INTRODUCCIÓN
Los células cebadas (CC) son células efectoras multifuncionales involucradas en la inmunidad innata y adquirida y las reacciones concomitantes de inflamación. En común con los basófilos sanguíneos, las CC muestran de forma constitutiva receptores de alta afinidad para la IgE (IgERs), también conocidos como FcεRI, y generan una serie de mediadores inflamatorios y vasoactivos. Muchas de estas sustancias, como la histamina, se almacenan en los gránulos metacromáticos de las CC y los basófilos.
En el curso de un episodio anafiláctico alérgico, el enlazamiento cruzado inducido por alérgenos del IgER resulta en la liberación repentina de estos mediadores preformados derivados de los gránulos en el espacio extracelular. Los basófilos pueden participar en los procesos alérgicos y otros procesos inflamatorios de la misma manera que las CC. Sin embargo, no todos los episodios alérgicos implican de forma necesaria ambos linajes celulares, incluso si la reacción es grave y sistémica. Además, algunos de los mediadores que provocan reacciones relevantes de forma clínica se sintetizan y liberan de forma primaria por las CC tisulares.
La capacidad de las CC y los basófilos para secretar mediadores de anafilaxia en respuesta a un agonista específico, a menudo denominada “capacidad de liberación”, depende de varios factores, como la afección subyacente (enfermedad), el número y el tipo de receptores involucrados, las moléculas de transmisión de señales comprometidas y el fondo genético del individuo. En la gravedad de una reacción resultante también influye la cantidad de CC (y basófilos) involucrados en el evento, la naturaleza y la cantidad de alérgenos a la reactivos IgE, el tipo y la cantidad de IgE, la presencia de comorbilidades, otros factores relacionados con el paciente (alcohol, nicotina o sustancias ilegales), el tipo y la cantidad de citocinas y quimiocinas coactivadoras (cebadoras) y la reactividad de los sistemas de órganos a estos mediadores.
La activación de las CC (ACC) se puede documentar en una serie de condiciones fisiológicas y patológicas. La ACC aguda se encuentra así en las reacciones alérgicas mediadas por IgE, y en casos extremos puede provocar anafilaxia sistémica. Se puede desarrollar ACC grave o incluso mortal cuando (1) la carga de CC es alta, (2) cuando las CC están en un estado “hiperactivado” y (3) cuando las comorbilidades hacen que el paciente sea menos tolerante a los eventos de ACC. Cuando se documenta la participación de las CC y la reacción es grave, se puede diagnosticar un síndrome de ACC (SACC). En los últimos 50 años, los síntomas clínicos resultantes de la ACC se documentaron principalmente en el contexto de las enfermedades alérgicas. De manera más reciente, sin embargo, la ACC también se considera en el contexto de las neoplasias de CC. Para abordar su etiología compleja, se establecieron criterios de diagnóstico para el SACC y un grupo de consenso delineó las variantes del SACC.
Sin embargo, aún existe cierta consternación sobre el diagnóstico del SACC, y muchos pacientes se refieren porque creen que tienen SACC o sus médicos consideraron que los síntomas reportados podrían ser indicativos de ACC o SACC. Para abordar este desafío, el grupo de los autores trabajó en un algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de SACC. Este algoritmo se presenta aquí, junto con los criterios asociados, ensayos y herramientas que ayudarán en el diagnóstico de ACC y SACC.
CRITERIOS DE CONSENSO Y CLASIFICACIÓN DEL SACC
Cuando los síntomas de ACC son graves y recurrentes, se debe considerar el diagnóstico de SACC. Según los criterios existentes de consenso, el término SACC se aplica cuando (1) están presentes signos clínicos típicos de ACC sistémica aguda recurrente grave (en especial en la forma de las características clínicas y los hallazgos de la anafilaxia), (2) la participación de las CC puede demostrarse mediante análisis bioquímicos (de preferencia por medio de un aumento de la triptasa después de la fórmula 20% + 2 como se analiza más adelante), y (3) los síntomas responden al tratamiento con agentes estabilizadores de las CC o medicamentos dirigidos contra la producción, la secreción o la unión al receptor del mediador de las CC. Se deben cumplir los 3 criterios para establecer el diagnóstico de SACC (Tabla I). De acuerdo con la condición subyacente, los pacientes con SACC deben clasificarse en (1) aquellos con SACC primario, donde se detectan CC clonales (CD25+) con mutación KIT (con o sin un diagnóstico subyacente de mastocitosis); (2) aquellos con SACC secundario, donde se detecta una enfermedad subyacente no neoplásica, por lo general una alergia dependiente de IgE u otra reacción de hipersensibilidad; y (3) aquellos con SACC idiopático, donde no se detectan CC con mutación KIT ni trastornos inflamatorios evidentes (que puedan explicar la ACC), y no se encuentra ningún desencadenante para una reacción de hipersensibilidad (Tabla II). En un número considerable de pacientes con SACC, varios factores actúan juntos para causar anafilaxia grave o incluso mortal. Por ejemplo, en pacientes con mastocitosis sistémica (MS) y SACC, se documenta con frecuencia una alergia dependiente de IgE (por ejemplo, contra el veneno de insectos). Estos pacientes sufren una combinación de SACC primario y secundario y, como resultado, tienen un riesgo alto de desarrollar anafilaxias recurrentes que amenazan la vida. Estos pacientes requieren atención especial y terapia personalizada y por lo general se consideran candidatos para inmunoterapia de por vida y de manera adicional requieren tratamiento con omalizumab y/u otra intervención farmacológica. El conocimiento detallado sobre la etiología y la complejidad del SACC es, por lo tanto, importante y constituye la base para establecer el diagnóstico exacto y desarrollar un plan óptimo de tratamiento.
SÍNTOMAS PRODUCIDOS POR ACC SISTÉMICA
Los síntomas de ACC se encuentran entre los síntomas registrados y tratados con más frecuencia en la práctica diaria de la medicina aplicada. Los síntomas relacionados con la ACC varían de leves a graves, y en ocasiones pueden poner en peligro la vida, en especial en pacientes con mastocitosis y alergia concomitante. Los síntomas de ACC son causados por varios mediadores vasoactivos y proinflamatorios diferentes liberados por las CC cuando estas células se activan por un alergeno mediante el enlace cruzado del IgER u otros mecanismos. Como resultado, la gravedad de la ACC se correlaciona con el grado de liberación de mediadores de las CC durante una reacción anafiláctica. Los síntomas bien reconocidos de las ACC sistémica incluyen, entre otros, urticaria aguda, enrojecimiento, calambres abdominales, diarrea, síncope hipotensivo o casi síncope y taquicardia (Tabla III). Aunque ninguno de estos síntomas es específico por completo para la ACC, 1 o más se detectan de forma típica en estos pacientes. La probabilidad de la ACC aumenta cuando se documentan 2 o más de tales síntomas, y la probabilidad es aún mayor cuando los síntomas responden a los agentes que bloquean los efectos del mediador, la producción del mediador o la secreción del mediador. De hecho, la respuesta a tales medicamentos es útil en la práctica y, por lo tanto, es un criterio del SACC. Otro aspecto importante es que varios mediadores diferentes pueden estar involucrados en la sintomatología relacionada con la ACC. De igual manera, de acuerdo con el órgano y la patología involucrados, ciertos productos de las CC pueden actuar como inductores críticos de la ACC, y a veces el tratamiento puede necesitar un ajuste debido a los efectos de tales mediadores. Del mismo modo, la inestabilidad vascular puede desencadenarse no sólo por la histamina sino también por las prostaglandinas (PG) y/o los leucotrienos (LT) derivados de las CC activadas en el mismo paciente, de modo que la reacción se pueda controlar al administrar bloqueadores de los receptores de histamina e inhibidores de la síntesis de PG/LT y/o bloqueadores de los receptores. Otros mediadores relevantes de forma potencial asociados con la activación de las CC son el factor activador de plaquetas, la triptasa y varias citocinas (Tabla IV).
La ACC también puede desarrollarse con una sintomatología crónica y/o menos grave (Tabla V). En tales pacientes, los síntomas son a menudo menos específicos e incluyen dolor de cabeza, náuseas y molestias gastrointestinales inespecíficas. Es importante afirmar que estos síntomas por sí solos no se consideran criterios de ACC sistémica grave o SACC. Sin embargo, tales síntomas pueden relacionarse con la ACC local y, por lo tanto, se puede considerar la administración de fármacos de tipo antimediador o agentes estabilizadores de las CC. Sin embargo, es de suma importancia tener en cuenta que hay una serie de enfermedades y afecciones en los diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en tales casos, como los trastornos siquiátricos, cardiovasculares, infecciosos, endocrinológicos, gastrointestinales, tóxicos y oncológicos. En algunos pacientes, no se realizará un diagnóstico orgánico definitivo durante la evaluación inicial, y será necesario un seguimiento para observar la evolución de un trastorno diagnosticable.
Con todo, la ACC se puede dividir en tipos graves y menos graves, en formas agudas, episódicas y crónicas, y en variantes sistémicas y locales. Sin embargo, la ACC grave que cumple los criterios de consenso del SACC casi siempre se asocia con la aparición de síntomas recurrentes agudos graves que afectan a más de 1 órgano o tejido, a menudo con hipotensión grave y anafilaxia. En ausencia de tal sintomatología, es poco probable el diagnóstico del SACC (Fig. 1). También hay síntomas notificados con frecuencia (por pacientes con sospecha de SACC) que no se relacionan de forma necesaria con la ACC, como hipermovilidad articular, interrupción del sueño, eritromelalgia, ardor en las manos, aversión al olor, disautonomía, obesidad, sudoración y ansiedad. También puede ser que varios de estos pacientes sufran problemas sicológicos o siquiátricos en lugar de ACC, lo que puede requerir atención especial y manejo apropiado.
EVALUACIONES DE LABORATORIO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ACC
La ACC se asocia con la liberación de mediadores preformados y generados de forma reciente y sus efectos en varias células objetivo. En reacciones sistémicas graves, el aumento de los niveles de mediadores derivados de las CC debe ser medible en los fluidos biológicos.
Algunos mediadores, como la triptasa, son más específicos que otros para las CC y, por lo tanto, se consideran los parámetros más precisos para la demostración y documentación de la ACC. Sin embargo, la sensibilidad del algoritmo de la triptasa disminuye con la disminución de la gravedad clínica y con el retraso de la extracción de la sangre después de la resolución de los síntomas clínicos.
Otros mediadores, más sensibles de forma potencial que la triptasa, son menos específicos porque también se sintetizan y liberan por otros tipos de células. Por ejemplo, la histamina se produce, almacena y libera no sólo por las CC sino también por los basófilos sanguíneos (que contienen cantidades comparables con las de las CC) y los tumores carcinoides secretores de histamina. En contraste, las CC contienen niveles de triptasa más de 100 veces más altos que los de los basófilos. Incluso los basófilos inmaduros (leucémicos) expresan cantidades relativamente bajas de triptasa. Por lo tanto, en una evaluación de rutina, un aumento sustancial rápido en los niveles de triptasa sérica por encima de la línea basal del individuo se considera específico para la participación de las CC y la ACC, y por lo tanto puede usarse como un criterio del SACC. A continuación se proporciona una guía práctica para la medición de la triptasa en el contexto de ACC/SACC.
Primero, la participación de las CC debe confirmarse al medir un aumento transitorio relacionado con el evento en la triptasa sérica. Este aumento en la triptasa “relacionado con el evento” se captura mejor en un intervalo de 1 a 4 horas después del evento durante el cual la triptasa permanece elevada, y el nivel resultante de enzima debe compararse con la triptasa basal del individuo. Si no hay un nivel inicial previo disponible, el nivel inicial debe evaluarse al menos 24 a 48 horas después de la resolución completa de todos los signos y síntomas.
La otra consideración importante es qué aumento mínimo en la triptasa sérica se requiere para establecerlo como indicativo de ACC sistémica grave (criterio SACC). Aquí, la propuesta de consenso es que un aumento mínimo en el nivel de triptasa sérica aguda a más de más de 20% del valor inicial de la triptasa absoluta + 2 ng/ml respalda de manera firme el diagnóstico del SACC. Por ejemplo, si el nivel basal de triptasa es de 5 ng/ml, un aumento de más de 8 ng/ml sugiere ACC. Este enfoque se validó de forma reciente en el contexto de la mastocitosis (datos no publicados) y las condiciones de no mastocitosis. Cuando el nivel basal de triptasa posterior al evento permanece elevado (>20 ng/ml), se deben considerar una serie de trastornos subyacentes, que incluyen la alfa triptasemia hereditaria, la MS y neoplasias mieloides de linaje diferente a las CC.
Mediadores adicionales, cuando se elevan desde la línea basal, también pueden servir como marcadores de ACC o incluso SACC. Estos incluyen, entre otros, histamina (plasma, orina), metabolitos de la histamina (orina) y el metabolito en la orina de 24 horas de la PGD2, 11b-PGF2α, o el nivel (orina) del metabolito del LTC4, LTE4. Sin embargo, como se señaló, estos mediadores son menos específicos para la ACC en comparación con la triptasa. Además, no hay datos disponibles para establecer qué aumento mínimo en estos mediadores contaría como un indicador confiable (y, por lo tanto, criterio) de ACC sistémica. Se sugiere que un aumento relacionado con el evento en 2 o más de los metabolitos de la histamina en plasma o urinarios o metabolitos de PGD2, o LTE4 de al menos 50% desde el basal (por ejemplo, de 50 a al menos 75), podría funcionar como una indicación de ACC. Otra posibilidad es la determinación de un nivel 2 veces superior al límite superior de lo normal. La medición de tales mediadores adicionales puede ser útil en la evaluación de pacientes con sospecha de ACC/SACC y, por lo tanto, debe considerarse, en especial cuando la prueba de triptasa en suero no están disponible o no produce un resultado convincente o cuando no se puede colectar sangre (sino sólo orina) durante el evento. Esto es importante ya que otros mediadores de las CC a veces también son relevantes de forma clínica, debido a que pueden provocar ACC y pueden conducir a ajustes de enfoques terapéuticos (individualizados). También vale la pena señalar que la PGD2 se sintetiza principalmente en las CC pero no en basófilos sanguíneos.
También se propusieron ensayos basados en células para evaluar la ACC y la activación de basófilos. Los parámetros confiables y establecidos de activación de basófilos y ACC incluyen el análisis de los niveles de superficie celular de CD63 y/o CD203c. Ambas proteínas (antígenos) aumentan en la superficie de las CC y los basófilos entrecruzadas por el FcεR. Sin embargo, aunque los basófilos son accesibles de forma fácil para investigaciones (repetidas), las CC no lo son, a menos que haya una muestra disponible de biopsia de tejido. Además, muchos de los antígenos de superficie ligados a la activación, como CD63 y CD203c, aumentan su expresión en CC neoplásicas en reposo en la MS. Por lo tanto, no se recomienda la tipificación de CC como enfoque de detección para definir o cuantificar la ACC. Por el contrario, la tipificación de CC se recomienda como un enfoque de diagnóstico para revelar o excluir la presencia de MS en pacientes con ACC o SACC.
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO PROPUESTO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE SACC
Cuando un paciente está enfermo de gravedad y/o presenta hipotensión moderada a grave, es esencial estabilizar de forma clínica al paciente antes de explorar la etiología. Al mismo tiempo, el examen físico puede revelar la presencia de lesiones cutáneas típicas de mastocitosis. En otros casos, el paciente o los familiares pueden informar al equipo de emergencia sobre un diagnóstico conocido de mastocitosis o alergia.
Después de la estabilización, la etiología debe aclararse: en el primer paso, los síntomas deben clasificarse como “probablemente relacionados con ACC” en función de las características clínicas, la eliminación de otras etiologías y la respuesta a ciertos medicamentos (Fig. 1). En el segundo paso, es importante definir (1) la gravedad de la reacción; (2) si la reacción es sistémica y al mismo tiempo involucra 2 o más de los siguientes sistemas de órganos: cardiovascular, piel, pulmón o tracto gastrointestinal; (3) si los síntomas son recurrentes (historia clínica); y (4) si la reacción puede relacionarse con certeza con ACC (o al menos con probabilidad alta), lo que por lo general se hace al tomar una muestra de sangre aguda dentro de 1 a 4 horas después del inicio de la reacción y se compara con el nivel sérico de referencia de la triptasa. Si la reacción no es grave, es menos probable el diagnóstico de SACC (Fig. 1).
En la mayoría de los pacientes con ACC grave, la sintomatología es compatible con la anafilaxia e involucra 2 o más sistemas de órganos. El reporte de que tales episodios son recurrentes aumenta la probabilidad de SACC (Fig. 1). El diagnóstico de SACC se respalda aún más al demostrar un aumento en la triptasa relacionado con el evento y una respuesta sostenida a los medicamentos estabilizadores de las CC o medicamentos dirigidos contra mediadores de las CC. El diagnóstico de anafilaxia no requiere estos criterios de SACC.
En el paso final, después de confirmar la presencia de ACC con los criterios de consenso, se puede hacer el diagnóstico del SACC (Fig. 1). Para muchos pacientes con SACC, se conoce o se detectará una alergia dependiente de IgE (Fig. 1). En otros, se puede encontrar mastocitosis subyacente. Cuando ninguno de los dos es el caso, el paciente puede sufrir mastocitosis. Los signos indirectos de la presencia de una MS subyacente (oculta) incluyen un nivel elevado de triptasa sérica basal detectado después de la resolución completa de todos los síntomas o una mutación KIT D816V en los leucocitos sanguíneos circulantes, anormalidades en el recuento de células sanguíneas (por ejemplo, eosinofilia), síntomas sugestivos de MS como osteoporosis inexplicable, síntomas gastrointestinales (diarrea, calambres abdominales o mala absorción), o un puntaje elevado de actividad clínica de la Red Española de Mastocitosis (REMA) o de los Institutos Nacionales de Salud (NIHCAS). Una investigación de la médula ósea puede confirmar la presencia de MS en estos pacientes.
En otros pacientes, se detectan CC clonales con mutación KIT (CD25+), pero sólo se encuentran 1 o 2 criterios menores de MS y no se encuentran criterios mayores de MS. Estos pacientes, así como aquellos con mastocitosis cutánea (MC) o MS, se clasifican como que tienen SACC primario (clonal). Si hay una alergia dependiente de IgE u otra enfermedad reactiva subyacente en ausencia de CC clonales, el diagnóstico es SACC secundario. Si no se encuentra evidencia de SACC primario o secundario, el paciente se clasifica como SACC idiopático.
¿QUÉ SUCEDE SI LOS SÍNTOMAS SUGEREN ACC PERO LOS CRITERIOS DE SACC NO SE CUMPLEN?
En un número razonable de casos, se detectarán signos y síntomas de ACC, pero no se cumplirán los criterios de SACC. Una de estas cohortes consiste en pacientes que presentan síntomas recurrentes graves y un aumento diagnóstico en los niveles séricos de triptasa, pero donde el tratamiento con medicamentos convencionales no conduce a una mejora importante en los síntomas. En estos casos, se puede establecer un diagnóstico provisional de “posible SACC” y se debe introducir un tratamiento adicional.
En otros pacientes, se pueden registrar síntomas graves, pero los niveles de triptasa aumentan sólo de forma ligera. En estos pacientes, es razonable determinar los niveles de mediadores relevantes adicionales como PGD2, si la prueba está disponible. Cada vez que se encuentra un aumento importante en el nivel del metabolito de la PGD2 y los síntomas responden a los inhibidores de la ciclooxigenasa, también se puede considerar el diagnóstico de SACC, aunque la fuente celular puede ser ambigua, en particular si los niveles de triptasa e histamina o metabolitos de histamina son normales. En tales pacientes, los síntomas deben ser graves y el aumento en los niveles de mediador debe ser sustancial.
Sin embargo, como se señaló, también hay pacientes en quienes los síntomas son menos graves y/o se restringen a 1 sistema de órganos o incluso a un sitio local de órganos. En estos pacientes, aún puede ser razonable solicitar los criterios del SACC (Fig. 1). Sin embargo, en la mayoría de estos casos, se determinará que padecen una enfermedad no relacionada (Tabla V) o una forma menos grave de ACC que no cumple con los criterios del SACC. Estos pueden incluir pacientes que sufren reacciones alérgicas menos graves o pacientes con mastocitosis con sintomatología mediadora leve. Otros pueden sufrir intolerancia alimentaria, efectos secundarios de los medicamentos, exposición a toxinas, una enfermedad autoinmune, una enfermedad psiquiátrica u otras afecciones reactivas menos graves asociadas con la ACC.
Una situación especial es cuando la mastocitosis con ACC no cumple con los criterios de SACC. El grupo de consenso recomienda que en casos con mastocitosis (de forma independiente de la variante), cualquier forma de ACC que requiera una terapia dirigida a mediadores continuos debe marcarse con la etiqueta de diagnóstico “SY” que aparece como un subíndice en el diagnóstico final. Estos pacientes incluyen aquellos que tienen SACC y aquellos que no tienen un SACC manifiesto pero sufren síntomas relacionados con la ACC que requieren terapia. Por ejemplo, en un paciente con MS indolente (MSI) que requiere agentes continuos dirigidos al receptor de la histamina y los glucocorticoesteroides para controlar la ACC, el diagnóstico final debe ser MSISY incluso si los criterios de SACC no se cumplen (o no se documentaron).
Otra situación especial es la alfa triptasemia hereditaria, una condición autosómica dominante definida por replicaciones de la línea germinal (por lo general duplicaciones o triplicaciones) del gen TPSAB1 que codifica la triptasa alfa. En los miembros afectados de la familia, los síntomas de ACC, si están presentes, pueden ser crónicos y/o agudos, y también se pueden observar otros síntomas y hallazgos, como disautonomía, dolor crónico y anomalías del tejido conectivo, como hipermovilidad articular.
También hay pacientes de familias en las que se mide una triptasa ligeramente elevada pero el fondo genético (molecular) permanece indefinido. Es importante señalar a este respecto que un nivel elevado de triptasa sérica basal per se no es una indicación para ACC o SACC ni es un factor de riesgo a priori para la aparición de ACC o SACC. Más bien, se encuentra un nivel elevado de triptasa basal no sólo en pacientes con mastocitosis o alfa triptasemia hereditaria (donde puede aumentar el riesgo de anafilaxia), sino también en pacientes con neoplasias de linaje mieloide no CC (Ver Tabla E1). Además, se pueden detectar niveles elevados de triptasa basal pacientes con enfermedad renal terminal y algunas infecciones parasitarias (Ver Tabla E1).
TRASTORNOS SUBYACENTES A ACC Y SACC: DIAGNÓSTICO FINAL
Se pueden asociar varias afecciones patológicas con la ACC sistémica, como reacciones alérgicas, mastocitosis, trastornos autoinmunes, enfermedades infecciosas (por ejemplo, infecciones que afectan la piel o gastritis positivas para Helicobacter pylori) e intoxicaciones. La causa subyacente más frecuente es una alergia dependiente de IgE. Por el contrario, sólo unos pocos pacientes tendrán mastocitosis, que es una enfermedad rara en comparación con las alergias dependientes de IgE. Sin embargo, la prevalencia de SACC es bastante alta entre los pacientes con mastocitosis. La prevalencia más alta de SACC aparece en pacientes que sufren de alergia y mastocitosis dependientes de IgE. La población que requiere atención especial consiste en pacientes que padecen SACC primario y alergia al veneno de insectos. La inducción de tolerancia a largo plazo a un alérgeno de veneno de insecto se reduce en el SACC primario, y se describen reacciones graves o incluso fatales después de la interrupción de la inmunoterapia. De acuerdo con los datos disponibles, parece probable que los pacientes con SACC primario y alergia al veneno de insectos estén protegidos sólo bajo inmunoterapia continua con veneno, por lo que es un enfoque recomendado.
Cuando se sospecha una alergia dependiente de IgE, se debe iniciar una evaluación diagnóstica detallada de las alergias y un plan de tratamiento apropiado. De manera similar, cuando se identifica una enfermedad CC clonal, el trastorno necesita estadificarse (por ejemplo, variantes CC y MS). Un parámetro diagnóstico clave es un análisis mutacional de KIT. En la mayoría de los adultos con MS, se detectará la mutación KIT D816V. Con una PCR cuantitativa altamente sensible específica de alelos, la mutación también se puede identificar en la sangre periférica de la mayoría de los pacientes con MS.
Sin embargo, en algunos adultos y de forma más común en niños, se encuentran otras mutaciones puntuales KIT. Los pacientes pediátricos con mayor frecuencia tienen CC. Se desconoce la prevalencia de SACC en pacientes pediátricos, pero se reportan reacciones tanto cutáneas como sistémicas.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PARA ACC Y SACC
Se deben tener en cuenta varios diagnósticos diferenciales en pacientes con sospecha de SACC. En aquellos pacientes con hipotensión grave y choque similar a la anafilaxia, los diagnósticos diferenciales (para ambos, anafilaxia y SACC) incluyen, entre otros, trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, emergencias endocrinológicas agudas, infecciones graves (septicemia), deshidratación aguda, sobredosis de drogas, exposición a toxinas ambientales, trastornos somatomorfos y eventos psiquiátricos agudos. En otros pacientes, no se registran signos de una reacción sistémica grave (ni hipotensión), pero el médico opina que se debe descartar SACC. Los diagnósticos diferenciales en tales casos se relacionan con eventos locales específicos de órganos, como diarrea aguda (enfermedades o infecciones gastrointestinales), erupción cutánea (enfermedades cutáneas) o síntomas neurológicos (enfermedades neurológicas o psiquiátricas).
En un número razonable de pacientes, la etiología permanecerá poco clara hasta que se recopilen todos los parámetros relevantes de laboratorio. Es importante destacar que no se sabe que los niveles agudos de triptasa sérica aumenten en condiciones no relacionadas con ACC. Y, como se mencionó, también es importante reconocer que los niveles basales elevados de triptasa sérica pueden detectarse en varias condiciones diferentes (incluso en individuos sanos) y, por lo tanto, un nivel basal elevado de triptasa por sí solo no es diagnóstico de ACC o SACC.
RESUMEN Y PERSPECTIVAS FUTURAS
El SACC es una condición bien definida que ocurre principalmente en pacientes con alergias dependientes de IgE y/o mastocitosis, pero también puede ocurrir en una serie de otras condiciones. En algunos casos, no se encontrará una causa o enfermedad subyacente, lo que lleva al diagnóstico de SACC idiopático. Los criterios diagnósticos de SACC incluyen síntomas clínicos típicos, a menudo con hipotensión, un aumento sustancial en los niveles de triptasa sérica relacionado con eventos y la respuesta de síntomas clínicos a fármacos estabilizadores de CC o fármacos que contrarrestan los efectos de mediadores derivados de CC. Cuando se derivan pacientes con sospecha de SACC, es útil seguir un algoritmo de diagnóstico que pueda ayudar a diferenciar entre SACC verdadero, otros trastornos relacionados con la ACC y afecciones no relacionadas en las que las CC no están involucrados. Un punto clave de control diagnóstico es la inestabilidad vascular (hipotensión) combinada con otros signos típicos de la ACC, que casi siempre se observa en el SACC.. En el siguiente paso, se miden los niveles de triptasa en suero. Cuando el aumento en la triptasa relacionado con el evento, en comparación con los niveles basales registrados en intervalos sin síntomas, supera un cierto umbral (20% desde el valor basal + 2 ng/ml), el diagnóstico de SACC es bastante probable. También es estándar medir otros parámetros relacionados con las CC como la histamina urinaria y/o los metabolitos de la PGD2. Sin embargo, un aumento selectivo en estos mediadores (en ausencia de un aumento en la triptasa) puede asociarse con mayor frecuencia con ACC crónica o una forma menos grave de ACC pero no con SACC. En el siguiente paso, la respuesta de los síntomas a los medicamentos estabilizadores de CC y/o tipo antimediador confirma la presencia de SACC. En un último paso, se examina al paciente para detectar la presencia de trastornos subyacentes, como la mastocitosis y la alergia dependiente de IgE. En esta fase final, el SACC se clasifica en SACC primario, SACC secundario y SACC idiopático. El algoritmo provisto en este artículo se diseñó para ayudar en la evaluación y tratamiento de pacientes con sospecha de ACC y SACC.. Además, el algoritmo propuesto debe apoyar la preparación y realización de estudios clínicos sobre SACC.
Proposed Diagnostic Algorithm for Patients with Suspected Mast Cell Activation Syndrome
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Argentina Rodríguez Casas Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.