Los análisis de supervivencia de medicamentos evalúan el rendimiento de los fármacos en la práctica diaria, e incorporan efectividad y seguridad, así como las preferencias de pacientes y médicos, y estiman el tiempo hasta que ocurre un evento, como la discontinuación del tratamiento con omalizumab.
Hasta la fecha, se realizaron 4 estudios de supervivencia más pequeños en pacientes con urticaria crónica. Estos mostraron una disminución en las tasas de supervivencia de 71 % a 65 % en un período de 1 a 1.5 años y de. 77 % a 55 % en 1 a 3 años, donde el control adecuado de la enfermedad fue una de las principales razones para la discontinuación. Estos estudios anteriores se limitaron por tamaños pequeños de muestra (rango de 38 a 298 participantes) y un seguimiento corto (rango de 32 a 72 meses). La caracterización de los determinantes de la discontinuación se investiga en sólo un estudio francés reciente. Todos los estudios se realizaron en un solo país, lo que representa en total datos de 3 países, y resalta la necesidad de datos generalizables.Los autores utilizaron la red global de Centros de Referencia y Excelencia en Urticaria (UCARE) y llevaron a cabo este amplio estudio clínico multicéntrico internacional, con el objetivo de caracterizar el rendimiento a largo plazo del omalizumab en adultos con urticaria crónica. De forma específica, evaluaron las razones para la discontinuación del omalizumab y los determinantes de la supervivencia del medicamento.
Métodos
Población de pacientes, recolección de datos y conducta del estudio
Catorce centros internacionales certificados de UCARE, especializados en el tratamiento de la urticaria, de 10 países participaron en este estudio de cohortes. Se incluyó a todos los pacientes con urticaria crónica que alguna vez se trataron con omalizumab en la población del estudio hasta el cierre específico de datos de cada centro. Para evitar sesgos, se incluyeron pacientes con urticaria crónica inducible, ya que ésta a menudo se presenta junto con urticaria crónica espontánea, y la distinción entre los síntomas principales y menores puede ser difícil. Este estudio se aprobó por el Comité Ético de Utrecht, Países Bajos, y por los comités de ética de las instalaciones participantes de UCARE, según lo requerido. Se otorgó una exención sobre la obtención de consentimiento informado de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos.
Todos los pacientes recibieron tratamiento según el protocolo local, basado en la guía internacional. Los protocolos locales se evaluaron mediante un cuestionario, ya que varían en detalles relevantes (por ejemplo, estrategia de prolongación de intervalos, criterios de suspensión, ajuste de dosis de omalizumab según la política de salud nacional) entre las instalaciones de UCARE, lo que podría influir en la supervivencia del medicamento. Las variables recolectadas incluyeron:
1. Características del paciente: Éstas incluyeron edad, sexo, cualquier enfermedad autoinmunitaria concomitante reportada en la historia clínica, momento de inicio de la urticaria crónica y diagnóstico de urticaria crónica. La urticaria crónica espontánea se definió como la presencia de ronchas y/o angioedema espontáneos. La urticaria crónica inducible se definió como la presencia de ronchas inducibles. La urticaria crónica espontánea con sólo angioedema se diagnosticó según la evaluación clínica del médico. Cuando estaban presentes ambas formas de urticaria, se determinó cuál predominaba.
2. Características del tratamiento: Éstas incluyeron el uso de antihistamínicos durante el tratamiento con omalizumab; el uso de medicamentos inmunosupresores al inicio y durante el tratamiento con omalizumab; el tiempo entre el inicio, la suspensión y (si aplica) el reinicio del tratamiento con omalizumab; la ocurrencia de efectos adversos; la dosis máxima de omalizumab; y las razones para la discontinuación. Al considerar la vida media de omalizumab y la experiencia clínica, un tratamiento con interrupciones de menos de 90 días se consideró tratamiento continuo.
3. Puntuaciones de actividad de la enfermedad: Estas incluyeron el Test de Control de Urticaria (UCT), la Puntuación de Actividad de Urticaria (UAS7) y la Puntuación de Actividad de Angioedema (AAS) al inicio, en la segunda administración (dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento inicial) y al final del tratamiento. El fin del tratamiento se definió como la fecha de la discontinuación del tratamiento o, en caso de tratamiento continuo, la última visita antes del cierre de datos o pérdida de seguimiento. La UAS7 proporciona una puntuación de la gravedad de las ronchas y el picor durante 7 días, lo que produce un puntaje numérico que varía de 0 a 42, donde los valores más altos reflejan mayor actividad de la urticaria. La AAS consiste en 5 preguntas con 4 opciones de respuesta (calificadas de 0 a 3) para cada ítem, con una puntuación mínima de 0 y máxima de 15 por día. Las puntuaciones más bajas representan actividad baja de la enfermedad, mientras que puntuaciones más altas indican actividad alta.
Todos los datos de 13 centros se obtuvieron de registros médicos electrónicos en hospitales. Un centro recuperó parte de los datos mediante un cuestionario enviado a los pacientes. Todos los datos se recopilaron y almacenaron en un sistema electrónico de captura de datos. Los datos de 142 pacientes de un centro se publicaron antes. La respuesta al tratamiento se clasificó como completa (UAS7 = 0; UCT = 16), buena (UAS7 = 1-6; UCT = 12-15), parcial (UAS7 ≥7 y mejora de ≥10; UCT = 0-11 y mejora ≥3) o sin respuesta (UAS7 ≥7 y mejora <10; UCT = 0-11 y mejora <3) y se evaluó en la segunda administración y al final del tratamiento. En caso de discrepancia entre las puntuaciones de UAS7 y UCT, se seleccionó el mejor resultado para definir la respuesta. Una respuesta rápida se definió como UAS7 <7 o UCT >11 en la segunda administración, confirmada por consenso de expertos. Cuando faltaban puntuaciones de actividad de la enfermedad, el inicio de la respuesta al tratamiento se determinó según la descripción del médico en los registros clínicos de los pacientes y se categorizó como completa o buena (sin síntomas o satisfecho con solo síntomas menores), parcial (insuficiente) o sin respuesta.
Análisis estadístico
Las tasas de supervivencia del medicamento se calcularon mediante el análisis de Kaplan-Meier y se presentaron en curvas de supervivencia diferenciadas por la razón de discontinuación: (1) cualquier razón (supervivencia general), (2) enfermedad bien controlada (es decir, estar libre de síntomas), (3) efectos adversos o (4) ineficacia. Cuando los pacientes discontinuaron debido a tanto ineficacia como efectos adversos, se consideró que tuvieron un evento en ambos subanálisis. Si los pacientes discontinuaron por otras razones, se consideraron con un evento en el análisis general de supervivencia del medicamento, pero se censuraron en los subanálisis. Los pacientes que utilizaron omalizumab de forma continua al momento del cierre de datos o que se perdieron en el seguimiento se siguieron hasta su último contacto y se censuraron de forma posterior. Cuando el tratamiento con omalizumab se discontinuó al menos 90 días antes del reinicio, el curso de tratamiento posterior se consideró un segundo episodio de tratamiento.
Para identificar los determinantes de la supervivencia del medicamento, se realizó un análisis de regresión univariante de Cox sobre las características del paciente y los aspectos del protocolo que se consideraron relevantes de forma clínica (es decir, todas las características del paciente y aspectos del protocolo). Los determinantes con un valor P ≤ 0.20 se ingresaron en un modelo de regresión de Cox multivariante con selección manual hacia atrás, omitiendo la variable con el valor P más alto en cada paso. En el modelo de regresión de Cox multivariante, los determinantes con un valor P ≤ .05 se consideraron significativos de forma estadística con pruebas a dos lados. Antes de analizar los determinantes de la supervivencia del medicamento, se observaron valores faltantes en los posibles predictores del tiempo hasta la discontinuación. En consecuencia, utilizaron el método de imputación múltiple. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa SPSS Statistics, versión 27 (IBM). Los gráficos se elaboraron con GraphPad Prism 8.3 (GraphPad Software Inc).
Resultados
Características del paciente y del tratamiento
Un total de 2325 pacientes con urticaria crónica (edad media 42 años con una DE 6 años; 1650 [71 %] participantes femeninos) que iniciaron tratamiento con omalizumab entre junio de 2009 y julio de 2022 (período total de estudio de 13 años) se incluyeron. Los criterios de inicio para omalizumab fueron bastante similares entre todos los centros, mientras que los criterios de suspensión diferían en relación con el intervalo máximo de tratamiento antes de la discontinuación y la limitación de administraciones disponibles de omalizumab (Tabla 2 en el Suplemento 1).
La mayoría de los pacientes, 1552 (67 %), tuvieron sólo urticaria crónica espontánea (777 [50 %], 67 [4 %] sólo angioedema, 707 [46 %] ambos), y 594 [26 %] tuvieron una combinación de urticaria crónica espontánea y urticaria crónica inducible donde 179 (8%) tuvieron sólo urticaria crónica inducible (Tabla 1). De manera aproximada, una quinta parte de los pacientes (357 pacientes [18 %]) tuvieron enfermedad autoinmune concomitante (la mayoría enfermedad tiroidea), y 1050 (48 %) tuvieron urticaria crónica por más de 2 años antes del inicio del omalizumab. La mayoría de los pacientes (1707 de 1952 pacientes [87 %]) usaron antihistamínicos durante el tratamiento con omalizumab, donde 1504 de 1952 (77 %) pacientes recibieron dosis más altas que la estándar. El cotratamiento inmunosupresor de la urticaria crónica al inicio del tratamiento con omalizumab se usó en 378 pacientes (20 %), los principales fueron los corticoesteroides orales en 300 pacientes (15 %).
La actividad de la enfermedad (Tabla 1) fue alta y el control de la enfermedad fue deficiente antes del inicio de omalizumab, con valores medianos (RIQ) de UAS7 y UCT de 28 (21-35) y 5 (2-7) puntos, de forma respectiva. Se logró una respuesta rápida en 1068 pacientes (54 %). Al final del tratamiento, 1659 pacientes (80 %) tuvieron una respuesta completa o buena; 263 pacientes (12 %) presentaron una respuesta parcial y 163 (8 %) no respondieron al tratamiento. La mayoría, 1501 de 1894 pacientes (79 %), se trataron con la dosis estándar de omalizumab, mientras que 393 de 1894 pacientes (21 %) recibieron una dosis mayor debido a una respuesta insuficiente. Las dosis más altas estuvieron disponibles en 11 de 14 centros (3 centros no permitieron dosis más altas por política nacional de salud). Menos de un décimo de los pacientes, 150 de 1967 (8 %), utilizaron tratamiento inmunosupresor simultáneo, que incluyeron 111 pacientes (74 %) con corticoesteroides orales intermitentes, 37 (25 %) con ciclosporina o 2 (1 %) con metotrexato.
Razones para la discontinuación de omalizumab y tasas de supervivencia de omalizumab
Casi la mitad, 1129 pacientes (49 %), utilizaron omalizumab de forma continua hasta el cierre de datos, y 299 pacientes (13 %) se perdieron en el seguimiento. Un tercio, 890 pacientes (38 %), discontinuaron omalizumab al menos una vez, de los cuales 253 (29 %) reiniciaron (segundo episodio de tratamiento) después de una mediana (RIQ) de período libre de tratamiento de 7 (4-15) meses. Las tasas de supervivencia general de omalizumab para el primer episodio de tratamiento a 1, 5 y 7 años fueron 76 %, 43 % y 39 %, de forma respectiva, con tasas de supervivencia inalteradas después de 7 años. La mediana del tiempo de supervivencia fue 3.3 (IC 95 %, 2.9-4.0) años. La supervivencia general de omalizumab fue más prolongada en pacientes con predominio de urticaria crónica inducible (que superaba los 5 años) en comparación con pacientes con predominio de urticaria crónica espontánea. Las tasas de supervivencia de omalizumab se determinaron en su mayoría por la enfermedad bien controlada, y ésta fue la razón principal de discontinuación en 576 pacientes (65%). Las tasas de supervivencia de omalizumab relacionadas con la discontinuación por ineficacia y efectos adversos fueron de 93 % y 98 % después de 1 año, y disminuyeron sólo de forma mínima después. De los pacientes que discontinuaron omalizumab, 164 pacientes (18 %) lo hicieron por ineficacia, 31 pacientes (4 %) por efectos adversos y 13 (2 %) por una combinación de ambos. Las tasas de supervivencia de omalizumab, tanto generales como relacionadas con enfermedad bien controlada, ineficacia o efectos adversos, diferían de forma significativa entre los 14 centros.
Predictores potenciales del tiempo hasta la discontinuación del omalizumab
Los resultados de los análisis de regresión univariante de Cox se resumen en la Tabla 3. El análisis de regresión multivariante de Cox mostró que una duración de la enfermedad de más de 2 años (HR, 0.81 [IC 95 %, 0.67-0.98]) y la presencia de urticaria crónica inducible (HR, 0.65 [IC 95 %, 0.54-0.80]) se asociaron con una menor probabilidad de discontinuación debido a enfermedad bien controlada, mientras que una respuesta rápida (HR, 1.45 [IC 95 %, 1.20-1.75]) se asoció con una mayor probabilidad de discontinuación debido a enfermedad bien controlada. De los aspectos del protocolo, un intervalo de dosificación máxima de más de 12 semanas (HR, 0.64 [IC 95 %, 0.51-0.81]) y el acceso a tratamiento con omalizumab en dosis más alta que la estándar (HR, 0.36 [IC 95 %, 0.29-0.44]) se asociaron con una menor probabilidad de discontinuación por enfermedad bien controlada, mientras que estar limitado a 6 administraciones consecutivas (HR, 1.87 [IC 95 %, 1.38-2.53]) se asoció con una mayor probabilidad de discontinuación (Figura 2A).
El análisis de regresión multivariante de Cox de discontinuación por ineficacia mostró que el tratamiento inmunosupresor concomitante al inicio de omalizumab (HR, 1.65 [IC 95 %, 1.12-2.42]) y la presencia de enfermedad autoinmunitaria concomitante (HR, 1.60 [IC 95 %, 1.08-2.36]) se asociaron con una mayor probabilidad de discontinuación, mientras que la presencia de ronchas espontáneas (HR, 0.62 [IC 95 %, 0.41-0.93]) se asoció con una menor probabilidad de discontinuación. De los aspectos del protocolo, la disponibilidad de autoadministración (HR, 1.53 [IC 95 %, 1.07-2.19]) se asoció con una mayor probabilidad de discontinuación, mientras que el acceso a tratamiento con omalizumab en dosis más alta que la estándar (HR, 0.40 [IC 95 %, 0.27-0.58]) se asoció con una menor probabilidad de discontinuación por ineficacia (Figura 2B).
Una pequeña proporción de pacientes (n = 44) discontinuaron omalizumab debido a efectos adversos. El análisis de regresión de Cox multivariante mostró que una duración de la enfermedad de más de 2 años (HR, 2.08 [IC 95 %, 1.10-3.94]) se asoció con una mayor probabilidad, mientras que una respuesta rápida (HR, 0.29 [IC 95 %, 0.14-0.62]) se asoció con una menor probabilidad de discontinuación por efectos adversos (Figura 2C). Los efectos adversos más comunes reportados que llevaron a la discontinuación fueron artralgia en 8 pacientes, cefalea en 6 pacientes y fatiga en 4 pacientes. La anafilaxis llevó a la discontinuación de omalizumab en 2 pacientes.
Discusión
Este estudio internacional y multicéntrico de cohortes investigó el rendimiento de omalizumab en pacientes con urticaria crónica en entornos clínicos, con análisis de supervivencia del fármaco para evaluar el tiempo hasta la discontinuación y los factores asociados con la discontinuación. A diferencia de los métodos de ensayos clínicos aleatorizados, el análisis de supervivencia del fármaco es muy útil para evaluar cómo se recibe y maneja el tratamiento por pacientes y médicos en la práctica clínica, lo que permite la evaluación del rendimiento a largo plazo del tratamiento, que fue de más de 10 años en este estudio. Este estudio confirma la efectividad de omalizumab en la urticaria crónica al demostrar que la discontinuación de omalizumab ocurre de forma gradual a lo largo de los años, con tasas de supervivencia general que disminuyen de 76 % a 39 % en 7 años, impulsadas en su mayoría por una razón: la enfermedad bien controlada. Es tranquilizador que fue rara la discontinuación debido a ineficacia o efectos adversos y ocurrió en su mayoría dentro del primer año de tratamiento. Este estudio amplía los datos de cuatro estudios anteriores más pequeños de supervivencia de omalizumab en un solo país, y muestra tasas de supervivencia comparables durante períodos mucho más cortos de 1.5 y 3 años, con un poder limitado para diferenciar entre las razones de discontinuación y los predictores.
La gran disminución en la tasa de supervivencia de omalizumab asociada con enfermedad bien controlada demuestra que muchos pacientes lograron una respuesta que les permitió detener el tratamiento con el tiempo. En la práctica diaria, este proceso podría retrasarse por el miedo a una recaída mientras están libres de síntomas. Esto llama a la identificación de biomarcadores que monitoreen la actividad de la enfermedad de la urticaria crónica e indiquen remisión en pacientes con control completo bajo tratamiento con omalizumab.
Dado que se considera que el omalizumab no modifica la enfermedad, se especula que las tasas de supervivencia de omalizumab presentadas para la enfermedad bien controlada pueden proporcionar información sobre la duración de la enfermedad en pacientes con urticaria crónica moderada a grave. Con un promedio de 2 años de urticaria crónica antes del tratamiento con omalizumab y una supervivencia media de omalizumab de 7 años en pacientes con enfermedad bien controlada, estos pacientes tuvieron una duración total de urticaria crónica de 9 años. Sin embargo, estos hallazgo podría ser una sobreestimación, ya que los pacientes pudieron entrar en remisión espontánea antes, mientras continuaban el tratamiento con omalizumab. La mayoría de los estudios de cohortes que investigan pacientes con urticaria crónica moderada a grave en centros secundarios y terciarios reportan una duración total de urticaria crónica promedio de 1 a 2 años. Sólo dos estudios más antiguos basados en cuestionarios informaron una duración mediana de enfermedad más larga de 2 a 4 años y más de 10 años, lo que indica que la estimación de larga duración de la urticaria crónica rara vez se observó antes.
De forma interesante, los pacientes con urticaria crónica espontánea predominante tuvieron una supervivencia general de omalizumab más corta en comparación con los pacientes con urticaria crónica inducible predominante, lo que refleja una duración de tratamiento estimada más larga en pacientes con urticaria crónica inducible, lo que contradice un estudio anterior de supervivencia de omalizumab. También observaron que la presencia de urticaria crónica inducible se asoció con un tiempo mayor hasta la discontinuación debido a enfermedad bien controlada y no se asociaba con un tiempo menor hasta la discontinuación por ineficacia. Esto sugiere que el omalizumab es efectivo en pacientes con urticaria crónica inducible, a pesar de la necesidad de un tratamiento más prolongado, lo que puede reflejar una duración más larga de enfermedad que en la urticaria crónica espontánea.
Los autores encontraron que una respuesta rápida se asociaba con un tiempo más corto hasta la discontinuación de omalizumab debido a enfermedad bien controlada, lo que podría explicarse por la prolongación temprana del intervalo con la discontinuación posterior. De forma patomecanística, una respuesta rápida y buena a omalizumab se asocia con urticaria crónica espontánea autoalérgica (presencia de autoanticuerpos de IgE), mientras que una respuesta lenta e insuficiente se asocia con el subtipo autoinmune IIb. En consecuencia, los autores identificaron que la enfermedad autoinmunitaria concomitante se asociaba con la ineficacia del omalizumab. También encontraron que un tiempo más largo hasta la discontinuación de omalizumab debido a enfermedad bien controlada se asoció con una duración larga de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento con omalizumab. Una mayor duración de la enfermedad y el tratamiento puede estar vinculada al desarrollo de urticaria crónica espontánea autoinmunitaria. Por lo tanto, los autores formularon la hipótesis de que un tratamiento temprano y efectivo de la urticaria crónica con control completo de la enfermedad puede acortar la duración de la enfermedad al prevenir la transición a la urticaria crónica espontánea autoinmunitaria. Un estudio previo sobre la coexistencia de urticaria crónica espontánea autoalérgica y autoinmunitaria demostró que casi todos los pacientes con urticaria crónica espontánea autoinmunitaria también tienen urticaria crónica espontánea autoalérgica, pero no viceversa. Esto sugiere que los pacientes con urticaria crónica espontánea autoalérgica desarrollan urticaria crónica espontánea autoinmunitaria con el tiempo, lo que apoya esta hipótesis y debería investigarse en estudios futuros.
Las tasas altas de supervivencia del fármaco asociadas con ineficacia y efectos adversos muestran que el omalizumab es efectivo y bien tolerado a largo plazo en entornos clínicos, ya que muy pocos pacientes discontinuaron por estas razones. Sin embargo, en estas tasas favorables de supervivencia de omalizumab podría influir de forma parcial la ausencia actual de opciones alternativas efectivas y seguras de tratamiento, lo que puede llevar a la aceptación de cierto malestar o efectividad subóptima en algunos pacientes. Por lo tanto, sería interesante observar cómo el tratamiento de la urticaria crónica que se avecina podría alterar las tasas de supervivencia del omalizumab en estudios futuros.
La presencia de ronchas espontáneas (frente a angioedema o urticaria crónica inducible) se asoció con una mayor duración del tratamiento con omalizumab debido a ineficacia, lo que indica que estos pacientes tienen un riesgo menor de detener el tratamiento por ineficacia. Un tiempo más corto hasta la discontinuación debido a ineficacia se asoció con el tratamiento inmunosupresor concomitante al inicio de omalizumab. De modo posible, como los medicamentos inmunosupresores en la línea basal se prescriben en pacientes con enfermedad grave y refractaria, esto puede ser un indicador de enfermedad grave más que una relación causal con la ineficacia. Este conocimiento podría guiar a los médicos en la práctica diaria para iniciar una escalada temprana del tratamiento (por ejemplo, aumento de la dosis de omalizumab) en casos de respuesta insuficiente en pacientes que usaron medicamentos inmunosupresores al inicio del tratamiento con omalizumab.
Una tendencia similar en enfermedad bien controlada como el principal contribuyente de la supervivencia de omalizumab se observó en todos los centros participantes, aunque las tasas de supervivencia diferían entre ellos. Se identificaron aspectos específicos del protocolo como determinantes independientes de la supervivencia de omalizumab. El acceso al tratamiento con omalizumab en dosis más alta que la estándar se asoció con un tiempo mayor hasta la discontinuación por ineficacia, lo que confirma que el aumento de la dosis de omalizumab contribuye a su efectividad, ya que se asocia con una probabilidad menor de detener el tratamiento por respuesta insuficiente. Aunque la influencia de los aspectos del protocolo sobre la supervivencia del fármaco parece lógica, la diferencia en la supervivencia de omalizumab entre centros también se afecta por otros aspectos, como diferencias en la población y preferencias de médicos y pacientes, que no se compararon en este estudio. Sin embargo, la conciencia de la influencia de estos aspectos del protocolo sobre la duración del tratamiento es crucial, y sería interesante investigar si se podrían optimizar los algoritmos de tratamiento para mejorar la relación costo-efectividad.
Limitaciones
En este gran estudio de cohorte de práctica diaria, la falta de datos fue inevitable, lo que podría considerarse una limitación. Para mantener el poder estadístico para el análisis de predictores, se imputaron los datos faltantes. Sin embargo, el tiempo limitado de recopilación de datos entre centros pudo llevar a que los datos no estuvieran ausentes al azar, lo que pudo inducir sesgo. Además, un grado alto de faltantes en los valores de UAS7 y UCT al inicio y el manejo de estas puntuaciones como variables continuas en el método de imputación múltiple pudo estar en riesgo de estimaciones incorrectas. Asimismo, la dosificación de omalizumab varió entre los pacientes, lo que podría considerarse como una limitación para generalizar los datos, pero también es un resultado del estudio.
Conclusiones
Este estudio multinacional de cohortes demostró tasas de supervivencia de omalizumab de 76 % a 39 % después de 1 a 7 años, de forma respectiva, diferenciadas por razones de discontinuación en una cohorte internacional amplia de urticaria crónica. La efectividad alta del omalizumab en la práctica diaria se confirma al mostrar que la mayoría de los pacientes pudieron discontinuar el tratamiento debido a enfermedad bien controlada, mientras que la ineficacia y los efectos adversos fueron razones de discontinuación en sólo 18 % y 4% de los pacientes, de forma respectiva. Una respuesta rápida, una duración corta de la enfermedad y la presencia de ronchas espontáneas fueron determinantes favorables para la discontinuación. Las tasas de supervivencia del fármaco, junto con los determinantes identificados, proporcionan información importante para la práctica diaria que apoya a pacientes y médicos en el manejo de las expectativas sobre la duración del tratamiento y las razones y predictores potenciales de discontinuación. Estos hallazgos resaltan oportunidades de investigación futuras para identificar biomarcadores de actividad de urticaria crónica y remisión en los pacientes que responden de forma completa al tratamiento con omalizumab.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL , Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dra. Silvia Rosario Avilés Vargas Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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