Puesta al día en profundidad
Las presentaciones clínicas y las posibilidades terapéuticas actuales
Autor: Nomathamsanqa Mathe, Annette Loffeld Paediatrics and Child Health Feb 2019 Vol 29, Issue 2, 52–58
| Introducción |
El término "atopia" se deriva de la palabra griega que significa “sin lugar, inusual” e implica una predisposición genética a desarrollar eccema, asma y rinitis alérgica (la fiebre del heno es un subtipo de esto y resulta en rinitis estacional como resultado de reacciones a pólenes de gramíneas o árboles).
El eccema atópico (EA, también llamado dermatitis atópica) es una enfermedad crónica de la piel, pruriginosa, inflamatoria que afecta al 10-20% de los niños en países desarrollados. Es una condición con recaídas y remisión.
El EA aparece con frecuencia en el primer año de vida, con alrededor del 70% de los bebés y lactantes afectados que experimentan una remisión clínica de todos los síntomas y signos alrededor de los 11 años.
Esta remisión puede no ser permanente ya que muchos individuos recaerán en alguna etapa de la edad adulta, por ejemplo, al desarrollar un eccema irritante en las manos. Las enfermedades atópicas tienen un fuerte componente genético.
Los individuos de familias con atopia tienen una predisposición a desarrollar eccema, asma y fiebre del heno. Muchos niños con EA continúan desarrollando asma y rinitis alérgica, en una secuencia referida como 'marcha atópica'.
Mientras que la enfermedad atópica en general (particularmente el asma) es un poco más común en varones, el EA parece afectar a niños y niñas por igual con algunos estudios que reportan una prevalencia ligeramente mayor en mujeres.
| Etiología |
> Genética de las enfermedades atópicas
Hay pruebas sólidas que sugieren que los factores genéticos son importantes en la predisposición al EA. Los estudios de gemelos han demostrado una concordancia de enfermedad mucho mayor para gemelos monocigóticos (aproximadamente 50% de concordancia) que para gemelos dicigóticos (15-20% de concordancia).
En la última década, se ha dilucidado la importancia de unos pocos genes de función de barrera críticos. El más importante de estos es la filagrina (FLG). Una mutación de pérdida de función en el gen FLG en el cromosoma 1 predispone fuertemente a la ictiosis vulgar y al eccema atópico. Esta pérdida de la función reduce la integridad de la barrera epidérmica, permitiendo la pérdida de humedad y los alérgenos en el cuerpo.
> Desencadenantes ambientales y efectos epigenéticos: la suciedad es buena, la vida en el interior es mala
Por supuesto, el genoma humano es muy estable. Solo cambia muy lentamente a lo largo de miles de años. Por lo tanto, la genética sola no explica el aumento en la prevalencia de EA observada en las últimas décadas, que debería atribuirse a factores ambientales, cambios epigenómicos o la interacción del genoma con factores ambientales.
Hay muchos ejemplos prácticos. La mayoría de los estudios parecen confirmar que la migración a las economías desarrolladas y a la vida urbana (a diferencia de la rural) aumenta el riesgo de desarrollar y expresar enfermedades atópicas.
Un estudio de migrantes ha demostrado que los niños negros del Caribe que viven en Londres eran alrededor de tres veces más propensos a tener EA que los niños similares que viven en Jamaica.
La «hipótesis de la higiene», que describe la observación de que la prevalencia de asma, la prevalencia de rinitis, la reactividad de la prueba cutánea y los niveles de IgE específicos de alérgenos son a menudo elevado en grupos de población "más limpios", también puede ser válida en el EA. Los estudios han demostrado una mayor prevalencia de EA en grupos socioeconómicos favorecidos.
Los desencadenantes ambientales pueden causar un brote de EA en un niño susceptible y estos no necesariamente tienen que ser un alérgeno. Por ejemplo, irritación de los jabones comunes, el uso de lana al lado de la piel, el sobrecalentamiento nocturno y el contacto con agua y materiales polvorientos puede causar un deterioro en el EA en la infancia.
El uso de jabones y detergentes eleva el pH local de la piel y aumenta la actividad de las enzimas proteasas epidérmicas, que comprometen aún más la barrera de la piel. El Staphylococcus aureus y los ácaros del polvo de la casa generan proteasas exógenas, que deterioran la función de la piel y tienen propiedades superantigenas que estimulan una respuesta inmune.
| Características clínicas |
El eccema es la manifestación clínica de una reacción inflamatoria en la piel que puede ser provocada por una serie de factores tanto internos (por ejemplo, atopia, seborrea) como externos (por ejemplo, contacto con alérgenos, irritación).
Se caracteriza histológicamente por la inflamación de la dermis superficial y la espongiosis epidérmica, la presencia de edema en la epidermis, que se observa clínicamente como fluido seroso. De esta apariencia el nombre de eccema se deriva del griego para hervir.
La característica principal del eccema es la picazón/prurito, que afecta el sueño tanto del niño como de los padres. El rascado repetido estimula la producción local de citoquinas y genera más picazón, en un proceso conocido como el ciclo prurito-rascado, que erosiona aún más la barrera de la piel y también puede introducir infección.
La morfología de las lesiones cutáneas en el EA es variable y depende del escenario y severidad de la lesión. La piel seca (xerosis) es una característica casi universal del EA, caracterizada por finas escamas y asperezas en la palpación, incluso en pieles no inflamadas.
Hay un contenido reducido de agua en el estrato córneo, con disminución de la secreción de sebo y sudor. El examen clínico durante un brote agudo puede mostrar eritema mal definido, pápulas, papulo vesículas, erosiones, hinchazón y una irritabilidad general. Tales características están presentes durante la infancia, mientras que más tarde en la infancia también puede haber signos de frotamiento crónico de la piel.
La piel puede engrosarse e hiperpigmentarse, con una acentuación de las líneas de pliegues de la piel en las flexiones, denominadas liquenificación. El frotamiento prolongado puede llevar al desarrollo de placas moradas liquenificadas engrosadas y pápulas fibróticas (prurigo).
En el EA de larga data, los individuos pueden manifestar todas las características anteriores al mismo tiempo o en diferentes momentos, lo que refleja la naturaleza recurrente y remitente del eccema.
Aunque a menudo tiene un patrón difuso, el EA puede tomar la forma de lesiones discretas.
Un patrón de eccema discoide o numular describe la formación de placas circulares o en forma de monedas marcadamente demarcadas, con pápulas y vesículas en la periferia. Estos pueden ser de distribución generalizada, o localizados en el tronco o en las zonas extensoras de las extremidades.
La infección estafilocócica está a menudo implicada en este patrón de eccema, con casos leves que a menudo responden a la combinación tópica de esteroides-antibióticos. Un hisopado de piel es útil para confirmar un gran crecimiento de S. aureus y excluir la resistencia a los antibióticos, antes de prescribir antibióticos orales en casos recalcitrantes. Esta apariencia clínica podría confundirse con la tiña corporal, especialmente en niños más pequeños con pocas lesiones, y puede excluirse con un raspado negativo de la piel.
| Variaciones con la edad |
El EA infantil generalmente comienza en los primeros 3 meses de vida, afectando generalmente la cara y el cuero cabelludo primero, extendiéndose luego para involucrar las superficies extensoras de las extremidades y tronco en una distribución simétrica.
Las lesiones del tronco son difusas, mientras que las lesiones de las extremidades tienden a ser discretas y localizadas. El área del pañal a menudo está respetada. La dermatitis seborreica, causada por el crecimiento excesivo de la levadura Malassezia, es un diagnóstico diferencial aunque el EA puede desarrollarse en el cuero cabelludo después de que desaparece.
Alrededor de los 2-3 años, la distribución del EA cambia de un patrón extensor a uno principalmente flexor, que afecta a las muñecas, fosas antecubitales, fosas poplíteas y regiones anteriores de los tobillos.
Durante la infancia, se puede desarrollar una queilitis con labios y márgenes periorales secos agrietados. Frecuentemente se debe a la exposición irritante de la saliva debido a los repetidos lamidos de labios.
Puede haber un aumento del número de pliegues infraorbitales (líneas de Dennie-Morgan), causados ??por la hinchazón en la delicada piel periorbital, que es un signo de que el eccema facial del niño está activo.
Después de la pubertad, el EA tiende a afectar la cara, las manos, la espalda, las muñecas y el dorso de los pies. Las manos y los dedos están frecuentemente involucrados, posiblemente debido a la constante exposición irritante.
Se pueden desarrollar fisuras sobre las articulaciones de los dedos, que pueden ser dolorosas y limitar la función. El eccema del pezón puede llegar a ser prominente en las niñas durante este período.
| Diagnóstico |
El diagnóstico de EA es clínico. No hay una prueba definitiva o marcador de laboratorio disponible que sirva como un estándar de referencia. A pesar de su naturaleza visual, el EA es una enfermedad difícil de definir debido a su variación en la distribución, la morfología y el curso de tiempo.
El EA suele ser de distribución flexural, pero a veces es extensor y muchas veces mal demarcado. La morfología de las lesiones varía desde la exudación aguda y las vesículas hasta la liquenificación. El curso temporal puede oscilar ya que el EA suele ser una enfermedad intermitente y por lo tanto se presenta al clínico de la comunidad a intervalos variables.
El cuadro 1 da las características de consenso actuales requeridas para el diagnóstico de eccema en niños en el Reino Unido.
> Historia clínica
Durante la evaluación clínica, una historia clínica específica debe incluir las siguientes características:
• tiempo de inicio, patrón y severidad del eccema
• respuesta a tratamientos anteriores y actuales
• posibles factores desencadenantes, ya sean irritantes (jabones, champús, baños de burbujas, líquidos de lavado) o alérgicos (mascotas, polvo, metales)
• alérgenos alimentarios e historial dietético (incluidas las restricciones dietéticas de los padres)
• crecimiento y desarrollo
• antecedentes personales y familiares de enfermedades atópicas
• el impacto del eccema en los padres o cuidadores.
> Gravedad de la enfermedad
La severidad de la enfermedad se puede evaluar a partir de los signos clínicos, la extensión de la enfermedad y los síntomas del paciente. Estos 3 dominios están juntos en los criterios de SCORAD (SCORing Dermatitis Atópica), uno de los muchos sistemas utilizados para calificar la gravedad del EA.
Los signos clínicos incluyen piel seca, enrojecimiento, escoriaciones, exudación, sangrado y agrietamiento. Se puede medir el área de piel afectada de acuerdo con la "regla de los 9", como en la evaluación de las quemaduras.
Los síntomas experimentados pueden incluir picazón/rascado frecuente y pérdida de sueño, presentada al paciente en una escala análoga visual. La combinación de las puntuaciones para cada dominio da un valor, el cual se clasifica como leve, moderado o severo.
Otras herramientas incluyen la puntuación POEM (Medida de Eccema Orientada al Paciente), la DLQI (índice de calidad de vida de dermatología) y su adaptación para niños (el CDLQI), que son cuestionarios validados para la evaluación de la gravedad de la enfermedad y el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
> Pruebas de diagnóstico
Las anomalías inmunológicas en el individuo atópico incluyen aumento de la IgE total en suero y los anticuerpos específicos de IgE para antígenos ingeridos o inhalados, como los alérgenos de los ácaros del polvo.
La medición de rutina de IgE total y específica no se realiza en la práctica clínica y no se correlaciona con la severidad de los síntomas del paciente.
La realización de un análisis de sangre RAST, o pruebas cutáneas de alérgenos, solo es beneficiosa cuando hay un alto índice de sospecha hacia un alérgeno particular, ya que un resultado positivo puede no tener importancia clínica para el paciente.
| Cuándo derivar al especialista |
Las recientes directrices de NICE para el manejo del EA en niños enumeran las indicaciones para la derivación a la atención secundaria.
Se recomienda la derivación si el diagnóstico es incierto, si la enfermedad no se controla satisfactoriamente con los tratamientos de primera línea apropiados, si existen infecciones cutáneas graves o recurrentes, si el eccema facial es descontrolado, si hay serios problemas psicológicos, si los cuidadores necesitan asesoramiento especializado sobre las aplicaciones del tratamiento, o si el hijo (s) o el padre (s) tiene una enfermedad grave asociada con problemas psicológicos.
Además, deben derivarse los niños con alergia moderada a severa a los alimentos o retraso del crecimiento.
| Seguimiento |
El EA es una condición crónica que requiere apoyo de los profesionales de la salud, para manejar no sólo los episodios agudos sino también la dificultad diaria en el manejo de una condición variable.
Los grupos de apoyo educacional están disponibles a nivel nacional y, a menudo, a nivel local, y los padres deben ser dirigidos a estos para recibir consejos de familias afectadas de forma similar.
Muchos departamentos del hospital cuentan con la asistencia de enfermería especializada en dermatología y la derivación se puede hacer para una consulta inicial para educar a los padres sobre las técnicas adecuadas de tratamiento.
En la atención secundaria, los niños pueden continuar con citas de revisión regulares si se sabe que tienen una predisposición a brotes frecuentes, o si han iniciado terapia sistémica.
El seguimiento regular en una tabla de crecimiento puede ser un indicador útil de la salud de la piel del niño, siendo una caída a través de las mediciones del percentil lo que indica un mal control a largo plazo.
| Tratamientos |
El EA es una condición crónica para la cual no existe cura y por lo tanto el manejo se basa en la prevención y control de los brotes. El eccema severo puede ser exigente física y psicológicamente tanto para el niño como para el cuidador y requiere una estrategia holística tanto a corto como a largo plazo.
El cuadro 2 enumera las recomendaciones de NICE para el manejo óptimo de los niños a nivel comunitario. Al igual que con el asma, se toma un enfoque gradual para manejar el EA de acuerdo a la severidad de los síntomas.
> Emolientes
Los emolientes forman la columna vertebral de la terapia y deben usarse incluso cuando la piel está libre de eczema. Como tal, puede ser considerado una medida "preventiva", junto con los esteroides, que son el "tratamiento".
Los hidratantes deben aplicarse regularmente cada 2-4 horas para mantener la piel hidratada, un niño tendría que usar 500g de hidratantes cada semana más o menos. Hay recipientes más pequeños de 250g disponibles para llevar a la guardería o al colegio.
El uso de una espátula, en lugar de los dedos, reduce la contaminación del emoliente dentro de un pote o un pomo abierto. Los emolientes no perfumados también están disponibles para el baño y el lavado.
Desde 2007, ya no se recomienda la crema acuosa debido a evidencia de que causa un aumento de la pérdida de agua transepidérmica debido a su contenido de lauril sulfato de sodio (LSS).
> Esteroides
Los corticosteroides tópicos tienen efectos antiinflamatorios, antiproliferativos, inmunosupresores y vasoconstrictores. Están disponibles en preparaciones de potencia suave, moderada y alta las cuales deben usarse para brotes leves, moderados y severos en consecuencia.
En las zonas delicadas de la cara, axilas e ingle, los esteroides de potencia leve generalmente se usan para evitar las complicaciones de la atrofia cutánea, las estrías y la hipopigmentación.
Los esteroides de potencia moderada solo deben usarse en estas áreas durante 7 días como tratamiento a corto plazo para controlar un brote, antes de disminuir a una formulación de potencia leve. Se pueden usar corticosteroides potentes en niños a corto plazo, pero a largo plazo el uso solo debe ser bajo la guía de un especialista.
La aplicación de esteroides tópicos ligeramente potentes dos veces por semana, como terapia de mantenimiento para el sitio propenso al eccema ha demostrado ser beneficiosa en reducir la velocidad y severidad de las erupciones.
Los esteroides son liposolubles, cruzan la membrana celular y afectan la transcripción del ADN más de 24 horas. Como tales, deben aplicarse una vez, o a lo sumo dos veces al día. Los ungüentos tienen una mayor concentración de aceite en comparación con las cremas a base de agua, proporcionando una mejor hidratación de la piel y mejorando la potencia de los esteroides.
Los padres deben ser educados en la 'unidad de la punta del dedo' (FTU en inglés), donde una línea de crema o ungüento desde el pliegue de la falange distal a la punta del dedo contendrá aproximadamente 0,5g de producto. Esto debería usarse para cubrir dos áreas de piel del tamaño de una mano adulta, lo que equivale al 2% del área de la superficie del cuerpo adulto.
Los ajustes son hechos para las diferentes proporciones de la superficie del cuerpo en los niños. En un bebé, por ejemplo, 1 FTU cubrirá la cara y el cuello y 2 FTUs cubrirán un brazo o una pierna.
Los efectos secundarios tópicos y sistémicos rara vez se encuentran en la práctica dermatológica y generalmente se ven donde existe un tratamiento prolongado sin necesidad clínica. El menor tratamiento de la piel del niño prolongará la duración de la enfermedad; por lo tanto, los padres deben estar seguros de que el tratamiento con esteroides correctamente aplicado no dañará al niño.
> Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores de la calcineurina son agentes inmunomoduladores tópicos que no contienen esteroides y así evitan los efectos secundarios asociados con el uso prolongado de esteroides. Son útiles en casos de eccema refractario a la terapia tópica estándar y también en áreas delicadas (ingle, axila, cabeza y cuello), donde grandes cantidades de preparaciones con esteroides pueden causar atrofia de la piel.
Los inmunosupresores macrólidos sistémicos se utilizaron por primera vez en 1994 para prevenir los rechazos de trasplantes de órganos y ahora están disponibles para el tratamiento tópico como tacrolimus 0,03% o 0,1% y pimecrolimus 1%.
El tacrolimus tópico tiene licencia como terapia de mantenimiento dos veces por semana para prevenir brotes de EA en sitios susceptibles después del tratamiento agudo, de manera proactiva análoga al uso de esteroides inhalados para prevenir episodios agudos de asma.
> Terapia complementaria
Los vendajes oclusivos son útiles en niños para mejorar la hidratación de la piel y la eficacia del tratamiento. Envolver las extremidades en vendajes húmedos o medias mejora la hidratación de la piel, previene las excoriaciones, y tiene un efecto calmante en la picazón del niño. Las envolturas consisten en una capa inferior (húmeda) y superior (seca).
Se pueden aplicar cremas hidratantes bajo la vendas para aumentar la hidratación de la piel, lo que es útil para la piel seca y engrosada que se observa en el eccema liquenificado crónico. Agregar cremas/ungüentos con esteroides bajo la oclusión puede aumentar la potencia hasta 4 veces, por lo que es una opción útil a corto plazo (7-14 días) para controlar el eccema difícil. La oclusión no debe aplicarse a la piel infectada debido al riesgo de exacerbación y septicemia.
El reciente estudio BATHE (Saunter y colaboradores BMJ 2018), que examinó la eficacia de los aditivos para el baño, ha demostrado que no hay evidencia de beneficio clínico de incluir aditivos emolientes para el baño en el manejo estándar del eccema en niños, en comparación con el agua pura. Sin embargo, los emolientes ‘dejar-en' y los sustitutos del jabón siguen siendo importantes en el manejo del eccema.
Los baños de lavandina (diluyendo 150 ml de lavandina en 10 cm de profundidad de agua en una tina de baño para adultos, o 2 ml de lavandina por cada litro de agua en una bañera para bebés) se recomiendan en pacientes con eccema propensos a infecciones recurrentes, y se ha demostrado que reducen las tasas de infección secundaria.
Algunos dermatólogos en el Reino Unido también recomiendan usar baños de agua salada como tratamiento de segunda línea.
> Otros tratamientos
La fototerapia es útil en una proporción de niños con eccema generalizado que son resistentes al tratamiento convencional, ya que la radiación ultravioleta B (UVB) tiene un efecto inmunosupresor en la piel. Los pacientes asisten tres veces por semana a los tratamientos, con duración de treinta segundos a diez minutos en la cámara de fototerapia. Los niños más pequeños pueden no ser capaces de cumplir con los aspectos prácticos del tratamiento.
Se requieren drogas inmunomoduladoras sistémicas en alrededor del 2% de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento tópico o a la fototerapia. Los agentes farmacológicos disponibles incluyen prednisolona, ciclosporina, azatioprina, metotrexato y micofenolato mofetilo.
Los antihistamínicos generalmente no son útiles. No tienen efecto en la patología de la piel eccematosa y por lo tanto la picazón vuelve rápidamente ya que la piel todavía está inflamada.
Los antihistamínicos sedantes (por ejemplo, clorfenamina, hidroxizina) pueden ser útiles para permitir que tanto el niño como los cuidadores descansen por la noche, una vez que se ha aplicado el tratamiento tópico adecuado. Si estos antihistamínicos sedantes ya no tienen el efecto deseado, la alimemazina sería una alternativa antihistamínica sedante adecuada. Sin embargo, hay que tener en cuenta el alto costo de la solución oral de alimemazina.
| Complicaciones |
> Impétigo
La estructura de la piel seca bajo microscopía se parece a la pavimentación agrietada, actuando como portal de entrada de bacterias y proporcionando puntos de anclaje para virus y alérgenos. La infección secundaria por bacterias estafilocócicas y estreptocócicas puede causar impétigo en la piel eccematosa.
El examen clínico puede revelar llanto excesivo, pústulas, foliculitis y costras de color amarillo miel. El niño puede tener un eccema que empeora rápidamente y que no responde a la terapia, con aumento del eritema, supuración y dolor. Puede haber características generalizadas como fiebre y malestar.
La flucloxacilina oral tiene una buena penetración en la piel, en comparación con la eritromicina, y puede utilizarse junto con un lavado antimicrobiano tópico que contiene clorhexidina o benzalconio. Las pomadas combinadas de corticosteroides y antimicrobianos se pueden usar por períodos cortos en el eccema infectado, pero un curso de antibióticos orales es igualmente efectivo y la resistencia bacteriana puede ser menos propensa a desarrollarse.
En casos severos, los frotis nasales tanto del niño como de la familia son útiles para excluir la infección concurrente con SAMR. El tratamiento de descontaminación con mupirocina nasal y baños con clorhexidina puede reducir el riesgo de un episodio infeccioso grave en el futuro.
> Eccema herpético
La infección por herpes debe ser excluida activamente, ya que la aplicación de esteroides exacerbará esta infección viral superficial. Puede haber grupos de vesículas monomórficas, con la aparición de herpes labial en etapa temprana.
Las vesículas más viejas pueden desnudarse, dejando erosiones circulares uniformes, que pueden unirse en ulceraciones más grandes. El niño tendrá un rápido deterioro del eccema doloroso, con posible letargo, fiebre y malestar. Se puede requerir la admisión al hospital para recibir aciclovir intravenoso, junto con antibióticos para cubrir cualquier infección bacteriana agregada.
Los esteroides tópicos pueden reintroducirse 48 horas después de los antimicrobianos intravenosos, ya que el tratamiento activo del eccema reduce el riesgo de infección secundaria.
> Molusco contagioso
El molusco contagioso es una infección cutánea por poxvirus pero se encuentra comúnmente pero que es completamente inofensiva. Causa pápulas solas o agrupadas, pequeñas, brillantes, blancas o de color piel, que característicamente tienen una umbilicación central y es común encontrarlo en sitios de dermatitis activa.
> Alergia a la comida
Las erupciones de eccema no suelen ser causadas por alergias específicas, pero se deben a la irritación de los desencadenantes externos. Por lo tanto, la mayoría de los niños no requieren pruebas para una alergia. Las dos causas más comunes de una reacción alérgica son los ácaros del polvo y ciertos alimentos, incluyendo huevos, productos lácteos, pescado, nueces y frutas cítricas.
Debe sospecharse una alergia alimentaria si hay síntomas inmediatamente después de la exposición repetida a ciertos alimentos. Los síntomas pueden incluir un brote de eccema o características gastrointestinales como cólicos, vómitos, alteración del hábito intestinal o falta de crecimiento.
Si se sospecha, se debe evitar la comida ofensiva por 6 semanas y luego reintroducir en la dieta mientras se observan los síntomas. La alergia a la proteína que se encuentra en la leche de vaca es la alergia alimentaria más común reportada.
En lactantes alimentados con biberón, se puede ofrecer una prueba de 6 semanas cuando se sustituya la fórmula de leche de vaca por una fórmula de proteína hidrolizada. Se debe enfatizar la sustitución, no la exclusión, de la dieta y se debe registrar la tabla de crecimiento del niño. Se requiere asesoramiento especializado si se sigue dicha dieta durante más de 8 semanas. Hay poca evidencia de que cambiar la dieta de la madre afecta a los bebés con EA que son amamantados.
| ¿Qué es lo siguiente en eccema atópico? |
El EA es una condición crónica que requiere tanto de la educación del paciente como de la familia, para permitir un tratamiento de las erupciones agudas y un periodo prolongado de terapia preventiva. Se están realizando estudios para encontrar los mejores tratamientos de apoyo para el EA.
Un trabajo en Nottingham no mostró beneficio de instalar ablandadores de agua en áreas de agua dura. Deberían desarrollarse agentes farmacológicos en el futuro para aumentar los tratamientos sistémicos actuales disponibles, que tienen el riesgo de efectos secundarios potencialmente graves.
Alitretinoína, un retinoide y derivado de la vitamina A, ha sido desarrollado recientemente para tratar el eccema crónico de la mano en adultos y proporcionó una vía adicional para la investigación. Los conocimientos sobre la síntesis y la función de la filagrina pueden fomentar estrategias dirigidas a aumentar su expresión.
Los tratamientos biológicos, como Dupilumab, un anticuerpo monoclonal humano contra el receptor de IL4 reduce los procesos de inflamación que se manifiestan como EA, están siendo estudiados actualmente en ensayos clínicos en pacientes con EA moderado-severo que han fallado en tratamientos sistémicos.
Se desarrollarán nuevos tratamientos pero, como el asma, el EA no puede curarse. Las expectativas y la moral de los pacientes deben ser manejadas en consecuencia, siendo el objetivo del tratamiento una mejora en su calidad de vida.
Comentario
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Cuadro 1
| Los criterios diagnósticos UK para EA para usar en estudios epidemiológicos. Adaptado de los criterios diagnósticos de dermatitis atópica del grupo de trabajo de UK, Williams y colaboradores, 1994. Debe tener • Cualquier condición pruriginosa de la piel (o el reporte de los padres de rascado o enrojecimiento) en los últimos 12 meses Más tres o más de las siguientes • Historia de afectación de los pliegues de la piel (codos, detrás de las rodillas, el frente de los tobillos, alrededor del cuello o de los ojos) • Historia personal de asma y fiebre del heno (o historia de enfermedad atópica en un pariente d primer grado si el niño es menor de 4 años) • Historia de piel generalmente seca en el • Dermatitis flexural visible (esto incluye dermatitis que afecta las mejillas o la frente y otros aspectos exteriores de los miembros en niños menores de 4 años) |
Cuadro 2
| Recomendaciones para el manejo óptimo del EA en un escenario comunitario. Adaptado de: Eccema atópico en niños, estándares de calidad de NICE QS44, Septiembre 2013 1. A los niños con eccema atópico se le ofrece, en el momento del diagnóstico, un asesoramiento que incluye un resumen detallado de su historia clínica y de tratamiento y la identificación de potenciales factores desencadenantes. 2. A los niños con eccema atópico se les ofrece un tratamiento basado en la gravedad registrada del eccema mediante el plan de atención escalonada, compatible con la educación 3. Se discute y se registra el bienestar psicológico (y el de sus familias) y la calidad de vida en cada consulta de eccema en los niños con eccema atópico 4. A los niños con eccema atópico se les prescriben cantidades suficientes (250 a 500g semanales) de una elección de emolientes no perfumados para uso diario 5. Los niños con eccema atópico no controlado o que no responde, incluyendo infecciones recurrentes, o problemas psicosociales relacionados con el eccema atópico, son derivados a especialistas dermatológicos 6. Los bebés y niños pequeños con eccema atópico moderado o severo que no se han controlado con un tratamiento óptimo son derivados para investigación especializada para identificar posibles alimentos y otras alergias 7. Los niños con eccema atópico que tienen sospecha de eccema herpético reciben tratamiento inmediato con aciclovir sistémico y son derivados para asesoramiento dermatológico por el especialista en el mismo día |
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