La urticaria inducida por frío (UIF) adquirida es una forma de urticaria física que se caracteriza por el desarrollo de urticaria, angioedema o ambos por exposición al frío. La incidencia se estima que es de 0.05%. Aunque la mayoría de los pacientes desarrollan sólo síntomas locales a la exposición al frío, los sujetos corren el riesgo de desarrollar reacciones que amenazan su vida. Wanderer y colegas de forma inicial reportaron que 38% de los 50 pacientes presentaron reacciones graves. Un estudio retrospectivo previo de la institución Boston Children´s Hospital encontró una tasa similar (37%) de anafilaxia (reacciones sistémicas con síntomas respiratorios y/o hipotensivos) en 30 pacientes pediátricos. En otros estudios de adultos o grupos de edades mixtas, la tasa de anafilaxia varió de 28.3% a 40%. Sin embargo, la verdadera probabilidad de reacciones anafilácticas que se asocia con la exposición al frío es difícil de determinar y puede variar según la edad y la ubicación geográfica.
La prueba de estimulación con frío (PEF), que en general consiste en aplicar un cubito de hielo en la piel para producir una respuesta de roncha y eritema, puede ayudar a diagnosticar a los pacientes con UIF. La PEF no identifica a todos los pacientes con UIF; hasta 41.7% de los pacientes tienen un resultado negativo de la PEF. Algunos pacientes pueden mostrar una respuesta en un rango de temperatura al utilizar aparatos especiales que no se usan de forma amplia en el entorno clínico. Los pacientes con urticaria/angioedema inducida por frío, pero con respuesta negativa o atípica a la PEF pueden tener 1 de los varios tipos de UIF atípica, como la UIF sistémica, el dermatografismo dependiente del frío y la urticaria colinérgica inducida por el frío.
El tratamiento de primera línea consiste en evitar la inmersión en agua fría y/o en situaciones de exposición sistémica rápida al frío. La terapia médica consiste, de manera principal, en los antihistamínicos H1, aunque terapias inmunomoduladoras como el omalizumab, el anakinra, y el resilizumab se aprobaron fuera de indicación para la UIF refractaria al tratamiento.
Se reportó que el inicio es más común en la edad adulta temprana, aunque se reportó un caso con presentación a los 3 meses de edad. Las formas raras de urticaria inducida por frío incluyen síndromes fríos autoinflamatorios familiares y deficiencia de anticuerpos asociada a PLCG2 y desregulación inmune. La UIF es una de las causas más comunes de urticaria pediátrica inducida por el frío. Los estudios centrados de forma exclusiva en UIF en niños son limitados. Para evaluar más a fondo la presentación de esta condición en pacientes pediátricos, se realizó una revisión retrospectiva de 22 años de los pacientes diagnosticados con UIF en el Boston Children´s Hospital (BCH), un centro de atención terciaria en el noreste de los Estados Unidos.
MÉTODOS
Recopilación de datos
Se realizó una revisión de la historia clínica electrónica de los pacientes atendidos en el BCH en el programa de alergia para pacientes ambulatorios, con visitas codificadas para urticaria (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión 708..1) o urticaria inducida por la temperatura (Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión L50.2) generadas por una búsqueda en la base de datos I2B2. Se incluyó a los pacientes menores de 19 años que recibieron un diagnóstico médico de UIF basados en un historial de urticaria cutánea, angioedema y/o anafilaxia que se asoció con la exposición al frío. Los datos que se recopilaron incluyeron edad, sexo, enfermedades atópicas y/o inmunes asociadas, presencia de otra urticaria, antecedentes familiares de atopia y UIF, gravedad en la reacción de la UIF, tratamiento médico, duración de los síntomas, resultados de la PEF y pruebas de laboratorio (se incluyó el recuento de eosinófilos, el nivel de la IgE, las pruebas de crioglobulina, las pruebas de función y anticuerpos tiroideos, y los niveles de anticuerpos contra el receptor de IgE y/o triptasa). La selección de gráficos y la recopilación de datos se dividió entre 3 autores (C.Y., K.E., S.A.), y los datos de cada paciente se revisaron por al menos otro revisor. También se realizó una búsqueda en I2B2 para generar el número total de nuevas visitas de pacientes para cualquier diagnóstico, que se observó en el programa de alergia por año desde 1996 hasta 2017. Esta investigación se aprobó por la Junta de Revisión Institucional del BCH.
Prueba de estimulación con frío
La PEF se realizó mediante pruebas de reto con cubitos de hielo. Se aplicó un cubo de hielo en una bolsa de plástico o un guante sin látex sobre la superficie volar del antebrazo durante 5 minutos, seguido de 5 a 10 minutos de recalentamiento. El resultado de la prueba se interpretó como positivo cuando apareció una roncha en el sitio de la aplicación. Si el resultado de la prueba fue negativo a los 5 minutos, la prueba se repitió durante 10 minutos, seguido de 5 a 10 minutos de recalentamiento. El tamaño de la roncha se midió con el diámetro en milímetros por la longitud del eje más largo de la roncha.
Desencadenantes y gravedad de la reacción
Se agrupó a los desencadenantes de la reacción de la UIF en 3 categorías: contacto directo con agua fría u objetos fríos, exposición al aire frío e ingesta de bebidas y alimentos fríos. La gravedad de la reacción se categorizó por los autores mediante una clasificación modificada de la descrita por Wanderer y colegas. Las reacciones se asignaron de 1 a 3 grados: grado 1 (urticaria localizada y/o angioedema), grado 2 (urticaria generalizada y/o angioedema sin otros síntomas), y grado 3 (reacciones sistémicas graves que consisten en urticaria y/o angioedema asociados con síntomas en las vías respiratorias, síntomas respiratorios y/o abdominales y/o cardiovasculares o neurológicos sugerentes de hipotensión que incluyen mareos, letargo, sensación de desmayo, desorientación o choque/síntomas de choque).
Tratamiento
Se registró el tratamiento en el momento de los síntomas activos de la UIF, incluidos los antihistamínicos bloqueadores del receptor H1 de acción corta y de acción prolongada, los antihistamínicos bloqueadores del receptor H2 (ranitidina) y otros medicamentos (como montelukast, esteroides orales, doxepina y omalizumab). El registro de los patrones de prescripción del autoinyector de epinefrina incluyó si éste se prescribió de manera exclusiva para la UIF o, si se indicó, para cualquier combinación de UIF y otra enfermedad atópica, como alergia a alimentos y/o alergia a himenópteros.
Evaluación del progreso de la enfermedad
El progreso de la UIF y la respuesta al tratamiento se documentaron de acuerdo con las notas clínicas en el registro médico electrónico. Se consideró que la UIF se resolvió cuando los pacientes dejaron de presentar los síntomas con el agua fría (incluida la natación) o la exposición al aire durante al menos 1 período de invierno sin recibir antihistamínicos.
Análisis estadístico
La estadística descriptiva para medianas, rangos y cuartiles (percentiles 25/75) se calculó con Microsoft Excel. Las comparaciones estadísticas se realizaron en SPSS (IBM Corporation, Armonk, NY) y GraphPad Prism (La Jolla, California). Se utilizó la prueba de Chi cuadrada para comparar variables categóricas. Para las variables continuas, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar 2 grupos, o la prueba de Kruskal-Wallis para más de 2 grupos. Todas las pruebas fueron de 2 colas. Se consideraron significativos los valores de p menor a .05.
RESULTADOS
Características demográficas
La búsqueda en la base de datos de I2B2 identificó a 963 pacientes con un código de registro para urticaria (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión 708..1), 259 pacientes se codificados para urticaria inducida por frío o calor (Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión L50.2) y 143,534 visitas de nuevos pacientes alérgicos, de 1996 a 2017.
Como se detalla en la Tabla I, 415 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La edad en el momento del diagnóstico osciló de 4 meses a 18.3 años (mediana, 8.4 años; primer/tercer rango intercuartil [RIC], 5.0-13.0 años; Figura 1, A). Los hombres (50..6%) y las mujeres (49.4%) estuvieron representados por igual en general (Figura 1, B). La proporción de mujeres (62.5%) fue mayor de manera significativa en los pacientes de mayor edad (12 a 18 años en el momento del diagnóstico), en comparación con la edad escolar (44.5%; p = .002) y los niños más pequeños (41.1%;p = ..001). La edad de inicio (edad en que se reportaron los primeros síntomas) varió de 1 mes hasta 18.25 años (mediana, 8.0 años; IQR, 4.6-12.0 años). La mayoría de los pacientes (78.3%) tuvo una atopia coexistente (Tabla II). La rinitis alérgica fue la enfermedad atópica asociada más común (59.6%), seguida por el asma (46.9%), la alergia alimentaria (33.4%) y la dermatitis atópica (24.5%). Además, un subgrupo pequeño de pacientes tuvo alergia a medicamentos (12.5%), dermatitis de contacto (1.4%) y/o colitis alérgica (0.5%).
Alrededor de una cuarta parte de los pacientes (25.8%) tuvo también otro tipo de urticaria (Tabla II). La urticaria idiopática crónica (UCI) (14.2% de los pacientes) fue la asociación más frecuente. Otras urticarias físicas incluyeron urticaria inducida por ejercicio (4.8%), dermatografía/urticaria por presión (4.6%), urticaria inducida por calor (5.3%) y urticaria colinérgica (3.6%).
La enfermedad autoinmune se registró en 3.6% de los pacientes, incluida la artritis idiopática juvenil y la enfermedad tiroidea autoinmune. Sólo 1.0% de los pacientes tuvo diagnóstico de deficiencia de anticuerpos. Un paciente reportó antecedente de urticaria pigmentosa con un nivel normal de triptasa; 73.3% posee antecedentes familiares de atopia. Veinticuatro pacientes del estudio (5.8%) tuvieron antecedentes familiares de urticaria inducida por frío (Tabla II). Ningún paciente se identificó con un diagnóstico genético o clínico de síndrome de urticaria familiar por frío.
Reactores desencadenantes y gravedad
La gran mayoría de los pacientes experimentaron síntomas por contacto con el frío (89.6% de los pacientes) y con aire frío (82.2%), pero hubo mucho menos síntomas faríngeos reportados con ingesta de sustancias frías (9.9%; Tabla I). La mayoría de los pacientes experimentó más de 1 tipo de disparador, con contacto con el frío y la exposición al aire frío (63.9% de los pacientes) como la combinación más común. Los síntomas con los 3 desencadenantes se produjeron en 8.4% de los pacientes.
En primer lugar, se consideró la gravedad de todos los síntomas inducidos por el frío que experimentó cada paciente (Tabla I). En la mayoría de los pacientes (412 [99.3%]) se documentó que al menos tuvieron 1 episodio grado 1 con síntomas leves y limitados. Se notificaron los síntomas cutáneos difusos (grado 2) en 70 o 16.9% de los pacientes (11 de ellos tuvo UCI) y en 18.6% se documentó que al menos tuvieron 1 episodio de anafilaxia (grado 3). En la historia clínica no se capturó el número ni los desencadenantes específicos para cada reacción de primer grado. El desencadenante más común para las reacciones de grado 2 y grado 3 (Figura 2, A) fue la natación (77.4% de las reacciones de grado 2 y 77.6% de grado 3); 12.8% de las reacciones de grado 2 y 6.3% de grado 3 se provocaron por el contacto, en especial la exposición al agua fría sin inmersión o natación (como las salpicaduras con agua fría, jugar en un rociador o jugar en la nieve), y 12.8% de las reacciones de grado 2 y 8.0% de las de grado 3 se precipitaron por exposición al aire frío o sólo a la temperatura (consulte la Tabla E2 en el repositorio en línea del artículo en www.jaci-inpractice.org). La ingesta de alimentos o bebidas fríos se asoció con 6.3% de las reacciones anafilácticas y no con reacciones de grado 2 (Tabla E2). Dos pacientes (1.8% de las reacciones de grado 3) experimentaron anafilaxia hospitalaria con enfriamiento sistémico, uno después de la infusión de líquidos intravenosos a temperatura ambiente y otro mientras el sitio quirúrgico estuvo irrigado con líquidos fríos. No se reportaron otros casos de reacciones iatrogénicas de la UIF o reacciones sistémicas que necesitaron internamiento.
A continuación, se consideró la reacción más grave que se documentó para cada paciente y se clasificó a los pacientes según el grado más alto de reacciones que se registró (Tabla I y Figura 2, B). El porcentaje de pacientes que experimentó sólo síntomas grado 1 fue 67.4%, mientras que 14.0% de los pacientes presentó síntomas grado 2 sin anafilaxia registrada y 18.6% tuvo al menos un episodio registrado de anafilaxia. De los pacientes que experimentaron anafilaxia, 37.7% tuvieron más de 1 reacción de grado 3 (Tabla I).
De los pacientes que experimentaron anafilaxia, 58.4% eran mujeres. Sin embargo, el sexo no fue un factor de riesgo significativo para las reacciones grado 3 (p = .08), ni la edad (p = .37), ni el asma (p = .21). Los pacientes con anafilaxia comprendieron una proporción mayor de forma significativa de pacientes no atópicos (26.7%) que de pacientes atópicos (15.3%; p = .03).
Los síntomas que se asociaron con la anafilaxia se reportaron para 112 reacciones de grado 3 en 75 pacientes (Tabla III). Dos pacientes no registraron síntomas específicos, pero los clínicos reportaron que presentaron anafilaxia. Los síntomas más comunes que se reportaron son pérdida de la conciencia, síncope o desmayo (28.6%), mareos o aturdimiento (25.9%) y dificultad para respirar (25.0%). La sensación de estrechez o malestar en la garganta se observó en 10.8% de las reacciones. Ningún paciente tuvo reacciones fatales.
Prueba de estimulación con frío
De 256 pacientes en los que se documentó la PEF, 69.9% tuvo resultados positivos en las pruebas y 30.1% tuvo resultados negativos en las pruebas (consulte la Figura E1 en el repositorio en línea del artículo en www.jaci-inpractice.org). La proporción de pacientes con resultados positivos en las pruebas fue 76.5% en los sujetos más jóvenes (0-5 años), 63.6% en los de 6 a 11 años y 69.7% en los mayores (12-18 años), pero esta diferencia estadística no fue significativa (p = ..50).
El tiempo de aplicación no se registró para 52 pacientes. Noventa y dos pacientes se sometieron a la PEF durante sólo 5 minutos por la incapacidad de los pacientes para tolerar la prueba. De estos, 36.2% tuvo un resultado positivo en la PEF. Ciento doce sujetos tuvieron la PEF durante 10 minutos. De estos, 34% tuvo resultados positivos. De los pacientes con un resultado positivo en la PEF que se registró a los 5 minutos, 25% tuvo anafilaxia por la UIF, en comparación con 21% de los pacientes con resultados positivos a los 10 minutos. Esta diferencia no fue significativa (p = ..82). La PEF no dio lugar a ningún evento adverso o reacciones sistémicas.
Se evaluó la correlación entre el resultado de la PEF y el historial de anafilaxia (Figura E1). Para este análisis, se agrupó a los pacientes cuya mayor gravedad de reacción fue grado 1 o grado 2, y compararon los resultados de la PEF con los de pacientes con reacciones grado 3. Entre los pacientes que desarrollaron anafilaxia de la UIF antes o después de la evaluación de la PEF, 84.7% tuvo resultados positivos en la PEF, en comparación con el 65.5% de los pacientes evaluados que no tuvo antecedentes de anafilaxia. El resultado positivo de la PEF se asoció de forma significativa con la probabilidad de una reacción de grado 3 (prueba de χ2, p = .005). En la cohorte de pacientes, la sensibilidad de la PEF para el historial de anafilaxia fue 84.7%. Aunque el valor predictivo positivo de la PEF para la anafilaxia fue sólo 27.9%, el valor predictivo negativo fue 88.3%, con una tasa de anafilaxia de 11.7% entre los pacientes con resultado negativo de la PEF..
En 96 pacientes con un resultado positivo de la PEF para la cual se registró el tamaño de la roncha, el tamaño de ésta aumentó con antecedentes de reacción anafiláctica. El tamaño promedio de la roncha fue 37.0 mm en 21 pacientes con antecedente de anafilaxia (IQR, 5.5-47.5), o 13.0 mm en 75 pacientes sin antecedente de anafilaxia (IQR, 5.0-30.0). Esta comparación se acercó, pero no alcanzó connotación estadística (prueba U de Mann-Whitney, p = .053).
Tratamiento
Para el tratamiento de mantenimiento, 93.0% de los pacientes recibió antihistamínicos antagonistas del receptor H1 de acción prolongada y 28.4% recibió antihistamínicos antagonistas del receptor H1 de acción corta (Tabla IV). Un porcentaje pequeño de pacientes recibió otros medicamentos (montelukast, ranitidina, corticosteroides orales y doxepina) relacionados durante los períodos de síntomas activos de la UIF.
Cinco mujeres adolescentes recibieron omalizumab, 3 para el asma asociada y 2 para la UCI. Un paciente tuvo una resolución completa de los síntomas de la UIF con omalizumab (20.0%), mientras que 4 reportaron mejoría (80.0%). A la gran mayoría de los pacientes (89.2%) se les prescribió un autoinyector de epinefrina (Tabla IV).
Progresión de los síntomas y resolución
La progresión de los síntomas durante el tratamiento con medicamentos se documentó en el expediente médico por los médicos tratantes de 182 pacientes. De estos, 154 (84.6%) reportaron mejoría o resolución, mientras que 28 (15.4%) se reportaron como estables o peores.
La resolución de los síntomas de la UIF en cualquier momento durante el período de estudio se documentó en 36 de 415 pacientes (8.9%) en edades de 1 a 20 años (mediana, 9.6; IQR, 4.1-16 años). Entre estos pacientes, sólo 2 (5.6%) tuvieron anafilaxia, que fue menor de manera considerable que el número de pacientes que no tuvo resolución (p = .04). La atopia tuvo asociación importante con la resolución de la UIF (p = .39). De los pacientes con UIF resuelta, 9 (25.0%) contaban con el antecedente de reacciones grado 2.
Estudios de laboratorio
Los resultados de laboratorio se registraron para 139 pacientes (consulte la Tabla E1 en el repositorio en línea del artículo en www.jaciinpractice.org). Aparte de los niveles de crioglobulina, el análisis de laboratorio se obtuvo en general para alergia coexistente a los alimentos o UCI. Se observaron crioglobulinas positivas en 1 de los 71 pacientes que se analizaron (1.4%), que presentó solo reacciones grado 1. Ninguno de los 40 pacientes evaluados tuvo un nivel anormal de triptasa basal. De acuerdo con el alto porcentaje de pacientes con atopia, 63 de los 139 pacientes evaluados (45.3%) tuvieron un recuento elevado de eosinófilos, y 68.9% de 135 pacientes que se sometieron a la prueba tuvieron IgE sérica total elevada. La prueba del anticuerpo del receptor de la IgE (índice de urticaria crónica) se realizó en gran parte en pacientes con urticaria crónica y el resultado fue positivo en 14.3% de los 47 pacientes que se evaluaron. Hasta 19.0% de los pacientes que se analizaron tuvieron autoanticuerpos tiroideos anormales y 4% tuvieron hormona estimulante del tiroides anormal, aunque sólo 4 pacientes tuvieron un diagnóstico documentado de un trastorno tiroideo asociado.
Cambios en la incidencia del diagnóstico de UIF en el BCH durante el tiempo
Para evaluar si la incidencia del diagnóstico de la UIF en el programa aumentó con el tiempo, se evaluó el número de nuevos diagnósticos de UIF por cada 10,000 nuevas consultas clínicas de alergia para todos los diagnósticos, en bloques de más de 5 años (consulte la Figura E2 en el repositorio en línea del artículo en www.jaci-inpractice..org). La incidencia de la UIF fue más baja entre 1998 y 2002 (18.9/10,000 visitas nuevas de pacientes), pero similar entre 2003 y 2017 (30.9-33.4/10,000 visitas nuevas de pacientes).
DISCUSIÓN
Por lo que se sabe, éste es el estudio más grande en general y en pacientes pediátricos en particular, que reportó sobre 415 niños con UIF que se evaluaron durante 22 años. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 8.9 años. Las edades de los pacientes se distribuyeron de manera similar entre 3 subgrupos (0-5, 6-11 y 12-18 años), aunque se identificaron 2 picos, alrededor de las edades de 4 y 15 años (Figura 1, A). Los estudios anteriores más pequeños sugirieron que el inicio máximo de la UIF se encuentra en la edad adulta temprana, entre los 18 y los 25 años. Debido a que no se incluyó a los adultos, no se pudo deducir si existe un pico de inicio de esta enfermedad en todas las edades.
Algunos estudios que se enfocan en pacientes adultos reportaron diferencias en el predominio masculino o femenino, con hasta 66% de incidencia en mujeres, mientras que otros no encontraron ninguna preponderancia sexual significativa. Los niños y las niñas se diagnosticaron con UIF con igual frecuencia. Sin embargo, hubo más mujeres (62.5%) en el grupo de mayor edad, mientras que los pacientes más jóvenes en su mayoría eran hombres. Por lo tanto, es posible que los factores hormonales puedan influir en el desarrollo de la UIF en niños mayores. Además, un porcentaje ligeramente mayor de mujeres (58.4%) que los hombres desarrollaron anafilaxia.
Las tasas de reacciones sistémicas inducidas por el frío en otros estudios variaron de 29% a 40%. Aunque un tercio de los pacientes experimentó reacciones generalizadas (grado 2 o 3), sólo 18.6% experimentaron anafilaxia. Por lo tanto, es posible que el riesgo de anafilaxia sea menor en el grupo de edad pediátrica, aunque no se pudo concluir esto de manera firme debido a que no se evaluó una gran cohorte de adultos en la misma ubicación geográfica. Los efectos de los riesgos de comportamiento, como la natación regular, no se pudieron evaluar en este estudio.
A diferencia de los estudios que evaluaron pacientes adultos en su mayoría o en particular, donde 22% a 42% de los sujetos con UIF eran atópicos, se encontró que más de tres cuartas partes de los pacientes tuvo atopia concomitante. La historia de anafilaxia fue mayor en particular en los pacientes con atopia que en los que no la presentaban. Sin embargo, no hubo una asociación significativa entre el asma y el riesgo de anafilaxia.
De manera similar a los hallazgos anteriores, más de una cuarta parte de los pacientes tuvo una forma acompañante de urticaria. La urticaria asociada en general, y la UCI en específico, no se asociaron con una tasa mayor de reacciones grado 3; la tasa de anafilaxia entre los pacientes con UCI fue 10.2%, en comparación con 18.6% en todos los pacientes.
Los resultados de la PEF difirieron entre los estudios. La tasa más alta de resultados positivos se observó en un estudio finlandés, donde 90% de 220 sujetos tuvo un resultado positivo en la prueba de cubitos de hielo, y 7.7% tuvo un resultado negativo en la prueba de cubitos de hielo, pero el resultado fue positivo en la inmersión en frío o en la cámara fría. Otros estudios que evaluaron la mayoría o sólo adultos reportaron una tasa de resultado positivo de la PEF de 71% a 83%. Sin embargo, el resultado positivo de la PEF se encontró en sólo 50% a 58% de los niños. En su población pediátrica, 70% de los niños que se evaluaron tuvieron un resultado positivo en la PEF. El resultado positivo de la PEF se asoció con un riesgo mayor de desarrollar reacciones grado 3. Además, la mediana del tamaño de la PEF fue mayor en los pacientes que desarrollaron anafilaxia, un hallazgo que estuvo muy cerca de alcanzar significación (p = .053). Los hallazgos están limitados por el hecho de que en sólo 256 (61..7%) de los pacientes en el estudio se realizó la PEF y que en sólo 96 pacientes (23%) se registró el tamaño de la roncha. Sin embargo, dado que la PEF se realizó en 256 sujetos, éste es el estudio más grande que reporta sobre el resultado de la PEF en pacientes con UIF. Con respecto a las razones para no realizar las pruebas, los médicos por lo común mencionaron la claridad del historial de reacciones clínicas, la incapacidad del paciente para tolerar las pruebas (en especial debido a la edad temprana) o el tratamiento actual con antihistamínicos. Los pacientes no tuvieron la repetición de la PEF para probar la resolución de la UIF. Aunque la conversión a un resultado negativo de la PEF se utilizó para evaluar la eficacia clínica de los antihistamínicos u otros tratamientos de mantenimiento en algunos estudios, esto no se realizó de forma rutinaria en la institución.
Otros estudios encontraron que una reacción de roncha en un tiempo de aplicación de 0.5 a 3 minutos se asoció con un riesgo mayor de reacciones grado 3. No se pudo evaluar esto en específico porque no fue un protocolo estándar el aplicar el cubo de hielo por menos de 5 minutos. No hubo diferencia en el riesgo de anafilaxia en los pacientes que tuvieron un resultado positivo de la PEF a los 5 minutos en comparación con los 10 minutos.
Aunque la mayor parte de la anafilaxia ocurrió al nadar, la exposición al aire frío y la ingesta de alimentos o bebidas frías también son factores desencadenantes de las reacciones grado 3. Es importante destacar que 12% de los pacientes con resultado negativo en la PEF experimentaron anafilaxia por UIF. Por lo tanto, los resultados sugieren de forma contundente que se recomiende la prescripción de autoinyector de epinefrina para todos los pacientes con UIF.
Sólo 8.9% de la población de pacientes tuvo una resolución documentada de la enfermedad. En estudios anteriores, se reportó que la resolución de la enfermedad en los niños se encontraba entre 5% y 7.5%, en comparación con 22% a 33.3% de los adultos. Los resultados de los autores y de otros, sugieren que la resolución de la enfermedades es más baja en los niños. De manera interesante, se encontró que las reacciones grado 3 se asociaron con una disminución en la tasa de resolución de la enfermedad, como lo observaron Katsarou-Katsari y colegas. Sin embargo, los hallazgos difirieron en relación con la atopia, que en los pacientes de este artículo no se asoció con una tasa menor de resolución de la enfermedad.
La gran mayoría de los pacientes reportó una mejoría con la terapia antihistamínica H1. Se recetaron corticoesteroides, bloqueadores H2 e inhibidores de leucotrienos en algunos pacientes para la UIF refractaria. Dada la naturaleza retrospectiva del estudio, no se pudo evaluar la duración de la terapia de mantenimiento y sus efectos en la reducción de la anafilaxia o la mejora de la calidad de vida. Se necesitan estudios prospectivos futuros para comprender mejor el efecto de la terapia de mantenimiento en el resultado de la UIF.
La terapia anti-IgE se evaluó para la UIF refractaria al tratamiento con resultados prometedores. Cinco pacientes del grupo de estudio que recibieron omalizumab reportaron una mejoría o resolución de los síntomas de la UIF, aunque éste se prescribió para otras indicaciones. Esto sugiere que la terapia anti-IgE puede explorarse más a fondo en pacientes con UIF, en especial en aquellos con síntomas refractarios a pesar del tratamiento estándar, o en quienes les gustaría participar en actividades acuáticas a pesar de un historial de anafilaxia.
Aunque 33% de los pacientes tuvo pruebas de laboratorio, se observó que estos resultados en general no eran significativos ni útiles en el manejo clínico de la UIF. Los pacientes con enfermedad o anticuerpos tiroideos no se diagnosticaron en el momento de la presentación de la UIF o en el momento del análisis de laboratorio. Consistente con la tasa alta de atopia, la mayoría de los pacientes tuvo un aumento en el recuento de eosinófilos. Un paciente (1.4%) tuvo un nivel positivo de crioglobulina, con un estudio negativo de reumatología. En otros estudios se encontró la crioglobulina positiva en 1% a 9.8% de los pacientes con UIF. En los resultados se sugiere que la prueba de crioglobulina puede no ser necesaria en la UIF.
Este estudio más amplio sobre UIF sugiere que esta condición es más común en niños de lo que se pensaba antes. Se encontró que una quinta parte de los pacientes desarrolló anafilaxia, incluido 12% de los pacientes con un resultado negativo en la PEF. Aunque la natación fue el principal desencadenante de las reacciones grado 3, estas también se produjeron debido a la exposición al aire frío, la ingesta de alimentos/líquidos fríos y/o la exposición al agua fría sin inmersión en el cuerpo. Además, más de un tercio de los pacientes tuvo más de 1 episodio de anafilaxia. Alergólogos, pacientes y familias deben ser conscientes del riesgo de reacciones graves asociadas con la UIF. Una encuesta reciente encontró que entre los que respondieron, la mayoría de los alergólogos no prescriben epinefrina en general o siempre para la UIF, y que más de 40% piensa que el riesgo de anafilaxia es menor de 10%. Este estudio sugiere de manera firme que se deben aconsejara los pacientes/familias sobre los riesgos de la anafilaxia, y se debe prescribir un autoinyector de epinefrina para todos los pacientes pediátricos con UIF. Además, el calentado de los fluidos intravenosos o de irrigación debe considerarse antes de la administración, además de administrar premedicación potencial antes de la cirugía.
Los hallazgos se limitan por la naturaleza retrospectiva del diseño del estudio, la falta de una encuesta para evaluar la progresión/resolución de la enfermedad o consultar el comportamiento de los pacientes, y la confianza en el informe clínico. Se necesitan aún estudios prospectivos multicéntricos más amplios para evaluar más a fondo la historia natural y la progresión de la UIF pediátrica, la respuesta al tratamiento, la tasa de anafilaxia y su asociación con el resultado de la PEF.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dra. Natalhie UIFña Ortega Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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