Rinitis alérgica y mixta: diagnóstico y evolución natural

1. Introducción

La rinitis crónica (RC) es una condición trivial difícil de caracterizar, lo que resulta en un diagnóstico incorrecto y recomendaciones subsecuentes de tratamiento. Como resultado de su clasificación inadecuada, pueden ocurrir un espectro de comorbilidades que incluyen sinusitis, otitis, conjuntivitis, trastornos de las trompas de Eustaquio, tos crónica, apnea obstructiva del sueño, cefalea y fatiga, lo que conduce a una mala calidad de vida, uso mayor de la atención médica y una carga económica innecesaria para la sociedad. Los síntomas incluyen, pero no se limitan a, congestión nasal, presión sinusal, prurito (en la nariz, boca, ojos o garganta), edema de párpados, drenaje posnasal, rinorrea, estornudos y tos. Establecer el diagnóstico correcto es el primer paso para brindar una mejor atención médica. La RC se divide en dos categorías principales: rinitis alérgica (RA) y rinitis no alérgica (RNA).

Estas condiciones son más fáciles de reconocer para un médico con experiencia, ya que se pueden delimitar con mayor claridad en el diagnóstico. Sin embargo, entre 30% y 50% de los pacientes con RC tienen una superposición de RNA y RA denominada rinitis mixta (RM) que es más difícil de diagnosticar. Esta condición se conoce como “la forma más difícil o rinitis alérgica a tratar”. Por lo tanto, un diagnóstico preciso de RA y RM requiere una mejor comprensión de los diversos fenotipos y endotipos de la rinitis. Un diagnóstico diferencial a detalle de la RC se proporciona en la Tabla 1; sin embargo, este capítulo se centrará en los fenotipos de RA y RM.

1.1. Rinitis alérgica

La rinitis alérgica es una afección ubicua que afecta aproximadamente 20% de la población de los EE. UU. y se desencadena por alérgenos estacionales, perennes o ambos. Los síntomas estacionales de la RA ocurren en primavera, verano y principios de otoño, y se deben a la sensibilidad alérgica a los pólenes en el aire del pasto, los árboles y las malezas o las esporas de moho. Los pacientes con RA perenne experimentan síntomas durante todo el año provocados por los ácaros, el pelo o la caspa de las mascotas, las cucarachas o el moho. La patogenia de la RA involucra varios tipos de células efectoras, citocinas y mediadores bioactivos que contribuyen al proceso inflamatorio, lo que lleva a una reacción inflamatoria bifásica caracterizada de forma clínica por síntomas tempranos y tardíos. Los pacientes predispuestos de forma genética a desarrollar rinitis alérgica desarrollan inmunoglobulina E específica (sIgE) a un alérgeno incitante (por ejemplo, polen de pasto) que se une a los receptores de alta afinidad de la IgE en las células cebadas y los basófilos. La respuesta clínica de la fase temprana ocurre después de que estos células cebadas sensibilizadas de manera previa se activan por exposición al alérgeno específico, lo que resulta en la liberación de mediadores bioactivos preformados y recién formados. Estos mediadores se unen a los receptores en los vasos sanguíneos, lo que resulta en cambios fisiológicos que se manifiestan como congestión nasal, rinorrea anterior o drenaje posnasal, estornudos y prurito. De forma típica, la respuesta de la fase tardía comienza de 4 a 8 horas después de la exposición al alérgeno e involucra la migración celular y la activación de linfocitos, eosinófilos y basófilos que liberan citocinas y factores quimiotácticos, lo que resulta en cambios proinflamatorios adicionales que se manifiestan como obstrucción nasal persistente, rinorrea anterior y posterior, fatiga y malestar.

1.2. Rinitis no alérgica

Mientras que la confirmación de la RA requiere pruebas positivas de punción cutánea o prueba serológica de IgE específica que se correlacionan con los síntomas después de la exposición al aeroalérgeno sensibilizador, el diagnóstico de la RNA se realiza después de una prueba negativa de punción cutánea o prueba serológica de IgE específica para aeroalérgenos. Los pacientes con RNA exhiben síntomas similares a los pacientes con RA pero se quejan menos de estornudos y prurito y más de empeoramiento de la congestión nasal, rinorrea, cefalea y goteo posnasal. Los desencadenantes para pacientes con RNA incluyen irritantes (humo de cigarrillos, perfumes, productos de limpieza), cambios climáticos (presión barométrica, temperatura) y otros olores fuertes. Sin embargo, muchos pacientes con RNA no pueden identificar desencadenantes específicos, lo que puede reflejar la oportunidad de exposición o la falta de conciencia de lo que causa sus síntomas. Aunque la RNA incluye múltiples subtipos de rinitis, la rinitis vasomotora es la forma más común y constituye la mayoría de los casos. La rinitis vasomotora (RVM) y la RNA se usan por lo general de manera intercambiable ya que aún no se establece una definición en consenso debido a una mala comprensión de los mecanismos de acción subyacentes y la falta de biomarcadores objetivos de diagnóstico para estas condiciones. Sin embargo, varios estudios ahora sugieren de manera importante que el mecanismo fisiopatológico de la RVM involucra vías neurogénicas que conducen a una respuesta hipercolinérgica. Se sabe que la estimulación de los canales de iones de calcio con potencial de respuesta transitoria (PRT) en la nariz por factores ambientales inespecíficos como la temperatura, mecánicos, osmóticos o químicos e irritantes activan las fibras nerviosas aferentes nasales que conducen a su despolarización y liberación de neuropéptidos (sustancia P, neurocinina A, péptido relacionado con el gen de la calcitonina), así como la transmisión de señales por medio del sistema nervioso central que conduce a respuestas eferentes posteriores (es decir, respuestas glandulares y/o vasculares manifestadas como rinorrea y congestión nasal, de manera respectiva). Los síntomas nasales adicionales ocurren ​​por la liberación local de los neuropéptidos incluyen prurito, tos y dolor sinusal.

1.3. Rinitis mixta

Existe otro subgrupo de pacientes que presentan síntomas de RC que empeoran en respuesta a desencadenantes alérgicos y no alérgicos conocidos como rinitis mixta. Esta tercera categoría de la RC es bastante común, con tasas de prevalencia que oscilan entre 35 y 50%. Un análisis retrospectivo del cuestionario que se realizó por el Grupo de Trabajo Nacional de Clasificación de la Rinitis (NRCTF) reportó que la prevalencia de pacientes con rinitis crónica con rinitis alérgica “pura” es 43%, la rinitis alérgica no “pura” es 23% y la RM es 34%. Un estudio posterior, que involucró a 3398 pacientes con RC, encontró que más de 90% de los pacientes con RA estacional reportaron síntomas en respuesta a al menos un desencadenante no alérgico. Los cambios de temperatura (71.4%), el humo del tabaco (60.8%), los perfumes (56.4%) y los productos de limpieza (37.9%) fueron los desencadenantes que se asociaron con mayor frecuencia, lo que sugiere que la RM es una presentación clínica común. Aunque la RM comparte características con la RA, también se involucran las vías neurogénicas, que explican su mayor sensibilidad a los estímulos inespecíficos y la disminución de la respuesta a medicamentos como los antihistamínicos de segunda generación y los corticoesteroides nasales. Sin importar la terminología utilizada para describir a estos pacientes, su presentación clínica sugiere que las características fisiopatológicas de esta condición son muy diferentes a las de la RA.

1.4. Diagnóstico

Distinguir entre los distintos fenotipos de rinitis puede ser confuso ya que la presentación clínica de cada uno puede ser similar. Comprender las diferencias sutiles entre estas afecciones permite un enfoque de diagnóstico más preciso, lo que conduce a un mejor control de los síntomas y una mejor calidad de vida. Bernstein y colaboradores reportaron que cuando se utiliza un cuestionario objetivo de índice de irritación para diagnosticar pacientes con rinitis crónica, casi 25% de los pacientes a los que de forma previa se les asignó el diagnóstico de RA se reclasificaron como RM debido a su alta carga irritante. La reclasificación de RA a RM reveló que los pacientes con RM tenían síntomas más frecuentes y graves, así como un aumento en el asma diagnosticada por un médico. Por lo tanto, aunque los síntomas clínicos como la congestión, la rinorrea, los estornudos o el drenaje posnasal pueden superponerse entre los fenotipos RA y RM, otras características como los desencadenantes, la respuesta al tratamiento y la prevalencia de comorbilidades como la sinusitis y el asma a menudo son diferentes de manera significativa.

Un historial médico completo y un examen físico adecuado sirven como la piedra angular para el estudio completo para proporcionar pistas sobre el fenotipo de rinitis que afecta al paciente. El foco del examen físico debe estar en la mucosa nasal, pero también debe incluir la orofaringe, los ojos, los oídos, el cuello, los pulmones y la piel. Los hallazgos físicos clásicos que sugieren RA estacional incluyen “ojeras alérgicas” (es decir, decoloración debajo de los párpados inferiores relacionada con vasodilatación o congestión venosa); “saludo alérgico” o pliegue horizontal a través de la mitad inferior del puente nasal por la fricción repetida hacia arriba de la punta de la nariz con la palma de la mano; respiración oral; conjuntivitis; y mucosa nasal edematosa y pálida. Además, la RA de manera frecuente se asocia con otras comorbilidades alérgicas, como asma, dermatitis atópica y alergia alimentaria. Los hallazgos del examen físico para la RA y la RNA perennes son más sutiles con la mucosa nasal normal o eritematosa, con evidencia de goteo posnasal prominente que se manifiesta como “empedrado”, que se refiere a líneas de tejido linfoide en la faringe posterior. La endoscopia nasal de fibra óptica proporciona la mejor visualización de las estructuras intranasales, pero este examen invasivo no siempre está disponible o no es necesario. Muchos pacientes con rinitis crónica, en especial la RM y la RNA, tienen un sentido del olfato disminuido y, a veces, un gusto distorsionado. La ausencia persistente del olfato después del tratamiento adecuado sugiere pólipos nasales, que de manera frecuente se visualizan mediante un examen nasal si están avanzados, pero se pueden pasar por alto si no son anteriores y prolapsados.

Por último, los pacientes con RM y RNA también experimentan estallido y presión en el oído debido a la disfunción de la trompa de Eustaquio, que se manifiesta como una retracción de las membranas timpánicas causadas por un aumento de la presión negativa en el oído medio.

Existen características distintivas que dan pistas al observador sobre el fenotipo de rinitis que padece el paciente. Varios estudios intentaron clasificar las características clinicas reproducibles de cada fenotipo de rinitis para ayudar a diferenciar entre RA y RNA. Di Lorenzo y colaboradores evaluaron a 1511 pacientes adultos con rinitis crónica, utilizaron diversos parámetros de diagnóstico y determinaron que los pacientes con RA tienen síntomas más graves con aumento de estornudos, prurito nasal y conjuntivitis recurrente. En comparación con la RNA, los pacientes con RA también tenían recuentos más altos de eosinófilos nasales, mediciones más altas de flujo inspiratorio nasal, recuentos más altos de eosinófilos en sangre y una escala analógica visual de síntomas nasales más impresionante. Los pacientes con rinitis alérgica de manera habitual tienen historial familiar bien definida de alergias y, aumento de los síntomas en relación con el contacto con gatos y perros, de manera frecuente se encuentra que están sensibilizados a estos animales mediante pruebas cutáneas o pruebas serológicas de IgE específicas. En contraste, los pacientes con RNA eran mayores y de manera predominante mujeres con más obstrucción nasal y rinorrea posterior, junto con episodios más frecuentes de dolores de cabeza, así como disfunción olfatoria. En la Tabla 2 se presenta un resumen de estas características. Sin embargo, depender sólo de las características clínicas para un diagnóstico correcto es confuso debido a la superposición de las características de los subtipos de rinitis, por lo tanto, es necesario realizar pruebas para determinar la sensibilización a los aeroalérgenos para una precisión diagnóstico de RA, RM o RNA.

1.5. Desencadenantes

Establecer el diagnóstico de RA requiere síntomas tras la exposición a aeroalérgenos sensibilizantes, mientras que la RNA es un diagnóstico de exclusión de acuerdo con la ausencia de desencadenantes alérgicos y pruebas cutáneas confirmatorias o pruebas serológicas a aeroalérgenos negativas. Con pruebas de diagnóstico limitadas específicas para la RNA, enfocarse en los desencadenantes irritantes y odorizantes pertinentes se considera un criterio diagnóstico importante para establecer el diagnóstico correcto. Algunos postulan que los pacientes con RNA tienen anormalidades en su vía de transducción olfatoria, lo que lleva a cambios patológicos en los receptores o la mucosa olfatoria, y los hace más susceptibles a estos desencadenantes.

Rezvani y colaboradores intentaron aclarar el papel del olfato en los subtipos de RC al utilizar mediciones de umbral olfativo en un subgrupo de pacientes con RC, pero no encontraron diferencias entre los pacientes con RA, RNA o RM. De forma contraria a la creencia de muchos pacientes con RNA de que tienen un sentido del olfato hiperagudo, estos datos sugieren que el olfato alterado o hiperactivo no es una característica de la RNA. Los desencadenantes comunes de la RNA incluyen cambios en el ambiente (aire frío seco, humedad, presión barométrica), irritantes en el aire, incluidos olores y humos (colonia, perfume, productos de limpieza, humo de cigarrillos, diésel y gases de escape de automóviles), ciertos medicamentos (betabloqueantes, aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), factores dietéticos (comida picante, alcohol), excitación sexual, ejercicio, emociones fuertes o estrés y niveles hormonales.

Se utilizaron modelos de cámara de exposición ambiental (CEA) para simular condiciones climáticas en un entorno controlado para diagnosticar de manera objetiva sujetos con RNA y para investigar nuevas terapias. Otros utilizaron la provocación del aire frío y seco como una herramienta para diferenciar a los pacientes con RNA de los sujetos controles sanos. Los resultados de estos estudios sugieren que el modelo de CEA y la provocación nasal a desencadenantes no alérgicos proporciona un método consistente y confiable para clasificar por fenotipos a los pacientes con RNA y se puede usar para investigar mecanismos de enfermedades y nuevas terapias en el futuro. Aunque establecer desencadenantes irritantes pertinentes es un aspecto importante para la evaluación de los subtipos de RC, este criterio diagnóstico tiene sus limitaciones. Un estudio reciente encontró que una proporción significativa de pacientes con RNA (64%) tiene una carga baja de desencadenantes no alérgicos, lo que sugiere que un gran subgrupo de pacientes con RNA no reconoce los desencadenantes irritantes como causantes o agravantes de sus síntomas de rinitis o que los síntomas en respuesta a los desencadenantes no alérgicos no se deben considerar una parte esencial del abordaje diagnóstico para todos los pacientes con RNA.

2. Cuestionarios

En un intento por evaluar mejor el control clínico de la RC, se desarrolló la prueba para la evaluación del control de la rinitis, que se describe en la Tabla 3. Este cuestionario simple, estandarizado y validado completado por el paciente es una herramienta útil para ayudar a los médicos a identificar pacientes con RC no controlada y facilitar el tratamiento y el progreso subjetivo a lo largo del tiempo. Cuanto mayor es el puntaje de la prueba para la evaluación del control de la rinitis, mejor es el control del paciente (los puntajes van de 6 a 30, y cualquier puntaje igual o menor de 21 indica un control deficiente). Se encontró que la diferencia mínima importante era de 3 puntos, y un cambio de al menos 3 puntos se considera significativo.

Aunque la historia clínica y el examen físico son aspectos útiles de la evaluación diagnóstica, varios estudios sugieren que los síntomas clínicos y los desencadenantes por sí solos no son tan confiables para diferenciar entre los subtipos de rinitis. Incorporar cuestionarios centrados en el paciente en la evaluación es una forma en que los médicos intentan diferenciar de manera más confiable los subtipos de RC. Brandt y Bernstein distribuyeron un cuestionario que enumera los síntomas y los desencadenantes alérgicos y no alérgicos comunes a 100 pacientes seleccionados al azar con síntomas de RC que fue predictivo de RNA en función de las respuestas relacionadas con los desencadenantes, pero menos útil en el diagnóstico de RA. Los pacientes cuyos síntomas comenzaron a la edad de 45 años, sin antecedentes parentales de alergias, con la aparición de síntomas en presencia de perfumes y fragancias, pero ninguno en presencia de gatos y pelo de gato o mientras estaban al aire libre durante la primavera, tenían 98% de probabilidad de tener RNA antes de cualquier tipo de prueba para evaluar la atopia. Cuestionarios posteriores desarrollados por Bernstein et al clasificaron aún más la RC al utilizar un cuestionario de índice de irritación (IIQ) que consiste en una encuesta de 21 elementos que calificó el grado en que los desencadenantes no alérgicos indujeron síntomas de rinitis (escala de 0-10 puntos). Un total de 656 pacientes se inscribieron en el estudio, de los cuales 404 tenían un diagnóstico médico de RA (61.5%), 129 tenían RM (19.7%) y 123 tenían RNA (18.8%). El diagnóstico médico original de RA, RM o RNA de cada participante estaba sujeto a reclasificación en función de una puntuación cuantitativa IIQ y podía reclasificarse en cuatro grupos separados:

1. Los pacientes con un diagnóstico médico de RA o RM y puntuación baja de IIQ se reclasificaron como RA de carga baja.

2. Los pacientes con un diagnóstico médico de RA o RM y un alto puntaje IIQ se reclasificaron como RA de carga alta.

3. Los pacientes con un diagnóstico médico de RNA y una puntuación baja de IIQ se reclasificaron como con RNA de carga baja.

4. Los pacientes con un diagnóstico médico de NAR y un puntaje IIQ alto se reclasificaron como con RNA de carga alta.

Los resultados revelaron que 52% de todos los pacientes con un diagnóstico médico de RA y RM encajan en el grupo RA de carga alta. Es de destacar que 47% de las personas con diagnóstico médico de RA se reclasificaron como RA de carga alta. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con RA experimentan una carga alta de desencadenantes no alérgicos que el paciente o el médico tratante no reconocen. El grupo de rinitis de carga alta a irritantes reportó tener síntomas más graves y frecuentes de rinitis y una prevalencia mayor de asma diagnosticada por un médico, lo que sugiere que el IIQ reclasificó con éxito a los pacientes con rinitis en distintos subgrupos con diferencias clínicas únicas que pueden representar fenotipos más graves. Este cuestionario centrado en el paciente representa una herramienta útil para ayudar a identificar a los pacientes con una carga alta de irritante como desencadenante, lo cual es importante debido a que no hay listas estandarizadas de desencadenantes no alérgicos que se utilicen en la actualidad para establecer un diagnóstico de RM.

2.1. Pruebas cutáneas y serológicas

Como se demostró en estudios previos, depender de manera exclusiva de la historia clínica para determinar el subtipo apropiado de rinitis puede ser confuso. Los pacientes a menudo se refieren a su diagnóstico como “fiebre del heno” o RA de acuerdo con los conocimientos preconcebidos de RC y desencadenantes enfatizados en las noticias y en los anuncios. Debido a la ambigüedad de las historias clínicas, es esencial la evaluación objetiva mediante pruebas cutáneas con alérgenos (PC) o pruebas de IgE específica in vitro. Las pruebas cutáneas implican la introducción de cantidades medidas de aeroalérgenos estacionales y perennes, autóctonos de la ubicación geográfica en la que reside el paciente, junto con un control positivo de histamina y negativo de solución salina en la piel seguido de un pinchazo con una aguja bifurcada especial. Si las PC son negativas pero la historia clínica es preocupante para la sensibilidad a los aeroalérgenos, también se pueden realizar pruebas intradérmicas (PID). Sin embargo, varios estudios encontraron que las PID tienen una sensibilidad alta pero son menos específicas que las PC y, como resultado, pueden dar lugar a resultados falsos positivos si las pruebas percutáneas previas no son notables.

El objetivo de la PC es provocar una respuesta inmediata de roncha y erupción dentro de los 15 minutos posteriores a la aplicación, lo que confirma que el paciente tiene un anticuerpo IgE específico dirigido al alérgeno en los receptores de alta afinidad (FcεR1) de la IgE que se ubican en las células cebadas cutáneas. El entrecruzamiento del alérgeno a las regiones de unión del anticuerpo IgE específica da como resultado la activación de células cebadas y la liberación de mediadores bioactivos, lo que resulta en las características fisiológicas de la RA.

Las pruebas séricas de anticuerpos IgE específicos para aeroalérgenos a menudo se solicitan cuando el paciente tiene dermografismo, una enfermedad cutánea grave (por ejemplo, dermatitis atópica mal controlada, urticaria crónica) o toma medicamentos que interfieren con la respuesta a la histamina (por ejemplo, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos) necesaria para la interpretación de la prueba cutánea. Es importante recordar que una prueba cutánea o sérica positiva sólo implica sensibilización y siempre debe correlacionarse con el historial de reacción del paciente tras la exposición a ese alérgeno antes de que se pueda hacer el diagnóstico de “alergia”.

Aunque las modalidades de pruebas disponibles en la actualidad son precisas, pueden ocurrir discrepancias, como en el caso de pacientes con RA localizada (RAL) o rinitis “entópica”. Este subgrupo de pacientes tiene pruebas cutáneas y/o serológicas negativas para los aeroalérgenos, pero presenta todos los síntomas clásicos de RA al exponerse a un desencadenante alérgico específico que puede reproducirse con provocación nasal al alérgeno específico. Además, responden a los tratamientos tradicionales que se usan para la RA, como los corticoesteroides nasales y los antihistamínicos de segunda generación. Rondón y colaboradores estiman que la RA local afecta a 25.7% de la población con rinitis y a más de 47% de los pacientes diagnosticados de forma previa con RNA, pero estos números no se confirmaron por otros investigadores. Dada la naturaleza única de la enfermedad, surge la pregunta de si la RAL es una condición específica o sólo la presentación inicial del curso natural de la RA.

Existen una gran cantidad de métodos para clasificar y diagnosticar los subtipos de rinitis, que incluyen citología nasal, tasas de flujo inspiratorio nasal máximo, rinomanometría anterior, rinometría acústica, escalas de índice de irritación, biomarcadores específicos, pruebas de provocación nasal con cámaras de exposición ambiental y nasolaringoscopía. Todos los métodos de prueba propuestos son un intento de los investigadores para subclasificar con mayor precisión la RC a fin de desarrollar planes de tratamiento más específicos para el paciente y mejorar sus resultados clínicos. Hasta ahora, muchas de estas herramientas no están disponibles para los médicos y también se obstaculizaron por grados diversos de confiabilidad y costos. Las pruebas sin validez diagnóstica comprobada incluyen pruebas citotóxicas, pruebas de IgG específica, pruebas de neutralización-provocación, pruebas electrodérmicas, kinesiología aplicada, iridología y análisis capilar.

2.2. Imagen

Las imágenes no son parte del abordaje diagnóstico inicial de la RC; sin embargo, en casos refractarios o más graves, la tomografía computarizada (TAC) de los senos paranasales ayuda a dilucidar la anatomía y/o los cambios estructurales, incluida la obstrucción o el estrechamiento de los complejos osteomeatales y la desviación del tabique, así como identificar la presencia de pólipos nasales. No se recomiendan las radiografías sinusales, ya que son menos sensibles que las tomografías computarizadas y no son confiables para ayudar con la toma de decisiones clínicas.

2.3. Comorbilidades

Es importante reconocer que la RC se asocia con diversas comorbilidades, que afectan de manera significativa el manejo y la calidad de vida. Las comorbilidades asociadas con mayor frecuencia incluyen sinusitis aguda y crónica, cefalea por tensión y migraña, asma, tos crónica, conjuntivitis, disfunción de la trompa de Eustaquio, otitis media con o sin derrame, pólipos nasales, discapacidad auditiva, cambios en el olfato y el gusto, disnea, apnea obstructiva del sueño y otras alteraciones/complicaciones relacionadas del sueño que resultan en fatiga. Las complicaciones derivadas de una RC mal controlada incluyen funcionamiento cognitivo pobre, pérdida de sueño/fatiga durante el día, productividad reducida en la escuela/lugar de trabajo y ausentismo. La tos crónica secundaria al drenaje posnasal es con frecuencia una complicación no reconocida de la RC que se confunde con asma, bronquitis o reflujo gastroesofágico. Singh y colaboradores encontraron que la RC se asoció de manera significativa con un riesgo mayor de reingreso hospitalario a los 30 días que se relaciona con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma. Estos hallazgos resaltan la relación importante entre las vías respiratorias superiores e inferiores y cómo el reconocimiento y el tratamiento adecuados del subtipo de RC conducen a una reducción de los reingresos hospitalarios tempranos y de los costos de atención médica posteriores.

3 Conclusiones

En los últimos años se lograron avances en la aclaración de los mecanismos fisiopatológicos de la RM y la RNA, y ahora hay varias guías publicadas para ayudar a los médicos a diagnosticar con precisión los subtipos de rinitis. La historia clínica y los síntomas subjetivos proporcionan pistas para diferenciar la RA de la RM y la RNA, pero se recomiendan pruebas de alergia para confirmar estas condiciones. Se progresará en el diagnóstico preciso de pacientes con RC a medida que los estudios incorporen métodos subjetivos (es decir, cuestionarios validados como el IIQ, capacidad de respuesta a la medicación y herramientas de calidad de vida) y objetivos (pruebas de citología nasal, provocación nasal y biomarcadores) que distingan los subtipos de rinitis. Los estudios incluidos en este artículo demuestran la utilidad clínica de los cuestionarios estandarizados y validados, así como el uso de modelos de cámaras de exposición ambiental para distinguir de forma objetiva los subtipos de RC, lo que lleva a un diagnóstico y tratamiento preciso. Aunque estas modalidades son los primeros pasos para proporcionar una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes de la RC, se requiere más investigación para desarrollar herramientas precisas y accesibles de forma clínica.

Open AccessReview

Allergic and Mixed Rhinitis: Diagnosis and Natural Evolution

by Justin C. Greiwe ^1,2 andJonathan A. Bernstein ^1,2,*

J. Clin. Med. 2019, 8(11), 2019; https://doi.org/10.3390/jcm8112019

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dra. Hilda Hernández Sánchez                     Profesor

Dra. Laura Paola Escamilla Luna                  Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor