Introducción
La rinitis ocupacional (RO) se refiere a la rinitis que se desarrolla como resultado de la exposición en el lugar de trabajo a un agente incitante en un individuo de forma previa asintomático. La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica define la RO como una enfermedad inflamatoria de la nariz, caracterizada por síntomas intermitentes o persistentes (congestión nasal, rinorrea, prurito, etc.) atribuibles a un entorno de trabajo concreto y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo.
Se reconoce cada vez más que la rinitis ocupacional es un problema de salud pública debido a su prevalencia alta de manera relativa y la carga social que supone. Sin embargo, su incidencia en la población general persiste desconocida en gran medida. Su presentación clínica es heterogénea, ya que varía en función de la susceptibilidad individual, la edad y la propiedad inmunogénica de los alérgenos incitadores. Si no se reconoce y se trata de forma incorrecta, como en el caso de la rinitis no ocupacional, la RO puede dar lugar a comorbilidades importantes y a una mayor carga económica para el paciente y el sistema de atención sanitaria en general.
Clasificación de la RO
La clasificación de la RO se ilustra en la Fig. 1. La rinitis ocupacional se clasifica como causada por inductores que pueden ser proteínas de masa molecular alta (MMA, es decir, glicoproteínas >1000 kd), o sustancias químicas de masa molecular baja (MMB) (<1000 kd) capaces de provocar una respuesta de IgE específica (sIgE) o tras la exposición a irritantes químicos. En el primer caso, suele haber un período de latencia entre el momento de la exposición inicial y los síntomas clínicos durante el cual el trabajador se sensibiliza. Por el contrario, los trabajadores que desarrollan una rinitis irritante no alérgica presentan síntomas de forma inmediata después de una exposición química y no requieren un período de latencia. Esta última condición también se conoce como disfunción reactiva de las vías respiratorias superiores (DRVRS). La rinitis por exacerbación en el trabajo también se desencadena por exposiciones químicas, pero en esta situación, el trabajador tiene una historia preexistente de rinitis crónica. La exposición a una concentración alta de gas químico irritante puede dar lugar a una RO corrosiva, lo que provoca la ruptura de la mucosa nasal y la consiguiente ulceración. Este tipo de RO puede llevar a una alteración funcional fisiológica permanente de la nariz.
Epidemiología
La epidemiología de la RO no está clara, ya que a menudo no se reporta por el trabajador o los trabajadores pueden abandonar el lugar de trabajo debido a los síntomas sin buscar adaptaciones en el lugar de trabajo para reducir o prevenir sus síntomas. Hay varios estudios que reportaron la incidencia de la RO en trabajadores de laboratorios de animales (10-42%) y panaderos (23-50%). Se reportó que las ocupaciones de mayor riesgo para adquirirla son los manipuladores de laboratorio, veterinarios, panaderos, peleteros, criadores de ganado, constructores de barcos, granjeros y trabajadores de procesamiento de alimentos. La tabla 1 resume la prevalencia y las exposiciones para un número selecto de ocupaciones.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la RO no están bien definidos. Los factores de riesgo variarán entre las industrias y los individuos, pero a menudo dependen del nivel de exposición. La atopia o la predisposición genética a la sensibilización a los alérgenos es el factor de riesgo más común para los inductores de MMA. También existe una asociación fuerte entre la atopia y el anhídrido trimelítico (ATM) inductor de MMA. El tabaquismo como factor de riesgo no está bien caracterizado.
Patofisiología de la RO
Como se mencionó, la RO es una condición heterogénea que puede clasificarse además como alérgica y no alérgica (o irritante). Para la RO alérgica, el mecanismo de acción es el mismo que para la rinitis alérgica fuera del lugar de trabajo. La RO alérgica se produce en un individuo que se expone a una proteína de MMA y en algunos casos puede ser una sustancia química de MMB que provoca una sensibilización mediada por sIgE. Tras la reexposición, el agente incitante es capaz de entrecruzar los sitios de unión de antígenos en la sIgE unidos a receptores de IgE de alta afinidad de las células cebadas (FcεR1), lo que resulta en la liberación de mediadores bioactivos preformados y recién formados como la histamina y los leucotrienos, de manera respectiva. Por el contrario, la RO no alérgica se induce por exposiciones químicas a MMB a las que la prueba cutánea o serológica para sIgE es negativa. Los mecanismos específicos de la RO no alérgica no están tan bien definidos, pero pueden implicar la activación de canales de iones de calcio de respuesta transitoria que conducen a la despolarización de las fibras nerviosas nociceptivas, lo que da lugar a la liberación de neuropéptidos (es decir, sustancia P y neurocinina A) y a un aumento de la vía de transmisión de señales del sistema nervioso parasimpático. Así pues, aunque la RO alérgica y la no alérgica pueden tener presentaciones clínicas similares, sus agentes incitadores y mecanismos de acción son completamente diferentes.
Diagnóstico de la RO
En general, la rinitis alérgica y no alérgica crónica no ocupacional son un trastorno común que pueden ofuscar el diagnóstico de RO. Sin embargo, establecer un diagnóstico diferencial preciso que incluya la RO es el primer paso para establecer un diagnóstico correcto.
Los factores de riesgo como las exposiciones ocupacionales, los antecedentes personales de atopia, el tabaquismo, las exposiciones ambientales no laborales, el ausentismo laboral o el presentismo deben obtenerse por medio de la historia clínica. Las exposiciones ocupacionales asociadas con una prevalencia alta de RO son los animales de laboratorio, la harina y otros productos alimenticios, los anhídridos ácidos, los productos de limpieza y los irritantes fuertes. Aunque permanece como un factor de riesgo importante, en muchos estudios no se encontró una relación significativa entre el tabaquismo y la RO. Sin embargo, un estudio reciente basado en un cuestionario con una cohorte de 8000 adultos de Finlandia demostró un aumento significativo en la ocurrencia de la rinitis crónica pero no con la rinitis alérgica. Además, el tabaquismo activo y el tabaquismo pasivo, combinados con la exposición laboral, aumentaron el riesgo de síntomas nasales.
Faltan estudios que se centren en la calidad de vida de los pacientes con RO. Un estudio transversal realizado por un grupo de Túnez indica que la RO alérgica deteriora la calidad de vida y la productividad laboral. Aunque la mayoría de los pacientes encuestados eran mujeres, los trabajadores de las industrias textil y del vestido, tanto el presentismo como el deterioro de la actividad en general se correlacionaron de forma positiva con la obstrucción nasal grave y la puntuación de limitación de la actividad. Los autores advirtieron sobre la interpretación de sus conclusiones debido a la variabilidad en la aplicación de los cuestionarios a cada trabajador, la edad y el sexo de los pacientes, el tipo de industria y las exposiciones y las condiciones de salud preexistentes de los trabajadores en el momento en que se encuestaron.
A pesar de la prevalencia alta de RO, sigue sin diagnosticarse debido a la falta de asociación con factores ambientales directos. El diagnóstico requiere la demostración de una sensibilización específica mediada por IgE y de provocación nasal para confirmar que la exposición causa síntomas clínicos. La mayoría de los estudios que tratan de establecer un diagnóstico de RO carecen de controles internos adecuados, como trabajadores pareados en edad y género sin síntomas en el mismo lugar de trabajo y también emplean trabajadores en una ocupación diferente.
Existen muchos ejemplos en la literatura de casos confirmados de RO secundarios a los agentes de MMA y MMB que utilizan métodos similares a los que se propusieron para el diagnóstico del asma ocupacional. En los casos en que se sospeche de un agente de MMA, se debe realizar una prueba cutánea o serológica, si está disponible, para determinar si un mecanismo de acción mediado por la IgE es el responsable. En el caso de los agentes de MMB, las pruebas cutáneas o serológicas son más problemáticas, al igual que en la provocación nasal, ya que los agentes incitadores son en su mayoría irritantes químicos u odorantes nocivos. Sin embargo, hay algunos ejemplos de agentes de MMB como el ATM y las sales de platino que pueden provocar respuestas mediadas por sIgE, en las que la provocación es posible en un entorno controlado realizado por personal experimentado. A todos los pacientes con sospecha de RO se les debe excluir asma antes de que se realice la provocación nasal para evitar inducir una exacerbación del asma. En la actualidad existen guías que abordan los diferentes enfoques para preparar y aplicar por vía intranasal el agente sospechoso y diversas metodologías utilizadas para confirmar respuestas objetivas de la provocación nasal, incluida la rinomanometría anterior, las tasas de flujo nasal inspiratorio máximo y la rinometría acústica, así como los métodos para evaluar los cambios en la inflamación nasal, el flujo sanguíneo, la temperatura y el pH. También hay varias escalas validadas de resultados reportados por los pacientes que miden las puntuaciones de los síntomas antes y después de la provocación nasal.
Opciones terapéuticas
Evitar el agente incitador es el principal enfoque de tratamiento para prevenir los síntomas de la RO. Si es posible, el trabajador puede reubicarse en otro espacio de trabajo para evitar la exposición. Sin embargo, a menudo, de acuerdo con la industria y las habilidades laborales del trabajador, esto puede resultar un desafío. Si la reubicación no es posible, los trabajadores a menudo renuncian a su trabajo, lo que resulta en el “efecto de trabajador saludable”. Este fenómeno se refiere a un sesgo hacia una población sana que afecta a los estudios epidemiológicos que tratan de acumular datos sobre la prevalencia de enfermedades específicas relacionadas con el trabajo, incluida la RO. La compensación o incapacidad laboral es difícil de obtener para la RO ya que esta condición se considera más una molestia que una enfermedad mortal de manera potencial como el asma. Además, la condición no suele estar bien caracterizada de manera suficiente como para establecer la probabilidad médica que se requiere para obtener esos beneficios. En algunos estudios se reportó que la evitación eficaz daba lugar a la resolución de los síntomas. Dos reportes encontraron que los trabajadores mostraron una mejora significativa en los síntomas y la calidad de vida cuando cambiaron de trabajo o se jubilaron. La reducción de la exposición puede considerarse una opción. La reducción de la exposición en el lugar de trabajo puede lograrse mediante el uso de equipo de protección, modificaciones en el sistema de ventilación para reducir las exposiciones en el aire, reducción del tiempo de exposición al agente incitante en el lugar de trabajo, y si es posible, el reemplazo del agente causante con un agente alternativo no sensibilizante/irritante que no comprometa el proceso de trabajo.
El manejo médico de la RO implica las mismas terapias utilizadas para tratar las rinitis no ocupacionales. Para síntomas más leves, se pueden prescribir antihistamínicos H1 de segunda generación y agentes modificadores de los leucotrienos si el agente causante se debe a una sensibilización subyacente mediada por IgE. Si la causa subyacente se debe a un desencadenante no alérgico, entonces estos medicamentos no serán muy eficaces ya que se trata de un mecanismo diferente de acción. Para síntomas moderados a graves, un corticoesteroide intranasal (INCS) solo o un antihistamínico intranasal (INAH) solo puede ser suficiente para la RO alérgica o no alérgica. Para síntomas más graves, la combinación de estos dos aerosoles nasales trabaja de forma sinérgica para controlar mejor la congestión nasal, la descarga nasal anterior y/o posterior. En algunas circunstancias, como en el caso de los animales de laboratorio o los veterinarios, la inmunoterapia con alérgenos puede ser factible. Sin embargo, el tratamiento médico no debe sustituir la evitación del agente incitante, ya que la RO es a menudo un precursor del desarrollo del asma ocupacional.
Conclusiones, desafíos, y guías para el futuro
La rinitis ocupacional causa angustia, incomodidad e ineficiencia en el trabajo. Un diagnóstico definitivo es un paso esencial en el tratamiento de esta afección, ya que la decisión de evitar la exposición se basa en la causalidad ocupacional de la rinitis. Un plan de vigilancia ocupacional bien desarrollado en el lugar de trabajo, si se implementa, aseguraría la identificación temprana y el manejo exitoso del problema, ya que la eliminación o minimización de la exposición al agente causal permanece como el tratamiento principal. Sin embargo, aunque la eliminación completa de la exposición causal es la mejor solución, no siempre es la opción más eficiente desde el punto de vista económico para el trabajador o el empleador. La rinitis ocupacional representa una condición heterogénea que puede inducirse por un espectro amplio de agentes sensibilizantes y/o irritantes. De manera lamentable, permanece sin estudiarse en gran medida. Es importante reconocer la RO ya que a menudo es un pródromo para el desarrollo del AO. Es necesario investigar la incidencia y prevalencia del AO en diferentes lugares de trabajo secundaria a diferentes agentes causales. Es necesario educar a los empleadores para que sean proactivos en la identificación de la RO ya que esto puede dar lugar a ahorros importantes de costos al evitar la pérdida de productividad de los trabajadores y las reclamaciones por indemnización de los trabajadores. Los programas de vigilancia ocupacional, que tienen mucho éxito en la prevención de la sensibilización y la consecuente AO para varios agentes incitadores como las enzimas de detergente y el ATM, deben diseñarse para captar los signos y los síntomas de la RO en una etapa temprana, ya que esto mejoraría la comprensión de la progresión de las enfermedades respiratorias relacionadas con el lugar de trabajo.
Occupational Allergies (JA Poole, Section Editor)
Occupational Rhinitis: Classification, Diagnosis, and Therapeutics
Zhisheng Shao & Jonathan A. Bernstein
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Profesor
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Profesor
Dra. Alejandra Canel Paredes Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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