1. Introducción
El ojo seco (OS) y la conjuntivitis alérgica (CA) son las dos enfermedades más comunes de la superficie ocular que afectan de manera negativa la calidad de vida y la productividad laboral. El OS y la CA, en particular la CA estacional (CAE) y la CA perenne (CAP), presentan una gama amplia de síntomas que se superponen de manera significativa, como picazón, enrojecimiento y sequedad. Además, ambas enfermedades son multifactoriales de modo elevado en términos de aparición y agravamiento y comparten un número considerable de factores de riesgo. En la actualidad, los factores de riesgo conocidos para las dos enfermedades incluyen sexo femenino, antecedentes de uso de lentes de contacto, presencia de enfermedades alérgicas y fiebre del heno. Como el OS y la CA comparten síntomas oculares y factores de riesgo comunes, es importante un diagnóstico y tratamiento adecuados de estas enfermedades y sus comorbilidades, con regímenes personalizados para cada uno de los tres estados.
La fisiopatología fundamental del OS y la CA tiene sus raíces en las alteraciones inmunológicas que resultan en la inflamación de la superficie ocular, y su patogenia compartida abre el camino a sinergias negativas que agravan las otras enfermedades. Reportes previos sugieren que la disminución del volumen de lágrimas causado por el OS dificulta la eliminación de antígenos alergénicos en la superficie ocular en pacientes con fiebre del heno, lo que exacerba la CA asociada con la fiebre del heno. De manera similar, se demostró que la CA altera la estabilidad de la película lagrimal, lo que contribuye a peores resultados en pacientes con OS. Estas interacciones negativas entre las dos enfermedades requieren un diagnóstico y manejo bidireccional para prevenir el daño crónico de la superficie ocular. Sin embargo, hasta donde se sabe, ningún estudio hasta la fecha describió las características que las hacen diferentes y la prevalencia de estas dos enfermedades como comorbilidades.
Por lo tanto, se realizó esta revisión sistemática para identificar la prevalencia y comórbidos de OS y CA, incluidos CAE y CAP.
2. Material y métodos
2.1. Resultados
El objetivo principal de este estudio fue evaluar y caracterizar de manera sistemática los reportes actuales de OS y CA, incluidos CAE y CAP. En particular, el análisis principal se centró en las tasas de comorbilidad de OS y CA.
2.2. Estrategia de búsqueda
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con las guías de reporte de los Ítems Preferidos de Reporte para Revisión Sistemática y Metaanálisis. Se diseñó una estrategia de búsqueda extensa para recuperar todos los artículos publicados hasta el 22 de marzo de 2022, en PubMed y EMBASE, que son bases de datos bibliográficas electrónicas clave, mediante la combinación de los términos “(ojo seco o queratoconjuntivitis seca) Y conjuntivitis alérgica”. Los criterios de inclusión y exclusión para el estudio se enumeran en la Tabla1. Los resultados de la búsqueda se compilaron con el programa EndNote X9.3.3 (Clarivate Analytics, Filadelfia, PA, EUA.). De acuerdo con los estándares de calidad para reportar revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios observacionales, dos investigadores independientes (Y.A. y T.I.) examinaron los artículos recuperados. Los mismos investigadores evaluaron de forma independiente el texto completo de los registros considerados elegibles por consenso.
2.3. Extracción de datos
Dos revisores independientes (Y.A. y T.I.) extrajeron los datos de cada estudio elegible mediante una hoja de extracción de datos estandarizada y luego verificaron los resultados de forma cruzada. Los desacuerdos con respecto a los datos extraídos se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (K.K.). Los datos extraídos incluyeron el nombre del primer autor; fecha de publicación; tipo de estudio (retrospectivo o prospectivo); país de estudio; tamaño de la cohorte; características de los pacientes con OS y CA, como su edad y sexo; y las tasas de incidencia de OS y CA entre individuos con CA y OS, de manera respectiva.
2.4. Análisis estadístico
Las estimaciones específicas del estudio (tasa de incidencia de OS entre individuos con CA y tasa de incidencia de CA entre individuos con OS) se combinaron con el metaanálisis de un grupo en un modelo de efectos aleatorios con OpenMetaAnalyst versión 12.11.14 (disponible en http://www.cebm.brown.edu/openmeta/, consultado el 22 de junio de 2022).
3. Resultados
La búsqueda en la base de datos identificó 700 artículos. Después de eliminar 118 duplicados, se revisaron 582 artículos según el título y el resumen. De estos artículos, 488 estudios se excluyeron por el tipo de artículo (guías clínicas, documentos de consenso, revisiones y actas de congresos) y porque se centraron en otros subtipos de CA (queratoconjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis vernal, conjuntivitis papilar gigante y blefaritis atópica), tenían un diseño basado en animales, se enfocaban en otros temas no relacionados y alergia a medicamentos, y no estaban escritos en inglés (Tabla 1). Así, 94 artículos se evaluaron para su elegibilidad (Figura1) y, al final, los estudios de nueve estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática (Tabla 2).
3.1. Características del estudio y rasgos demográficos
Los artículos incluidos en esta revisión sistemática se publicaron entre 2012 y 2021 (Tabla 2). Cuatro estudios eran de Japón, mientras que uno era de Tailandia, China, Turquía, Nigeria y Ghana. Siete eran estudios prospectivos, y dos estudios retrospectivos. El tamaño total de la muestra fue de 7254 pacientes. Tres estudios incluyeron niños de manera principal. Los exámenes de diagnóstico para ojo seco utilizados en esos estudios incluidos se muestran en la Tabla 3. Siete artículos reportaron la edad media y el rango de edad promedio de los adultos incluidos de 30.6 a 69.1 años, mientras que el rango de edad promedio de los niños fue 4.75 a 11.79 años. Todos los artículos mencionaron el sexo de los pacientes; había 1892 hombres y 5362 mujeres.
3.2. Incidencia de OS entre los individuos con CA
Seis artículos reportaron la incidencia de OS entre individuos con CA que osciló entre 0.9% a 97.5%. Entre estos artículos, 16.6% (320/1932 casos) de los individuos con CA tenían OS. Tres artículos reportaron la incidencia de OS entre individuos con CA (110/158 pacientes (69.9%), 9/972 ojos (0.9%), y 126/696 pacientes (18.1%). Tres artículos reportaron la incidencia de OS entre niños con CA (30/41 pacientes (73.2%), 78/80 ojos (97.5%), y 6/25 pacientes (24.0%). Dos estudios reportaron los hallazgos de los exámenes de OS y compararon los hallazgos del grupo con CA con los del grupo de control. Chen L et al reportaron que el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TRPL) fue menor en el grupo de niños CA (6.54 ± 1.48 s) que en el grupo control (10.04 ± 1.79 s; p < 0.001), y hubo una correlación negativa entre la reacción papilar y la prueba de Schirmer, TRPL y los valores del reflejo de altura del menisco lagrimal (RAML) (r = −0.454,− 0.412, y – 0.419; p = 0.001, 0.003 y 0.002, de manera respectiva). Sin embargo, Akil et al reportaron que los valores de la prueba de Schirmer, TRPL y RAML fueron menores en el grupo de CA que en el grupo control (p < 0.001 para todas las comparaciones), y hubo una correlación negativa entre la duración de la CA y el TRPL (r = − 0.45; p < 0.005).
Con el metaanálisis de un grupo en un modelo de efectos aleatorios, seis estudios que incluyeron a 1932 personas se analizaron más a fondo para determinar la tasa de incidencia de OS entre las personas con CA (Figura 2); los resultados revelaron que 47.2 % (intervalo de confianza de 95 %: 0.165–0.779; 320/1932 casos) de pacientes con CA tenían OS.
3.3. Incidencia de CA entre individuos con OS
Con el metaanálisis de un grupo en un modelo de efectos aleatorios, cinco estudios que incluyeron 4855 sujetos se analizaron más a fondo para determinar la tasa de incidencia de CA entre individuos con OS (Figura 3); los resultados revelaron que 17.8% (intervalo de confianza de 95%: 0.120-0.236; 793/4855 casos) de los pacientes con OS tenían CA.
4. Discusión
El OS y la CA son enfermedades inflamatorias de la superficie ocular que exhiben un efecto sinérgico en términos de patología. En este estudio, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de la prevalencia de la comorbilidad entre OS y CA, incluidos CAE y CAP. Los resultados indicaron que la comorbilidad entre OS y CA existía en casi la mitad de los pacientes con CA y OS, de manera respectiva. El diagnóstico cauteloso y el manejo bidireccional de las dos enfermedades, con la debida consideración de su existencia como comorbilidades, pueden mejorar los resultados a largo plazo.
Este estudio encontró que las tasas de incidencia de OS y CA entre individuos con CA y OS fueron 47.2% y 17.8%, de forma respectiva. Estudios previos sobre la epidemiología del OS reportaron una prevalencia global de 5 a 50%, y la tasa de comorbilidad de manera relativa más alta en la cohorte CA sugiere que los pacientes con CA pueden estar predispuestos al OS. En la actualidad, los mecanismos patológicos propuestos incluyen el engrosamiento de la capa lipídica de la película lagrimal inducido por CA, inestabilidad de la película lagrimal causada por los cambios en la proteína lagrimal en CA, aumento de citocinas inflamatorias secundarias a una enfermedad crónica, y el uso prolongado de antihistamínicos para el manejo sintomático, todo lo cual puede contribuir a la alteración de la película lagrimal y la patogenia del OS. Además, los estudios reportaron que la CA puede inducir metaplasia escamosa del epitelio conjuntival y disminuir la densidad de células caliciformes conjuntivales. En un estudio en animales, la exposición repetida a alérgenos en un modelo de ratón con CA mostró una disminución similar en el número de células caliciformes conjuntivales, con una disminución en la expresión de Muc5AC y Muc4 ARNm. El daño a las células caliciformes y la producción alterada de mucina pueden exacerbar la patología existente del OS, lo que implica un vínculo directo entre la CA y el OS de tipo TRPL corto. La disminución del volumen de producción de lágrimas también dificulta la eliminación de antígenos de la superficie ocular, lo que crea un círculo vicioso. Sin embargo, existen reportes contradictorios sobre los efectos de CA en los hallazgos clínicos asociados con OS. Un estudio en pacientes con OS y conjuntivitis leve, incluida CA, no reveló ningún efecto significativo de la conjuntivitis en TRPL. Por el contrario, un estudio notó una disminución significativa en el TRPL en pacientes con CAE. En un estudio que investigó los efectos de la CA y la conjuntivitis no alérgica en una cohorte pediátrica, el grupo de CA exhibió una disminución del volumen de producción de lágrimas, el TRPL y la altura del menisco lagrimal reflejo central. Este hallazgo indica que varios factores, como la edad del paciente y la gravedad de la CA, pueden afectar las tasas de comorbilidad de la CA y el OS.
Por el contrario, se supuso que la incidencia de OS entre las personas con CA era más alta que la prevalencia entre la población general, ya que la producción de lágrimas disminuía porque el OS dificulta la eliminación de antígenos de la superficie ocular. Sin embargo, este estudio encontró que la incidencia de OS entre las personas con CA fue 17.8 %, y no hubo una diferencia significativa en comparación con un reporte anterior, que reportó una prevalencia de CA que oscilaba entre 15 % y 20 %. Esta observación puede atribuirse a variaciones en el tamaño de la muestra, sesgo de muestreo y diferencias en los criterios de diagnóstico para OS y CA.
Los resultados de este estudio indican que un manejo insuficiente de cualquiera de las dos enfermedades en un paciente comórbido podría acelerar el daño ocular y empeorar el pronóstico. Esto exige un diagnóstico y manejo cuidadoso con la debida consideración de su existencia como comorbilidades en pacientes que presenten estas condiciones. De forma desafortunada, la CA y el OS tienen una gama amplia de manifestaciones superpuestas, desde sequedad ocular hasta picazón, y los médicos deben realizar exámenes detallados y completos para ayudar en su diferenciación. Determinar cualquier factor de riesgo compartido, incluida la fiebre del heno y el uso de lentes de contacto, es crucial durante la evaluación inicial. En todos los pacientes con OS, se debe investigar de manera adicional la historia de enfermedades alérgicas y se deben anotar los hallazgos de eritema y edema palpebral. Del mismo modo, los resultados de la prueba de Schirmer, TRPL y patrones de ruptura de la película lagrimal deben examinarse en pacientes con CA para descartar la posibilidad de OS comórbido. Para prevenir la aparición de OS en pacientes con CA, se deben implementar estrategias extensas y personalizadas para evitar los alérgenos, y comenzar con una prueba de alérgenos para determinar los factores alergénicos causales.
Un esfuerzo por promover la educación social que recomiende exámenes clínicos apropiados para OS y CA puede tener una fuerte influencia en el resultado de su manejo. Un estudio sobre OS y su asociación con el uso de terminales de visualización de video reveló una tasa más alta de OS entre la población en edad laboral, con preocupaciones existentes por una prevalencia alta de CA entre la misma población. Hallazgos recientes también generaron preocupaciones con respecto a un porcentaje alto de diagnósticos perdidos de OS crónico en la población en edad laboral. Al llegar a poblaciones tan críticas y amplias de manera oportuna, la medicina impulsada por las aplicaciones de mHealth basadas en teléfonos inteligentes parece tener potencial para identificar síntomas y factores de riesgo individuales y recomendar el manejo adecuado y las visitas al hospital.
El diagnóstico erróneo de OS en pacientes con CA puede exacerbar el OS y afectar el pronóstico a largo plazo, ya que el manejo sintomático de la CA por medio de antihistamínicos puede inducir una disminución en la producción de lágrimas, con evidencia de apoyo de un estudio previo en animales. El manejo de la CA debe ajustarse de forma adecuada luego de un examen completo para determinar la presencia de OS. Dichos exámenes incluyen la prueba de Schirmer y el examen con colorante de fluoresceína, que se centran en la producción y la calidad de las lágrimas, y son específicos de manera relativa para el diagnóstico de OS. Luego, los resultados se pueden usar para determinar la necesidad de reposición lagrimal o técnicas invasivas, como la inserción del tapón lagrimal y la cauterización. Hay algunos reportes que describieron los factores de riesgo para OS y CA comórbidos y el tratamiento óptimo para OS y CA comórbidos. Por lo tanto, se necesita más investigación para establecer un manejo adecuado para los pacientes con CA y OS.
Este estudio tuvo algunas limitaciones. Primero, hubo una variación alta de forma relativa en el tamaño de la muestra por estudio entre las publicaciones incluidas. En segundo lugar, en la comparación con el tamaño de la muestra en los estudios de prevalencia realizados de forma independiente para OS o CA, el tamaño total de la muestra en el presente estudio podría considerarse pequeño. En tercer lugar, puede existir un sesgo de muestreo relacionado con una cobertura geográfica limitada, ya que una parte significativa de los estudios incluidos se realizaron en Japón y otros países asiáticos. En cuarto lugar, hubo discrepancias en los criterios de diagnóstico para OS y CA, así como características individuales variadas, como la edad, en cada estudio incluido. Además, los síntomas de OS y CA pueden ser difíciles de distinguir debido a la superposición de los síntomas. Los estudios futuros sobre la epidemiología del OS y la CA comórbidas deberían establecer y aplicar criterios estandarizados para estas dos enfermedades en un tamaño de muestra más grande.
En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que casi la mitad de los pacientes con CA pueden presentar OS comórbido, y casi 20% de los pacientes con OS pueden presentar CA comórbida. Esto justifica exámenes cuidadosos para la enfermedad contraparte en pacientes que presentan cualquiera de las dos enfermedades, seguidos de la modificación apropiada de los regímenes de tratamiento para minimizar la exacerbación de CA y OS.
Akasaki Y, Inomata T, Sung J, Nakamura M, Kitazawa K, Shih KC, Adachi T, Okumura Y, Fujio K, Nagino K, Midorikawa-Inomata A, Kuwahara M, Hirosawa K, Huang T, Morooka Y, Shokirova H, Eguchi A, Murakami A. Prevalence of Comorbidity between Dry Eye and Allergic Conjunctivitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022 Jun 23;11(13):3643. doi: 10.3390/jcm11133643.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y profesor
Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Janet Segura Guardián Residente 1er año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.