Puntos clave Pregunta Entre los niños que roncan sin eventos obstructivos frecuentes, ¿la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la espera vigilante con cuidados de apoyo, mejora el desarrollo neurológico, el comportamiento u otros síntomas a los 12 meses de seguimiento? Hallazgos En este ensayo clínico aleatorizado de 458 niños con trastornos respiratorios leves del sueño (TRS), la adenoamigdalectomía en comparación con la espera vigilante no produjo diferencias significativas en la función ejecutiva o la atención a los 12 meses. El grupo de adenoamigdalectomía mejoró la calidad de vida, los síntomas, el comportamiento y la presión arterial, que se encontraban entre los resultados secundarios medidos. Significado En niños con trastornos respiratorios leves del sueño, la adenoamigdalectomía no produjo diferencias estadísticamente significativas en los cambios en la función ejecutiva o la atención, pero condujo a mejores resultados secundarios, incluidos los síntomas, el comportamiento y la presión arterial. |
Resumen
Importancia
Se desconoce la utilidad de la adenoamigdalectomía en niños que roncan habitualmente sin episodios respiratorios obstructivos frecuentes (trastornos respiratorios leves del sueño [TRS]).
Objetivos
Evaluar la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la espera vigilante y la atención de apoyo (espera vigilante) sobre los resultados del desarrollo neurológico, conductuales, de salud y polisomnográficos en niños con trastornos respiratorios leves del sueño.
Diseño, entorno y participantes
Ensayo clínico aleatorizado que inscribió a 459 niños de 3 a 12,9 años con ronquidos y un índice de apnea-hipopnea obstructiva (IAH) inferior a 3 inscritos en 7 centros académicos del sueño de EE. UU. desde el 29 de junio de 2016 hasta el 1 de febrero de 2021. y seguimiento durante 12 meses.
Intervención
Los participantes fueron asignados al azar 1:1 a adenoamigdalectomía temprana (n = 231) o espera vigilante (n = 228).
Principales resultados y medidas
Los 2 resultados primarios fueron cambios desde el inicio hasta los 12 meses para la puntuación T compuesta ejecutiva global (GEC) del Inventario de calificación de comportamiento de la función ejecutiva (BRIEF) informada por el cuidador, una medida de la función ejecutiva; y una prueba computarizada de atención, la puntuación de detección de señal d-prime de la prueba Go/No-go (GNG), que refleja la probabilidad de respuesta a estímulos objetivo frente a estímulos no objetivo.
Veintidós resultados secundarios incluyeron cambios de 12 meses en el desarrollo neurológico, el comportamiento, la calidad de vida, el sueño y los resultados de salud.
Resultados
De los 458 participantes en la muestra analizada (231 adenoamigdalectomía y 237 conducta expectante; edad media, 6,1 años; 230 mujeres [50%]; 123 negros/afroamericanos [26,9%]; 75 hispanos [16,3%]; mediana del IAH, 0,5 [RIQ, 0,2-1,1]), 394 niños (86%) completaron las visitas de seguimiento de 12 meses.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en el cambio desde el inicio entre los 2 grupos en la función ejecutiva (puntuaciones T BREVE GEC: −3,1 para adenoamigdalectomía frente a −1,9 para espera vigilante; diferencia, −0,96 [IC del 95 %, −2,66 a 0,74]) o atención (puntuaciones GNG d-prime: 0,2 para adenoamigdalectomía frente a 0,1 para espera vigilante; diferencia, 0,05 [IC del 95 %, −0,18 a 0,27]) a los 12 meses.
Los problemas de conducta, la somnolencia, los síntomas y la calidad de vida mejoraron más con la adenoamigdalectomía que con la espera vigilante.
La adenoamigdalectomía se asoció con una mayor disminución a los 12 meses en los niveles percentiles de presión arterial sistólica y diastólica (diferencia en los cambios, −9,02 [IC del 97 %: −15,49 a −2,54] y −6,52 [IC del 97 %: −11,59 a −1,45] , respectivamente) y menor progresión del IAH a más de 3 eventos/h (1,3% de los niños en el grupo de adenoamigdalectomía en comparación con 13,2% en el grupo de espera vigilante; diferencia, -11,2% [IC del 97%, -17,5% a - 4,9%]). Seis niños (2,7%) experimentaron un evento adverso grave asociado con la adenoamigdalectomía.
Conclusiones
La extirpación de amígdalas y adenoides mejoró la calidad del sueño y algunos problemas de conducta en niños con apnea leve del sueño
La cirugía no mejoró el funcionamiento del desarrollo neurológico de los niños, pero se asoció con una mejor calidad de vida, síntomas del sueño y presión arterial 12 meses después de la cirugía, según un ensayo de control aleatorio dirigido por investigadores del Brigham and Women's Hospital y Harvard Pilgrim Health Care Institute.
En niños con trastornos respiratorios leves del sueño, la adenoamigdalectomía, en comparación con la conducta expectante, no mejoró significativamente la función ejecutiva o la atención a los 12 meses.
Sin embargo, los niños con adenoamigdalectomía tuvieron mejores resultados secundarios, incluido el comportamiento, los síntomas y la calidad de vida y la disminución de la presión arterial, a los 12 meses de seguimiento.
Comentarios
Entre el 6% y el 17% de los niños sufren trastornos respiratorios durante el sueño, caracterizados por ronquidos habituales, aumento del esfuerzo respiratorio y apnea del sueño. Si no se trata, el trastorno puede poner a los niños en mayor riesgo de sufrir deterioro del desarrollo neurológico, reducción de la calidad de vida y enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
El agrandamiento de las amígdalas es uno de los principales factores de riesgo de los trastornos respiratorios del sueño, y la adenoamigdalectomía (extirpación quirúrgica de las amígdalas y las glándulas adenoides) es un tratamiento de primera línea para los niños con este trastorno. Sin embargo, existen datos limitados que respalden o refuten los beneficios de esta cirugía para niños con formas leves de la enfermedad.
En un ensayo clínico aleatorizado, un equipo dirigido por investigadores del Brigham and Women's Hospital, miembro fundador del sistema de salud Mass General Brigham, en colaboración con el Harvard Pilgrim Health Care Institute, evaluó los efectos de la adenoamigdalectomía temprana.
La cirugía no produjo una diferencia significativa en los dos criterios de valoración principales del estudio: función ejecutiva y atención, pero sí mejoró la calidad del sueño, redujo los ronquidos y se asoció con una mejora del comportamiento y una reducción de la somnolencia diurna en niños con trastornos leves del sueño. Los niños que recibieron la cirugía también tenían presión arterial reducida y tenían menos probabilidades de mostrar signos de progresión de la enfermedad en comparación con los niños del grupo de control.
Los hallazgos aparecen en The Journal of the American Medical Association.
"Nuestros datos sugieren que para los niños que no tienen más síntomas que los ronquidos, es razonable monitorearlos a lo largo del tiempo sin proceder a la cirugía", dijo la primera autora Susan Redline, MD, MPH, directora de Programas de Epidemiología de Medicina del Sueño y Medicina Cardiovascular y del Sueño. "Por otro lado, para los niños que tienen problemas de sueño alterado, somnolencia diurna y problemas de conducta, nuestros datos sugieren que la cirugía puede ser una opción muy razonable, incluso si un estudio del sueño muestra que no tienen apneas frecuentes".
Para examinar el impacto de la adenoamigdalectomía temprana en el desarrollo neurológico, la calidad del sueño, el comportamiento y la salud general, los investigadores realizaron un ensayo clínico aleatorizado en 459 niños con trastornos respiratorios leves durante el sueño (definidos como ronquidos habituales sin episodios frecuentes de apnea [“pausas respiratorias”) y amígdalas agrandadas. Los niños, la mitad de los cuales recibieron adenoamigdalectomías, tenían edades comprendidas entre 3 y 12,9 años y estaban inscritos en siete centros académicos del sueño en todo Estados Unidos. El equipo recopiló mediciones de la calidad del sueño, la cognición, el comportamiento y la salud general antes del tratamiento y durante las citas de seguimiento a los 6 y 12 meses. Los cuidadores también completaron cuestionarios sobre el comportamiento social y la función ejecutiva de sus hijos.
Aunque la adenoamigdalectomía no tuvo un impacto significativo en las medidas de la función del desarrollo neurológico, el tratamiento se asoció con mejoras en la calidad del sueño y reducción de los ronquidos, y una reducción de los problemas de conducta, la somnolencia diurna y la presión arterial. Los niños que recibieron cirugía también tenían menos probabilidades de mostrar progresión de la enfermedad: en el seguimiento de 12 meses, solo el 1,3% de los niños en el grupo de adenoamigdalectomía progresaron hasta tener más de tres eventos de apnea por hora en comparación con el 13,2% de los niños en el grupo de control.
"Esperamos que nuestros datos proporcionen evidencia para informar futuras directrices clínicas que ayuden a los cirujanos, pediatras y médicos del sueño a practicar una atención basada en la evidencia", dijo Redline. "Y a los padres, esperamos que los médicos puedan comunicar esta información de una manera que les ayude a decidir, junto con su médico, si sus hijos deben seguir adelante y someterse a una cirugía".
A continuación, los investigadores planean investigar el impacto de la adenoamigdalectomía en la utilización de la atención médica y esperan investigar también los impactos a largo plazo de la cirugía. "Nuestro equipo está muy interesado en un seguimiento de los niños a más largo plazo", dijo Redline. "Hay preguntas abiertas sobre el impacto de la extirpación de las amígdalas a lo largo de la vida de un niño, así como su impacto en las trayectorias de crecimiento y desarrollo más allá de un año".
Implicaciones clínicas
Estos hallazgos no respaldan la adenoamigdalectomía en niños con TRS leve con el objetivo de mejorar la cognición, aunque es posible que se hayan observado diferencias con un seguimiento adicional.
Por el contrario, la cirugía mejoró los resultados secundarios, incluido el comportamiento, la carga de síntomas, la calidad de vida, la presión arterial y el nivel del índice de apneas / hipopneas (IAH) durante 12 meses. Los hallazgos actuales sugieren que un IAH bajo en la polisomnografía no excluye los posibles beneficios de la cirugía en niños con ronquidos habituales.
Los mecanismos por los cuales los trastornos respiratorios leves del sueño (TRS) contribuyen a resultados adversos no están claros, pero pueden estar relacionados con efectos crónicos de períodos sutiles de hipoventilación y aumento del trabajo respiratorio, que no están bien caracterizados por el nivel de IAH pero pueden mejorar con la adenoamigdalectomía.
Aunque los niños en este estudio fueron identificados por ronquidos informados por el cuidador y eventos obstructivos poco frecuentes en la polisomnografía, la mayoría tenía al menos una puntuación elevada en varios cuestionarios validados de síntomas o comportamiento de trastornos respiratorios leves del sueño (TRS). Se necesitan investigaciones futuras para desarrollar instrumentos de detección fáciles de usar para identificar qué niños tienen más probabilidades de beneficiarse de la adenoamigdalectomía en comparación con la espera vigilante. También es necesario identificar medidas objetivas que caractericen mejor los factores estresantes fisiológicos que median los resultados de salud relacionados con los TRS.
Fragmento del editorial que acompaña al artículo
Adenoamigdalectomía o espera vigilante en pacientes con trastornos respiratorios del sueño pediátricos
Los ronquidos habituales y los trastornos respiratorios del sueño (TRS) son afecciones notablemente comunes en los niños. La falta de sueño tiene un efecto significativo en el neurocomportamiento y la calidad de vida (CV) del niño y, por lo tanto, en la pareja padre-hijo, que excede el efecto de una enfermedad prevalente y tratable. Cuando se considera la cirugía como tratamiento, el cirujano y la familia equilibran el beneficio potencial para el niño, la morbilidad asociada, la carga financiera relacionada y la rentabilidad de la cirugía en comparación con el tratamiento médico o la espera vigilante.
Cuando hay una opción, a menudo se utiliza el proceso colaborativo de toma de decisiones compartida entre el cirujano, el niño y su familia para considerar los valores y preferencias de la familia y tomar decisiones de tratamiento utilizando la mejor evidencia disponible. Un estudio publicado en esta edición de JAMA, el Ensayo de adenoamigdalectomía pediátrica para el ronquido (PATS), proporciona datos basados en evidencia sobre los beneficios y las limitaciones de la intervención quirúrgica en niños con ronquidos o apnea obstructiva del sueño (AOS) leve.2El estudio respalda la práctica actual y proporciona más evidencia para discutir la cirugía como parte de la toma de decisiones compartida.
Mensaje finalEn niños con trastornos respiratorios leves del sueño (TRS), la adenoamigdalectomía,
en comparación con la espera vigilante, no mejoró significativamente la función ejecutiva
o la atención a los 12 meses. Sin embargo, los niños con adenoamigdalectomía tuvieron
mejores resultados secundarios, incluidos el comportamiento, los síntomas y la calidad de vida,
y una disminución de la presión arterial y el IAH, en un seguimiento de 12 meses.
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