1 | INTRODUCCIÓN
Hay un interés creciente en el momento de la introducción de alimentos sólidos en lactantes como una causa modificable de forma potencial de la actual epidemia de alergia alimentaria. Los alimentos sólidos se pueden separar en alimentos no alergénicos y alergénicos clásicos. Varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) de introducción de alimentos sólidos alergénicos encontraron que la introducción temprana, en general de 4 a 6 meses, redujo el riesgo de sensibilización a los alimentos y la enfermedad alérgica, mientras que otros ECA no encontraron tal beneficio. Una revisión sistemática reciente de alta calidad y un metaanálisis sintetizaron la evidencia de los ECA, y encontraron que la introducción temprana de huevo (4-6 meses; 5 ensayos, 1915 participantes) se asoció con una reducción de 46% en el riesgo de alergia al huevo (intervalo de confianza de 95% [IC] 17%-66%) y la introducción temprana de cacahuate (4-11 meses; 2 ensayos, 1550 participantes) se asoció con una reducción de riesgo de 71% de alergia al cacahuate (IC 95% 26%-89%).
La introducción de alimentos sólidos complementarios es diferente de forma fundamental a la introducción de alimentos alergénicos en la dieta de un lactante. La alimentación complementaria proporciona el crecimiento de lactante con calorías, carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas minerales necesarios para un crecimiento óptimo que ya no pueden proporcionarse de forma completa por la leche materna o la alimentación con fórmula. En contraste, la introducción temprana de alimentos alergénicos expone a los lactantes a alérgenos alimentarios en una ventana crítica de desarrollo inmunitario con el objetivo de inducir tolerancia. La literatura actual sobre la introducción temprana de alimentos alergénicos puede generar confusión, ya que no se puede apreciar que éste es un concepto separado con objetivos y métodos diferentes en comparación con la introducción a la alimentación complementaria en general. La alimentación sólida complementaria es un hito infantil importante y está influenciada más por la disposición de niño, la necesidad percibida de nutrición adicional y los factores parentales que por las guías, como lo demuestra la adherencia baja a las guías actuales en los países de ingresos bajos y altos. La alimentación complementaria, aunque comienza con pequeñas “probadas” de diversos alimentos, en general una elección entre cereales fortificados, frutas o vegetales, aumenta de forma rápida para que el niño pronto consuma cantidades significativas. El objetivo de la alimentación durante el primer año es ampliar de forma gradual el repertorio de alimentos de lactante para permitir una dieta saludable similar a la de la familia para el primer año.
La edad óptima para la introducción de la alimentación complementaria es incierta con evidencia contradictoria y recomendaciones de diferentes organismos autorizados. La Organización Mundial de la Salud recomienda 6 meses de lactancia materna exclusiva con la posterior introducción de sólidos, mientras que una recomendación posterior de otro organismo autorizado fue aún más restrictiva. Las guías más recientes apuntan a un asesoramiento claro, consistente y recomiendan la introducción de sólidos a los 6 meses de edad pero no antes de los 4 meses. Sin embargo, al menos algunas de estas recomendaciones se basaron en factores como el ritmo de crecimiento, la madurez de niño y el estado nutricional materno tanto como para el riesgo de alergia o sensibilización a los alimentos. El momento de la introducción de alimentos complementarios puede tener una relación importante pero no clara con la enfermedad alérgica. Sería difícil y quizás no ético, realizar un ECA y utilizar alimentos complementarios como la intervención y no como el control. Por lo tanto, el objetivo fue revisar y sintetizar de forma sistemática la evidencia sobre la edad en la introducción de los alimentos complementarios tanto alergénicos como no alergénicos, comparar y diferenciar los hallazgos sobre el riesgo de alergia y sensibilización de los alimentos.
2 | MÉTODOS
Se realizaron búsquedas sistemáticas de las bases de datos electrónicas de PubMed y EMBASE y se utilizaron palabras clave y términos MeSH basados en la introducción de alimentos sólidos complementarios, alergia y sensibilización a alimentos. La búsqueda se aumentó a partir de las listas de referencias de los artículos incluidos y los registros de ensayos. La búsqueda final se realizó el 20 de mayo de 2016 y se actualizó el 15 de febrero de 2017. En el suplemento en línea (Datos S1) se proporcionan más detalles sobre los términos de búsqueda. Se crearon alertas de citas para publicaciones más recientes. La revisión se registró de forma prospectiva en el registro de revisión sistemática PROSPERO (CRD42016033473). Se observó que la revisión sistemática y el metaanálisis de Ierodiakonou tienen cierta similitud con esta revisión sistemática. Sin embargo, su estrategia de búsqueda y la de este son bastante diferentes en cuanto a tiempo y alcance. Los objetivos y el contenido de su revisión se dirigieron sobre todo a ECA de alimentos muy alergénicos con resultados de enfermedades alérgicas y autoinmunes. Por otro lado, esta revisión se centró sobre todo en estudios de cohorte de exposición a alimentos sólidos complementarios y resultados alérgicos a alimentos. De los 16 estudios de cohortes incluidos en esta revisión, sólo cinco se incluyeron por Ierodiakonou et al. Todos excepto uno de los ECA en esta revisión se incluyeron por Ierodiakonou.
2.1 | Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron cualquier ECA, cohorte, estudios de casos y controles y estudios transversales extraídos de poblaciones generales y de humanos de riesgo alto y publicados en inglés en una revista revisada por expertos. Ningún grupo étnico se excluyó. Se excluyeron los artículos de conferencia, los resúmenes y las cartas al editor. Se incluyeron estudios donde la exposición fue el tiempo de la introducción de alimentos sólidos complementarios o alimentos alergénicos específicos, ya sea que el tiempo se expresó como una edad exacta o como un rango de edad, en meses. Se incluyeron estudios con un resultado de sensibilización a los alimentos determinado por la prueba cutáneas por punción o IgE específica de los alimentos, así como estudios en los que el resultado fue alergia a los alimentos determinada por el reto a alimentos o un diagnóstico médico de alergia a los alimentos.
2.2 | Selección de estudios
Dos autores (JB y NW) revisaron de forma independiente los títulos de los estudios y los resúmenes para una revisión detallada de texto completo. Todos los duplicados se eliminaron después de la búsqueda inicial. Cualquier desacuerdo se resolvió al consultar con un tercer autor (CL). Los estudios se excluyeron después de la revisión de texto completo si no cumplían los criterios de inclusión y exclusión.
2.3 | Extracción de datos
Dos autores (JB y NW) extrajeron de forma independiente los datos que incluían el primer autor, el año de publicación, el nombre y el diseño de estudio, la población de estudio, las definiciones de la exposición y el resultado, y los detalles de los factores de confusión incluidos en el análisis y las conclusiones de autor.
2.4 | Estimaciones de efecto
Se extrajo la razón de probabilidad con intervalo de confianza de 95% para la asociación entre la exposición y el resultado de cada manuscrito incluido. La mayoría de las estimaciones se presentaron en tablas, pero en ocasiones se identificaron en el texto. Si las estimaciones dicotómicas no se presentaron, se extrajeron datos continuos de dos grupos.
2.5 | Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo
Los mismos autores evaluaron de forma independiente la calidad de estudio. La calidad de estudio de cohorte se evaluó mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) y se calificó como buena, regular o mala según los umbrales para convertir los estándares NOS a AHRQ. La NOS se muestra en el suplemento en línea (Tabla S1). Los ECA se evaluaron de acuerdo con la escala de evaluación de calidad de la Revisión Cochrane.
2.6 | Análisis de los datos
Los estudios que reportaron la edad de lactante en la primera exposición a alimentos sólidos y los resultados medidos como la razón de probabilidad con un intervalo de confianza de 95% se consideraron para su inclusión en el metaanálisis. Se calculó una estimación de efectos adversos y se utilizó la Ι2 estadística para evaluar la heterogeneidad. No se presentaron los resultados de los metaanálisis con I2 >80%. Todos los estudios se incluyeron en la síntesis narrativa. Todos los análisis se realizaron con el paquete de programa estadístico Stata 14.1 (StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.).
3 | RESULTADOS
En total, se identificaron 1415 artículos. Tras la eliminación de duplicados, quedaron 1097 artículos. Después de la revisión de título/resumen, se excluyeron 946 artículos, y quedaron 151 para la revisión de texto completo que identificó 25 estudios (16 cohortes, un caso-control y 8 ECA) adecuados para la síntesis cualitativa. De estos, 9 estudios de cohortes y 7 ECA se incluyeron en el metaanálisis. Los 126 estudios excluidos no proporcionaron detalles suficientes sobre la exposición y las medidas de resultado. Ningún ECA examinó la edad de la introducción de sólidos complementarios y el riesgo de alergia o sensibilización a los alimentos. La figura 1 muestra el diagrama PRISMA para la selección de estudios.
3.1 Estudios de cohorte y de casos y controles
Los hallazgos de los 16 estudios de cohorte y el único estudio de casos y controles se resumen en las Tablas 1 y 2. Todos menos un estudio lograron un grado AHRQ (Escala de la Agencia de Investigación y Calidad en Salud) que fue al menos justo en la Escala Newcastle Ottawa. El tipo de sensibilización o alergia a los alimentos evaluados varió de forma amplia, al igual que las exposiciones, y algunos evaluaron el resultado en términos de edad de la introducción de sólidos en general, mientras que otros evaluaron los resultados en relación con alimentos alergénicos específicos. Once estudios reportaron que la introducción temprana de alimentos sólidos influyó más tarde en la sensibilización o la alergia a los alimentos, mientras que cinco no encontraron tal evidencia. Once estudios incluyeron participantes de la población general, mientras que cinco incluyeron participantes con riesgo alto de enfermedad alérgica. Los resultados de estudio fueron sensibilización a alimentos (9 estudios ), alergia alimentaria (4 estudios) o ambos (3 estudios). Hubo diferencias importantes en la definición de alergia alimentaria. Un estudio se basó en los síntomas ± PCP (pruebas cutánea por punción) básicas, dos diagnosticaron alergia a alimentos por un médico ± PCP umbral, y cuatro utilizaron reto oral con alimentos. Cuatro estudios que utilizaron reto oral con alimentos encontraron un riesgo reducido de alergia a alimentos por la introducción temprana de sólidos, pescado, huevo o cacahuate. La edad a la que se determinó el resultado varió de 11 meses a 6 años, aunque un estudio determinó el resultado a una edad media de 7.3 años. Quince estudios incluyeron 20,407 participantes y recopilaron datos sobre “sólidos”, “cualquier sólido” o “alimento sólido” como exposición de interés de la cual se podría extraer la exposición a alimentos específicos y datos sobre alergia o sensibilización a alimentos. Los investigadores de las cohortes LISA y DIPP publicaron cada uno dos artículos que incluyeron miembros de las dos cohortes. DIPP incluyó 994 sujetos comunes a ambos análisis, y LISA incluyó 1123 sujetos comunes a ambos análisis. Por lo tanto, el número neto de participantes de los estudios sobre alergia y alimentos sólidos fue 18,290. El estudio restante con 300 participantes no reportó la exposición a sólidos en general, sólo la exposición al cacahuate.
3.2 | Alimentación complementaria
3.2.1 | Estudios que no encontraron asociación entre la edad en la introducción de alimentos sólidos complementarios y la alergia o la sensibilización a los alimentos
Hesselmar et al, al clasificar los “sólidos” como papas, vegetales de raíz o carne, encontraron que al comparar aquellos con o sin alergia o sensibilización documentada a los sólidos a la edad de 18 meses no difirieron en la edad media cuando se introdujeron los sólidos.
Koplin et al no encontraron asociación entre la edad de la introducción de “cualquier alimento sólido” y la alergia al huevo al año, después de realizar el ajuste de los factores de confusión. Luccioli et al no encontraron asociación entre la edad de introducción de alimentos sólidos complementarios y la alergia alimentaria diagnosticada por un médico a los 6 años tanto en lactantes de “riesgo normal” como de “riesgo alto”.
McGowan et al reportaron que, en una cohorte de niños de zonas urbanas de riesgo alto, que la edad media en la introducción de sólidos no se asoció con alergia o sensibilización a los alimentos a los 5 años.
3.2.2 | Estudios que encontraron una asociación entre la edad en la introducción de alimentos sólidos complementarios y la alergia o la sensibilización a los alimentos
Kumar et al separaron los sólidos en dos grupos (arroz, trigo y cereales) y los alimentos alergénicos clásicos: huevo, cacahuate, nuez de árbol, mariscos, pescado y ajonjolí. La introducción del primer grupo de alimentos después de los 6 meses de edad comparado con antes, redujo las probabilidades de alergia a esos alimentos a los 36 meses. La introducción de grupo de alimentos alergénicos antes de 1 año comparado con después, también se asoció con una reducción de las probabilidades de alergia a los alimentos a los 36 meses, un efecto no observado cuando estos alimentos se introdujeron antes y después de los 6 meses. Estos hallazgos sólo se aplicaron a niños sin eccema.
En 2006, Zutavern et al con una población de estudio de 2614 reportaron que retrasar la introducción de 8 grupos de sólidos (verduras, cereales, fruta, carne, productos lácteos, huevo, pescado y otros) a la edad de 5 o 6 meses o más de 6 meses en comparación con ≤4 meses no protegió contra la sensibilización a los alimentos a la edad de 2 años. Sin embargo, en 2008, los mismos autores reportaron sobre 1123 sujetos de la misma cohorte y encontraron que retrasar la introducción de los mismos grupos de alimentos después de los 4 meses se asoció con un riesgo mayor de forma significativa de sensibilización de alimentos a los 6 años, con un riesgo aún mayor en niños sin síntomas tempranos de alergia o de enfermedad de la piel.
Kull et al reportaron sobre la edad de introducción de pescado y la edad de sensibilización a los 4 años. Ellos encontraron una reducción en el riesgo de sensibilización al pescado con la introducción temprana de pescado que no se observó en los lactantes con eccema o sibilancias que se excluyeron.
Joseph et al estudiaron la introducción de cualquier sólido y/o leche de vaca a <4 meses y encontraron que esto se asoció con un riesgo menor de forma significativa de sensibilización al cacahuate a la edad de 2 a 3 años, pero sólo en niños de riesgo alto.
Venter et al evaluaron la introducción de sólidos antes y después de las 16 semanas de edad en términos de sensibilización a los alimentos e “hipersensibilidad” a los alimentos (determinada por reto oral a alimentos) y encontraron que la introducción temprana se asoció con un riesgo menor de ambos resultados en las edades 1 y 3 años.
Snijders et al estudiaron la sensibilización a los alimentos a la edad de 2 años en términos de la introducción de sólidos que incluyen fórmulas artificiales, leche cruda/pasteurizada, papilla de avena, productos lácteos, yogures y otros alimentos como puré de frutas antes y después de los 3 meses. Encontraron que la introducción de sólidos entre 4 y 6 meses y ≥7 meses se asoció con riesgo mayor de sensibilización a cualquier alimento.
Mihrshahi et al evaluaron la introducción de sólidos en general y por separado de alimentos alergénicos (leche de vaca, huevo, nueces o pescado) con riesgo de atopia a los 5 años en una cohorte de lactantes de riesgo alto. Encontraron que la introducción de sólidos antes comparado con después de la edad de 3 meses y de los alimentos alergénicos antes comparado con después de los 9 meses de edad, se asoció con un riesgo reducido de atopia a los 5 años. Sin embargo, la atopia se definida como la presencia de una PCP positiva para cualquier alérgeno alimentario, ácaro del polvo de casa (HDM) o alérgenos inhalados y los resultados dirigidos de forma específica a la sensibilidad de los alimentos no se presentaron.
Grimshaw et al publicaron los resultados de un estudio de casos y controles que utilizó la cohorte del proyecto EuroPrevall del Reino Unido. A partir de un modelo multivariable, encontraron que los lactantes con alergia a los alimentos (reto oral doble ciego controlado con placebo) a los 2 años tenía una probabilidad 3.42 veces mayor de alergia a los alimentos si los sólidos complementarios se introdujeron antes en comparación con después de la edad de 16 semanas.
3.3 | Alimentos alergénicos específicos
3.3.1 | Huevo
Cuatro estudios de cohorte con 6019 participantes investigaron la exposición al huevo y la alergia o sensibilización al huevo. Koplin et al encontraron que la introducción de huevo en los lactantes a la edad de 10-12 meses o más de 12 meses en comparación con los 4-6 meses tenían un riesgo 1.6 y 3.4 veces mayor de alergia al huevo a la edad de 11 a 15 meses.
Hesselmar et al encontraron que la exposición posterior al huevo (mediana de 13 meses frente a 11 meses) se asoció de forma moderada con un aumento no significativo de riesgo de alergia al huevo a los 18 meses (p = 0.075). No hubo asociación entre la edad en la introducción de huevo y la sensibilización al huevo a los 18 meses.
Nwaru et al, encontraron que la introducción de huevo después de los 10.5 meses de edad en comparación con <8.1 meses se asoció con el doble aumento de las probabilidades de sensibilización de huevo a los 5 años. En 2013, en un estudio posterior que incluyó 994 sujetos del estudio de 2010, los mismos autores reportaron hallazgos similares donde la introducción de huevo a los 8 meses en comparación con los 11 meses se asoció de forma significativa con 38% menos de probabilidades de sensibilización al huevo a los 5 años, mientras que la introducción el huevo antes de los 8 meses se asoció con un 18% menos significativo de probabilidades de sensibilización al huevo a los 5 años.
3.3.2 | Pescado
Tres estudios (6472 participantes) investigaron la exposición al pescado y los resultados de alergia o sensibilización al pescado. Hesselmar et al encontraron que la introducción tardía de pescado (mediana de edad de 13 frente a 9 meses) se asoció con un riesgo menor de alergia al pescado, pero no a la sensibilización a los 18 meses. Sin embargo, Kull et al encontraron que la introducción temprana de pescado (<8 meses) se asoció con un riesgo menor de sensibilización al pescado a la edad de 4 años, lo que no fue significativo al excluir a los niños que desarrollaron eccema o sibilancias durante el primer año de vida. Nwaru et al encontraron que la introducción temprana de pescado (<6 meses y entre 6 y 9 meses frente a >9 meses) se asoció con riesgo menor de sensibilización al trigo, los huevos y la leche a la edad de 5 años.
3.3.3 | Cacahuate
Bedolla Barajas et al en una cohorte de 300 niños mexicanos evaluaron la introducción de cacahuate antes y después de los 2 años en términos de alergia al cacahuate (reto oral abierto). Aquellos con reto o PCP o ambos positivos para cacahuate o una historia convincente de reacción al cacahuate. La introducción de cacahuate durante o después de los 2 años comparado con antes de los 2 años se asoció con un riesgo ocho veces mayor de alergia al cacahuate a una edad media de 7.3 años.
3.3.4 | Cereal
Poole et al examinaron la edad de la primera exposición al grano de cereal o cereal de arroz y alergia al trigo (1612 participantes). Encontraron que retrasar la edad de la exposición a grano de cereal a ≥7 meses, en comparación con <7 meses, se asoció con un riesgo casi cuatro veces mayor de alergia al trigo a los 4 años. Sin embargo, la exposición al cereal de arroz a ≥7 meses no se asoció con alergia al trigo a los 4 años. Las principales limitaciones fueron la poca objetividad de la definición de alergia al trigo que se basó en el reporte de los padres (16 sujetos) respaldado por el diagnóstico de médico (4 sujetos, 3 con una IgE específica elevada para trigo) y el número pequeño de eventos, lo que hace que la conclusión del estudio sea dudosa.
3.4 | Metaanálisis
De los 16 estudios de cohortes en las Tablas 1, 10 no se consideraron para el metaanálisis debido a que reportaron el resultado como una media o mediana edad de introducción o porque la edad de exposición a los sólidos complementarios no coincidía con la pregunta de investigación o la exposición a los alimentos complementarios no coincidía con la definición de alimento sólido complementario de este estudio. Un estudio excluido formó la primera parte de un estudio posterior, más completo. El estudio caso-control no se consideró para el metaanálisis entre los estudios de cohorte. Los metaanálisis de los seis estudios de cohorte restantes se planearon después donde la edad de exposición a los sólidos complementarios y la edad de comparación fueron ≥4 y <4 meses y el resultado fue alergia alimentaria o sensibilización. Sin embargo, cuatro estudios presentaron resultados para la edad en la exposición a sólidos complementarios en uno o más grupos de edades (4, 5, 6 y >6 meses), cada uno comparado con la exposición a <4 meses. En cada estudio, se analizaron los resultados por grupo de edad para obtener una estimación agrupada de efecto de la exposición a sólidos complementarios a la edad ≥4 meses o más en comparación con <4 meses. Estas estimaciones agrupadas se utilizaron luego en el metaanálisis donde el resultado fue alergia a los alimentos o sensibilización de los alimentos.
3.5 | Alergia a los alimentos
En 3 estudios, no hubo evidencia de asociación entre la exposición a complementarios sólidos a la edad ≥4 meses en comparación con <4 meses y alergia a los alimentos después (OR, 1.22; IC de 95%: 0.76 a 1.96; I2= 57.0%). El análisis de sensibilidad realizado al omitir el estudio por Luccioli (donde la alergia a los alimentos no se evaluó por prueba de reto) redujo la estadística de I2 a 28.2% sin ningún cambio en la estimación agrupada (no se muestra). De manera similar, no hubo evidencia de asociación entre la exposición a sólidos complementarios a los 4 a 6 meses de edad en comparación con <4 meses y alergia alimentaria posterior en 2 estudios (OR, 1,01; IC de 95% 0,64 a 1,60; I2 = 9.5%) (Figura 3).
3.6 | Sensibilización de los alimentos
En 3 estudios, la exposición a sólidos complementarios a la edad ≥4 meses en comparación con <4 meses se asoció con un riesgo mayor de sensibilización a los alimentos (OR, 1.93; IC de 95% 1.57‐2.38, I2 = 0%) (Figura 4). Para minimizar la heterogeneidad, este metaanálisis excluyó a Venter et al, que no consideró el factor de confusión. Sin embargo, un análisis incluido de sensibilidad con Venter et al no alteró la estimación agrupada (no se muestra). De manera similar, en 3 estudios, la exposición a sólidos complementarios a la edad de 4 a 6 meses (en comparación con <4 meses) se asoció con un riesgo mayor de sensibilización a los alimentos (OR, 2.46; IC de 95%: 1.55 a 3.86, I2 = 2.2%) (Figura 5).
3.7 | Diagrama de bosque — Estudios de cohorte
Se construyó un gráfico en embudo de los 9 estudios considerados para el análisis cuantitativo. No se presentó una prueba estadística para evaluar el sesgo de los estudios pequeños, ya que el número de estudios incluidos era pequeño.
3.8 | Ensayos controlados aleatorizados
Ningún ECA evaluó la edad en la introducción de alimentos sólidos complementarios y el riesgo de alergia alimentaria.
Hubo 8 ECA que evaluaron como la intervención la introducción temprana frente a la tardía de alimentos alergénicos específicos. De estos, seis evaluaron huevo, uno evaluó cacahuate y 1 evaluó un grupo de 6 alimentos alergénicos. En el suplemento se incluye un resumen detallado de los ECA. Cinco ensayos de exposición temprana al huevo en lactantes que comenzaron en las edades de 4 a 6 meses y que continuaron hasta una edad entre 6 y 12 meses demostraron un efecto protector de la exposición temprana al huevo contra la sensibilización al huevo a los 12 meses (OR 0.76; IC de 95% [0.61‐0.95]). Seis ensayos de exposición a huevo o alimentos que contienen huevo en rangos de edad similares mostraron un efecto protector de la exposición temprana al huevo contra la alergia al huevo medida a la edad de 12 meses (OR 0.63; IC de 95% [0.44‐0.90)].
Dos ensayos de exposición temprana a cacahuate o a alimentos alergénicos que contienen cacahuate mostraron evidencia favorable de un efecto protector de la exposición temprana al cacahuate (comenzando a la edad de 3 meses o de 4 a 11 meses) contra la alergia al cacahuate medida a los 12‐36 meses o 60 meses (OR 0.28; IC de 95% (0.14‐0.57]). Estos resultados fueron casi idénticos a los presentados en una revisión sistemática reciente publicada, y esta revisión explica las diferencias, incluido el estudio STEP y no los resúmenes publicados.
4 | DISCUSIÓN
4.1 | Estudios de cohorte y alergia alimentaria
A partir de un metaanálisis de 3 estudios de cohorte, no se encontró evidencia de que la introducción de alimentos sólidos complementarios después de los 4 meses de edad en comparación con <4 meses aumentara el riesgo de alergia alimentaria.
4.2 | Estudios de cohorte y sensibilización alimentaria
Se encontró evidencia a partir de un metaanálisis de otros 3 estudios de cohorte de que la introducción de alimentos sólidos complementarios después de los 4 meses de edad en comparación con menos de 4 meses parecía aumentar el riesgo de sensibilización a los alimentos.
4.3 | ECA y alergia al huevo
De los ECA, cuando se examinaron de forma individual, la evidencia fue que la introducción temprana de huevo, en general entre 4 y 6 meses en comparación con diferentes edades posteriores, disminuyó el riesgo de alergia al huevo y la sensibilización al huevo.
Esto se apoyó por los metaanálisis de los ECA donde se identificó el huevo como la exposición de interés. Los metaanálisis proporcionaron pruebas de que la exposición temprana al huevo, según se definió, redujo el riesgo de alergia al huevo y la sensibilización de huevo. El suplemento detalla la evidencia de los ECA de que la introducción temprana de ciertos alimentos alergénicos clásicos redujo el riesgo de alergia a estos alimentos.
4.4 | ECA y alergia al cacahuate
La literatura sobre la exposición temprana al cacahuate fue poca y dominada por DuToit et al, que produjeron evidencia fuerte de que la exposición al cacahuate entre 4 y 11 meses, comparado con la no introducción de cacahuate se asoció con un riesgo reducido de alergia al cacahuate en lactantes que se registraron ya sea sensibles o no sensibles al cacahuate. Este fue un estudio importante con poca pérdida de seguimiento y excelente cumplimiento de las intervenciones asignadas. Las limitaciones obvias fueron la ausencia de un grupo de control con placebo y la falta de generalización dado que la población de estudio era de riesgo alto. Perkin et al realizaron un análisis de subgrupos preespecificados sobre la exposición temprana al cacahuate en su estudio de introducción temprana de alimentos alergénicos y encontraron que mientras hubo evidencia de un efecto protector en el análisis por protocolo, esto no estaba presente en el análisis de la intención de tratar. Incluso cuando se consideraron de manera individual, estos estudios proporcionaron evidencia moderada de que la exposición temprana al cacahuate disminuyó el riesgo de alergia al cacahuate más tarde, una conclusión reforzada por un metaanálisis que encontró evidencia fuerte de un efecto protector contra la alergia al cacahuate por la exposición temprana al cacahuate..
4.5 | Guías de alimentos sólidos complementarios
Las recomendaciones contenidas en las guías actuales establecen que los alimentos sólidos complementarios deben introducirse en la dieta de un lactante a la edad de los 6 meses o alrededor de ésta, pero no antes de los 4 meses y los hallazgos de los autores sobre la edad de introducción de los alimentos sólidos y la alergia a alimentos apoyan esto.
De forma inesperada, se encontró evidencia de que la introducción de sólidos complementarios después de los 4 meses en comparación con los 4 meses anteriores parecía aumentar el riesgo de sensibilización a los alimentos.
En términos de las guías, es importante tener en cuenta que la sensibilización a los alimentos no es una enfermedad y la sensibilización a los alimentos y la alergia a los alimentos no son sinónimas. Si bien la sensibilización a los alimentos es un precursor necesario de la alergia alimentaria, no es suficiente para su desarrollo. Sólo algunos de los sensibilizados a un alérgeno específico de un alimento desarrollarán alergia a ese alimento. El resto desarrollará tolerancia, al ingerir ese alimento sin aparente efecto adverso. Dicho esto, no es posible determinar a partir de los datos de los estudios incluidos si el aumento observado de la prevalencia de sensibilización alimentaria en estos estudios se traducirá en alergia alimentaria a mayor edad.
Además, los autores de las guías actuales consideran que para la edad en la introducción de alimentos sólidos complementarios, son necesarios otros factores además de la alergia alimentaria y el riesgo de sensibilización. Tales factores incluyen la preparación para el desarrollo, la opinión de los padres, las necesidades nutricionales de los bebés y el riesgo de desarrollar hábitos alimentarios selectivos. Evitar la sensibilización a los alimentos quizá no fue un factor importante en sus deliberaciones.
En las recomendaciones también contribuirá la evidencia de que el momento de la introducción de alimentos complementarios puede influir en el riesgo posterior de obesidad infantil, el desarrollo de diabetes mellitus y el riesgo de infecciones en la infancia, en particular la infección enteral. Hay preocupaciones de que el momento de introducción de los alimentos complementarios podría influir en el riesgo de trastornos inmunitarios, incluidos la diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad celíaca, pero los metaanálisis de Ierodiakonou et al no apoyaron estas preocupaciones. Las limitaciones de los estudios de cohorte en esta revisión son importantes. Hubo falta de uniformidad en las poblaciones estudiadas, algunas extraídas de la población general y otras de cohortes de riesgo alto, donde la generalización de esta última se volvió problemática.
La determinación de la alergia alimentaria como resultado varió de manera importante entre los estudios. Se notó que la forma ideal de determinar la alergia a los alimentos fue mediante la realización de reto oral a alimentos (ROA), de manera preferible doble ciego. Entre los 16 estudios de cohorte incluidos en esta revisión sistemática, se reportó alergia alimentaria como un resultado en ocho. De estos, al menos un ROA formó parte de la formulación del diagnóstico de alergia alimentaria en tres y se sabe que la mayoría de los participantes que retornaron a ROA +ve en estos estudios estaban sensibilizados a uno o más alérgenos alimentarios. Un cuarto estudio reportó la “hipersensibilidad a los alimentos” (HSA) como un resultado con un ROA junto con la sensibilización a los alimentos que forman el constructo HSA. Por lo tanto, se puede evaluar que estos cuatro estudios tienen un diagnóstico objetivo de alergia alimentaria.
Sin embargo, los cuatro estudios restantes reportaron alergia a los alimentos como un resultado basado en descriptores, como los síntomas típicos de alergia a los alimentos junto con la sensibilidad documentada a los alimentos, información materna de alergia a los alimentos diagnosticada por el médico, diagnósticos clínicos por el alergólogo si los síntomas son sugerentes o IgE específica >95% del umbral previsto, o el informe de los padres ± diagnóstico médico de alergia al trigo. En estos casos, el resultado de la alergia alimentaria debe considerarse como no verificado de forma objetiva y constituye una limitación importante para esta revisión sistemática. Sin embargo, los autores de estos cuatro estudios reconocieron esta limitación de la definición, y sólo uno de los 4 estudios apareció en un metaanálisis. Un análisis de sensibilidad realizado al omitir ese estudio no cambió la estimación agrupada y los autores creen que se justifica la inclusión de estos cuatro estudios en la revisión sistemática.
Si bien algunos estudios de cohorte incluyeron factores de confusión, los factores de confusión no reconocidos persisten como un problema constante. Cabe señalar que Venter et al no tuvieron en cuenta ningún factor de confusión, por lo que los hallazgos de este estudio deben considerarse con cautela. Zutavern et al encontraron que la asociación entre el momento de la introducción de sólidos y la sensibilización a los alimentos a los 6 años se debió a la sensibilización de “inicio tardío” (desarrollada después de los 2 años) y a la sensibilidad cruzada con el polen. Además, la asociación observada con un punto de corte de IgE específica de 0..35 kU/L no se observó con un punto de corte de 0.7 kU/L. De forma intuitiva, se podría esperar que la asociación encontrada en el punto de corte más alto pueda identificar con mayor precisión la verdadera sensibilización a los alimentos. Sin embargo, los autores comentaron en su discusión que la interpretación de cambio en los hallazgos fue difícil y “no se relaciona con las condiciones clínicas”. Otras limitaciones incluyen la falta de información sobre si la lactancia materna continuó una vez que se introdujo el alimento sólido y el papel de la historia familiar de enfermedad alérgica como un efecto modificador de las asociaciones observadas. Si bien algunos de los estudios incluidos consideraron estos factores, esto no fue universal y deben considerarse los factores de confusión no reconocidos y el efecto modificador. Además, hubo falta de uniformidad en la determinación de la sensibilización a los alimentos, que se evaluó en algunos estudios mediante la prueba cutánea por punción y en otros por IgE específica.
Otra preocupación es la posible causa inversa. En los lactantes que parecen más maduros se pueden introducir alimentos complementarios a una edad más temprana. Estos lactantes también pueden tener un sistema inmunológico más maduro y tener menos riesgo de alergia o sensibilización a los alimentos. Como alternativa, los padres preocupados por la posible evidencia de alergia en un lactante pueden retrasar la introducción de sólidos complementarios para evitar la alergia alimentaria. Además, los estudios publicados hasta la fecha tratan casi de forma exclusiva con lactantes de países de ingresos altos y los hallazgos pueden tener una aplicabilidad limitada a lactantes de países de ingresos bajos y medios.
5 | CONCLUSIONES
Si bien se reconocen estas limitaciones, se concluye que esta revisión de estudios de cohortes proporciona evidencia de que las recomendaciones actuales para el momento óptimo de introducción de alimentos sólidos complementarios no conllevan un riesgo mayor de alergia alimentos. Aunque se encontró cierta evidencia de un riesgo menor de sensibilización a los alimentos para los lactantes a los que se les introdujeron los sólidos antes de los 4 meses de edad, esto no debe tomarse como una sugerencia de que las guías actuales sobre la edad en la introducción de los sólidos deberían cambiar. La evidencia se obtuvo de un pequeño número de estudios con limitaciones importantes, y no está claro que el riesgo reducido estimado de sensibilización a los alimentos influya de forma necesaria en la alergia alimentaria en el niño mayor. Se necesitan más estudios para aclarar esto.
SYSTEMATIC REVIEWS AND META‐ANALYSIS Free Access
Age at introduction to complementary solid food and food allergy and sensitization: A systematic review and meta‐analysis
John A. Burgess Shyamali C. Dharmage Katrina Allen Jennifer Koplin Vanessa Garcia‐Larsen Robert Boyle Nilakshi Waidyatillake Caroline J. Lodge
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dra. Ligia Libeth Carrasco Díaz Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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