en las células B productoras de IgG4.
Se reportó disminución en las células TH2, aumento en las células TH2 anérgicas o apoptóticas específicas al antígeno, incremento en células Tregs Foxp3+, e incremento en TGF-β1, pero estos resultados, basados en estudios de inmunoterapia contra aeroalérgenos y alimentarios, no tienen estudios consistentes. Los subtipos de células Tregs involucrados en la tolerancia o la desensibilización fueron difíciles de determinar debido a la falta de marcadores definitivos, su tiempo corto de vida media y su frecuencia baja. De manera inicial, se hizo la hipótesis que los incrementos observados de IL-10 después de la inmunoterapia eran atribuibles a su secreción por las células Tr1 Foxp3-, pero ahora se sabe que ese incremento en mayor medida es por las células B reguladoras más que por las células T. Un estudio en ratones sensibilizados a ovoalbúmina encontró que la administración de niveles bajos de antígenos resulto en la generación de células Tregs específicas al antígeno. Sin embargo, el mismo estudio encontró que la administración de dosis altas de alérgenos indujo pérdida o anergia de las células T efectoras específicas al antígeno, lo que sugiere que una disminución de la sensibilización alérgica también puede ocasionar tolerancia. Se sabe que las células Tregs Foxp3+ son importantes en la regulación inmune y la tolerancia. En un estudio por Syed y colaboradores, se vio la hipometilación de los sitios CpG en células Tregs Foxp3+ en pacientes que lograron una falta de respuesta sostenida 6 meses después del retiro del tratamiento, lo que sugere que esos cambios epigenéticos también pueden desempeñar un rol en la desensibilización y la tolerancia. El análisis epigenético de las muestras obtenidas niños en un estudio de una cohorte de nacimiento holandesa encontró que la hipermetilación se observó en niños con alergia a la proteína de leche de vaca en comparación con aquellos niños del grupo control y el grupo tolerante. Aunque se realizó mucho progreso en el entendimiento de las células clave y las moléculas asociadas con la alergia alimentaria y la tolerancia, aún existen muchas dudas. Son necesarios más estudios enfocados en las vías inmunológicas asociadas con la inmunoterapia.
Estudios mecanísticos: métodos comunes y modelos experimentales en inmunoterapia
Existe un repertorio amplio de modelos y métodos experimentales que se utilizaron en el estudio de los mecanismos de la alergia alimentaria y la ITO. La CyTOF es una técnica de citometría, la cual combina la citometría de flujo y la espectometría de masa, permite detectar más de 40 blancos en una sola muestra de células por medio del etiquetado con isotipos metálicos más que por flurocromos. Este método permite menos sobreposiciones y ofrece una plataforma para una investigación más comprehensiva de los fenotipos de las células inmunológicas comparado con el método convencional de citometría de flujo. También permite la opción de utilizar anticuerpos fosfoespecíficos, los cuales hacen posible a los investigadores observar las vías de transmisión de señales, como la transmisión de señales de las células B y T.
Existen otros métodos en los cuales su blanco son subpoblaciones de células inmunológicas en cultivos para observar fenotipos más específicos. Syed y colaboradores observaron células Treg CD4+CD25hi-Foxp3+, que proliferaron de forma previa en la presencia de cacahuate, para estudiar la tolerancia oral durante un estudio de ITO. El mismo estudio también utilizó investigaciones epigenéticas para seguir las vías de hipometilación de los sitios CpG FoxP3 de células Tregs inducidas por alérgenos durante la ITO, lo que también podría ayudar a indicar tolerancia clínica. El rol de la epigenética en la alergia alimentaria se reconoce cada vez más, y los estudios de la metilación del genoma amplio del DNA parecen ser una buena promesa en la predicción clínica durante el reto de alimentos. Otros estudios incluyen el estudio de la cromatina transposasa-accesible con secuencia alta, o ATAC-seq, lo cual prueba la accesibilidad del DNA con la transposasa Tn5 A hiperactiva al mapear de forma rápida la accesibilidad de la cromatina del genoma amplio y el test de activación de basófilos basado en citometría de flujo, que mide los marcadores de la activación de basófilos como un indicador de alergia después de la estimulación del individuo con antígenos específicos.
Para preguntas que se dirigen a las funciones y el comportamiento de células individuales, que no pueden responderse a nivel de la población, los métodos como la clasificación de células individuales son invaluables. La clasificación de células es otro método basado en la citometría de flujo que clasifica de forma física a las células en entidades separadas según los niveles de fluorescencia en poblaciones blanco específicas. Este método se utilizó por un grupo de estudio para aislar células B específicas que se unen sólo a antígenos del cacahuate. Los investigadores aplicaron una combinación de ensayos genómicos y bioquímicos para evaluar el comportamiento de las células B aisladas específicas al cacahuate con respecto al cambio de isotipo durante la ITO para cacahuate.
Los investigadores ahora a menudo incorporan estudios “ómicos” en su investigación. En un estudio dirigido a las células T CD4+ y su rol en la tolerancia clínica, los investigadores clasificaron a las células individuales en células T específicas al alérgeno y secuenciaron los receptores de células T de estas células individuales para estudiar los cambios de su funcionalidad y fenotipos en individuos bajo ITO. Al usar una combinación de los métodos, los estudios ahora son capaces de seguir los cambios en el comportamiento de células inmunológicas individuales durante la inmunoterapia.
Conclusión
En la actualidad, existen aún muchos vacíos en el entendimiento de los mecanismos detrás de la inmunoterapia. Aunque la inmunoterapia es una promesa de desensibilización para los individuos con alergia alimentaria, la dosis, el método de aplicación y el periodo de mantenimiento aún necesitan optimizarse para incrementar la seguridad y brindar tolerancia perdurable. Los avances metodológicos recientes, que incluyen la habilidad para analizar células individuales, proveen ahora técnicas poderosas que pueden ayudar a mejorar las terapias existentes y el desarrollo de tratamientos curativos potenciales para las alergias alimentarias. También pueden proveer una guía valiosa para la evaluación de la seguridad durante la inmunoterapia, al elegir el mejor método de terapia, y establecer regímenes óptimos para las dosis durante los estudios de inmunoterapia.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz        Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal                    Profesor
Dr. Octavio Mancilla Ávila                           Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor

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