| Introducción |
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) como una pandemia mundial el 11 de marzo de 2020, y la propagación del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha provocado una disrupción sanitaria, social y económica sin precedentes en todo el mundo.1
A nivel mundial, la comunidad de investigación se ha movilizado para generar un volumen asombroso de datos sobre la patogenia de la enfermedad, así como enfoques para el diagnóstico y manejo del COVID-19.
Esta revisión tiene como objetivo resumir la comprensión actual de la enfermedad por COVID-19 en niños, focalizando en investigación, atención clínica, pautas de tratamiento, desarrollo de políticas y promoción.
| Patogenia de COVID-19 |
> Ingreso y replicación del virus
El SARS-CoV-2 es un virus de ácido ribonucleico (ARN) monocatenario con envoltura perteneciente a la familia Coronaviridae, relacionado con el SARS-CoV (el virus que causó la pandemia de SARS de 2002) y otros beta coronavirus con origen en murciélagos.2
La proteína de la espícula (S) del virus es clave para la infección humana y el antígeno principal para la inmunidad humoral y, como tal, es el antígeno utilizado en las vacunas autorizadas en la mayoría de las jurisdicciones.3
El principal receptor en células humanas para el dominio de unión al receptor (RBD) de la proteína S es la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), con una afinidad de unión mucho mayor en el SARS-CoV-2 en comparación con SARS-CoV.4 Las mutaciones en el RBD del SARS-CoV-2 se asocian con una afinidad ECA2 mejorada y sustentan características clave de variantes como la Delta (B.1.617.2), que muestran aumento de transmisibilidad y evasión inmunitaria.5
La proteína ACE2 está presente en múltiples superficies epiteliales humanas incluyendo el tracto respiratorio superior e inferior, el tracto gastrointestinal y el epitelio endovascular. Evidencia limitada sugiere que la expresión de ACE2 en el epitelio respiratorio superior aumenta en todo el espectro de edades.6
El SARS-CoV-2 regula negativamente la expresión de ECA2 después de la infección y esto puede contribuir a la patología pulmonar, y más ampliamente a la desregulación de la fisiología relacionada con la angiotensina, en particular con respecto a la función endotelial y la inflamación. Paradójicamente, los niños muestran aumento de la densidad de la proteína ACE2 en los neumocitos, lo que puede conferir protección contra la desregulación del sistema angiotensina durante el COVID-19 agudo.7
| Respuesta inmunológica en niños |
La respuesta inmune en los niños al SARS-CoV-2 es de particular interés por dos razones1: el espectro agudo leve aparente de la enfermedad puede brindar lecciones importantes para el manejo de la enfermedad grave en adultos 2, y el fenómeno de inflamación sistémica post-infecciosa, conocido como síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2 (SIMP-ST), que se presenta principalmente en niños puede revelar nuevos conocimientos sobre respuestas inmunes adaptativas aberrantes.
Esfuerzos recientes han comenzado a diferenciar la respuesta inmune al SARS-CoV-2 entre adultos y niños. Un estudio australiano de una familia con infección por SARS-CoV-2 mostró que tanto adultos como niños mostraron respuestas inmunitarias adaptativas celulares, de anticuerpos y mucosas similares ante el SARS-CoV-2.8 Sin embargo, algunos de los niños no tenían pruebas de ácido nucleico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARSCoV-2 detectables y tenían síntomas mínimos o leves, en contraste con los padres que eran sintomáticos y PCR positivos.8
Los autores sugirieron que la inmunidad de mucosas en los niños puede prevenir el establecimiento de la infección por SARS-CoV-2. Este hallazgo es ahora respaldado por una investigación detallada que muestra un aumento de la respuesta innata anti-viral en la vía aérea superior de los niños en comparación con los adultos.9
Curiosamente, parece haber diferencias en las células inmunes innatas circulantes en niños en comparación con adultos durante la infección por SARS-CoV-2.10 Los niños con infección por SARS-CoV-2 tienen una respuesta de anticuerpos más dirigida en comparación con los adultos. Además, los anticuerpos anti-espículas de los niños parecen tener menos actividad neutralizante.11
Si bien esto no explica las infecciones más leves en niños, los autores argumentan que la respuesta de anticuerpos más restringida y menos funcional puede ser secundaria a un mejor control del virus por las respuestas inmunes innata o de células T en los niños.11
Ancianos paradójicamente sanos tienen títulos más altos de inmunoglobulinas de reacción cruzada contra el SARS-CoV-2 (activos contra una variedad de coronavirus humanos) en comparación con los niños,12 y el COVID-19 grave en adultos se asocia con células T CD4+ específicas de SARS-CoV-2 con reacción cruzada de baja avidez.13
En conjunto, parece probable que la respuesta inmune innata en el tracto respiratorio superior sea más eficaz en niños y que las infecciones por coronavirus comunes previas y más frecuentes en adultos puedan resultar en memoria inmunológica que dificulte, en lugar de potenciar, la respuesta inmune específica a un neoantígeno como el SARS-CoV-2.12
Además, la senescencia del sistema inmune con deterioro de la producción tímica y del repertorio de receptores de células T en los ancianos,14 y el posible impacto en la función inmune innata de la obesidad y el síndrome metabólico,15 pueden alterar aún más las respuestas al SARS-CoV-2.
Los estudios de asociación de genotipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA) con la gravedad de la enfermedad son pocos.16 Evidencia limitada sugiere que genotipos de HLA particulares pueden conferir vulnerabilidad a (o protección contra) enfermedades graves, y estas diferencias pueden marcar una variabilidad en el espectro de enfermedades entre los grupos étnicos,17 pero se requiere una mayor validación en grupos de pacientes más grandes. La comprensión de la inmunología en adultos versus niños sigue evolucionando, con muchos aspectos aún no aclarados por completo.
| Presentación clínica de la enfermedad por COVID-19 en niños |
> Enfermedad leve que no requiere hospitalización
La mayoría de los niños con COVID-19 tienen una enfermedad leve, con infección asintomática reportada en 15-42% de los niños.18,22
Sin embargo, la precisión de las estimaciones de prevalencia en los países con un gran número de casos diarios generalizados de COVID-19 se ve limitada por la escasa evaluación de casos de niños sin síntomas.23
Los niños con infección sintomática por COVID-19 suelen presentarse con uno o más síntomas respiratorios, que son indistinguibles de los de infecciones virales respiratorias estacionales, más frecuentemente fiebre y tos.22 Las presentaciones inespecíficas son comunes y es posible que no se hayan reconocido o estén subestimadas en muchos estudios.24 La duración de la enfermedad aumenta con la edad con una duración media de 6 días en cohortes de niños en edad escolar.24
Los niños con COVID-19 leve o asintomático, que representan la mayoría de los casos pediátricos, pueden tratarse de forma segura sin hospitalización. La hidratación adecuada y los cuidados de apoyo son las prioridades de manejo primarias en estos niños, en común con otros virus respiratorios. En entornos con buenos recursos, la internación domiciliaria proporciona apoyo adicional, incluyendo un mayor control médico que opera predominantemente a través de la telemedicina.
| Enfermedad pulmonar en niños hospitalizados |
La hospitalización y el apoyo de cuidados intensivos se requieren solo en una pequeña proporción de niños con SRAS-CoV-2 positivo.25 Los factores de riesgo para enfermedad grave en niños incluyen menor edad26 y condiciones médicas preexistentes como obesidad, asma, diabetes mellitus y cáncer25; la infección en el período neonatal es un factor de riesgo particular.27
Los niños que desarrollan una enfermedad grave con requerimiento de sostén a nivel de cuidados intensivos es más probable que hayan tenido menos signos y síntomas del tracto respiratorio al momento de la presentación.25
El momento del deterioro de la respiración no está bien caracterizado en niños con enfermedad grave debido al bajo número de casos. Series de casos sugieren que la historia natural es similar a la de cohortes de adultos28 con hospitalización aproximadamente 1 semana después de la aparición de los síntomas y con lesión pulmonar aguda, si evoluciona, manifestada en la segunda semana.
Las investigaciones radiológicas en niños hospitalizados han mostrado opacidades en parches en las radiografías simples y opacidades en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada (TC) de tórax.23 Dada la carga de radiación de la imagen por TC, esta modalidad no se justifica en un niño paucisintomático. Las características de laboratorio incluyen elevación de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva en aproximadamente un 50% de los pacientes.23
La ferritina sérica y la lactato deshidrogenasa también pueden estar elevadas, y con menor frecuencia la procalcitonina, la velocidad de sedimentación globular y la interleucina-6.23 La mayoría de los niños con COVID-19 tienen un hemograma normal,19 con linfopenia (16%) y leucocitosis (10%) en una minoría,29 en contraste con los adultos en quienes la linfopenia es común.
Marcadores de coagulopatía como el dímero D pueden estar elevados, y con menos frecuencia los biomarcadores de lesión de órganos como troponina, pruebas de función hepática, péptido natriurético pro tipo B (pro BNP) y creatinina quinasa-MB.23
| Manifestaciones extrapulmonares en niños hospitalizados |
En los niños, la afectación extrapulmonar es rara pero puede ser grave.
Estos hallazgos no pulmonares, que incluyen manifestaciones neurológicas y disfunción cardíaca de diversa gravedad, son vistos en menos del 5% de los niños hospitalizados y a menudo coexisten con enfermedad pulmonar.23 A diferencia de la infección del adulto con SARS-CoV-2, la hepatitis aguda clínicamente significativa es rara en niños con COVID-19 aunque existen informes de casos ocasionales.30
Los hallazgos neurológicos en el COVID-19 agudo incluyen status epiléptico, encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré y síndromes desmielinizantes agudos.31Estos ocurren raramente, en aproximadamente el 4% de los niños hospitalizados, y son más comúnmente vistos en niños con condiciones neurológicas preexistentes.31 Una proporción significativa (37%) puede presentar déficits neurológicos al momento del alta hospitalaria.31
El COVID-19 agudo rara vez puede causar disfunción cardíaca, manifestándose como lesión aguda del miocardio, miocarditis, arritmias y cardiomiopatía. La fisiopatología propuesta32 es comparable al entendimiento de la lesión miocárdica en poblaciones adultas con COVID-19.
| Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico post-infección (SIMP-ST/SIM-C) |
El SIMP-ST es un síndrome hiperinflamatorio relacionado con COVID-19, denominado así en el Reino Unido y como síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-C) en los EE. UU. y por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Inicialmente reportado en abril de 2020, el SIMP-ST ocurre aproximadamente 4-6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2.33 Esta condición ha causado tanta, si no mayor, morbilidad y mortalidad en los niños como el impacto directo de la propia infección aguda.34
La edad pico para el SIMP-ST es de 9 a 10 años y suele seguir a una infección aguda insignificante ya que el COVID-19 pediátrico suele ser leve.35
Se estima que el SIMP-ST ocurre en aproximadamente uno de cada 3000 niños infectados con SARS-CoV-2,36 una cifra respaldada por los datos del registro australiano (tasa de notificación de casos < 1 por 1000 casos de COVID-19 en niños y adolescentes).37
El SIMP-ST también se ha descripto en niños más pequeños y en adultos. Es más común en poblaciones negras, hispanas y del sur de Asia.20 Las razones de estas diferencias raciales no están claras y pueden reflejar en parte diferencias socioeconómicas, como acceso a la atención de salud y poblaciones con mayor transmisión de SARS-CoV-2.
El SIMP-ST comparte algunas características con la enfermedad de Kawasaki (EK), pero es un síndrome distinto en términos de epidemiología, síntomas clínicos, signos y características de laboratorio.21 Está caracterizado más comúnmente por fiebre, erupción cutánea, inyección conjuntival, síntomas gastrointestinales (particularmente dolor) y shock debido a disfunción miocárdica.
Las características de laboratorio incluyen linfopenia, marcada inflamación (neutrofilia, aumento de la proteína C reactiva, procalcitonina y ferritina), coagulopatía (aumento del dímero D) y disfunción miocárdica (troponina y pro BNP elevadas).35
En casos más graves, la ecocardiografía puede demostrar disfunción miocárdica que conduce al shock; puede requerirse en un 4% oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).38
Como en la EK, la dilatación de la arteria coronaria o los aneurismas ocurren en el 15-25% de los casos.20,21 Como anécdota, las lesiones de las arterias coronarias parecen menos graves que en la EK y resuelven más rápidamente.39 Casos más leves están siendo cada vez más reconocidos en entornos con alta incidencia de COVID-19.
| Consideraciones en niños inmunodeprimidos |
Sin duda, el riesgo relativo más alto de enfermedad grave por COVID-19 ocurre en pacientes con defectos de la inmunidad innata, muchos no diagnosticados antes de la pandemia.40,41 En adultos mayores, esto se asocia más comúnmente con autoanticuerpos contra los interferones de tipo I, que bloquean la respuesta inmune al virus.42 Estos autoanticuerpos son raros en los niños, excepto en aquellos que tienen síndrome poliendócrino autoinmune tipo I (SPA1).43
Defectos genéticos en la respuesta del interferón antiviral tipo I40 y la deficiencia del receptor 7 tipo Toll ligado al cromosoma X41 también confieren un riesgo relativo más de 50 veces mayor para COVID-19. Por el contrario, la inmunodeficiencia primaria adaptativa o la inmunosupresión que afecta a las células T, células B y anticuerpos pueden ser menos importantes de lo esperado en términos de gravedad de la enfermedad por COVID-19.
Los pacientes con inmunodeficiencia primaria44 y los pacientes con inmunodeficiencia combinada o VIH,45 que se podría esperar que tengan dificultades con el control viral, no están claramente definidos como portadores de un riesgo adicional de infección por SARS-CoV-2.
La evaluación de la inmunodepresión iatrogénica es más difícil de cuantificar, aunque los resultados parecen similares a los de los niños inmunocompetentes.46 Los niños con cáncer tienen una gravedad de enfermedad similar,47 aunque la mortalidad por todas las causas parece ser más alta que en la población general.48
| Consideraciones en neonatos y embarazo |
Los recién nacidos pueden verse afectados por COVID-19 ya sea indirectamente o directamente. La infección por SARS-CoV-2 puede ser grave durante el embarazo y se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro,49 a menudo iniciado por indicaciones maternas como hipoxia o preeclampsia.50
Se ha demostrado la adquisición perinatal de SARS-CoV- en el 1,8-10% de los neonatos evaluados nacidos de madres con COVID-19,50 con transmisión anteparto (12%), intraparto (17%) y posparto (71%) bien reconocida.51
La detección del ARN del SARS-CoV-2 en muestras de placenta y líquido amniótico es poco común.50 El ARN del SARS-CoV-2 rara vez se encuentra en la leche materna; sin embargo, los anticuerpos del SARS-CoV-2 son detectables en la leche del 83% de las madres positivas a COVID-19; por lo tanto, se recomienda la lactancia materna en mujeres con COVID-19.52 El contacto con la madre infectada aumenta el riesgo de infección por SRAS-CoV-2 de aparición tardía (> 72 hs de vida), presumiblemente a través de secreciones respiratorias ya que la lactancia materna no es un factor de riesgo.51
Los datos de gravedad de la enfermedad por COVID-19 neonatal son variables. La vigilancia activa en una cohorte hospitalizada del Reino Unido reveló que el 42% de los recién nacidos con COVID-19 tenía una enfermedad grave.27
Una cuarta parte de estos bebés nacieron prematuramente y un tercio recibió una o más formas de soporte respiratorio. Otros estudios informan sobre todo una enfermedad leve, con infecciones asintomáticas en el 11-48%.27,50
En neonatos sintomáticos, es frecuente observar fiebre, mala alimentación, o vómitos, así como resfrío, tos, dificultad respiratoria, diarrea y letargo.27,50 También se ha reportado apnea y alteraciones cardiovasculares como taquicardia e hipotensión, así como erupción cutánea y conjuntivitis.51 Las investigaciones típicamente revelan lactato elevado, con proteína C reactiva y procalcitonina elevadas solo en una minoría.
Las guías publicadas para el manejo de recién nacidos en riesgo de infección por SARS-CoV-2 han ido variando. Las directrices australianas han promovido en gran medida la internación conjunta y la lactancia materna a menos que la separación sea necesaria por el grado de enfermedad materna o neonatal.53
| Manejo del COVID-19 en niños |
Las recomendaciones sobre el tratamiento del COVID-19 en niños se extrapolan predominantemente de datos de adultos, lo que refleja la exclusión de los niños de estos ensayos clínicos terapéuticos. Al momento, se han publicado más de 300 ensayos controlados aleatorios de COVID-19 y se han registrado más de 3000, pero casi ninguno incluyó personas < 18 años para tratamiento del COVID-19 agudo entre los participantes (a diferencia de los ensayos de vacunas).54
Para el uso de agentes terapéuticos conocidos o nuevos en los niños se deben considerar los requisitos reglamentarios, la extrapolación de datos de eficacia a partir de estudios en adultos y la información de seguridad y dosificación específica para niños, que puede ser limitada.
La confianza clínica es fuerte a la hora de recomendar solo cuidado de sostén para la gran mayoría de los niños con enfermedades leves y para aquellos que no requieren oxígeno suplementario. No hay evidencia suficiente para obtener recomendaciones definitivas sobre el uso de otros agentes en niños con enfermedad más grave.
Varias guías de tratamiento para niños con COVID-19 agudo sugieren la consideración de terapia antiviral con remdesivir y/o terapia inmunomoduladora con corticosteroides (dexametasona) o agentes biológicos (tocilizumab) en base a datos de eficacia de estudios en adultos.55
La dexametasona y otros esteroides se utilizan ampliamente en niños para otras condiciones y tienen un perfil de seguridad y toxicidad bien establecido, mientras que hay menos datos disponibles para remdesivir y tocilizumab.
La Administración de Productos Terapéuticos ha aprobado la terapia monoclonal con anticuerpos Sotrovimab para su uso en niños ≥ 12 años con factores de riesgo de progresión a enfermedad grave por COVID-19.56
Dada la ausencia de datos de seguridad para este agente en niños y el curso leve de la infección por COVID-19 en la mayoría de los niños, el uso de Sotrovimab debe considerarse caso por caso. El uso de otras terapias emergentes, para las cuales faltan datos de seguridad y eficacia en los niños, debe ser considerado cuidadosamente.
Varios otros agentes han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de la infección por COVID-19 y, por lo tanto, no deben utilizarse. Estos incluyen hidroxicloroquina, azitromicina, colchicina, aspirina y plasma de convalecente.55
El ensayo Recovery en el Reino Unido actualmente está enrolando niños y adolescentes con COVID-19 para algunas de estas intervenciones.57 Se esperan estos resultados para informar los enfoques de tratamiento futuros y recomendar la inclusión de niños en futuros ensayos clínicos planificados sobre prevención y tratamiento del COVID-19.
La evidencia está evolucionando rápidamente y se recomienda a los médicos que consulten los aspectos pediátricos específicos de sus guías locales en tiempo real. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas para considerar el tratamiento óptimo caso por caso.
Los enfoques de tratamiento para el SIMP-ST se basan en la similitud con la EK, una enfermedad con la que los pediatras están familiarizados.58 Además del tratamiento de sostén, tanto la inmunoglobulina intravenosa como los corticosteroides, solos o combinados, son eficaces para reducir la inflamación y la disfunción miocárdica.59
| Resultados de COVID-19 en niños incluyendo el "COVID prolongado" |
La mortalidad por COVID-19 en niños es extremadamente baja, según lo informado entre el 0,005% y el 0,01%.60
Mientras que los niños con obesidad o condiciones preexistentes conllevan un riesgo relativamente mayor de muerte en comparación con aquellos sin comorbilidades, el riesgo absoluto adicional es muy pequeño.
En recién nacidos, todavía están surgiendo datos sobre los resultados de COVID-19. Se describen tasas de mortalidad por todas las causas del 1,7% al 2,0%; sin embargo, se consideró que la mayoría de las muertes no estaban relacionadas con COVID-19, por lo que esto debe interpretarse con precaución.27,50
Las tasas de mortalidad varían ampliamente entre países, probablemente debido a factores contribuyentes como la desnutrición, el acceso a la atención de la salud, el retraso en el diagnóstico y la detección reducida de pacientes paucisintomáticos.61 Estos factores son determinantes clave de los resultados de la enfermedad por COVID-19 en países de bajos ingresos.
El "COVID prolongado", caracterizado por la persistencia de síntomas por más de 3 meses,62 ocurre principalmente en pacientes ≥ 12 años.24 Esta condición, con una amplia constelación de síntomas que incluyen fatiga, dificultad para respirar, "niebla mental" y depresión, dificulta la capacidad del paciente para volver a participar en las actividades normales y, por lo tanto, conlleva una morbilidad significativa a largo plazo.63
Existe una marcada heterogeneidad en los datos existentes, lo que conduce a una variabilidad en las estimaciones de prevalencia (entre el 0% y el 27% de los niños diagnosticados con COVID-19). Para tranquilidad, una revisión sistemática reciente sugiere que los síntomas de "COVID prolongado" en los niños rara vez persisten más allá de 8 semanas después del diagnóstico agudo.64
Establecer una definición clara de "COVID prolongado" en niños e identificar métodos de vigilancia objetivos son prioridades urgentes, junto con otras investigaciones sobre factores de riesgo asociados, prevalencia e historia natural.65 La inclusión de grupos control en dichos estudios será importante para tener en cuenta los efectos de confusión de la pandemia.
Los resultados para el SIMP-ST parecen prometedores en el corto a mediano plazo con tasas bajas de aneurismas de las arterias coronarias y una mortalidad aún menor.58 Se han reportado 37 muertes por SIMP-ST en los EE. UU. durante un período de alto número de casos de COVID-19, y estas ocurrieron principalmente al comienzo de la pandemia.66 Están en curso estudios de resultados a más largo plazo.
| Preguntas pendientes sobre variantes emergentes de preocupación, que incluyen la variante delta |
Gran parte de los primeros datos sobre fenotipos clínicos, diagnóstico y manejo del COVID-19 se basaron en el linaje ancestral de SARS-CoV-2. La aparición de nuevas variantes de preocupación, incluida la variante delta, obliga a reevaluar la aplicabilidad de esta información anterior a las características en evolución de las nuevas variantes de SARSCoV-2.
En un estudio, la variante Delta emergente mostró una carga viral en el tracto respiratorio superior de adultos tres veces mayor que la cepa ancestral.67 Para la variante Delta así como para futuras variantes de interés, se justifica la validación continua de los marcos de diagnóstico y tratamiento, incluyendo a los niños. Por suerte, la gravedad de la enfermedad por COVID-19 en los niños debido a la variante delta parece en gran parte sin cambios con bajas tasas de hospitalización y letalidad.68
| Conclusiones |
La pandemia de COVID-19 ha traído consigo una alteración monumental que abarca desde alianzas económicas globales hasta la vida de cada niño como individuo.
La comprensión actual de la respuesta inmune, el diagnóstico y el tratamiento del COVID-19 está muy sesgada por los datos en adultos. Mientras que la neumonitis aguda por COVID-19 es típicamente leve en los niños, las complejidades de sus manifestaciones posteriores, incluidos el SIMP-ST y el "COVID prolongado", no están completamente aclaradas.
Los niños deben tener prioridad en los esfuerzos de investigación futuros dadas las manifestaciones clínicas y su impacto que son tan distintos en el entorno pediátrico en comparación con poblaciones adultas.
El impacto adicional indirecto de la pandemia en la salud mental, el bienestar y el logro educativo de los niños está marcado y debe ser considerado junto con los aspectos clínicos discutidos en esta revisión.
| Comentario |
La pandemia por COVID-19 ha provocado una inimaginable conmoción sanitaria, social y económica en todo el mundo. A raíz de esto, la comunidad de investigación ha intentado con creces generar datos fehacientes sobre patogenia, clínica, diagnóstico y manejo de esta enfermedad, aunque la gran mayoría de las investigaciones se basan en la población adulta.
Si bien se sabe que la neumonitis aguda por COVID-19 es típicamente leve en niños, con bajas tasas de mortalidad y secuelas, aún quedan por aclarar cuestiones médicas con respecto a sus manifestaciones posteriores, como el SIMP-ST y el COVID prolongado.
Debe darse prioridad en futuras investigaciones a la población pediátrica dadas las distintas manifestaciones clínicas y al impacto que la pandemia por COVID 19 puede tener en la salud mental, el bienestar y la educación de los niños.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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