OLFACAT (OLFAction en CATalonia), la encuesta epidemiológica más grande basada en población europea sobre el olor, reportó una prevalencia global de disfunción olfativa de 19.4% (82 millones de ciudadanos de la Unión Europea). La disminución de la función olfativa es muy común en la población mayor. Una encuesta transversal reportó que la disfunción olfativa afecta a 13.5% (20.5 millones) de la población estadounidense de 40 años o más, donde la pérdida del olfato es un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad. La mala autopercepción olfativa, las infecciones posvirales, el traumatismo craneal, el embarazo, el sexo masculino, el consumo de alcohol y la rinosinusitis crónica (RSC), principalmente con asma como comorbilidad, se describieron como factores de riesgo de trastornos olfativos.
Las causas de pérdida adquirida del olfato incluyen virus respiratorios (resfriado común, gripe), lesión cerebral traumática, inflamación de las vías respiratorias superiores (rinitis, rinosinusitis), enfermedades neurodegenerativas, tumores intracraneales/sinonasales, drogas, exposición a sustancias tóxicas, irradiación, o iatrogénicos entre otros. La RSC es una enfermedad muy prevalente que afecta 10 a 14% de la población estadounidense y europea y tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, y es la causa más frecuente de disfunción olfativa gradual.
FISIOPATOLOGÍA
Los olores que alcanzan el epitelio olfativo, que cubre la placa cribiforme y la parte superior (8-10 cm2) del tabique nasal y los cornetes medio/superior, se disuelven en la capa mucosa y unen/activan los receptores olfativos. Hasta 30 millones de las neuronas receptoras, que expresan hasta 350 receptores olfativos diferentes, se pueden encontrar en el epitelio olfativo. Una codificación combinatoria compleja, por la que cada ligando de olor puede ser reconocido por una combinación de receptores olfativos, permite a los seres humanos detectar miles de millones de olores diferentes. La información olfativa, procesada e integrada en el bulbo olfatorio, luego se proyecta en los centros olfativos primarios, como el sistema límbico (emociones) y el hipotálamo (memoria) y por último se proyecta a la corteza olfativa donde los humanos adquieren conciencia del olfato (Fig. 1, A-D).
La pérdida del olfato en la RSC se debe a una combinación multifactorial de obstrucción mecánica de la transmisión de olores en la hendidura olfativa debida a la inflamación mucosa tipo 2 (edema o pólipos nasales), que provoca el desprendimiento y/o la degeneración del epitelio olfativo y que provoca la reducción o la pérdida del sentido del olfato (Fig. 1, A, E, F y G).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La RSC tiene 2 fenotipos principales, con (RSCcPN) y sin (RSCsPN) pólipos nasales. La pérdida del olfato es uno de los síntomas principales de la RSC, que constituye 1 de los 4 síntomas para diagnosticar de forma clínica la RSC tanto en las guías americanas como europeas de rinosinusitis. Además, la endoscopia nasal puede mostrar la presencia de pólipos nasales o secreción mucopurulenta del meato medio, mientras que imágenes como la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden mostrar la presencia de cambios en la mucosa dentro del complejo osteomeatal y/o los senos paranasales.
La evaluación del olfato se puede realizar de manera fácil en la práctica clínica diaria con herramientas subjetivas tales como la escala analógica visual (0-10 cm), pruebas olfativas y cuestionarios de calidad de vida. Las pruebas psicofísicas olfativas pueden incluir detección olfatoria, memoria/reconocimiento e identificación de elección forzada, así como discriminación y umbrales olfativos (Tabla I). Estas pruebas olfativas por lo general se limitan a la región/país donde se desarrollaron y validaron ya que las tareas de identificación de olores son dependientes de la cultura. En los Estados Unidos, la prueba de identificación olfativa más utilizada es la prueba de identificación olfativa de la Universidad de Pensilvania. En Europa, la prueba de palitos de olfateo, que incluye la identificación supraliminar, la discriminación y las pruebas de umbral, se validó en varios países. La Prueba de Olfato de Barcelona-24 se utiliza de manera amplia en poblaciones de habla hispana. También contiene una gustometría química que es importante para diferenciar entre el sabor puro y los trastornos de sabor (olor más sabor) (Tabla I).
Las pruebas objetivas como la resonancia magnética funcional olfativa o los potenciales relacionados con eventos olfativos son costosos y por lo general se limitan al uso experimental y de investigación en centros especializados.
En los pacientes con RSC, la pérdida del olfato se encontró como un marcador clínico de la gravedad de la enfermedad, y es más marcada en los pacientes con RSCcPN con comorbilidades menores de las vías respiratorias, como bronquiectasias, asma, y aspirina (y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos). Además, la pérdida del olfato, medida con pruebas olfativas, se correlaciona de manera significativa con otros resultados de RSC, como la tomografía computarizada, la endoscopia nasal o la calidad de vida.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
De acuerdo con las guías existentes, los corticoesteroides intranasales y el curso corto de corticoesteroides sistémicos (CS) se recomiendan en pacientes con disfunción olfativa secundaria a RSC. La mayor eficacia de los CS en la pérdida del olfato se obtiene mediante administración sistémica seguida de gotas nasales y, por último, aerosol intranasal. La mejoría inducida por el CS en el sentido del olfato en la RSC podría relacionarse con la reducción de la inflamación/obstrucción de la hendidura olfativa y/o una mayor regeneración del epitelio olfativo. Otras terapias como antileucotrienos, implantes de corticoesteroides en los senos paranasales o la desensibilización a la aspirina también demostraron mejorar la pérdida del olfato en pacientes con RSC. Debido a que estudios recientes demostraron una pobre eficacia a mediano-largo plazo de la cirugía endoscópica del seno en la pérdida del olfato, el papel de la cirugía para la RSC en la mejora del sentido del olfato, aparte del efecto de las primeras cirugías, persiste como objeto de debate y no debe utilizarse como criterio único de indicación para la cirugía de RSC.
Al igual que otras enfermedades tipo 2 como el asma, la urticaria, la dermatitis atópica o la esofagitis eosinofílica, en la actualidad se investigan terapias biológicas para el tratamiento de la RSCcPN. En la actualidad, sólo el dupilumab, el mAb contra el receptor IL-4Rα que activa la transmisión de señales de las vías IL-4 e IL-13, se aprobó de manera reciente tanto en los Estados Unidos (Administración de Alimentos y Medicamentos) como en la Unión Europea (Agencia Europea de Medicamentos) para tratar pacientes con RSCcPN que no responden al tratamiento con CS.
Además de una eficacia significativa en los resultados de la RSCcPN (gravedad, tamaño del pólipo nasal, función nasal, síntomas nasales, ocupación sinusal, marcadores inflamatorios, calidad de vida) y el asma (función pulmonar y control) y hasta 1 año de tratamiento, el dupilumab muestra una excelente y rápida (2 semanas) mejoría en la pérdida del olfato, el síntoma más difícil de tratar en pacientes con RSCcPN grave con o sin asma o enfermedad pulmonar exacerbada por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o aspirina, estos hallazgos promueven la pérdida del olfato como uno de los principales criterios para la indicación y la respuesta al tratamiento biológico.
Se recomienda el entrenamiento olfativo en pacientes con pérdida olfatoria de origen potviral y postraumático, pero no hay datos disponible para recomendar su uso en pacientes con RSC. Por último, el manejo de pacientes con pérdida olfativa moderada a grave debe incluir asesoramiento sobre puntos de seguridad, como colocar detectores de humo/gas, eliminación de alimentos en mal estado, higiene personal, así como ser conscientes de los posibles riesgos medioambientales.
CONCLUSIONES
La pérdida del olfato es un síntoma muy frecuente y difícil de tratar en la RSC, y se identifica en general por los pacientes como el síntoma que más afecta su calidad de vida. La pérdida de olfato representa un marcador clínico de la gravedad de la enfermedad tanto en la rinitis como en la rinosinusitis y se asocia con la inflamación tipo 2 de la mucosa sinonasal y la presencia de co-morbilidades respiratorias como asma y bronquiectasias. Las opciones terapéuticas incluyen corticoesteroides intranasales y sistémicos, cirugía y, de manera más reciente, terapia biológica en la RSCcPN.
https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)30113-5/pdf
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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