INTRODUCCIÓN
La heterogeneidad clínica y patológica de la rinosinusitis crónica (RSC) se apreció durante varias décadas (Figura 1). En 2004, un grupo de consenso sobre rinosinusitis se reunió para definir la RSC de acuerdo con la evidencia prevaleciente. Este grupo concluyó que hay 3 fenotipos clínicos principales de RSC, a saber, RSC sin pólipos nasales (PN) (RSCsPN), RSC con pólipos nasales (RSCcPN), y rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA) más ciertos subfenotipos bien definidos dentro de este contexto, como “fibrosis quística con rinosinusitis crónica” y “enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA)”, así como muchos otros subtipos menos definidos, como como “vasculitis con rinosinusitis crónica” y “sarcoidosis con rinosinusitis crónica”.
Desde 2004, se hizo un progreso significativo hacia la comprensión de las interacciones huésped-microbio involucradas en la RSC. Este trabajo ayudó a dilucidar el papel clave de la inmunidad innata de la mucosa en el mantenimiento de la salud de los senos nasales y ciertas condiciones definidas de forma genética que predisponen a la infección de los senos nasales y a la RSC. Otros defectos en la inmunidad innata o la función de la barrera epitelial también se describieron. Además, dado el advenimiento de las terapias biológicas dirigidas para las enfermedades alérgicas e inmunológicas, surgieron una serie de estudios para definir los “endotipos” de la RSC de acuerdo con los patrones de expresión de las células inflamatorias y las citocinas en los tejidos sinusales. Este trabajo conduce a una reclasificación de la RSC también de acuerdo con los endotipos y ofrece promesas para el descubrimiento de tratamientos más específicos y efectivos para la RSC. Esta reseña describe el conocimiento actual de los subtipos de RSC basado en la información existente y estrategias de tratamiento para cada subtipo.
RSCsPN VERSUS RScCPN
Existen varias clasificaciones en la RSC hasta la fecha, pero hasta hace poco, la RSC se definía principalmente como RSCsPN versus RSCcPN de acuerdo si los pacientes tenían o no pólipos nasales. Aunque esta clasificación es simple e intuitiva, no explica la fisiopatología subyacente. La RSCsPN es una enfermedad inflamatoria crónica variable. Las principales opciones de tratamiento incluyen corticoesteroides intranasales e irrigación nasal, aunque se pueden usar antibióticos para tratar las exacerbaciones agudas de la RSCsPN. Además, el tratamiento a largo plazo con macrólidos, que tiene efectos antimicrobianos y antiinflamatorios, se utiliza por algunos médicos. A menudo, los corticoesteroides orales no se recomiendan de manera rutinaria para el tratamiento de la RSCsPN a menos que exista una sospecha alta de que la enfermedad involucre inflamación TH2 predominante. Los pacientes que no responden a la terapia médica para RSCsPN a menudo se someten a cirugía endoscópica de los senos nasales (CES).
La RSCcPN suele ser una enfermedad de origen eosinofílico con predominio de TH2. Las opciones de tratamiento médico para la RSCcPN incluyen corticoesteroides intranasales, irrigación nasal con solución salina, un ciclo corto de tratamiento oral corticoesteroides y dupilumab (mAb anti IL-4Rα) en casos graves. La mometasona, la fluticasona, la budesonida y la triamcinolona intranasales (hasta 2 disparos dos veces al día) son los tratamientos de elección en pacientes con RSCcPN con síntomas leves. Sin embargo, a menudo son insuficientes para controlar los síntomas, una razón principal por lo que esto pasa podría ser la administración ineficaz del fármaco al meato medio, donde se originan los pólipos nasales. Se probaron diferentes sistemas de administración de glucocorticoides para superar este problema de administración de fármacos y en 2017, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU. aprobó un nuevo sistema de administración que utiliza fluticasona (Xce; Optinose, Yardley, Pensilvania). Este sistema utiliza asistencia de exhalación accionada por la respiración para administrar fluticasona intranasal al meato medio. Otro dispositivo aprobado por la FDA para administrar corticoesteroides de manera eficaz es un stent liberador de mometasona (Sinuva; Intersectar ENT, Menlo Park, Calif), que puede insertarse de forma endoscópica en el paciente ambulatorio para PN recurrentes, por lo general después de la CES. El stent Sinuva es bioabsorbible y eluye la mometasona durante 90 días. Sin embargo, el dispositivo puede causar secreciones excesivas, formación de costras en las mucosas y mal olor, y su eficacia es temporal. Otra modalidad de tratamiento es el uso de corticoesteroides acuosos, budesonida, de 0.5 a 1 mg, mezclados en 240 ml de solución salina normal insuflados en la nariz. El uso de un glucocorticoesteroide acuoso para la irrigación de los senos nasales es más eficaz que un simple aerosol nasal en pacientes post-CES para reducir el recrecimiento de los PN, controlar los síntomas y disminuir finalmente el uso de glucocorticoesteroides orales. En 2019, la FDA aprobó el dupilumab, un anticuerpo anti IL-4 Rα para esta enfermedad. Su éxito se basa en 2 ensayos clínicos fase III exitosos en los que los pacientes con pólipos nasales recibieron dupilumab más furoato de mometasona intranasal versus placebo más furoato de mometasona intranasal. Aunque el dupilumab es una gran opción para los pacientes refractarios con RSCcPN, con o sin historial de CES, es costoso, cuesta decenas de miles de dólares al año. Por lo tanto, se debe considerar el costo-eficacia al hacer recomendaciones para CES versus dupilumab. De manera independiente, los pacientes con esta enfermedad deben comprender que el cuidado postoperatorio completo es muy importante debido a la tasa de recurrencia de los PN en la RSCcPN.
RINOSINUSITIS CRÓNICA INFECCIOSA
En la actualidad, la única forma reconocida de RSC infecciosa son las “exacerbaciones agudas de la RSC”, que a menudo se asocian con infecciones virales o bacterianas. Las guías del consenso en el tratamiento de RSC por lo general favorecen el uso de antibióticos sólo para las exacerbaciones agudas de la RSC. Estos documentos de consenso también recomiendan, cuando sea posible, que el tratamiento con antibióticos debería guiarse por cultivos obtenidos de forma endoscópica. Esto se ilustra en un estudio reciente que demuestra que los cultivos obtenidos en el momento de las exacerbaciones agudas de la RSC varían y mostraron una variedad de organismos, incluidos Staphylococcus aureus y estafilococo coagulasa negativo, seguidos con mayor frecuencia por Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias. Se detectó resistencia a antibióticos en aislamientos de 46% de los pacientes. Por el contrario, la infección bacteriana no se considera por lo general como un componente importante de la patogenia de la RSC, aunque aún existe controversia considerable centrada en la contribución relativa de la biopelícula bacteriana, los defectos en la inmunidad innata y la disbiosis al cuadro patógeno completo de la RSC. Los aspectos infecciosos y su impacto sobre la RSC se discuten a continuación.
Los estudios que examinan tejido sinusal obtenido de forma quirúrgica demostraron una biopelícula anormal en 54% de los casos. La presencia de una biopelícula polimicrobiana o biopelícula que contiene Staphylococcus aureus en el tejido sinusal en el momento de la cirugía se asocia con enfermedad más grave y peor evolución postoperatoria. La presencia de biopelícula bacteriana también se asocia de manera fuerte con la inflamación persistente de las mucosas después de la CES. En otro estudio, Bendouah et al encontraron que el aumento de la capacidad de formación de biopelículas de las bacterias (de manera específica P. aeruginosa y S. aureus) aisladas de pacientes con RSC en el momento de la cirugía es un predictor de mala evolución de los síntomas y la gravedad endoscópica de la RSC en los pacientes seguidos al menos 1 año después de la CES. Lo que está menos claro es hasta qué punto persiste la biopelícula después de la cirugía de los senos nasales con restauración de la ventilación sinusal y el aclaramiento mucociliar.
El trabajo centinela de Lee et al identificó una pérdida de función en el receptor de sabor amargo T2R38 como un defecto inmune innato importante en pacientes con RSC. La observación inicial fue que los pacientes con RSC que eran homocigotos o heterocigotos para el receptor T2R38 no funcional tenían una mayor tendencia a la infección por Pseudomonas en comparación con los pacientes con RSC que eran homocigotos para el receptor funcional. Se descubrió que una molécula de detección de quórum de acil-homoserina lactona específica secretada por P. aeruginosa es responsable de activar el receptor normal. El trabajo posterior identificó una gama de metabolitos bacterianos volátiles adicionales producidos por otros patógenos como S. aureus, P. aeruginosa y Streptococcus pneumoniae que provocan una respuesta de óxido nítrico dependiente de T2R. Esta pérdida de función en los receptores de sabor amargo (genotipo AVI) es el defecto mejor descrito en la inmunidad innata responsable de la persistencia de la infección bacteriana en pacientes con RSC. Desde entonces, se descubrieron otros tres receptores del gusto amargo (T2R) con una capacidad similar para estimular la producción de óxido nítrico que se expresan en el tracto nasosinusal, lo que aumenta la posibilidad de que se descubran deficiencias funcionales adicionales en los T2R.
Una deficiencia de ciertos péptidos antimicrobianos en las secreciones de los senos nasales también se describió en pacientes con RSC, sobre todo la deficiencia de lactoferrina o del clon epitelial nasal, pulmonar y del paladar corto (SPLUNC1) en la secreción de los senos nasales (revisado por Hamilos), pero se desconoce si estos representan deficiencias primarias o secundarias.
Muchos pacientes con RSC tienen inflamación persistente de los senos paranasales después de la cirugía, incluso en ausencia de una infección manifiesta. El grado en el que una alteración en el microbioma sinusal (“disbiosis”), los defectos en la inmunidad innata de la mucosa, o la persistencia de la biopelícula de la mucosa explican esta inflamación en la actualidad no está claro. Estudios que comparan el microbioma sinusal sano con el microbioma asociado a la RSC sugieren que la RSC se comporta como un estado de “disbiosis” que favorece la presencia de patógenos tolerantes a la inflamación. La biopelícula patológica puede verse como un tipo de disbiosis. Si las terapias dirigidas a restaurar un microbioma sinusal normal serían útiles para el tratamiento de la RSC persiste como una pregunta emocionante, pero sin respuesta.
En un estudio de 100 pacientes consecutivos atendidos por uno de los autores (D.L.H.) en el Hospital General de Massachusetts, 9.1% de los pacientes con RSCcPN y 8.8% de los pacientes con RSCcPN tenían antecedentes de infección comprobada por cultivo con P. aeruginosa, otros patógenos gramnegativos inusuales, o S. aureus. En la actualidad, se desconoce hasta qué punto los defectos en la inmunidad innata local, el aclaramiento mucociliar anormal, la función defectuosa de la barrera epitelial o el uso excesivo de antibióticos explican este subconjunto de pacientes, pero está claro que los pacientes en esta categoría son a menudo los más refractarios al tratamiento médico y quirúrgico.
Los pacientes con RSFA que se someten a cirugía de los senos nasales a menudo también están infectados por S. aureus. Es probable que la infección estafilocócica sea secundaria a la enfermedad, ya que la infección bacteriana por lo general no persiste después del tratamiento con antibióticos y el tratamiento antiinflamatorio dirigido para RSAF.
RINOSINUSITIS FÚNGICA: RINOSINUSITIS FÚNGICA INVASIVA, RINOSINUSITIS FÚNGICA ALÉRGICA, BOLAS FÚNGICAS
La “rinosinusitis fúngica” es un término general que describe enfermedades fúngicas del tracto nasosinusal. Estas enfermedades se subdividen a su vez en formas invasivas y no invasivas. La sinusitis fúngica invasiva es una afección en la que las hifas fúngicas invaden el tejido mucoso de la nariz y los senos paranasales. Existen formas invasivas agudas, crónicas y granulomatosas. La sinusitis fúngica invasiva se encuentra por lo general en pacientes que están inmunodeprimidos o tiene diabetes mellitus no controlada. En una revisión sistemática, los pacientes con edad avanzada o con extensión intracraneal, o aquellos que no se someten a cirugía como parte de la terapia, tuvieron tasas bajas de supervivencia.
La RSFA es un trastorno único caracterizado por una intensa inflamación TH2 en respuesta a un hongo colonizador en el moco de los senos nasales. Las especies dematiáceas y las especies de Aspergillus representan la mayoría. La RSFA es de manera estricta un trastorno inflamatorio alérgico que no se asocia con la invasión de los tejidos por los hongos, puede ser unilateral o bilateral y causa exudados inflamatorios espesos llamados “mucina alérgica” o “mucina eosinofílica”. La mucina eosinofílica se define como un moco de apariencia tenaz cargado de grumos de eosinófilos y gránulos de eosinófilos libres. Este moco marrón verdoso altamente viscoso puede conducir a una expansión compresiva a las estructuras adyacentes como las órbitas. El tratamiento de elección es la CES, seguida de corticoesteroides orales y esteroides tópicos intranasales posoperatorios o irrigaciones con corticoesteroides, en lugar de agentes antimicóticos.
Las bolas fúngicas son otra forma no invasiva de rinosinusitis fúngica, los pacientes tienden a ser mujeres de mediana edad o mayores y la enfermedad se presenta en forma de sinusitis unilateral de manera más común en el seno maxilar con patrones típicos de microcalcificación en la tomografía computarizada. Son a menudo asintomáticas y se pueden encontrar de forma incidental en una tomografía computarizada o resonancia magnética. La CES es el tratamiento de elección si el paciente es sintomático, con una tasa baja de recurrencia y sin necesidad de tratamiento con agentes antifúngicos.
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
La EREA es un síndrome caracterizado por RSC con pólipos nasales eosinofílicos recurrentes, asma y reacciones respiratorias inducida por aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que inhiben la enzima ciclooxigenasa-1. La enfermedad suele comenzar en la edad adulta, la prevalencia de EREA es de aproximadamente 30% de los pacientes con asma y RSCcPN. Las reacciones respiratorias inducidas por la aspirina y otros AINE suelen causar un aumento de la congestión nasal y la rinorrea y puede acopañarse de broncoconstricción y sibilancias y de manera ocasional por erupción cutánea y síntomas gastrointestinales. Es importante que se eduque a los pacientes para evitar aspirina y otros AINE, pero incluso en ausencia de estos medicamentos, persisten los síntomas del tracto respiratorio superior e inferior de la EREA. El diagnóstico adecuado de EREA es fundamental para iniciar tratamientos específicos de la enfermedad y garantizar la seguridad del paciente. La provocación oral con aspirina es el criterio de diagnóstico estándar para EREA debido a que no existen pruebas diagnósticas in vitro validadas. Sin embargo, en pacientes que presentan asma de inicio en la edad adulta, pólipos nasales recurrentes y antecedentes de 2 o más reacciones inducidas por AINE que causaron síntomas respiratorios constantes, el diagnóstico se puede hacer de forma clínica, sin requerir una prueba de aspirina. Para los pacientes en los que la historia clínica es menos clara, o para quienes se desconoce la sensibilidad a los AINE, se justifica un desafío farmacológico de provocación para establecer el diagnóstico, con varios protocolos publicados disponibles.
Además de los tratamientos basados en síntomas para el asma y los pólipos nasales, un protocolo de desensibilización a la aspirina para iniciar una terapia diaria de aspirina en dosis altas puede ser beneficioso para muchos pacientes con EREA. La desensibilización a la aspirina se logra al administrar dosis crecientes de aspirina hasta que se produzca una reacción y se trate, y luego, una vez que disminuyen los síntomas de la reacción se administran dosis crecientes hasta que el paciente sea capaz de tomar aspirina a diario. Para muchos pacientes con EREA recalcitrante, dosis altas (325-1300 mg por día) de aspirina diaria reducen la tasa de crecimiento de los pólipos nasales y la necesidad de cirugías adicionales de pólipos, mejoran el sentido del olfato y disminuyen la necesidad de corticoesteroides sistémicos. Aparte de la aspirina en dosis altas, en la actualidad no existen terapias específicas para la EREA, los síntomas se tratan con la atención médica y quirúrgica habitual, se siguen las pautas para el tratamiento del asma y la RSCcPN. Es de destacar que la terapia biológica aprobada de manera reciente por la FDA, dupilumab, para la RSCcPN también demostró funcionar bien en pacientes con EREA para la reducción de carga de pólipos nasales, mejorar el sentido del olfato y mejorar la función pulmonar. Esto sugiere una dependencia de la vía IL-4Rα en pacientes con este fenotipo.
FIBROSIS QUÍSTICA
La RSC es muy prevalente en pacientes con fibrosis quística (FQ) y las mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la FQ también son más frecuentes en pacientes sin FQ con RSC. Existe una mayor prevalencia de PN en pacientes con FQ de todas las edades. La RSC es muy difícil de tratar en pacientes con FQ debido al aumento de la viscosidad del moco, la infección crónica de los senos nasales, y la formación de biopelículas; la presencia de patógenos distintivos de los senos nasales como S. aureus (niños), P. aeruginosa (niños, adultos) y patógenos inusuales, como Burkholderia cepacia o Achromobacter xylosoxidans (Alcaligenes); la mayor gravedad y los peores resultados de la RSC en pacientes con FQ versus sin FQ.
Los canales disfuncionales de cloruro reguladores de la conductancia transmembrana de la FQ conducen a un aclaramiento mucociliar alterado de manera notable. Grandes cantidades de ADN liberadas por la degeneración de los neutrófilos también contribuyen a la viscosidad alta de las secreciones de las vías respiratorias de la FQ. Otros factores que también contribuyen a la reducción de la inmunidad innata local en los senos para la FQ como el pH líquido reducido de la superficie de las vías respiratorias, lo que da como resultado una actividad alterada del péptido antimicrobiano y niveles reducidos del óxido nítrico nasal.
Los pólipos nasales de pacientes con FQ tienen una membrana basal epitelial apenas visible, eosinófilos escasos de manera relativa y una preponderancia de mucina ácida en las glándulas y los quistes del pólipo, y en su superficie mucosa. En comparación, los pólipos nasales sin FQ en adultos tienen un engrosamiento extenso de la membrana basal epitelial, recuentos elevados de eosinófilos estromales y principalmente mucina neutra en glándulas mucosas, quistes y moco. En pacientes pediátricos con FQ que se sometieron a CES, la prevalencia de RSC polipoide fue18% en los menores de 6 años y aumentó a 45% en adolescentes de 13 a 18 años. La histología de las lesiones polipoides de la FQ de forma típica muestra conductos glandulares dilatados y predominio de glándulas mucosas, con un aumento del número de células plasmáticas y células cebadas con menos eosinófilos en comparación con los pólipos sin FQ. Sin embargo, la histología es variable y 42% de los pólipos de FQ tienen un infiltrado eosinofílico por lo general mezclado con neutrófilos.
Los pólipos nasales son raros en niños menores de 6 años, pero pueden ocurrir en la FQ a cualquier edad, donde el más joven observado tenía 2.5 años.
Los pilares del tratamiento médico incluyen irrigaciones con solución salina isotónica y glucocorticoides intranasales tópicos, con alguna evidencia de que los glucocorticoides intranasales tópicos reducen el tamaño del PN. Los mucolíticos recibieron poca atención como tratamiento para la RSC en la FQ. La alfa dornasa (desoxirribonucleasa humana recombinante) nebulizada por vía nasal después de la cirugía de los senos paranasales parece prometedora, pero no está aprobada por la FDA para su uso en RSC. Hay estudios que apoyan el uso de antibióticos tópicos, como el colistimetato de sodio o la tobramicina, administrados como irrigación con solución salina o lavado antral en pacientes después de una cirugía de senos paranasales cuando se cultivan bacterias susceptibles. Los componentes clave del tratamiento quirúrgico de los senos nasales en la FQ incluyen una cirugía extensa para garantizar que las cavidades sinusales se abran de forma amplia con el alisado de los salientes óseos para evitar la retención de moco y la recolonización bacteriana, las irrigaciones nasales diarias posoperatorias meticulosas y el uso apropiado de antibióticos tópicos dirigidos a cultivos. El manejo combinado quirúrgico y médico de la RSC en la FQ recibió atención por su impacto en el trasplante de pulmón. Una práctica común es realizar una cirugía de los senos después del trasplante de pulmón para mejorar los resultados a largo plazo del trasplante, aunque no todos los centros se adhieren a la práctica de realizar la CES postrasplante. Aún no existen datos sobre si las terapias dirigidas a la FQ, que incluyen ivacaftor o ivacaftor combinados con lumacaftor, tienen un impacto en la RSC con FQ.
RINOSINUSITIS CRÓNICA EN PEDIATRÍA
Los niños pueden experimentar los síntomas de RSC de manera diferente que los adultos, en los niños se observa de manera común tos persistente, secreción nasal prolongada, fiebre baja e irritabilidad. Además, el diagnóstico de RSC rara vez se realiza de forma aislada en los niños, la evaluación inicial adecuada puede incluir la evaluación de posibles comorbilidades, incluida la alergia, la FQ, la discinesia ciliar primaria y la inmunodeficiencia. Se debe realizar un examen nasal cuidadoso para buscar cuerpos extraños nasales si los síntomas son unilaterales. El examen físico también debe incluir un examen oral y ótico completo, ya que las infecciones dentales pueden presentarse como molestia en los senos nasales en los niños, y la otitis media con derrame suele acompañar a la rinosinusitis en estos pacientes. Dos estudios de histopatología que compararon la histopatología de la RSC pediátrica con la del adulto encontraron que la inflamación neutrofílica es más común en la RSC pediátrica y la inflamación eosinofílica es más común en adultos con RSC. Las intervenciones terapéuticas para la RSC pediátrica por lo general incluyen una combinación de irrigación nasal con solución salina y corticoesteroides, además de antihistamínicos cuando los síntomas se relacionan con alergias ambientales. En algunos casos, el tratamiento puede avanzar aún más al eliminar un componente alérgico de modo que se pueda iniciar la terapia de evitación y la posible inmunoterapia con alérgenos. Cuando se sospecha una infección, sobre la base de la purulencia nasal, el aliento fétido o la presencia de un nivel de líquido aéreo en el seno maxilar, puede ser útil un ciclo de antibióticos, en especial cuando se guía por un cultivo de punción antral o meato medio obtenido de forma endoscópica. Sin embargo, hay muy pocos ensayos controlados con placebo para orientar las recomendaciones de tratamiento para la RSC en niños y gran parte del tratamiento médico se basa en la eficacia conocida de estas terapias para adultos con RSC. Cuando el tratamiento médico no logra mejorar, los pacientes pediátricos con síntomas persistentes de RSC deben derivarse a un otorrinolaringólogo para un posible tratamiento quirúrgico. La adenoidectomía sola o combinada con el lavado de senos nasales es la intervención inicial más común seleccionada por otorrinolaringólogos en los Estados Unidos, donde la cirugía endoscópica a menudo se reserva para los niños que no superan estas modalidades.
IMPLICACIÓN DEL TRACTO SINONASAL EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Además, los trastornos inflamatorios sistémicos, las enfermedades reumáticas o las vasculitis afectan la nariz y los senos paranasales. Estos incluyen sarcoidosis, enfermedad sistémica relacionada con IgG4, granulomatosis con poliangeítis (GPA), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) y otros tipos de vasculitis.
La afectación de la nariz y/o los senos nasales es rara en la sarcoidosis (1% -4% de casos) y de forma típica se presenta con síntomas inespecíficos, se necesita confirmación histológica para establecer el diagnóstico. Asimismo, la enfermedad sistémica relacionada con IgG4 rara vez afecta los senos paranasales pero no es infrecuente en ciertas estructuras contiguas como los conductos lagrimales, las órbitas, las trompas de Eustaquio y la nasofaringe. La enfermedad infiltrativa rara que afecta a los senos paranasales, las glándulas lagrimales, y los conductos conocida de forma previa como “fibrosis angiocéntrica eosinofílica” se descubrió de manera reciente como un subtipo de enfermedad sistémica relacionada con IgG4.
La GPA, de forma previa conocida como granulomatosis de Wegener, es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente a la cavidad nasal y los senos paranasales, los pulmones y los riñones, pero puede afectarse cualquier otro órgano y sitio. En un estudio retrospectivo de 120 pacientes con GPA referidos a la consulta de otorrinolaringología el síntoma nasal más común fue la formación de costras en la mucosa nasal (69.2%) y el hallazgo más frecuente fue RSC (60.8%), seguida de perforación septal (32.5%). El uso de agentes inmunosupresores y rituximab conduce a la mejora de síntomas nasales e incluso puede conducir a la resolución de la enfermedad. La GEPA, de forma previa conocida como síndrome de Churg-Strauss, se caracteriza por asma grave, rinitis y RSC a menudo acompañados de PN. En el estudio del Reino Unido, 80% de los pacientes con GEPA tenían síntomas nasosinusales activos en el momento del estudio, 40% de los pacientes se sometieron a polipectomía nasal y 20% se sometió a CES.
Aunque los corticoesteroides orales son la primera línea de tratamiento para la GEPA, de manera reciente, un anticuerpo monoclonal anti-IL-5, mepolizumab, mostró un beneficio clínico significativo en el manejo de la enfermedad. El tratamiento con mepolizumab produjo más semanas de remisión que el placebo y un mayor porcentaje de participantes en remisión en las semanas 36 y 48. El benralizumab, un agente anti-IL-5-Rα, también recibió la aprobación de la FDA para la indicación de GEPA refractaria.
DIRECCIONES FUTURAS DE INVESTIGACIÓN
En la actualidad hay más de 50 ensayos clínicos activos en los Estados Unidos para probar la eficacia de diversas intervenciones terapéuticas para tratar la RSC, con o sin PN. Muchos de estos mejorarán la comprensión mecanicista de los tratamientos disponibles en la actualidad, incluidos los corticoesteroides tópicos y los antibióticos, y los productos biológicos existentes que se utilizan para el tratamiento del asma. El trabajo extenso de laboratorio y ciencia básica durante la última década llevó a una comprensión más profunda del papel de la inflamación tipo 2 en la RSC. Los resultados de estos hallazgos se reflejan de forma clara en los próximos ensayos clínicos para pacientes con RSC o RSCcPN, que incluye productos biológicos anti-IL-33 y antilinfopoyetina estromal tímica, medicamentos pequeños anti-CRTH2 biodisponibles por vía oral y varios fármacos destinados a inhibir la activación de los eosinófilos y las células cebadas. Además, continúa la investigación mecanicista para comprender los desencadenantes inmunitarios iniciadores, con un trabajo en curso sobre el papel de los microARN y el microbioma, así como una investigación más centrada en la precisión para caracterizar mejor a los pacientes en endotipos específicos de enfermedad clasificados por citocinas. Cada uno de estos enfoques es prometedor y, en última instancia, deberían ayudar a definir mejor los fenotipos y los endotipos de la RSC y dar como resultado un tratamiento más centrado.
CONCLUSIONES
El trabajo realizado durante los últimos 15 años agudizó el enfoque en los diferentes subtipos y endotipos clínicos de la RSC. Es probable que el progreso en esta área sea mucho más rápido en el futuro dada la creciente variedad de tecnologías que se pueden utilizar para definir con mayor precisión los subtipos de la RSC. Además, la creciente lista de dianas para agentes biológicos, como la linfopoyetina del estroma tímico, la IL-33 y la IL-25 se centrarán más y definirán los endotipos de RSC como ocurrió con el asma. La investigación terapéutica adicional probablemente resultará en una mejor identificación de los pacientes que son “respondedores” o “no respondedores” a estos agentes.
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice
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