jueves, 7 de marzo de 2024

Cuando no es rinitis alérgica: Signos clínicos para despertar una sospecha de un paciente de rinosinusitis crónica

La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad inflamatoria de la cavidad nasosinusal que se asocia y se define por síntomas crónicos como obstrucción y secreción nasales. Como resultado, la RSC puede tener un grado significativo de superposición sintomática con la rinitis alérgica (RA), otra afección inflamatoria de la cavidad nasal que también se asocia y se define por la sintomatología nasal. De hecho, la RSC y la RA son afecciones que se asocian de forma epidemiológica y presentan mecanismos fisiopatológicos comunes. Se reportó que la RA es un riesgo para el desarrollo de RSC, de forma particular en el contexto de factores de riesgo como la obstrucción del flujo de salida de los senos paranasales u otras enfermedades inflamatorias comórbidas de las vías respiratorias, e incluso pueden existir endotipos de RSC que son causados por hipersensibilidad a los alérgenos ambientales. Por lo tanto, la RA y la RSC pueden parecer muy similares desde el punto de vista de la presentación clínica y la sintomatología.

Las manifestaciones clínicas compartidas de RSC y RA pueden llevar a que el paciente identifique de forma errónea la causa de sus síntomas nasales. En general, se reportó que los pacientes tienen un nivel bajo de conocimientos sobre salud en relación con la RSC.  Con la prevalencia alta de RA (alrededor de 20 %) en relación con RSC (alrededor de 5 %), y la preponderancia de los medicamentos de venta libre dirigidos a las personas alérgicas, no sería sorprendente que los pacientes con RSC crean que sus síntomas son un reflejo de la alergia y la RA.

Tanto la RSC como la RA pueden suponer una carga significativa para los pacientes afectados por medio de la disminución de la calidad de vida y la morbilidad con costos asociados importantes para la sociedad. Aunque la RSC y la RA tienen algunos tratamientos en común, el tratamiento de cada afección incluye de forma ideal el uso de terapias e intervenciones específicas de la enfermedad. Por ejemplo, los corticoesteroides en aerosol intranasal y las reducciones de cornetes inferiores pueden ser tratamientos comunes que se ofrecen (en varias etapas) tanto a los pacientes con RSC como a los pacientes con RA. Por el contrario, los antihistamínicos, la inmunoterapia y la cirugía endoscópica de los senos paranasales son tratamientos específicos para RA o RSC. La identificación errónea de la RSC como RA por parte del paciente puede prolongar el sufrimiento y conducir a un aumento de los costos sociales y de atención médica.

Por lo tanto, para aumentar la conciencia de los pacientes sobre la RSC, sería útil identificar las características que elevarían el índice de sospecha de RSC. Si bien la endoscopia nasal o la radiografía pueden proporcionar evidencia objetiva para establecer el diagnóstico de RSC, estos tópicos no están disponibles para que los pacientes puedan autoevaluarse. El objetivo principal de este estudio fue identificar predictores clínicos accesibles de forma real de un diagnóstico de RSC que pudieran utilizarse para guiar a los pacientes a buscar atención profesional para la evaluación de la RSC. Por lo tanto, se estudió una cohorte de pacientes que acudieron a la clínica de rinología y alergia con la queja principal de “alergias nasales” para identificar las características clínicas que son predictivas de un diagnóstico de RSC. Ya que demostró que los programas educativos dirigidos al paciente mejoran la conciencia de la enfermedad cuando se adaptan de forma adecuada a un público objetivo, se cree que los resultados se pueden utilizar de forma directa en campañas educativas para informar a los pacientes de los signos que deben desencadenar la atención para buscar una evaluación y atención adicionales para la RSC.

Materiales y métodos

Participantes del estudio

Este estudio se aprobó por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Cincinnati. Se reclutaron de forma prospectiva a pacientes adultos de 18 años o más que acudieron a la clínica de rinología/alergia de atención terciaria en el Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Universidad de Cincinnati. Los pacientes que informaron que se presentaban en estas clínicas con la queja principal de “alergias nasales” se reclutaron e incluyeron de forma específica. Todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado para la inclusión.

Diseño del estudio y recopilación de datos

Se trata de un diseño de estudio transversal. Se preguntó de forma específica a los pacientes si se presentaban por una queja principal de “alergias nasales”, y los pacientes que respondieron de forma afirmativa entre mayo de 2019 y mayo de 2023 se reclutaron e incluyeron para este estudio. Se especificó que las “alergias nasales” eran la principal queja para garantizar que los pacientes se refirieran de forma específica a RA y no alergias en una parte diferente del cuerpo (por ejemplo, una reacción alérgica cutánea o alergia sistémica a medicamentos). Se recogieron las características demográficas y clínicas de los pacientes, como información sobre edad, sexo y antecedentes de tabaquismo. Se consideró que los pacientes con antecedentes de tabaquismo en los 10 años anteriores tenían una historia positiva. Se asignó un diagnóstico de asma comórbida según los criterios de las guías. A todos los participantes se les preguntó sobre el uso de antihistamínicos y corticoesteroides intranasales en aerosol durante los 3 meses anteriores, con un uso constante considerado como al menos 5 días a la semana.

Medidas de resultados

Todos los participantes completaron la prueba de resultados de 22 ítems Sinonasal (SNOT‐22). Las puntuaciones de los subdominios 4 SNOT‐22 (nasal, sueño, dolor de oído/facial y emocional) validadas de forma previa se calcularon como se describió primero. Cada ítem del SNOT‐22 se califica en una escala Likert de 6 puntos con opciones de respuesta etiquetadas de forma descriptiva como 0 = “No hay problema”, 1 = “problema muy leve”, 2 = “problema leve o menor”, 3 = “problema moderado”, 4 = “problema grave”, 5 = “Problema tan grave como podría ser”. Todos los participantes también informaron que usaron antibióticos y tratamientos orales con corticoesteroides para la nariz o los senos paranasales en el último año. Cuando se indicó una endoscopia nasal rígida, se calculó una puntuación de endoscopia de Lund-Kennedy modificada (denominada puntuación de endoscopia) para cada paciente. Todas las medidas de resultado se recogieron en la primera visita clínica del participante.

Establecimiento de diagnósticos de RSC y RA

Debido a que los resultados de este estudio dependen de forma primordial de cómo se hicieron los diagnósticos de RSC y RA, los autores fueron conscientes en particular de establecer estos diagnósticos con precisión. Se estableció un diagnóstico de RA basado en la presencia de pruebas de alergia positivas dentro de los 3 años previos y la presencia de síntomas nasales que podrían asociarse a la exposición a los alérgenos correspondientes. El diagnóstico de RSC se determinó de acuerdo con los criterios diagnósticos de las guías de consenso clínico. La evaluación de todos los participantes comenzó con la evaluación de sus síntomas nasosinusales tanto mediante una historia verbal como con el SNOT‐22. Si los síntomas nasosinusales de los participantes eran alarmantes para RSC, se realizaba una endoscopia nasal. Los antecedentes de todos los participantes se evaluaron para pruebas cutáneas o serológicas formales de alergia (incluida la flora considerada representativa de Cincinnati, OH) en los 3 años anteriores. Para los participantes que no tenían antecedentes de pruebas de alergia en los 3 años anteriores o para quienes las pruebas de alergia anteriores fueron negativas, se realizaron pruebas cutáneas o serológicas de alergia. Cuando estaba indicado de manera clínica, se realizó una tomografía computarizada de los senos paranasales para buscar evidencia objetiva de RSC (por ejemplo, cuando un paciente cumplía con los criterios de síntomas para RSC pero no se pudo identificar evidencia diagnóstica endoscópica clara). Debido a que los hallazgos endoscópicos son posibles en el contexto de la RA, por ejemplo, el cornete medio polipoideo, también se realizó una tomografía computarizada de los senos paranasales para detectar hallazgos equívocos en la endoscopia nasal. Es posible que las pruebas de alergia y/o la tomografía computarizada de los senos paranasales para establecer diagnósticos de RA o RSC se realizaran en un momento diferente al de la obtención de las medidas de resultado.

Análisis estadístico

Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico R (www.r-project.org). El reclutamiento se realizó para permitir detectar una diferencia en el SNOT‐22 de menos tamaño del efecto medio (d de Cohen = 0.5) entre pacientes con y sin RSC con una potencia de 0.8 a un nivel de significación de 0.05. Las asociaciones con tener  RSC (como variable dependiente) se realizaron con regresión logística. La capacidad predictiva de las características de los pacientes para identificar a los pacientes con RSC se determinó mediante el análisis de la curva de características operatorias del receptor (ROC) utilizó el paquete pROC. El área bajo la curva ROC (AUC) se calculó con un intervalo de confianza de 95 % del AUC calculado mediante bootstrapping (método de remuestreo) de los datos. 

Resultados 

Características de los participantes del estudio

Se reclutó un total de 219 participantes que acudieron a las consultas de rinología con la principal queja de alergias nasales, cuyas características se muestran en la Tabla 1. De todos los participantes, se estableció que 91.3 % (N = 200) tenía un diagnóstico de RA. Sin embargo, 45.2 % (N = 99) también cumplía con los criterios diagnósticos de RSC (de los cuales 16 [16.2 %] tenían pólipos nasales). De todos los participantes, se encontró que 12 (5.5 %) no tenían pruebas positivas de alergia ni cumplían con los criterios diagnósticos para RSC, mientras que 7 (3.2 %) sólo cumplían con los criterios diagnósticos para la RSC, pero tenían pruebas negativas de alergia. De los pacientes con RSC, el uso constante de medicación incluyó sólo un antihistamínico en 25.3 % (N = 25), sólo un corticoesteroide intranasal en 4.0 % (N = 4), un antihistamínico y un corticoesteroide intranasal en 50.5 % (N = 50) y ni un antihistamínico ni un corticoesteroide intranasal en 20.2 % (N = 20). Se observó que los participantes diagnosticados con RSC tenían una edad mayor (P = 0.013) y eran una mayor proporción de hombres (P = 0.008) en comparación con los participantes sin RSC. Los participantes con RSC también tuvieron una mayor puntuación en el SNOT‐22 (P = 0.025), que se relacionó con una mayor carga de síntomas en el subdominio nasal (P = 0.001), y también puntuaciones endoscópicas más altas (P < 0.001) entre los participantes que recibieron endoscopia nasal (9 participantes sin RSC no recibieron endoscopia nasal).

Factores asociados con el diagnóstico de RSC

En primer lugar, se buscó identificar los factores predictivos de un diagnóstico de RSC en estos pacientes que presentaban la queja principal de alergias nasales (Tabla 2). Se encontró que la edad avanzada (OR = 1.02, IC 95 %: 1.01‐1.04, P = 0.025), el sexo masculino (OR = 2.29, IC 95 %: 1.30‐ 4.04, P = 0.004), la mayor puntuación endoscópica (OR = 2.01, IC 95 %: 1.63‐2.49, P < 0.001) y la mayor puntuación SNOT‐22 (OR = 1.02, IC 95 %: 1.01‐1.03, P = 0.027) se asociaron con la presencia de RSC. La asociación entre tener RSC y la puntuación SNOT‐22 se relacionó en mayor medida con los síntomas nasales, como se refleja en la asociación de RSC con sólo el subdominio nasal SNOT‐22 (OR = 1.07, IC 95 %: 1.03‐1.11, P = 0.001). Los ítems nasales del SNOT‐22 asociados a un diagnóstico de RSC fueron “necesidad de sonarse la nariz” (OR = 1.33, IC 95 %: 1.09‐1.63, P = 0.006), “secreción nasal espesa” (OR = 1.30, IC 95 %: 1.09‐1.55, P = 0.004), “sentido del gusto/olfato” (OR = 1.32, IC 95 %: 1.08‐1.63, P = 0.007), y “obstrucción/congestión nasal” (OR = 1.44, IC 95 %: 1.19‐1.74, P < 0.001).

La gravedad de la sintomatología nasal es predictiva de la RSC en pacientes con queja principal de alergias nasales

Debido a que la carga de síntomas nasales relacionados con la “necesidad de sonarse la nariz”, la “secreción nasal espesa”, el “sentido del gusto/olfato” y la “obstrucción/congestión de la nariz” se asoció de forma individual con RSC, se buscó determinar si se podía utilizar la combinación de estos síntomas como predictor de tener RSC. En primer lugar, se encontró que la suma de la gravedad de estos síntomas, cada uno medido mediante la escala Likert (0‐5), se asoció con la presencia de RSC (OR = 1.16, IC 95 %: 1.08‐1.25, P < 0.001). Cuando se utilizó el análisis de la curva ROC, se encontró que la suma de estas puntuaciones de gravedad de los síntomas nasales era un predictor significativo de forma estadística de tener RSC (AUC = 0.667, IC 95 %: 0.596‐ 0.739, P < 0.001). Una puntuación de ≥8 (de un máximo posible de 20)—indicativa de una carga media de al menos un “problema leve/menor” para cada uno de los síntomas—fue predictiva de tener RSC con una sensibilidad de 64.6 % y una especificidad de 63.3 % (cociente de verosimilitud positivo [LR+] = 1.76, cociente de verosimilitud negativo [LR−] = 0.56). Tener una puntuación de gravedad combinada para estos síntomas nasales de ≥8 se asoció de forma significativa con tener RSC (OR = 3.16, IC 95 %: 1.81‐ 5.50, P < 0.001). Las gravedades de cada uno de estos síntomas también fueron predictivas de tener RSC, aunque con diferentes umbrales de gravedad (Tabla 3): al menos “problema moderado” con “obstrucción/congestión nasal” y “secreción nasal espesa”, al menos “problema leve/menor” para “necesidad de sonarse la nariz” y al menos “problema muy leve” para “sentido del gusto/olfato”.

Los hallazgos de la endoscopia nasal para el proveedor de atención médica son predictivos de RSC en pacientes que presentan una queja principal de alergias nasales

Debido a que la puntuación de la endoscopia nasal, que sólo es detectable por el proveedor de atención médica, se asoció con la presencia de RSC (Tabla 2), se buscó determinar si la puntuación de la endoscopia sería predictiva de que los participantes del estudio tuvieran RSC mediante el análisis de la curva ROC. Se encontró que la puntuación de la endoscopia nasal fue un predictor significativo de modo estadístico de tener RSC (AUC = 0.772, 95 % IC: 0.713‐0.831, P < 0.001). De manera más específica, una puntuación endoscópica de 1 o más tuvo una sensibilidad de 72.7 % y una especificidad de 74.1 % para identificar a un paciente que tenía RSC (LR + = 2.81, LR− = 0.37). Además, una puntuación endoscópica de ≥1 se asoció de forma fuerte con la presencia de RSC (OR = 8.37, IC 95 %: 4.55‐15.38, P < 0.001).

Discusión

Estudios previos demostraron que los pacientes con una alfabetización inadecuada en salud tienen más probabilidades de experimentar resultados e incurrir en mayores costos para el sistema de atención de salud y la sociedad. La alfabetización en salud para la RSC persiste baja entre el público lego, y se demostró que una alfabetización deficiente en salud se asocia con una mayor sintomatología nasal. Incluso entre los médicos, la RSC puede ser difícil de distinguir de la RA. Un estudio encontró que 40 % de los pacientes remitidos a rinología por síntomas similares a los de RSC no tenían RSC, y el diagnóstico más común en estos pacientes fue RA. Existen múltiples fuentes de confusión para los pacientes en lo que respecta a la RSC y la RA. Al ser una afección muy prevalente, la RA es el objetivo común de los anuncios de tratamientos que están disponibles de forma fácil sin receta en farmacias y tiendas de comestibles, con frecuencia en su propia sección dedicada a “alergias”. Los medicamentos que se usan en común tanto para la RA como para la RSC, como los corticoesteroides intranasales en aerosol, también se venden en estos entornos de venta libre como medicamentos para la alergia. La RA y la RSC también se asocian de forma estrecha por sus similitudes clínicas. Por ejemplo, la RA y la RSC comparten (y se caracterizan por) síntomas nasales comunes, como obstrucción nasal y secreción. En este contexto, se espera que los pacientes tengan una mayor conciencia de la RA. Por lo tanto, no sería sorprendente que los pacientes afectados por RSC creyeran que sus síntomas se deben a la RA y que se autotrataran o buscaran atención para la RA en lugar de la RSC. En este estudio, se investigaron las características de los pacientes que acuden de forma específica a las clínicas de rinología con la queja principal de “alergias nasales” que buscaban tratamiento para la presunta RA. En primer lugar, casi la mitad de estos pacientes se diagnosticaron con RSC, y la gravedad de los síntomas nasales (necesidad de sonarse la nariz, secreción nasal espesa, disminución del sentido del gusto/olfato y obstrucción), el sexo masculino y la puntuación de la endoscopia se asociaron y predijeron la presencia de RSC.

Estudios previos demostraron que los síntomas de RSC pueden malinterpretarse por los pacientes. Por ejemplo, los síntomas de mareos o dolor facial pueden interpretarse como signos de enfermedad de los senos paranasales por los pacientes cuando en general no son síntomas de RSC, y en muchos casos estos síntomas pueden reflejar un trastorno de dolor de cabeza subyacente. De forma interesante, a pesar de las presentaciones comunes de RA y RSC, no se pudo encontrar estudios que caractericen la interpretación errónea de la RA por parte de los pacientes. En este estudio, se descubrió que una fracción significativa de los pacientes que acudían a las clínicas por RA eran al final diagnosticados con RSC. De los pacientes con RSC, casi la mitad usaron un antihistamínico solo o ningún tratamiento de manera constante en los 3 meses anteriores a la presentación, lo que sugiere que una fracción significativa de estos pacientes manejó mal su RSC.

Las características de los pacientes o los factores clínicos asociados de modo firme con la presentación de RSC incluyeron la gravedad de los síntomas nasales, el sexo masculino y los hallazgos endoscópicos positivos. Entre los síntomas nasales, tener al menos una gravedad moderada de obstrucción o secreción nasales espesa fue predictivo de tener RSC. Además, incluso tener síntomas muy leves de disminución del sentido del gusto y el olfato fue predictivo de tener RSC, lo que refleja la especificidad relativa de estos síntomas—en particular la disfunción quimiosensorial—para la RSC. La asociación entre el sexo masculino y tener RSC también puede ser un reflejo de una autoconciencia menor de forma relativa del estado de salud entre los varones, de lo que se encontró evidencia previa en relación con la carga de los síntomas de la RSC.

Los autores creen que estos resultados tienen implicaciones importantes para la educación de los pacientes sobre la RSC y el aumento de la alfabetización sanitaria sobre la RSC, sobre todo en regiones donde las alergias ambientales pueden ser muy prevalentes y arraigadas de forma cultural. La interpretación errónea de la RSC por la RA puede llevar a los pacientes a utilizar tratamientos de la RA, que pueden ser ineficaces para la RSC y, por lo tanto, prolongar la impacto de la RSC en el paciente. Los resultados de este estudio sugieren un asesoramiento específico a los pacientes individuales, así como a las comunidades, para considerar la posibilidad de la RSC cuando los síntomas de obstrucción o secreción nasal alcanzan un nivel moderado o mayor de gravedad, o si notan algún grado de disminución del sentido del olfato (es decir, muy leve o de mayor gravedad). De manera similar, los resultados se pueden utilizar para crear conciencia sobre la posibilidad de RSC entre los proveedores de atención médica que evalúan a los pacientes para detectar RA. La asociación encontrada entre los hallazgos de la endoscopia nasal y la RSC no es de sorprender dado que los hallazgos de la endoscopia nasal se incluyen en los criterios diagnósticos de RSC, pero no obstante pone de manifiesto el importante papel diagnóstico de la endoscopia nasal. Además, debido a que los hallazgos de la endoscopia nasal también son posibles en el contexto de la RA (por ejemplo, edema de cornetes medios o cambios polipoideos), la identificación de los hallazgos de la endoscopia nasal como un predictor de la RSC puede ofrecer una razón para buscar un diagnóstico de RSC en estos pacientes.

Estudios previos demostraron que la alfabetización en salud se asocia de forma independiente con la mortalidad. Sudore et al encontraron que la alfabetización inadecuada en salud se asocia con casi el doble de probabilidad de mortalidad entre los ancianos. Se demostró que, en los asmáticos, la falta de conocimientos en materia de salud aumenta la probabilidad de hospitalizaciones y la pérdida de productividad. De manera similar, la escasa alfabetización en salud de RSC puede conducir a peores resultados relacionados con RSC. Estudios previos de RSC demostraron que los pacientes con RSC mal controlado tienen un detrimento significativo de la calidad de vida que está a la par de afecciones como la enfermedad renal terminal, la enfermedad de Parkinson o artropatía coronaria. Los pacientes con RSC mal controlada también tienen un uso mayor de forma significativa de antibióticos y corticoesteroides sistémicos, y los asmáticos también experimentan una decadencia de su estado pulmonar en asociación con la RSC mal controlada. Además, en los no asmáticos, la RSC no tratada también puede asociarse con el desarrollo futuro de una morbilidad de las vías respiratorias inferiores. En un estudio, el tiempo transcurrido hasta la realización de la cirugía endoscópica de los senos paranasales en pacientes con RSC no controlada y recalcitrante de forma medica fue proporcional a la tasa de incidencia de desarrollo de asma. El reconocimiento oportuno del diagnóstico de RSC—por ejemplo, con educación a los pacientes para que identifiquen la posibilidad de RSC en lugar de “alergias”—sólo puede servir para mejorar la atención y los resultados, al tiempo que reduce los costos de atención médica.

Los resultados de este estudio deben considerarse en el contexto de sus limitaciones. Todos los pacientes se atendieron en la clínica de rinología y alergia de un sistema de salud. Se necesitarán estudios realizados en otros sistemas y en otras partes del mundo para saber si estos resultados son generalizables de forma universal. No se evaluaron los antecedentes familiares de alergia, que pueden identificarse como un predictor de la RA sobre la RSC. Tampoco se realizó endoscopia nasal en todos los pacientes, por lo que cualquiera de los nueve pacientes incluidos que no se sometieron a una endoscopia nasal porque no cumplían con los criterios de síntomas de RSC podría tener evidencia objetiva de RSC. En los casos en los que los pacientes pudieron remitirse a los autores por sus síntomas nasales, también es posible que el asesoramiento de los pacientes por estos remitentes proveedores de atención médica de que sus síntomas sean debidos a alergias pudo sesgar a los pacientes para informar que su queja principal es alergias. Estos también fueron pacientes que optaron por buscar atención médica para sus presuntas alergias, por lo que es probable que sus síntomas y la enfermedad nasal general fueran más graves que los pacientes que no buscaron atención de un proveedor de atención médica.

Conclusión

La RSC y la RA tienen una superposición clínica significativa que puede permitir que una afección se confunda con la otra o que no se tenga en cuenta la presencia concomitante de la otra. Esto puede ser cierto para la consideración de la RA con exclusión de la RSC, dadas las prevalencias relativas de estas afecciones. En los pacientes que creen que tienen RA, los síntomas moderados o graves de obstrucción y secreción nasales, o cualquier síntoma de disminución del sentido del olfato o del gusto, deben hacer sospechar la existencia de RSC y una evaluación adicional, tanto desde la perspectiva de los pacientes como de los proveedores de atención médica. Además, los hallazgos de la endoscopia nasal, a pesar de su potencial en el contexto de la RA por sí sola, también deberían plantear preocupación por la posibilidad de la RSC. Es posible que los estudios futuros busquen determinar los beneficios de aumentar la alfabetización sanitaria de los pacientes relacionada con la RSC y el diagnóstico precoz, incluso en relación con los resultados de este estudio, que pueden ir desde la mejora de la calidad de vida hasta la reducción de los costos sanitarios.

Houssein FA, Phillips KM, Sedaghat AR. When It's Not Allergic Rhinitis: Clinical Signs to Raise a Patient's Suspicion for Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024 Jan 31. doi: 10.1002/ohn.646. 

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor

Dr. Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor

Dra. Silvia Rosario Avilés Vargas Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor


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