La urticaria por frío (UPF), es un subtipo de urticaria física, que se caracteriza por el desarrollo de ronchas, angioedema, o ambos en respuesta a la exposición al frío y al recalentamiento de la piel. Los signos y síntomas de la UPF se consideran relacionados con la activación y la degranulación de los mastocitos de la piel, que liberan histamina y otros mediadores proinflamatorios, lo que resulta en vasodilatación y extravasación. Varios estudios sugieren que la degranulación de los mastocitos en pacientes con UPF implica a la IgE y un autoalérgeno cutáneo desconocido que se vuelve accesible con la estimulación por el frío.
Debido a la ausencia de puntuaciones de actividad validadas e instrumentos de calidad de vida para la UPF, los problemas clínicos incluyen el desafío de evaluar a los pacientes por su actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Las pruebas de provocación con frío se realizan mediante la aplicación de un estímulo frío (cubitos de hielo, compresas frías, baños de agua fría o con el TempTest;Moxie, Berlín, Alemania) en el antebrazo durante 5 minutos; el brazo se evalúa después de 10 minutos. Las reacciones positivas se indican mediante el desarrollo de ronchas a los pocos minutos del recalentamiento de la piel.
El consenso de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica/Red Europea Global de Alergias y Asma/Foro Europeo de Dermatología/Red de Urticaria e.V. recomiendan que se realicen medidas del umbral del tiempo crítico de estimulación (CSST) y del umbral de temperatura crítica (CTT) para evaluar la gravedad y la actividad objetivas de la enfermedad, y la eficacia del fármaco. El CSTT es la duración más corta de exposición al frío necesaria para inducir una respuesta de roncha, mientras que el CTT es la temperatura más alta que se requiere para inducir una respuesta de roncha. el Temptest es el único instrumento validado que proporciona gradientes de temperatura continuos de 4°C a 44°C, y se puede usar para determinar tanto los CSTT como los CTT.
Ya que la patogenia de la UPF a la fecha no está clara y, por consiguiente, el tratamiento causal no es posible, la prevención del frío y la prevención de los signos y síntomas de la UPF son los dos enfoques de tratamiento más comunes. En 2010, Weinstein y colegas realizaron un metaanálisis para investigar la eficacia y la tolerancia de los antihistamínicos de segunda y tercera generación en el tratamiento de la UPF. Sin embargo, sólo se incluyeron 4 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 4 antihistamínicos (acrivastina, mizolastina, ebastina y desloratadina). Se utilizó la eliminación subjetiva de ronchas y prurito, pero no la medición objetiva del CTT y el CSTT, para determinar la eficacia del fármaco.
Hoy en día, se encuentran disponibles varios antihistamínicos novedosos y un nuevo agente biológico, omalizumab, y se publicaron los resultados de su uso. La revisión sistemática actual y el metaanálisis tuvieron como objetivo determinar la eficacia de los antihistamínicos y el omalizumab en todos los estudios publicados con anterioridad mediante el uso de resultados objetivos, incluidos los CTT y CSTT. Estas medidas objetivas reflejan mejor la actividad de la enfermedad y los cambios en el tratamiento de los pacientes con UPF que la evaluación subjetiva, a menos que presenten una resolución completa.
MÉTODOS
Protocolo y registro
Esta revisión se apegó a las recomendaciones de los Elementos Preferidos de Reportes para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) (Fig. 1). Se realizó una búsqueda sistemática donde se utilizó PubMed, Scopus y Web of Science (sin limitación en la fecha), buscando los términos “urticaria fría”, “adquirió urticaria fría”, “urticaria inducida por frío” y “urticaria por contacto al frío”.
Criterios de elección para la revisión sistemática
Para ser electo en la revisión sistemática, un estudio debió: (1) ser un ECA o no ECA, (2) incluir pacientes con UPF, (3) tener pacientes que recibieron medicamentos en cualquier dosis, (4) implicó comparaciones con otro medicamento y/o un placebo, y (5) reportó cualquiera de los siguientes resultados: el CTT se definió como la temperatura más alta para generar una respuesta después de una provocación con el frío (cuanto más se pronunció la reducción del CTT, mejor fue el tratamiento); el CSTT, que se definió como el tiempo más corto de exposición al frío que fue suficiente para inducir una reacción positiva (cuanto se pronunció la prolongación de la CSTT, mejor fue la respuesta al tratamiento); tasa de respuesta completa (una respuesta completa se definió como la ausencia de ronchas después de una provocación con el frío); y los eventos adversos. Los estudios electos no tuvieron que reportar todos los resultados que se mencionaron antes, pero reportaron al menos 1.
Criterios de elección para el metaanálisis
Los estudios que se identificaron mediante el uso de la revisión sistemática se evaluaron de forma adicional para determinar su elegibilidad para el metaanálisis. Se incluyeron estudios que tuvieron un grupo de pacientes que no recibió tratamiento activo (por ejemplo, un grupo de placebo).
Proceso de revisión de la literatura y evaluación de sesgos
Se excluyeron los artículos de revisión, reportes de casos, series de casos, estudios in vitro y comentarios y respuestas. Dos revisores independientes (PW y SH) evaluaron todos los estudios potenciales, relevantes y los desacuerdos se resolvieron con un tercer investigador (KK). La calidad y el riesgo de sesgo de los estudios ECA incluidos se evaluaron con la herramienta de colaboración Cochrane, y para los no controlados, se realizó una evaluación con el índice metodológico para los estudios no aleatorizados (Tablas I y II).
Metaanálisis cuantitativo
El objetivo fue investigar la eficacia y la seguridad de los tratamientos en la UPF. Los resultados se reportaron como CSTT, con respuesta completa y tasas de eventos adversos. Los CTT y los CSTT se reportaron con diferencias promedios (DP) en comparación con el placebo. En los casos en los que los resultados numéricos de las mejoras de los CTT y CSTT no estuvieron disponibles, se compararon los valores antes y después del tratamiento con la prueba de rango con signo de Wilcoxon. Las respuestas completas y las tasas de eventos adversos se reportaron como razones de momio (RM) con los correspondientes IC de 95%.
Se utilizó el programa Review Manager 5.3 de la Colaboración Cochrane (Londres, Reino Unido) para todos los análisis estadísticos. Las estimaciones puntuales ajustadas y los errores estándar (EE) o los datos sin procesar para calcular las estimaciones puntuales se extrajeron de estudios individuales y se combinaron al utilizar el método genérico de varianza inversa de DerSimonian y Laird, que asignó el peso de un estudio de manera inversa a su varianza. La media de los CTT y CSTT y las desviaciones estándar (DE) de los participantes se extrajeron de cada estudio para calcular la DP. Las DP combinadas se calcularon al combinar las DP de cada estudio y utilizar un modelo de efectos aleatorios. Si un estudio proporcionó sólo la mediana, se usó su mediana como la estimación de la media. Se estimaron las DE a partir de rangos intercuartiles (IQR) mediante la siguiente fórmula: DE= IQR/1:35, según lo que sugirió el manual Cochrane de revisión sistemática y metaanálisis.
Debido a la probabilidad alta de varianza entre estudios ocasionada por diferentes poblaciones y metodologías de fondo, se eligió un modelo de efectos aleatorios sobre un modelo de efectos fijos. La existencia de heterogeneidad se evaluó con la estadística de Cochran Q y la estadística de I2para cuantificar la variación total entre los estudios que se debe a la heterogeneidad en lugar de la posibilidad. Un valor de I2 de 0% a 25% indicó heterogeneidad sin significado, de 26% a 50% indicó baja heterogeneidad, 51% a 75% indicó heterogeneidad moderada y de 76% a 100% indicó heterogeneidad alta. Se utilizó la visualización de gráficos de embudo para evaluar la presencia de sesgo de publicación. Se realizó un análisis de sensibilidad de corte y relleno para ajustar el sesgo de publicación se utilizó el programa Comprehensive Meta Analysis versión 3 (Biostat, Englewood, NJ). Para todos los resultados, se consideró que un valor de p de 2 lados de 0.05 o menos denotó significado estadístico.
RESULTADOS
Revisión sistemática: información sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos para la UPF
Se incluyeron dieciséis estudios en la revisión sistemática (Figura 1 y Tablas III y IV), que comprendieron 14 ECA (13 dobles ciegos y 1 simple ciego), 1 estudio prospectivo abierto, y 1 estudio retrospectivo. De los 320 pacientes con UPF, 14 de los estudios reportaron datos de los sexos (85 pacientes hombres y 183 pacientes mujeres) en 7 países (Alemania, Finlandia, Francia, España, Reino Unido, Estados Unidos y Tailandia). En cuanto a los medicamentos, se administraron antihistamínicos H1 (AH-H1; de diferentes tipos y dosis), omalizumab, doxiciclina y prednisona a 257, 31, 26 y 6 pacientes con UPF, de forma respectiva. El tratamiento más estudiado (9/16 estudios) fue el antihistamínico H1 de segunda generación no sedante (AHns) (9/16 estudios).
Los beneficios del tratamiento se reportaron por todos los estudios excepto en uno, un estudio de glucocorticoides. De los estudios de AHns, ninguno comparó la eficacia entre los diferentes antihistamínicos. Cuatro de los nueve estudios investigaron los efectos de la dosis estándar de AHns contra la dosis superior a la estándar.
Eficacia según lo que se evaluó en las tasas de respuesta completa, la mejoría clínica, el CTT y el CSTT
Bilastina. Un estudio cruzado de Krause y colegas mostró que la bilastina a 20, 40 y 80 mg durante 7 días consecutivos con períodos libres de 14 días condujo a una respuesta completa de forma dependiente de la dosis y mostró diferencias significativas con el placebo. Todas las dosis de bilastina causaron disminución significativa de forma estadística en el prurito y reducciones promedio del CTT de los niveles previos al tratamiento en comparación con el del grupo de control placebo. Ochenta miligramos de bilastina resultaron en reducciones mejores de forma significativa del CTT que 20 y 40 mg de bilastina.
Desloratadina. Magerl y colegas estudiaron 2 grupos de pacientes con UPF. El grupo A recibió una dosis constante de 5 mg/d de desloratadina durante 6 semanas. El grupo B comenzó con 5 mg de desloratadina y aumentó a 10 y luego a 20 mg durante 2 semanas cada uno. Al utilizar la provocación con el Temptest 3.0 a 4°C, ningún paciente en el grupo A mostró una supresión completa de la roncha, con una reducción promedio del CTT de 2.3°C en comparación con el tratamiento previo. En cuanto al grupo B, 13.3% (10 mg/d) y 23.1% (20 mg/d) mostraron una supresión total de las ronchas con una reducción media significativa del CTT (5 mg, -2.3°C; 10 mg, -6.8°C; y 20 mg, -9.3°C) en comparación con el nivel previo al tratamiento. Veinte miligramos de desloratadina dieron como resultado una mayor reducción significativa del CTT que las dosis de 5 mg y 10 mg.
Siebenhaar y colegas reportaron que 23.3% y 50% de los 30 pacientes con UPF que recibieron 5 y 20 mg de desloratadina, de manera respectiva, tuvieron una remisión completa, según lo que se evaluó por medio de la provocación en frío con el Temptest 2.0/2.1 a 4°C. Para la intensidad del prurito, la única diferencia significativa se observó entre los grupos de 20 mg de desloratadina y de placebo. Veinte miligramos de desloratadina redujeron de forma significativa el CTT y mejoraron los CSTT más que la dosis estándar y el placebo. En ambos estudios, las dosis de desloratadina superiores a la dosis estándar produjeron tasas de respuesta completas más altas que su dosis estándar.
Rupatadina. Abajian y colegas mostraron que 30% y 50% de los pacientes con UPF no tuvieron formación de ronchas con provocación con el frío con el Temptest 3.0 a 4°C después del tratamiento con dosis estándar de rupatadina 2 veces (20 mg) y 4 veces (40 mg) durante 7 días, de manera respectiva. Dos tercios de los pacientes en el grupo de 20 mg de rupatadina no tuvieron prurito en comparación con 14% del grupo de placebo. Veinte y 40 mg de rupatadina redujeron el CTT en 4°C y 10°C, de forma respectiva, y prolongaron los CSTT a 3 y 5 minutos, de manera respectiva, todos estos revelaron ser mejores que los resultados para el placebo. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la reducción del CTT y la prolongación del CSTT entre 20 y 40 mg de rupatadina.
Metz y colegas encontraron que 52% de los pacientes respondieron por completo al recibir 20 mg (2 veces) de rupatadina durante 7 días, en comparación con sólo 5% del grupo de placebo mediante el uso del Temptest 3.0. La sensación de ardor estuvo ausente en 86% y 0% de los pacientes tratados con 20 mg/d de rupatadina y con placebo, de manera respectiva. La rupatadina (20 mg/d) tuvo una reducción significativa en el CTT en 8°C, en tanto que el placebo no lo hizo. El CSTT se incrementó de forma significativa en una media de 1.9 minutos en comparación con cero minutos con placebo. Este estudio no comparó diferentes dosis de rupatadina.
Otros antihistamínicos. Magerl y colegas demostraron que 82% de los pacientes con UPF tratados con 20 mg de ebastina tuvieron una supresión completa de las ronchas después de una prueba de frío con una compresa fría 4°C. La cantidad de pacientes que experimentó prurito de moderado a grave y una sensación de ardor se redujo.
Neittaanmaki y colegas reportaron que 8 mg de acrivastina 3 veces al día durante 5 días fueron más eficaces de forma significativa que 4 mg de proheptadina 3 veces al día y un placebo. Ambos fármacos redujeron el prurito de manera notable en comparación con el placebo.
Otro estudio realizado por Neittaanmaki y colegas demostró una reducción significativa de las ronchas de 53%, 61% y 56% y una disminución significativa del prurito de 67%, 72% y 71% en pacientes con UPF que recibieron ciproheptadina, doxepina e hidroxizina, de manera respectiva, en comparación con línea basal. También mostraron en el estudio abierto de subgrupos que 25 mg de doxepina 3 veces al día llevaron a una reducción de 78% en el tamaño de la roncha después de las pruebas del cubo de hielo. La duración de la respuesta se acortó en 74% durante las primeras 12 horas de doxepina.
Wanderer y colegas demostraron que 4 mg de ciproheptadina 3 veces al día durante 7 días fueron eficaces para suprimir por completo la formación de ronchas en pacientes con UPF y fueron superiores a 12 mg/d de clorfeniramina y al placebo para reducir los síntomas de UPF. Los CTT aumentaron de forma significativa en comparación con aquellos con clorfeniramina y el placebo.
Villas Martinez y colegas demostraron que 85.7%, 28.6%, 80% y 80% de los pacientes con UPF tratados con loratadina, cetirizina, ciproheptadina y ketotifeno, de manera respectiva, se volvieron asintomáticos después del tratamiento y que esos medicamentos aumentaron de manera significativa el CSTT promedio en comparación con el valor basal.
En niños con UPF, Visitsunthorn y colegas mostraron que la efectividad (mejoría de la puntuación clínica que se evaluó por los pacientes y los padres) de ketotifeno (88% + 6%) fue alta y comparable con la de ciproheptadina (85% + 6%). St-Pierre y colegas demostraron también que el ketotifeno aumentó de manera considerable el promedio del CSTT desde el inicio en comparación con el placebo.
Dubertret y colegas notaron una reducción significativa de la intensidad del prurito y la prolongación de los CSTT después de las pruebas de cubos de hielo en pacientes que recibieron mizolastina contra el placebo.
Otros medicamentos. Black y colegas demostraron que tanto 20 mg de prednisona durante 3 a 5 días como 25 mg de prednisona en una dosis única no mostraron reducciones significativas en el eritema y el edema después de una exposición al frío, según lo evaluaron los pacientes.
Gorczyza y colegas evidenciaron que 19% de los pacientes con UPF tratados con 200 mg/d de doxiciclina (n = 2) o 200 mg/d de doxiciclina con un AH-H1 (n = 24) tuvieron supresión completa de las ronchas después de la provocación con el Temptest 3.0. a 4°C. La doxiciclina (200 mg/d) no fue significativa en la reducción de los CTT.
Metz y colegas demostraron que 150 y 300 mg de omalizumab cada 4 semanas durante 3 meses consecutivos en pacientes con UPF refractaria a los antihistamínicos dieron lugar a 40% y 44% de resultados negativos de la provocación con frío con el Temptest 4.0, de manera respectiva, en comparación con 0% para el grupo placebo.. El omalizumab redujo pronto los CTT en 4 semanas. El estudio también mostró una mayor reducción significativa en los CTT en respuesta a 150 y 300 mg de omalizumab en comparación con el placebo. Los pacientes con los CTT basales bajos y altos mostraron una respuesta similar, y no hubo diferencias significativas entre los grupos de 150 y 300 mg.
Seguridad
Las tasas de eventos adversos en pacientes con dosis estándar en comparación con dosis mayores de AHns modernos no mostraron diferencia significativa, y los eventos adversos de los AHns se reportaron raros, leves y transitorios. La somnolencia fue la más común, seguida por mareos, dolor de cabeza, dolor gástrico y fatiga. Se reportaron tasas mayores de eventos adversos con los pacientes que recibieron antihistamínicos sedantes. Diez de los 18 pacientes que recibieron ciproheptadina experimentaron somnolencia durante todo el período de tratamiento. En pacientes con UPF que recibieron antihistamínicos de primera generación (cinarizina, ciproheptadina, hidroxizina y doxepina), el evento adverso más común fue el cansancio. Un número mayor, significativo, de los pacientes con sedación se encontró entre los pacientes que utilizaron ciproheptadina en lugar del placebo. Los pacientes tratados con 150 o 300 mg de omalizumab mostraron tasas de eventos adversos similares a los pacientes que recibieron un placebo y sin eventos adversos graves.
Metaanálisis de los estudios
Nueve estudios (205 pacientes con UPF) cumplieron con los criterios de elección para el metaanálisis.
Eficacia del tratamiento según lo que se determinó en las mediciones del CTT
La eficacia del tratamiento se evaluó en según las medidas del CTT antes y después del tratamiento en 5 estudios, 4 de estos utilizaron AHns, mientras que el quinto usó omalizumab (Figura 2, A).
Se realizó un análisis de las diferencias en la efectividad del tratamiento con la dosis estándar contra la dosis superior a la estándar de AHns (bilastina, desloratadina y rupatadina), y de las diferentes dosis de omalizumab. El análisis agrupado del aumento de los AHns en 4 estudios, mostró importantes mejoras en las reducciones en los CTT que con la dosis estándar (DP, -7.2°C versus -5.8°C en comparación con el placebo; p = 5.02). Ningún estudio de antihistamínicos de primera generación reportó resultados del CTT.
La eficacia del tratamiento, según la evaluación basada en las mediciones del CSTT
La Figura 2, B, comparó los efectos de los AHs en los CSTT en 4 estudios, con los CSTT más largos, lo que indicó una mayor eficacia. La sobredosis de AHns condujo a un aumento significativo de los CSTT en comparación con el placebo y demostró una tendencia hacia el aumento de los CSTT en relación con sus propias dosis estándar (DP, 1.7 contra 1.2 minutos; p = 0.4). Hubo un grado moderado de heterogeneidad entre los estudios. (I2, 69%; p = 0.004).. Los antihistamínicos de primera generación también aumentaron los CSTT en comparación con el placebo. Es importante señalar que sólo hubo un estudio de antihistamínicos de primera generación, y utilizó dosis más altas que la estándar de ciproheptadina y clorfeniramina (4 mg 3 veces al día cada una), con sólo 8 pacientes con cada medicamento.
La eficacia del tratamiento según lo que se evaluó en los análisis de respuesta
La eficacia del fármaco para inhibir la formación de ronchas después de la provocación con el frío se investigó en 8 estudios (Figura 3). El análisis combinado mostró que los antihistamínicos (ciproheptadina, ebastina, mizolastina, bilastina, desloratadina y rupatadina) y el omalizumab inhibieron de manera significativa la formación de ronchas en comparación con el placebo (RM general, 13.1; IC de 95%, 7.2-23.8). Las dosis de AHns superiores a la estándar mostraron una mayor tasa de eliminación de la respuesta de la roncha (RM 26.6; IC de 95%, 10.2-69.7) con respecto a las dosis estándar (RM, 7.9; IC de 95%: 3.6-17.2), pero sin una diferencia estadística significativa (p = 0.06). Los antihistamínicos de primera generación condujeron a mayores tasas de inhibición de la roncha en comparación con el placebo. De nuevo, el único estudio antihistamínico de primera generación disponible que se incluyó en el análisis utilizó dosis superiores a la estándar de ciproheptadina y clorfenamina (4 mg 3 veces al día cada una), con sólo 8 pacientes por cada medicamento.
Cuando se compararon dentro de la misma población, 40 y 80 mg de bilastina tuvieron una eficacia similar en la supresión de las respuestas de la roncha (RM, 23.2 [IC de 95%, 2.6-208..6] y 28.5 [IC de 95%, 3.2-257.4], de forma respectiva). Ambas dosis fueron superiores a 20 mg de bilastina (RM, 10.2; IC de 95%, 1.1-93.3). No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2, 0%; p = 1.0).
Eventos adversos
La Figura 4, A, muestra todos los eventos adversos que se reportaron en 8 estudios. De los 118 eventos, 66, 14 y 38 se reportaron durante el tratamiento con antihistamínico, omalizumab y placebo, de forma respectiva. Se notificó al menos 1 posible evento adverso con mayor y menor frecuencia entre los pacientes que recibieron antihistamínicos sedantes y omalizumab, de forma respectiva, con dosis estándar de AHns y con dosis más altas que la media. No hubo diferencias significativas entre los AHns de dosis estándar y los de dosis altas (p = 0.8) o entre 150 y 300 mg de omalizumab (p > 0.05). Los eventos adversos fueron leves, la sedación o la somnolencia fueron los más comunes. No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2, 0%; p = 0.6). Un análisis de metarregresión de la duración del tratamiento con antihistamínico (Figura 4, B) mostró que no fue un factor predictivo significativo para la aparición de eventos adversos (coeficiente= -0.2; IC de 95%, -0.6 a 0.5; p = 0.9).
Evaluación del sesgo de publicación
Dos gráficos de embudo fueron simétricos de manera relativa y no sugirieron la presencia de un sesgo en la publicación (Figura 5, B y D). Las otras 2 gráficas de embudo para el análisis del CTT (Figura 5, A) y las tasas de respuesta completas (Figura 5, C) fueron bastante asimétricas. Las gráficas de embudo se analizaron de manera adicional mediante la prueba de regresión de Egger, que mostró valores no significativos de p para los primeros 2 metaanálisis antes mencionados (p = 0.4 y 0.4 para CSTT y para eventos adversos, de manera respectiva) y valores significativos de p para los metaanálisis de los CTT y las tasas de respuesta completa (p = 0.001 y 0.004, de manera respectiva).
Análisis de sensibilidad para el sesgo de publicación
Además, se realizó un análisis de sensibilidad de ajuste y llenado para abordar la preocupación del sesgo de publicación en el análisis de los CTT y las tasas de respuesta completa (Figura 5, E y F). El análisis de sensibilidad identificó y agregó 3 estudios que en teoría faltaron en el metaanálisis del CTT y 6 a la tasa de respuesta completa. Hubo una disminución ligera en el nuevo CTT agrupado y en la tasa de respuesta completa a 21.0 y 9.2, de manera respectiva, pero se mantuvieron con significancia estadística (IC de 95%, -0.5 a -1.5 y 5.6 a 15.1, de manera respectiva).
DISCUSIÓN
Los resultados más importantes del estudio son que los AH-H1s no sedantes son efectivos de manera consistente en el tratamiento para UPF, que las dosis más altas son más efectivas que las dosis estándar y que los AHns no aumentan el riesgo de eventos adversos.
En la revisión sistemática, los AHns se estudiaron en 8 estudios independientes, todos se encontraron efectivos. Su eficacia se demostró mediante reducciones significativas de CTT, y/o prolongación en las tasas de respuesta del CSTT. En los 6 estudios de AHns en el metaanálisis, las dosis estándar redujeron los CTT en 4°C en promedio y fueron 8 veces más propensos que el placebo a inhibir por completo las ronchas inducidas por el frío.
Se reportó que la dosis superior a la estándar de AHns fue más efectiva que la dosis estándar en los 4 estudios que se analizaron. Dos estudios de rupatadina se realizaron sólo con AHns a dosis más altas que la estándar, y también se incluyeron en el análisis. Las dosis de AHns superiores a la estándar redujeron los CTT en 7.5°C en promedio y tuvieron 23 veces mayor probabilidad de dar como resultado una respuesta completa.
Es importante enfatizar que los AHns a dosis estándar y en dosis más altas que la estándar mostraron perfiles de seguridad similares, con eventos adversos notificados como raros, leves y transitorios en ambos grupos. El riesgo de tener uno de esos eventos no fue diferente en las estadísticas entre los grupos. Las guías internacionales actuales para la urticaria recomiendan el uso de AHns y desalientan el uso de AH sedantes en el tratamiento de la urticaria crónica espontánea (UCE). La evidencia que apoya esas recomendaciones en la actualidad es limitada. En el artículo se proporcionaron más datos que muestran que los AHns son tan efectivos y menos dañinos que los antihistamínicos sedantes. Es habitual que la UPF se trate con antihistamínicos de primera generación. Los ensayos doble ciego controlados previos de los antihistamínicos de primera generación mostraron que la ciproheptadina tuvo una acción supresora significativa sobre la UPF experimental y prolongó el tiempo necesario para generar la formación de ronchas después de una prueba de cubos de hielo, mientras que un placebo y la clorfenamina fueron ineficaces. Debido a que los antihistamínicos de primera generación a menudo causan más efectos adversos (en especial la sedación), los AHns modernos se recomiendan para uso como tratamiento sintomático de primera línea en la UPF.
Metz y colegas reportaron que el omalizumab tuvo una eficacia alta en la reducción de los CTT y una tasa alta de respuesta completa. Ya que este estudio se realizó en pacientes resistentes a los antihistamínicos, el omalizumab se pudo considerar el tratamiento más efectivo de la UPF hasta la fecha. En contraste con la UCE, para la cual se reportó que 300 mg de omalizumab al mes son más efectivos que 150 mg, 150 y 300 mg de omalizumab tuvieron el mismo nivel de efectividad para la UPF. Estos resultados fueron similares a los hallazgos de los estudios de la eficacia de omalizumab en pacientes con dermografismo sintomático, es decir, que 150 y 300 mg de omalizumab al mes, fueron igual de efectivos. Se debe tener en cuenta que el uso de omalizumab en pacientes con UPF que no tienen UCE a la fecha no está aprobado.
Las ventajas de este estudio incluyen el considerable gran número de estudios incluidos, así como el enfoque en los análisis de las medidas objetivas en la actividad de la enfermedad.
Debido a que esta revisión sistemática y el metaanálisis tienen algunos límites, sus resultados deben interpretarse con cautela. Primero, la precisión de este análisis agrupado es bastante imprecisa debido a la relativa heterogeneidad alta de los estudios que se incluyeron.
Otra limitación es la presencia de un sesgo de publicación a favor de estudios positivos en el metaanálisis del CSTT y las tasas de eventos adversos de los pacientes después del tratamiento. Sin embargo, este sesgo de publicación no debe afectar la conclusión del metaanálisis porque los CSTT se mantuvieron significativos en las estadísticas después de agregar los estudios que en teoría faltaron basados en el análisis de sensibilidad de recorte y llenado. Además, no es posible realizar una comparación real de las diferentes clases de tratamientos (por ejemplo, antihistamínicos sedantes contra no sedantes u omalizumab contra antihistamínicos) porque no hubo suficientes ensayos.
Otra limitación es que las poblaciones de pacientes fueron diferentes entre los ensayos con antihistamínicos y entre los ensayos con antihistamínicos y omalizumab (que reclutaron pacientes con UPF recalcitrante). Se necesitan estudios bien diseñados de principio a fin para comparar la eficacia de diferentes AHns y el omalizumab contra antihistamínicos en la misma población de pacientes con UPF. Se debe alentar el uso de pruebas de provocación estandarizadas, pruebas de umbral, lecturas y parámetros de resultados en la práctica clínica y en todos los ensayos clínicos para pacientes con UPF.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada Profesor
Dra. Natalhie Acuña Ortega Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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