El asma alérgica (AA) figura como una de las enfermedades crónicas más prevalentes entre la población infantil con un incremento en su prevalencia en años recientes. La mayoría de los pacientes pueden obtener beneficios por medio de estrategias de evitación, tratamiento farmacológico e inmunoterapia con alérgenos (ITA). No obstante, el ácaro del polvo doméstico (APD), uno de los desencadenantes más relevantes de enfermedades alérgicas a nivel global, presenta dificultades para evitarlo. Por ende, se torna necesario abordar la enfermedad alérgica asociada al APD mediante la implementación de las otras dos aproximaciones mencionadas. La ITA se revela como un método terapéutico altamente atractivo para el AA, gracias a su efecto modificador de la enfermedad que puede perdurar a lo largo del tiempo incluso tras su interrupción. Las modalidades principales de ITA comprenden la inmunoterapia subcutánea (ITSC) y la inmunoterapia sublingual (ITSL).
Aunque ensayos limitados confrontaron de forma directa los resultados de ITSC con ITSL, y ofrecieron evidencia de calidad baja que respalda mayores beneficios de la ITSC. En comparación indirecta con la ITSL, la ITSC parece ser más eficaz en el control de los síntomas del asma y en la reducción del uso de medicamentos. Sin embargo, debido a la baja adherencia, variación individual y cuestionamientos sobre la seguridad, la evidencia que respalda a la ITSC en la población pediátrica aún se considera insuficiente y controvertida, lo que resulta en una subutilización persistente en niños.Con el propósito de abordar estas problemáticas, diversos ensayos de alta calidad aportaron evidencia sobre la eficacia de ITA en niños asmáticos. No obstante, es todavía desafiante obtener conclusiones robustas debido a las disparidades en las definiciones de resultados y la heterogeneidad de las intervenciones al analizar datos agrupados. Al considerar las limitaciones de los metaanálisis, el enfoque en estudios de productos individuales o subpoblaciones puede ofrecer promesas. Así, se vislumbra la posibilidad de alcanzar conclusiones más convincentes u homogéneas al centrarse de modo exclusivo en extractos de APD para la población pediátrica con alergia a los ácaros, a pesar de que hasta la fecha no se reportaron resultados relevantes en tales metaanálisis. Por lo tanto, se llevó a cabo esta investigación con el objetivo de reunir datos relacionados con niños asmáticos alérgicos al APD, lo cual podría resultar beneficioso para fomentar el uso racional de la ITSC en la práctica clínica.
2. Métodos
Conforme a las guías para revisiones sistemáticas, dos revisores llevaron a cabo de manera individual la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación crítica del riesgo de sesgo. En los casos necesarios, se recurriría a un tercer revisor. Una descripción detallada de los métodos se publicó de forma previa en línea.
2.1. Búsqueda de datos y selección de estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane (tanto Revisiones Sistemáticas Cochrane como el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados), MEDLINE y EMBASE (desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de diciembre de 2022), de acuerdo con el principio de PICOS. Todas las referencias obtenidas se cargaron en el programa de manejo de referencias llamado NoteExpress (v3.5.0.9054, Aegean Software, Beijing, China) para la deduplicación inicial y el manejo. Dos revisores examinaron de manera independiente los estudios elegibles que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:
- Población: niños menores de 18 años con asma alérgica (diagnosticada por médicos según criterios diagnósticos aceptados) y evidencia de sensibilización alérgica relevante de forma clínica a los ácaros del polvo doméstico, determinada por un biomarcador objetivo (por ejemplo, prueba cutánea por punción o IgE específica).
- Intervención: cualquier forma de inmunoterapia subcutánea (ITSC) (por ejemplo, ITSC convencional, ITSC rápida o ITSC en grupo) con extractos específicos de alérgenos de ácaros del polvo doméstico con/sin otros alérgenos.
- Comparador: placebo o tratamiento farmacológico convencional al comparar la eficacia de la ITSC. En estudios descriptivos sobre la seguridad de la ITSC, puede no existir un grupo de comparación.
- Resultados: eficacia a corto plazo (durante el tratamiento) y a largo plazo (al menos un año después de la interrupción de la ITSC) evaluada por la mejora de los síntomas del asma y el uso de medicamentos como resultados primarios, así como la seguridad informada por la incidencia de efectos adversos; calidad de vida con el Cuestionario de Calidad de Vida del Asma (AQLQ) u otras herramientas apropiadas, función pulmonar, control del asma que muestra en qué medida la ITSC redujo o eliminó las diversas manifestaciones del asma, y pruebas de provocación bronquial específicas o no específicas como resultados secundarios.
- Diseño del estudio: se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) para evaluar la eficacia de la ITSC en niños asmáticos, y estos se complementaron con estudios descriptivos para la evaluación de efectos adversos. También se seleccionaron revisiones sistemáticas y metaanálisis para un examen detallado posterior.
Si sólo los adultos o participantes parcialmente (<60 % del total) elegibles cumplían con todos los criterios de inclusión, se excluía dicho estudio. Además, se limitó el idioma de los artículos originales a inglés y chino.
2.2. Extracción de datos y evaluación de calidad
Dos revisores extrajeron información de manera independiente de los documentos originales mediante una hoja de extracción de datos diseñada de forma previa. Durante este proceso, la evaluación del riesgo de sesgo se llevó a cabo de modo simultáneo en cada ensayo controlado aleatorizado (ECA) con la herramienta de la Colaboración Cochrane. Aquellos estudios descriptivos sobre la seguridad de la inmunoterapia subcutánea (ITSC) se analizaron por separado sin evaluación de calidad. Las discrepancias se discutieron de forma conjunta y se resolvieron por un tercer revisor en caso de persistir desacuerdos.
2.3. Síntesis de datos
Los resultados en los que se centraron fueron la eficacia y seguridad de la ITSC en el asma pediátrica. Para los resultados de eficacia, que eran principalmente variables continuas, se utilizó la diferencia media (DM), o la diferencia estandarizada (DME) si correspondía, para representar el tamaño del efecto con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Y para la seguridad, como variable dicotómica, se aplicó el riesgo relativo (RR) de reacciones adversas locales y sistémicas. Se utilizó Revman 5.0 (versión 5.4.1) para sintetizar estos tamaños de efecto. La heterogeneidad se cuantificó con I2 y se categorizó como sin importancia (0 % ≤ I2 ≤30 %), heterogeneidad leve (30 % < I2 <50 %), heterogeneidad moderada (50 % ≤ I2 ≤75 %) y heterogeneidad sustancial (75 % < I2 ≤100 %). Si la heterogeneidad era significativa (I2 ≥50 %), se seleccionaría el modelo de efectos aleatorios.
2.4. Análisis de subgrupos
Dada la gran heterogeneidad de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) anteriores sobre el tema relevante, los análisis de subgrupos parecían sensatos y necesarios para investigar y reducir la heterogeneidad. Muchos estudios anteriores indicaron que ciertas características demográficas de la población, como la monosensibilización o la polisensibilización, la gravedad del asma, la duración del tratamiento, etc., pueden influir en la efectividad de la ITSC. Por lo tanto, se llevaron a cabo análisis de subgrupos para comparar: monosensibilización vs polisensibilización, asma leve o moderada vs asma grave, duración del tratamiento y alérgeno único de ácaro del polvo vs alérgenos mixtos. De acuerdo con la sugerencia de la EMA, se definió un alérgeno único de ácaro del polvo como un solo alérgeno o alérgenos homólogos mixtos de ácaros (por ejemplo, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus y Blomia tropicalis) y alérgenos mixtos como una mezcla de diferentes especies (por ejemplo, especies de Dermatophagoides, polen de gramíneas y Alternaria alternata).
3. Resultados
Después de la identificación y selección, se incluyeron 38 investigaciones elegibles (21 ECA para eficacia o seguridad y 17 estudios no ECA sobre la seguridad de la ITSC) (Figura 1). De estos, cinco ensayos doble ciego y controlados con placebo (DCCP) evaluaron tanto la eficacia como la seguridad de la ITSC en niños asmáticos sensibilizados a los ácaros del polvo. Cada artículo original se centró de modo exclusivo en niños, excepto dos estudios que incluyeron tanto a niños como a adultos. La mayoría de los sujetos incluidos padecían asma leve a moderada según las guías de GINA. Además del asma, algunos pacientes también presentaban rinitis alérgica o eccema en la mayoría de los estudios incluidos. Las características de las investigaciones incluidas se resumen en las Tablas Suplementarias S1 y S2. La evaluación del riesgo de sesgo se muestra en la Tabla Suplementaria S3.
3.1 Resultados principales
De acuerdo con la literatura revisada y las recomendaciones de las guías, se incluyeron las puntuaciones de los síntomas del asma, las puntuaciones de medicación para el asma y las puntuaciones combinadas de síntomas y medicación (PCSM) como resultados principales. Un total de 14 estudios evaluaron la eficacia de la ITSC con las puntuaciones de los síntomas del asma, pero sólo 12 de ellos informaron datos relevantes. En todos los estudios reportados, se evaluaron y registraron en una escala de 4 puntos los cuatro síntomas básicos del asma (tos, sibilancias, dificultad para respirar y disnea), excepto en tres estudios en los que la puntuación máxima fue de 5 o 20 puntos. Además, en cinco estudios también se registró una escala analógica visual para evaluar la gravedad de los síntomas de asma y rinitis, lo que reveló una mejora significativa. Sin embargo, no se agruparon los datos de estos estudios porque sólo dos de ellos informaron de forma detallada la variación. Para la definición de las puntuaciones de medicación para el asma, varió en la mayoría de los ensayos incluidos, según el tipo y la dosis de la medicación, y la escala de calificación osciló entre 2 y 10 puntos. Como se recomienda en las guías, la PCSM es un resultado apropiado para evaluar la efectividad clínica y se informó en un estudio como la suma de las puntuaciones de medicación para el asma y las puntuaciones de síntomas del asma. Para comparar la eficacia de la ITSC en varios ensayos, se calculó como variable de efecto el cambio medio en estos resultados principales entre el inicio y la última visita de seguimiento.
3.1.1. Puntuaciones de síntomas del asma a corto plazo
Doce ensayos informaron sobre las puntuaciones de síntomas del asma a corto plazo, que se obtuvieron durante el tratamiento con ITSC para evaluar la eficacia de ésta. Se agruparon los datos de esos estudios y la DME fue -1.19 (IC de 95%: -1.87, -0.50; ver Figura 2), lo que indica que la ITSC podría mejorar de manera significativa las puntuaciones de síntomas en comparación con el placebo o la terapia con medicamentos. La eficacia se confirmó después de excluir los estudios con riesgo alto de sesgo (ROB). Sin embargo, existía una heterogeneidad sustancial entre los estudios (I2 = 94 %).
3.1.1.1. Análisis de subgrupos
-Asma leve-moderada vs. asma moderada-grave: este análisis sugirió una eficacia aparente de la ITSC en el asma leve-moderada con DME de -1.44 (IC de 95%: -2.17, -0.70), mientras que la DME fue de 0.08 (IC de 95%: -0.30, 0.47) en el asma moderada-grave (ver Figura 3A). Esta comparación indirecta indicó que los casos leves podrían beneficiarse más en comparación con los niños asmáticos graves. Sin embargo, el resultado era todavía dudoso debido a la gran heterogeneidad y a la cantidad pequeña de estudios en los subgrupos.
-Alérgeno único vs alergenos mixtos: la evidencia de beneficio para la ITSC fue evidente en pacientes que utilizaban alérgenos únicos con una DME de -1.32 (IC de 95%: -2.01, -0.63), pero aún faltaba en aquellos con alérgenos mixtos con una DME de 0.22 (IC de 95%: -0.14, 0.57) (ver Figura 3B). Parecía que la ITSC con un solo alérgeno de ácaro del polvo podría ser más efectiva en el control de los síntomas del asma que la ITSC con alérgenos mixtos, lo que aún necesita más investigaciones para respaldar.
-Monosensibilización vs polisensibilización y duración del tratamiento: existe evidencia de un gran beneficio de la ITSC con ácaro del polvo tanto en pacientes monosensibilizados como en la población polisensibilizada. Resultados similares se mostraron en pacientes sometidos a tratamiento con ITSC durante más o menos de 3 años, lo que respalda la efectividad de la ITSC durante diferentes duraciones. Sin embargo, la heterogeneidad alta aún existía después de los análisis de subgrupos.
3.1.2. Puntuaciones de medicación para el asma a corto plazo
Doce estudios heterogéneos informaron las puntuaciones de medicación para el asma a corto plazo. Los datos agrupados demostraron una reducción significativa de forma estadística en el uso de medicamentos para el asma con una DME de -1.04 (IC de 95%: -1.54, -0.54) (Figura 4), lo que se confirmó de nuevo después del análisis de sensibilidad.
3.1.2.1. Análisis de subgrupos
-Asma leve-moderada vs asma moderada-grave: el análisis reveló que la ITSC es eficaz de modo aparente en casos leves a moderados con una DME de -1.18 (IC de 95%: -1.75, -0.61; I2 = 87 %), pero no en casos de asma moderada a grave, con una DME de -0.37 (IC de 95%: -1.01, 0.26; I2 = 68 %).
-Alérgeno único vs alergenos mixtos: hay evidencia de que la ITSC beneficia a los pacientes con alérgenos únicos, con una DME de -1.14 (IC de 95 %: -1.66, -0.62; I2 = 85 %), y un posible beneficio en aquellos con alérgenos mixtos, con una DME de -0.10 (IC de 95 %: -0.46, 0.25). Este resultado debe interpretarse con precaución debido a la cantidad limitada de estudios en los subgrupos (sólo un estudio sobre alérgenos mixtos).
-Monosensibilización vs polisensibilización y duración del tratamiento: se encuentra evidencia de una clara eficacia de la ITSC tanto en pacientes monosensibilizados como en la población polisensibilizada. Aquellos que recibieron ITSC durante más de 3 años podrían beneficiarse más que los que recibieron un tratamiento más corto.
3.1.3. PCSM
Solo un estudio no mostró una reducción significativa en la PCSM sin proporcionar datos detallados.
3.1.4. Puntuaciones de síntomas y medicación a largo plazo
No se encontraron estudios relevantes que informaran sobre estos dos resultados, que se evaluaron al menos un año después de la interrupción de la ITSC.
3.1.5. Seguridad
Cinco ensayos DCCP evaluaron los eventos adversos de la ITSC en niños asmáticos sensibilizados a los ácaros del polvo. Tres ensayos heterogéneos de forma leve informaron los EA locales y cuatro ensayos heterogéneos de forma moderada informaron los EA sistémicos. En comparación con el placebo, la ITSC podría aumentar el riesgo de EA locales y sistémicos, con RR de 4.37 (IC de 95%: 1.81, 10.57) y 2.90 (IC de 95%: 1.09, 7.71), de manera respectiva (Figura 5). El análisis de subgrupos fue impracticable en esos estudios limitados. En el total de 33 investigaciones sobre seguridad, con variación en las características de los participantes o intervenciones, la incidencia de EA locales osciló entre 1.3 % y 64.8 % del total de inyecciones, mientras que los EA sistémicos representaron principalmente menos de 5 %, y fueron en su mayoría leves o moderados y sin casos fatales (ver Tabla Suplementaria S2). La mayoría de los participantes en esos estudios eran mayores de 5 años y padecían asma leve a moderada. El alérgeno único de ácaro del polvo/alergoide con aluminio como adyuvante fue la formulación más común. Un estudio en Japón mostró una mayor incidencia de EA sistémicos de hasta 10.4 % en pacientes menores de 5 años, lo cual podría estar exagerado porque sólo informó los eventos adversos en la fase de inducción. También hay otros estudios que evalúan la seguridad en niños menores de 5 años, que no muestran diferencias significativas en comparación con los niños mayores.
3.2. Resultados secundarios
3.2.1. Función pulmonar
3.2.1.1. FEV1
Nueve estudios informaron sobre VEF1 con moderada heterogeneidad. El metaanálisis demostró una mejora límite de ITSC en el VEF1 en comparación con el placebo o la farmacoterapia mediante un modelo de efectos aleatorios con una diferencia media (DM) de 3.37 (IC de 95%: 0.23, 6.51; I2 = 57 %). Sin embargo, la evidencia no es robusta después del análisis de sensibilidad. Existe evidencia ligeramente heterogénea de un gran beneficio de ITSC con APD solo en pacientes monosensibilizados, DM 5.37 (IC de 95%: 1.18, 9.57; I2 = 45 %, ver Figura 6A). La inefectividad de la ITSC se mostró en pacientes polisensibilizados, ya sean niños asmáticos leves-moderados o asmáticos moderados-graves y pacientes tratados por diferentes periodos. Todos los participantes incluidos en esos estudios se trataron con un solo alérgeno de APD.
3.2.1.2. PEF
Datos agrupados de 10 ensayos que informaron sobre FEP demostraron una mejora marginal de ITSC con una DM de 2.99 (IC de 95%: 0.09, 5.90; I2 = 84 %; ver Figura 6B). Sin embargo, el análisis de sensibilidad mostró de nuevo la falta de robustez de los hallazgos. No hay evidencia clara que respalde que la ITSC pueda mejorar de modo aparente el valor del FEP en una población específica, excepto en aquellos tratados durante más de 3 años después de los análisis de subgrupos.
3.2.1.3. Flujo espiratorio medio (FEM)
Cuatro estudios homogéneos informaron sobre el valor del FEM, de los cuales los datos agrupados mostraron una eficacia sugerida (pero no confirmada) de ITSC, con una DM de 4.67 (IC de 95 %: −2.03, 11.37; ver Figura 6C). La evidencia fue todavía convincente después del análisis de sensibilidad. No se realizaron análisis de subgrupos debido a la escasez de estudios relacionados.
3.2.2. Calidad de vida
Hubo dos estudios que no pudieron agruparse y que informaron sobre el Cuestionario de Calidad de Vida del Asma (AQLQ), que reveló una mejora aparente en comparación con el grupo de control. Otro estudio evaluó el resultado con el Cuestionario de Calidad de Vida del Cuidador del Asma Pediátrico (PACQOL), que también ilustró la eficacia de ITSC en mejorar la calidad de vida relacionada con el asma.
3.2.3. Control del asma
Dos estudios informaron sobre el resultado del control de los síntomas del asma mediante herramientas numéricas o categóricas. Sólo un artículo realizó la prueba de control del asma (ACT) para evaluar el control del asma. La otra investigación utilizó 11 ítems de parámetros de control del asma según los criterios GOAL. Ninguno de ellos encontró una diferencia significativa entre el grupo ITSC y el grupo de control con respecto al control del asma.
3.2.4. Exacerbación
Ocho estudios reportaron información sobre exacerbación del asma en diferentes definiciones. Tres estudios, de heterogeneidad sustancial, informaron sobre exacerbación definida por el número de ataques de asma anuales. La agrupación de datos de esos estudios mostró una diferencia significativa entre la terapia con ITSC y la terapia de control con una DME de −1.07 (IC de 95 %: −1.92, −0.22; I2 = 80 %), lo que mostró el posible beneficio de ITSC en la reducción del número de ataques de asma. Otros tres estudios informaron sobre el número de hospitalizaciones con heterogeneidad moderada, de los cuales los datos agrupados revelaron una posible eficacia de ITSC en la reducción de la tasa de hospitalizaciones: DM −0.07 (IC de 95 %: −0.25, 0.12; I2 = 56 %). Los análisis de sensibilidad no fueron aplicables ya que ninguno de los seis estudios se consideró de riesgo alto de sesgo. Cuatro artículos también informaron sobre exacerbación definida de diversas maneras, que no se agruparon.
3.3. Prueba de provocación bronquial (PPB)
Cinco estudios ligeramente heterogéneos informaron los datos de la PPB no específica definida por PC20 de metacolina o PC20 de histamina. La agrupación de esos datos mostró una DME de 0.25 (IC de 95 %: 0.03, 0.46; I2 = 33 %), sin embargo, después del análisis de sensibilidad, cambió a una DME de 0.21 (IC de 95 %: −0.02, 0.44; ver Figura 7A), lo que indica evidencia posible a favor de ITSC. Hubo otros tres estudios que informaron sobre el cambio de logPC20 o el desafío con aire frío seco entre grupos sin diferencia significativa también. Tres estudios realizaron PPB específicas de APD y el metaanálisis demostró un beneficio evidente de ITSC con una DME de 0.90 (IC de 95 %: 0.36, 1.44; ver Figura 7B). Parece que la ITSC tendría un efecto mayor en la hiperreactividad de las vías respiratorias (HRVR) específica al alérgeno que en la HRVR no específica.
4. Discusión
A partir de los datos agrupados que se analizaron, la inmunoterapia subcutánea con alergenos en niños asmáticos sensibilizados al ácaro del polvo doméstico (APD) resultó en reducciones significativas a corto plazo en los síntomas del asma y el uso de medicamentos, de forma independiente de la diferencia en la duración del tratamiento y el número de alérgenos sensibilizados. En cuanto a los resultados secundarios, la ITSC podría disminuir la hiperreactividad específica al alérgeno, pero sin una mejora significativa en la función pulmonar.
La eficacia similar de la ITSC en el asma con diferentes alérgenos en niños y adultos también se observó en revisiones sistemáticas o metaanálisis anteriores. Se recomiendan al menos tres años de mantenimiento de la ITSC en algunos ensayos doble ciego controlados con placebo (DCCP), lo cual es consistente con los hallazgos de que un curso de tratamiento adecuado podría proporcionar mayores beneficios en la reducción del uso de medicamentos y la mejora del Flujo Espiratorio Pico (FEP) en comparación con menos de tres años.
Sin embargo, algunas pruebas indirectas en este estudio sugirieron la eficacia baja de la ITSC con extractos de alérgenos mixtos. La razón podría ser la concentración ineficaz de la dosis de los alérgenos principales relevantes de forma clínica. En Europa, por lo general se utilizan alérgenos únicos o pocos (sólo homólogos) considerados los más relevantes de forma clínica en pacientes polisensibilizados. Sin embargo, dada la prevalencia de la polisensibilización en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica (RA) o asma alérgica (AA), además de la interacción entre la multiplicidad de alérgenos y la gravedad de la enfermedad, aún se usa de forma amplia la mezcla de extractos, por ejemplo, en Estados Unidos. Se proponen más ensayos clínicos bien diseñados que comparen estrategias de inmunoterapia con monoalérgenos u oligoalérgenos (2 o 3 alérgenos) con estrategias de polialérgenos en un enfoque cara a cara.
Además, en el análisis de subgrupos para el asma moderada-grave, la evidencia de calidad baja respaldó la falta de eficacia de la ITSC en el control de síntomas y la reducción del uso de medicamentos. Podría deberse al factor de confusión de alérgenos mixtos o a las diferentes características fenotípicas del asma grave. Debido a la información vaga sobre la población en la literatura original, no se pudo determinar la gravedad del asma de todos los sujetos y este subanálisis de la gravedad del asma resulta en una superposición de población.
En cuanto a la eficacia en pacientes con asma grave, que aún es controvertida, un estudio anterior mostró que los adultos con asma persistente moderada podrían beneficiarse más que aquellos con asma grave después de la ITSC con APD, lo que respalda un mejor efecto de la ITSC en pacientes con asma leve a moderada que en los graves. Se requiere investigación en pacientes con asma grave pero bien controlados con tratamiento farmacológico. Sin embargo, dado que el asma grave se informó con frecuencia como un factor de riesgo para reacciones adversas sistémicas con la inmunoterapia con alérgenos (ITA), en especial cuando no está controlada, la evidencia de la efectividad de la ITA en el asma grave es bastante limitada.
Para reducir los riesgos para estos pacientes, se propusieron algunos nuevos enfoques terapéuticos emergentes, como el uso de omalizumab. Además, el impacto de la ITSC con APD en la calidad de vida, el control del asma y las exacerbaciones en niños asmáticos necesita explorarse más a fondo.
Debido a la dificultad para llevar a cabo estudios doble ciego controlados con placebo (DCCP) en niños asmáticos, la seguridad de la inmunoterapia subcutánea con alergenos (ITSC) se validó principalmente en estudios de un solo brazo, que mostraron un riesgo leve a moderado de eventos adversos sistémicos [principalmente Grado I-III según la WAO]. En comparación con los resultados de otra revisión sistemática que incluyó a niños y adultos asmáticos sin restricciones en cuanto a los tipos de alérgenos utilizados en la ITSC, los riesgos de eventos adversos locales y sistémicos fueron más altos en este estudio (RR: 1.4 vs. 4.37 para eventos locales y RR: 2.45 vs. 2.90 para eventos sistémicos), lo que indica un aumento potencial del riesgo de ITSC en niños asmáticos alérgicos al APD.
A diferencia de estudios anteriores que respaldaban un número mayor de manera significativa de reacciones sistémicas en niños menores de 5 años, tres estudios incluidos en esta revisión demostraron la seguridad favorable en niños más jóvenes. Aunque esto podría relacionarse con la mayor experiencia de los alergólogos, el resultado aún no es irrefutable debido a la muestra no representativa de forma potencial, ya que algunos estudios informaron datos de niños y adultos de modo simultáneo, lo que se excluyó de forma inicial. Al centrarse en esos ensayos de un solo brazo con una incidencia bastante alta de eventos adversos locales o sistémicos, se observa que la mayoría de ellos se asoció con asma moderada-grave o un cronograma acelerado. Sin embargo, dada la considerable variación en los métodos y la falta de información en algunos estudios, esta suposición es informal y requiere confirmación. Es imperativo ofrecer evidencia de alta calidad para aclarar el riesgo de ITSC en personas de diferentes edades y con extractos de diferentes tipos de alérgenos.
Por otro lado, el uso previo de antihistamínicos orales puede prevenir la aparición de reacciones adversas. La mayoría de las reacciones sistémicas (86 %, según una encuesta publicada) ocurrieron dentro de los 30 minutos después de las inyecciones, lo que puede observarse en la clínica y tratarse de manera oportuna y efectiva. Consistente con este hallazgo, la anafilaxia fatal rara vez se informa bajo la supervisión de un equipo médico profesional.
A pesar de algunas nuevas conclusiones homogéneas que se obtuvieron, persistió una heterogeneidad sustancial después del análisis de sensibilidad y los análisis de subgrupos, en especial en los resultados principales de puntuaciones de síntomas a corto plazo y puntuaciones de medicamentos. Esta heterogeneidad puede explicarse en parte por los diferentes esquemas de puntuación utilizados en los estudios originales, ya que algunos resultados objetivos no mostraron heterogeneidad (por ejemplo, FEM o PPB) o se volvieron homogéneos después de la estratificación (por ejemplo, VEF1 para la mono-/poli-sensibilización). La EAACI publicó recomendaciones de criterios estándar para la evaluación de puntuaciones de síntomas y puntuaciones de medicamentos en la rinoconjuntivitis alérgica. Sin embargo, aún falta documentación relativa al asma alérgica. Para facilitar la interpretación de estudios futuros, es urgente la estandarización de las puntuaciones de síntomas y medicamentos del asma. Los requisitos de medicación informados como categorías pueden traducirse en un resultado útil para eso. Además, debido a la información insuficiente, no se llevaron a cabo los análisis de subgrupos planificados sobre la evolución del asma y la administración de preparados alergénicos. Según los resultados de este estudio y las conclusiones anteriores, se asume que un curso prolongado del asma tendría más probabilidades de tender hacia un estado de polisensibilización y un fenotipo complejo, lo que puede impedir el beneficio de la ITA.
A pesar de que muchos estudios informaron sobre la eficacia de enfoques novedosos de la inmunoterapia subcutánea con alergenos (ITSC), como la ITSC acelerada, la ITSC semiacelerada o la ITSC en grupo, estos se realizaron con un tamaño pequeño de muestra o fueron de etiqueta abierta.
Sin embargo, hay algunas limitaciones que deben considerarse en esta revisión. En primer lugar, la limitación principal es que no se incluyeron todos los datos de la población elegible de modo potencial. Varios estudios que involucraron tanto a niños como a adultos no informaron los datos relevantes por separado, lo cual se tuvo que excluir. Además, quedaron 18 referencias que no se pudieron recuperar para realizar un análisis más detenido. Se buscó el texto completo o información adicional de los autores, pero se recibió poca respuesta. Además, no se consideró literatura escrita en idiomas distintos al inglés o chino, informes de conferencias y literatura potencial en otras bases de datos, lo que podría resultar en sesgo de publicación. En segundo lugar, no se pudieron agrupar datos de todos los artículos recuperados debido a la información insuficiente y la heterogeneidad de los enfoques. Los resultados de esta revisión, en especial para los resultados secundarios, pueden no ser representativos de todos los ensayos, lo que requiere investigaciones adicionales para confirmar.
5. Conclusión
La inmunoterapia subcutánea con alergenos (ITSC) puede reducir los síntomas del asma y el uso de medicamentos, así como mejorar la hiperreactividad específica al alérgeno en las vías respiratorias de niños asmáticos sensibilizados al ácaro del polvo doméstico (APD), aunque con un riesgo principalmente de reacciones adversas leves a moderadas. La eficacia de la ITSC en la función pulmonar, el control del asma, las exacerbaciones y la eficacia a largo plazo después de la interrupción no es concluyente, tanto en subpoblaciones con alérgenos mixtos como en casos de asma grave, lo que requiere una investigación adicional. En general, todavía se recomienda la ITSC para niños con asma alérgica leve a moderada impulsada por el APD.
Zheng C, Xu H, Huang S, Chen Z. Efficacy and safety of subcutaneous immunotherapy in asthmatic children allergic to house dust mite: a meta-analysis and systematic review. Front Pediatr. 2023 Jun 15;11:1137478. doi: 10.3389/fped.2023.1137478.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y profesor
Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. José Camarena Galván Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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