Introducción
Las últimas décadas fueron testigos de una mayor prevalencia de las enfermedades alérgicas en todo el mundo, y la alergia alimentaria constituye una parte importante de este aumento. El tracto gastrointestinal se expone de manera continua a un gran número de cargas antigénicas en forma de bacterias comensales, antígenos dañinos o antígenos alimentarios. Existe la necesidad de equilibrar las reacciones inmunes y las reacciones tolerógenas. La falla de este equilibrio o la tolerancia inmune a los antígenos de los alimentos resulta en una fuerte reacción inmune contra los alimentos ingeridos y puede causar síntomas parecidos a la alergia. De manera básica, la alergia alimentaria se puede definir como un trastorno caracterizado por una respuesta inmune adversa tras la ingestión de incluso una pequeña cantidad de alimentos y componentes de alimentos en individuos susceptibles.
Es importante tener en cuenta que no todos los constituyentes de los alimentos son responsables de las reacciones alérgicas, pero sólo unas pocas proteínas presentes en los alimentos son reconocidas por el sistema inmune como extrañas y son responsables de provocar una respuesta inmune inducida por los alimentos. Las reacciones alérgicas son consecuencia de la respuesta inmunológica contra cualquier proteína alimenticia que puede incluir células efectoras, anticuerpos IgE específicos a alimentos y reacciones mediadas por células, que resultan en reacciones agudas, subagudas y en algunos casos crónicas. Además, las reacciones alérgicas inducidas por los alimentos incluyen síntomas relacionados con el tracto respiratorio, gastrointestinal y piel en individuos susceptibles.
Las reacciones anafilácticas debidas al consumo de alimentos afectan a un porcentaje significativo de la población, y la prevalencia de la alergia alimentaria se estima entre 6-8% en niños y entre 3-4% en adultos. Las incidencias de alergia a los alimentos varían de un país a otro y dependen de los hábitos alimentarios, así como el estilo de vida de un área geográfica particular, como la alergia a la soya, que es común en Japón; alergia al cacahuate en el Reino Unido, Francia y América del Norte; y alergia al ajonjolí en Israel. Los ocho alimentos conocidos de manera común como los “Ocho Grandes” representan aproximadamente 90% de las alergias alimentarias documentadas e incluyen cacahuate, soya, leche de vaca, huevo de gallina, pescado, crustáceos, trigo y nueces de árbol. De estos alimentos, la leche de vaca, los huevos, el trigo, la soya, el cacahuate y el pescado son las principales causas de alergia a los alimentos en la infancia y la primera infancia; mientras que el cacahuate, los frutos secos y los mariscos son factores causales en 85% de las reacciones en niños y adultos. Además de estos alérgenos comunes y potenciales, hay alimentos poco comunes o inusuales que también pueden causar reacciones alérgicas en personas sensibles. Estos incluyen mostaza, semillas de ajonjolí, mango, carne roja, aguacates, kiwis, especias y condimentos, plátanos, cereales, berenjenas, y muchos otros.
En los últimos años, la comunidad científica y los clínicos centraron su atención en la alergia a la mostaza, ya que las incidencias aumentan día a día. De manera básica, la mostaza pertenece a la familia Brassicaceae que incluye más de 3200 especies y 375 géneros junto con algunos cultivos hortícolas importantes. Las variedades más comunes de mostaza son las siguientes:
1. Mostaza blanca (Brassica alba; sinónimo: B. hirta, Sinapis alba), también conocida como mostaza amarilla y se cultiva por sus semillas picantes. Es una fuente común de mostaza de mesa.
2. Mostaza negra (B. nigra; sinónimo: S. nigra, B. sinapioides), una variedad anual de mostaza con olor y sabor acre, es una fuente importante de aceite. Sus semillas se utilizan en la industria farmacéutica para cataplasmas debido a sus propiedades revulsivas.
3. Mostaza parda (B. juncea; sinónimo: B. integrifolia), conocida de manera común como mostaza oriental, mostaza china, mostaza india, mostaza de hoja, mostaza de Sarepta y mostaza asiática que se utiliza como una especia y para el aceite de mostaza.
La mostaza se usa de forma amplia en alimentos para realzar el sabor y por sus valores nutricionales; por lo tanto, hay posibilidades de provocar manifestaciones alérgicas en individuos susceptibles (Tabla 1). Se espera que los alimentos formulados con mostaza aumenten en popularidad en el futuro debido a sus atributos sensoriales, su contenido alto de proteínas y sus propiedades funcionales. (Tabla 2). El uso generalizado de la mostaza en los alimentos suscitó la preocupación de que la mostaza puede causar reacciones alérgicas mediadas por IgE en personas sensibles. La alergia a la mostaza depende del grado de su consumo, y la prevalencia es bastante alta en las áreas donde el consumo de mostaza es mayor que en otras partes del mundo.
Escenario de alergia alimentaria inducida por la mostaza. La alergia a la mostaza representa 1.1% de las alergias alimentarias en los niños y alrededor de 6-7% de las alergias alimentarias totales. La anafilaxia inducida por mostaza también se reportó en los últimos 20 años.
En países como Francia, la mostaza se consume de forma amplia en alimentos como salsa o aditivo alimentario, con el consiguiente riesgo de alergia a la mostaza. La mostaza es la cuarta causa principal de alergia alimentaria en Francia después de la leche, los huevos y el cacahuate. En Francia, aproximadamente 10% de los niños en edad escolar son alérgicos a al menos uno o más alimentos y los alérgenos alimentarios más comunes incluyen el huevo de gallina (35%), el cacahuate (24%), la leche de vaca (8%), la mostaza (6%), y el pescado (4%). Rance y colaboradores investigaron 36 niños con prueba cutánea por punción (SPT) positiva a la mostaza. Los niños (51.8%) tenían dermatitis atópica y 37% tenían urticaria y/o angioedema. Los niños eran alérgicos a uno o más alimentos, incluidos cacahuate, huevo, soya, avellana, carne de res, camarones, trigo, aguacate y leche de vaca. De manera similar, un estudio más de Francia incluyó a 378 niños con hipersensibilidad a los alimentos y se observó que cinco alérgenos representaron 82% de la hipersensibilidad confirmada a los alimentos: huevo (51.8%), cacahuate (34.3%), leche (11.6%), mostaza (8.9 %), y bacalao (7.1%). Otro estudio realizado por Rance y colaboradores incluyó 42 niños con alergia al anacardo. De estos 42 niños, 3 estaban sensibilizados a la mostaza. Un estudio en 163 niños asmáticos con alergia a los alimentos indicó que 6.9% era positivo a la mostaza con síntomas mixtos que afectaban el tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y la piel. Mathelier-Fusadeet y colaboradores reportaron siete casos de anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de los alimentos, y la mostaza se mencionó como uno de los alimentos responsables. Además, Andre y colaboradores examinaron a 580 pacientes con reacciones patológicas a los alimentos y encontraron que la mostaza (3%) es uno de los alimentos que fueron responsables de las reacciones anafilácticas y que a menudo está presente como alérgeno oculto en los alimentos comerciales. Del mismo modo, Morisset y colaboradores realizaron un estudio en Francia para la detección de alergia a la mostaza en 30 sujetos (3 a 20 años) por SPT con semillas de mostaza molidas (B. nigra), harina de mostaza (B. juncea), condimento de mostaza fuerte libre de metabisulfito (B. juncea), y un extracto alergénico comercializado (B. nigra) y se observó que alrededor de 23.3% de los sensibilizados eran alérgicos a una dosis habitual de mostaza. Además, un estudio de caso en Francia reveló que una mujer de 38 años con antecedente de alergia a la mostaza mostró síntomas de anafilaxia 20 minutos después de la ingestión de salsa de pollo que contenía mostaza como ingrediente. Los resultados de las SPT mostraron reacciones positivas a la mostaza, cilantro y curry en polvo (que contenían mostaza). La mujer tenía niveles séricos de IgE específicos a la mostaza de 56.3 kU/L. Además, en dos individuos, también se notificaron reacciones anafilácticas inducidas por el ejercicio que amenazaban la vida secundario a la mostaza en Francia. Un paciente era alérgico al trigo, el perejil, el tomate, la zanahoria, el cacahuate y la avellana, mientras que el otro paciente era alérgico a la soya, al cacahuate, a la avellana y la fresa. Además, una mujer de 51 años tuvo dos hospitalizaciones dentro de los 8 meses por urticaria generalizada aguda, con edema en los labios y la lengua y disnea, que apareció a los 20 minutos de comer filete de anchoa en salsa. Se realizaron SPT para la mostaza y el pescado, con resultado positivo para la primera.
En España, donde la mostaza se usa de forma amplia, sólo unos pocos reportes están disponibles en referencia a la alergia a la mostaza y hasta el momento no se realizaron ni publicaron estudios a gran escala. Un estudio realizado con 29 pacientes con antecedente de alergia a la mostaza que se sometieron a pruebas cutáneas por punción con mostaza y se encontraron positivos. Todos los pacientes tenían niveles altos de IgE específica a la mostaza (0.7 a > 100 kU/L). De los 29 pacientes, 19 (66%) mostraron una reacción sistémica después del consumo de mostaza, 10 (34%) tuvieron una reacción local y 14 (48%) tuvieron anafilaxia. Del mismo modo, un estudio se realizó por Figueroa y colaboradores en el que 38 pacientes se evaluaron para detectar la alergia a la mostaza por SPT y 24 pacientes por reto de alimentos doble ciego controlado con placebo (DBPCFC). De los 24 sujetos, 14 casos mostraron resultados positivos para el DBPCFC y mostraron una SPT de mostaza mayor de forma significativa que la de los controles. Además, una mujer de 47 años con antecedente de rinoconjuntivitis estacional mostró síntomas de anafilaxia como urticaria aguda grave y angioedema facial junto con náuseas, vómitos, disnea, sibilancias, opresión torácica y ronquera después de la ingestión de un sándwich de vegetales con mayonesa y mostaza. Además, se encontró que los niveles séricos de IgE específica contra la mostaza aumentaron de manera considerable (23.6 kU/L). Otro estudio de caso en España reportó que la ingestión de una pequeña cantidad de salsa de mostaza produjo anafilaxia en dos individuos. Una reacción positiva de las SPT contra la mostaza fue evidente en ambas personas. Además, Domínguez y colaboradores aislaron el alérgeno de extractos de semillas de mostaza por filtración en gel y este alérgeno inhibió más de 60% de la unión de IgE específica a la mostaza de un grupo de siete sueros de pacientes. La actividad alergénica también se confirmó por la liberación de histamina de la sangre completa de dos pacientes sensibles.
Canadá es el segundo productor y exportador más grande (75–80%) de mostaza, mientras que la provincia de Saskatchewan produce 80% de la mostaza canadiense. La mostaza se incluyó en la lista de alérgenos alimentarios prioritarios en Canadá desde 2012. En Canadá, la alergia a la mostaza también es muy frecuente, ya que se utiliza mucho en diversos alimentos y preparaciones alimenticias.
India es también uno de los mayores consumidores de mostaza en forma de semillas enteras, polvo de mostaza y aceite de mostaza, pero casi no hay datos disponibles con respecto a la alergia a la mostaza de la India. Un estudio realizado por Tripathi y colaboradores reveló que, de 78 pacientes, 78% de los sujetos mostraron una reacción positiva al extracto de alérgeno de mostaza y 74% tuvieron SPT positivas para el extracto de polen de la familia de la mostaza, lo que sugiere una fuerte reactividad cruzada. Según la encuesta EuroPrevall-INCO (un proyecto que se desarrolló para evaluar la ocurrencia de alergias alimentarias en China, India y Rusia con la metodología estandarizada del protocolo EuroPrevall utilizado para estudios en la Unión Europea), la mostaza se incluye en 24 alérgenos alimentarios prioritarios. En un estudio, 1860 pacientes (12–62 años) se examinaron para detectar alergia a los alimentos con un cuestionario estándar y SPT. Once pacientes mostraron niveles elevados de IgE contra la mostaza. Además, Singh y colaboradores llevaron a cabo SPT en 96 pacientes con antecedentes de sensibilización a inhalantes o alérgenos alimentarios modificados de forma genética (GM) (que expresan el gen de la colina oxidasa [codA] de Arthrobacter globiformis) y extractos de hoja de B. juncea nativa. De estos, seis pacientes tuvieron SPT positiva para GM y extractos de mostaza nativa y diez pacientes mostraron niveles de IgE específica 2.5 a 3 veces más altos para GM y mostaza nativa en comparación a los controles negativos.
Además, un reporte de un caso de Italia reveló que un paciente ingresó dos veces en un año después de ingerir pizza debido a síntomas como urticaria aguda con edema de la glotis. El paciente tuvo SPT positivas para la familia Brassicaceae (mostaza, nabo, col y coliflor). Cuando el paciente se inyectó con antígeno de mostaza extraído de semillas de mostaza amarillo y negra, se observó una reacción intensa de ronchas y vesículas con choque y edema de glotis.
Una mujer sueca de 40 años que trabajaba como cocinera tenía eccema con lesiones vesiculares profusas. La prueba cutánea por punción con semillas de mostaza blancas y negras trituradas en esta mujer mostró resultados positivos con una reacción marcada de ronchas y vesículas. También tuvo SPT positiva para semillas de colza (B. napus) y se le recomendó evitar comer alimentos que contengan mostaza y semillas de colza.
Dos reportes de casos de alergia a la mostaza también se revelaron en el estudio realizado por Gaig y colaboradores. En el primer caso, una mujer de 25 años mostró urticaria con tosferina después de la ingestión de granada. Era alérgica al melocotón, las uvas, el plátano y la mostaza. En otro caso, una niña de 3 años mostró urticaria, angioedema facial y dificultad para respirar después de comer granada. Los resultados de las SPT fueron positivos para ácaros, mostaza, cacahuate, almendras, higos, melocotones, maíz y arroz. Connors y colaboradores reportaron un caso de alergia a la mostaza de una mujer de 50 años que tenía síntomas de anafilaxia después de la ingestión de una hamburguesa con mostaza. Tenía antecedentes de síntomas similares con ingestión de mostaza.
Un reporte de un caso de EE. UU. mostró que un hombre de 29 años consumió un plato de quinoa y experimentó un episodio de enrojecimiento facial y angioedema junto con urticaria, opresión en el pecho y vómitos dentro de los 30 minutos posteriores al consumo del plato. De forma previa, consumió y toleró la quinoa sin ninguna reacción. El plato de quinoa contenía pollo, arroz, aguacate, jengibre, cebolla, papas, tomate, nuez moscada, levadura, soya, trigo, pimienta negra, tomillo y mostaza. La prueba cutánea por punción fue positiva para la mostaza y la prueba cutánea percutánea fue positiva para la soya. Stricker y colaboradores examinaron 168 pacientes con anafilaxia idiopática con una batería de 79 pruebas cutáneas por punción con antígeno alimentario, de los cuales 3 pacientes presentaron SPT positiva para mostaza y se observó una correlación clínica positiva con la prueba cutánea y la anafilaxia en el caso de la mostaza. Un estudio realizado por Mailhol y colaboradores incluyó un total de 386 niños con dermatitis atópica, de los cuales 69 se diagnosticaron con alergia alimentaria, y la prevalencia de alergia a la mostaza fue de 1%.. Además, Asero y colaboradores examinaron a 49 pacientes monosensibilizados a LTP y encontraron que 4% de las personas tenían SPT positiva a mostaza.. Se realizó un estudio en Finlandia en 50 pacientes con extractos de especias, y se analizó su potencial para causar reacciones en la piel por SPT. De manera notable, la mostaza se reportó como una de las principales especias que causan reacciones en la piel en personas sensibles. Los reportes de casos se resumen en la Tabla 3.
Alergias respiratorias inducidas por mostaza. Las personas que sufren alergia alimentaria también pueden mostrar síntomas de alergia respiratoria (estornudos, tos, rinoconjuntivitis y, en ocasiones, asma) debido a la inhalación de una amplia variedad de pólenes derivados de plantas.. Algunos alimentos son responsables de la inflamación del tracto respiratorio y causan rinitis alérgica/síntomas similares al asma en individuos susceptibles. Las personas que padecen polinosis son más propensas a desarrollar alergia a los alimentos y entre 30-60% de los pacientes con alergia al polen en la población europea sufren de alergia a los alimentos vegetales. Poco se sabe sobre las alergias respiratorias inducidas por la mostaza hasta la fecha, y hay relativamente pocos estudios disponibles a este respecto (Tabla 3). La explicación de este tipo de alergia se puede dar por reactividad cruzada entre alimentos de plantas y pólenes.
En un estudio realizado por Singh y colaboradores investigó la alergenicidad de extractos antigénicos de pólenes de 4 especies de Brassica y reveló que, de 159 sujetos atópicos, 21.4% fue positivo a al menos una u otra especie de polen de Brassica, con mayor positividad cutánea (13.2%) al extracto de B. campestris. Además, un estudio realizado por Toorenenbergen y colaboradores reportó que un paciente que trabaja en una fábrica de especias experimentó síntomas de rinitis y dificultad para respirar. Estos síntomas se agravaron de lunes a viernes y se aliviaron durante los fines de semana. Se notó que, debido a la exposición del polvo de las especias, la persona enfrentaba tales problemas. Se encontró que una mujer (exfumadora) con antecedentes de rinitis y asma era sensible al alérgeno de mostaza amarilla Sina2 (11S globulina/legumina) y semillas de colza. Fue el primer caso que indicó la participación de la globulina del alérgeno de mostaza (Sina2)-11S en la etiología del asma tras la inhalación.
Por otra parte, un estudio realizado por Niinimaki y colaboradores en Finlandia reveló que 49 pacientes alérgicos al polen de abedul o polen de artemisa cuando se sometieron a SPT con extractos de diferentes especias de uso común (cilantro, alcaravea, cayena y mostaza) mostraron resultados positivos en las SPT con todas estas especias y la mostaza es una de las principales causas de reacciones alérgicas en estos individuos sensibles. En un estudio de Morriset y colaboradores reportaron que, de 30 sujetos, 7 pacientes eran alérgicos a la mostaza y 4 individuos (4/7 = 57%) mostraban síntomas de alergia respiratoria, pero los síntomas eran moderadamente graves. Un interesante estudio prospectivo en 38 pacientes sensibles a la mostaza se realizó por Figueroa y colaboradores y sugiere la fuerte relación entre la hipersensibilidad a la mostaza y la sensibilización al polen de artemisa (97.4% de los pacientes).
Del mismo modo, Yagami y colaboradores demostraron un caso (mujer de 22 años) con síndrome de alergia al polen y alimentos (PFAS) por alergia al melón y alergia al látex (LA) al antígeno de látex de caucho natural (NRL). Ella también era alérgica al polen de abedul (Bet v 2), alérgeno de látex de caucho natural (Hev b 8) y alérgeno de Timothy (Phl p 12), así como a algunas especias comunes, como las semillas de mostaza, el comino, el hinojo, el eneldo, la alholva, la cayena, el jengibre, el cardamomo, el ajo, el garam masala y la leche de coco con síntomas de dermatitis atópica, rinitis alérgica y polinosis. Anguita y colaboradores seleccionaron a 12 trabajadores de olivares, que tenían antecedentes de rinitis y/o asma bronquial, con SPT con extracto de polen de S. alba. Se encontró que los pacientes estaban sensibilizados al extracto de polen de S. alba, y también mostraron una respuesta positiva a la prueba de reto nasal. Por lo tanto, los autores concluyeron que el polen de S. alba actúa como alérgeno ocupacional para los olivareros.
Alergias cutáneas inducidas por mostaza. La mostaza tiene la capacidad de provocar alergias respiratorias. Existen evidencias emergentes que indican la participación de la mostaza en la inducción de alergias en la piel. Alilisotiocianato (un químico volátil), un antígeno principal del aceite de mostaza, que es responsable del olor y el sabor acre, también es capaz de desencadenar dermatitis de contacto. Un estudio realizado por Gaul y colaboradores mostró que un hombre negro de 61 años desarrolló síntomas de dermatitis de contacto en las manos, antebrazos, cara y cuello. Además, la prueba de parche se encontró que era positiva (parche de 8 cm) para el linimento doméstico que contenía aceite de clavo, aceite de gaulteria, aceite de mostaza sintética, aceite de sasafrás, aceite de menta y aceite de cajeput. Mas tarde, se observó que el alilisotiocianato presente en el aceite sintético de mostaza era el principal culpable en el linimento, ya que 0.1% del aceite de mostaza producía un parche vesicular de aproximadamente 2 cm. De manera similar, una mujer de 34 años sintió una sensación de ardor y piel eritematosa después de la aplicación de semillas de mostaza aplastadas. Cinco días después, comió salchicha alemana con mostaza como ingrediente que resultó en una exacerbación grave con el desarrollo de ampollas. Además, las pruebas de parche y las pruebas cutáneas por punción se realizaron con alisisocianato de alilis al 0.001 a 0.1%, semillas de mostaza 1:100 a 1:1, y diferentes preparaciones de mostaza disponibles de forma comercial. Sin embargo, sólo se observó una reacción alérgica con necrosis superficial con alilisotiocianato al 5%.
Además del alilisotiocianato, algunas proteínas de la mostaza también son responsables de causar reacciones alérgicas en individuos sensibles. Leanizbarrutia y colaboradores reportaron dos casos de alergia a la mostaza con anafilaxia grave después de comer cantidades pequeñas de mostaza preparada. De manera interesante, cuando el extracto de mostaza se trató con enzimas proteolíticas, se perdió su capacidad alergénica, lo que sugiere que las proteínas presentes en el extracto de mostaza fueron las responsables de las respuestas alérgicas. Además, un reporte de caso demostró que una mujer de 38 años que hacía ensaladas tenía una historia de dermatitis por 2 años con erupción vesicular con prurito en dedos y antebrazos. Se encontró que, al ser fabricante de ensaladas, estuvo expuesta de manera continua (exposición cutánea) a la crema para ensaladas que contiene varios miembros de la familia de la mostaza. Los resultados de la prueba de parche mostraron reacción positiva +1 contra una concentración acuosa al 1% de mostaza negra (B. nigra) y +3 para dos mostazas comerciales. Además, la prueba RAST fue positiva para IgE contra el extracto de mostaza negra. Además, otro caso de dermatitis de contacto laboral surgió cuando los principales trabajadores de la fábrica de palitos de pescado en el norte de Noruega se quejaron de la reacción irritante en la piel, los ojos y las vías respiratorias superiores. Algunos de ellos desarrollaron síntomas de eccema en las manos, los brazos y la cara. Más tarde, se observó que 3 de cada 16 pacientes tenían una reacción inmediata a la mostaza y las 3 personas tenían antecedentes de enfermedad atópica.
Otro caso interesante reveló que una mujer de 48 años con antecedentes de eccema y dermatitis alérgica de contacto desarrolló hinchazón, prurito y enrojecimiento en la espalda después de la aplicación de medicina herbal china para el tratamiento de la traqueítis. Los resultados de la prueba de parche mostraron sólo una reacción positiva (eritema y bulla) a la semilla de mostaza blanca.. Como las semillas de mostaza blanca se usan de forma amplia en la medicina herbal china, las personas con antecedentes de alergia deben evitar su aplicación. Además, un estudio de Finlandia incluyó a 64 niños con dermatitis atópica. Estos niños se examinaron para la sensibilización con nabo y colza. Casi todos los niños (97%) se sensibilizaron a la mostaza con valores de IgE total más altos que los controles. Poikonenet y colaboradores realizaron un estudio sobre niños finlandeses (14 niños) y niños franceses (14 niños) para descubrir el escenario de la alergia al nabo y la mostaza entre ellos y también la reactividad cruzada entre colza y mostaza. La prueba oral con colza fue positiva en 14 (100%) sujetos finlandeses y 5 (36%) niños franceses, mientras que la prueba de mostaza fue positiva en 5 (36%) finlandeses y 5 (36%) franceses. Además, la mayoría de los niños (tanto finlandeses como franceses) tenían IgE sérica contra la colza y la mostaza, lo que indica una posible reactividad cruzada entre los nabos, colza, colza oleaginosa y mostaza.
Una mujer de 54 años que trabajaba como agricultora de hortalizas presentaba lesiones cutáneas pruríticas dolorosas en ambas manos (eccema). Más adelante, un análisis experimental adicional con RAST, pruebas cutáneas por punción y pruebas de parche confirmaron que la mujer era alérgica a la ensalada de mostaza (rúcula), espinaca y cebolleta. Además, una mujer joven tenía urticaria recurrente y edema angioneurótico al ingerir mostaza y mayonesa. Por RAST se confirmó la alergia mediada por IgE a la mostaza y plantas relacionadas de forma botánica. Del mismo modo, Niinimäki y colaboradores hicieron pruebas por punción con especias comunes en 1120 pacientes atópicos y 380 no atópicos. La mostaza fue uno de los alimentos encontrados responsable de la gran mayoría de las reacciones cutáneas.
Un caso interesante de la India reveló que la aplicación tópica de aceite de mostaza causó erupciones similares a pitiriasis rosada en la piel. Un hombre de 25 años sufría de múltiples placas escamosas, bien delimitadas, eritematosas, de forma ovalada de tamaños variables, que oscilan aproximadamente entre 0.5 y 3 cm de ancho y 1 a 5 cm de largo. Se aplicaba aceite de mostaza para masaje corporal después del baño y después de la eliminación de la aplicación, las lesiones se eliminaron. Un examen posterior confirmó que el hombre tenía SPT positivas a todas las concentraciones de aceite de mostaza. Un estudio realizado por Diamond y colaboradores reveló que la capuchina, una planta que contiene aceite de mostaza, causa irritación de la piel y dermatitis de contacto alérgica, (Tabla 3).
Alérgenos mayores de la mostaza.La mostaza, una especia consumida de forma amplia, puede provocar reacciones alérgicas mediadas por IgE en individuos sensibles. Cuatro alérgenos principales de la mostaza amarilla. (S. alba o B. alba) se identificaron y caracterizaron a saber (a) Sin a 1 - 2S albúmina, 14 kDa; (b) Sin a 2 una globulina 2—11S, 51 kDa; (c) Sin a 3: proteína de transferencia de lípidos, 12 kDa; y (d) Sin a 4: profilina, 13–14 kDa. La estructura de los principales alérgenos de mostaza se proporciona en la Fig. 1.
Sin a 1 pertenece a la proteína de almacenamiento de la albúmina 2S. La 2S albúmina es un grupo de proteínas de almacenamiento de semillas que se clasifican en función de su coeficiente de sedimentación y son importantes para muchas funciones cruciales de las plantas, como la fuente de nutrientes (aminoácidos y esqueletos de carbono), la germinación, el crecimiento de las plántulas y la defensa del huésped contra el ataque de hongos. En las últimas décadas, varios miembros de esta familia de proteínas se identificaron como los principales alérgenos alimentarios y se caracterizaron por su capacidad de unión a IgE. Sin a 1 (de S. alba), Bra j 1 (de B. juncea), Ric c 1 (de Ricinus communis), Ber e 1 (de la nuez de Brasil) y Sesi 1 (de Sesamum indicum) son algunos alérgenos importantes que se identificaron y clasificaron como albúminas 2S.
Sin a 1: 2S fracción de albúmina del extracto de mostaza, es decir, Sin a 1 se encontró que es el alérgeno más potente de la mostaza amarilla que otras fracciones. Esta proteína (14.1 kDa) está formada por 2 polipéptidos que consisten en 39 y 88 aminoácidos, de manera respectiva, que se mantienen unidos por medio de 2 enlaces disulfuro. Estudios de mapeo de epítopos de Sin a 1 con diez anticuerpos monoclonales específicos (mAbs) revelaron que este alérgeno contiene dos regiones inmunodominantes a las que se dirigieron todos estos mAbs, y la unión de mAbs a estas regiones redujo de forma significativa la unión de IgE a Sin a 1. Además, uno de cada diez mAbs reconoce un epítopo continuo en una gran cadena de proteínas que también es una característica del epítopo de unión a IgE. Se cree que sólo un residuo de tirosina dentro de este epítopo es la porción inmunodominante del alérgeno.
Sin a 1 se considera como el marcador de diagnóstico más adecuado para identificar la prevalencia y la sensibilización a la mostaza, ya que los niveles de IgE específica contra la mostaza fueron casi comparables a los de los niveles de IgE específica contra Sin a 1 solo, lo que sugiere que es un alérgeno importante de S. alba. Sin a 1 puede interactuar con los lípidos de la membrana que mejoran su absorción en la barrera intestinal y, por lo tanto, aumentan la resistencia de este alérgeno contra la digestión con proteasas. De manera interesante, también se observó que la unión de Sin a 1 a las células B resulta en su activación por medio de la reticulación de proteínas de la superficie celular que conduce a una respuesta inmune humoral.
Sin a 2: Sin a 2 se identificó como el segundo alérgeno principal de las semillas de mostaza amarilla con electroforesis en gel bidimensional, espectrometría de masas y degradación de Edman que pertenece a la familia de globulina 11S. Las globulinas 11S son proteínas solubles en sal que pertenecen a la familia de proteínas de almacenamiento de semillas (superfamilia cupina). Sin a 2 (51 kDa) se compone por dos polipéptidos de 36 y 23 kDa unidos por un enlace disulfuro. Estas dos cadenas pueden separarse mediante el tratamiento de agentes reductores, pero conservan su capacidad de unión a la IgE incluso después de la separación. En Sin a 2, el sitio de escisión de asparaginilo altamente conservado (característico de la familia de globulina 11S) se ubica entre las posiciones Asn297 y Gly298. Además, de los cinco residuos de cisteína de Sin a 2, cuatro se conservan en todas las globulinas 11S alergénicas. La diferencia principal entre Sin a 2 y otros alérgenos de la familia de globulina 11S es que el primero contiene una región enriquecida en Gln y Gli (posiciones 109 a 147). Sin a 2 se usa como un marcador para predecir la gravedad de los síntomas. El experimento de inhibición de ELISA con Sin a 1 y Sin a 2 reveló que la incubación de Sin a1 con pacientes sensibles a la mostaza resultó en la reducción de la unión de IgE (66.5% de inhibición promedio) al extracto de semilla de mostaza mientras que la preincubación de los sueros de pacientes con Sin a 2 también dieron como resultado una reducción de la unión de IgE (media de inhibición de 36.5%) al extracto de semilla de mostaza. Pero cuando los sueros se incubaron con una mezcla de ambos alérgenos, la unión de IgE a un extracto completo se eliminó casi en 90%.
Sin a 3 y Sin a 4: Otros dos alérgenos, Sin a 3 y Sin a 4, están presentes en cantidades muy bajas en las semillas de mostaza amarilla y pertenecen a diferentes familias de panalérgenos. Sin a 3 pertenece a la familia de proteínas de transferencia lipídica no específica (nsLTP) que consiste en una sola cadena de 92 aminoácidos con MW 12.3 kDa. La digestión gástrica e intestinal de Sin a 3 resultó en una proteólisis parcial y la banda digerida de bajo peso molecular (MW) retuvo la capacidad de unión a IgE hasta 2 horas.
Sin a 4 pertenece a la familia de profilinas de plantas que contiene una sola cadena de 14.2 kDa con 131 aminoácidos. Las profilinas de diferentes especies de plantas comparten secuencias altamente conservadas y son panalérgenos principales. La digestión gástrica de Sin a 4 resultó en aproximadamente 80% de la digestión, pero mantuvo su capacidad de unión a IgE (20% de actividad residual) después de 1 hora de la digestión.
En contraste, la digestión intestinal de Sin a 4 abolió su reactividad IgE. Cuando se detectaron sitios de escisión teóricos para la pepsina para los alérgenos de mostaza con simulación en computadora, se observó que Sin a 4 tiene un mayor número de sitios de escisión en la superficie que Sin a 1 y Sin a 3 que hacen que sea la forma más susceptible a la digestión que estos últimos. Los sitios teóricos de escisión para la tripsina y la quimotripsina (n = 14 + 8) en Sin a 1 fueron más importante que la pepsina (n = 17). En Sin a 3, todos los sitios de escisión para tripsina se localizaron en la superficie, mientras que sólo 55% de los sitios para quimotripsina se encontraron en la superficie del alérgeno.
Sin a 4 muestra sitios de escisión dentro y fuera de la estructura para ambas enzimas. Estos resultados indican que todos los alérgenos de mostaza son más propensos a la digestión intestinal que a la digestión gástrica.
Bra j 1: Bra j 1, un alérgeno principal de la mostaza oriental (B. juncea), consta de dos polipéptidos de 37 y 92 aminoácidos, de manera respectiva, unidos por enlaces disulfuro. Bra j 1 es un miembro de la familia 2S de albúmina y se relaciona de forma estrecha con Sin a 1 de mostaza amarilla. González y colaboradores reportaron que Bra j 1 se reconoció en sueros de pacientes sensibles a la mostaza. Además, se separaron cinco fracciones diferentes de B. juncea con MW en el rango de 16 a 16.4 kDa con cromatografía de intercambio iónico y se observó que todas estas formas isoalergénicas de Bra j 1 dieron una sola banda con suero policlonal de conejo específico de Sin a I. Estas cinco formas isoalergénicas llamadas Bra j 1A, Bra j 1B, Bra j 1C, Bra j 1D y Bra j 1E se reconocieron por el anticuerpo monoclonal 2B3 elevado contra Sin a 1. Además, la secuencia de Bra j 1 cuando se alinea con Sin a 1 mostró una similitud de secuencia de 89%. Los detalles de los alérgenos de mostaza se proporcionan en la Tabla 4.
Reactividad cruzada de alérgenos de mostaza con otros alérgenos. Las personas alérgicas a un alimento específico también pueden reaccionar a otros alérgenos alimentarios/ambientales debido a la presencia de epítopos homólogos que pueden confundir al sistema inmunológico y hacer que reaccione contra el alérgeno, además de a lo que son alérgicos. Hay posibilidades de que los alérgenos de la mostaza muestren reactividad cruzada con otros miembros de la familia de las Brassicaceae y otras familias de plantas; por lo tanto, es importante comprender el escenario de reactividad cruzada de la mostaza con alérgenos de otros cultivos relacionados. Sin embargo, poco se sabe acerca de la reactividad cruzada entre las semillas de mostaza y las hortalizas de hoja de la familia Brassicaceae, pero se demostró que la mostaza no mostró sensibilidad cruzada con verduras de la misma familia. Sin embargo, un reporte de un caso sugiere la participación del brócoli (pertenece a la familia Brassicaceae) en la reactividad cruzada con mostaza. Un varón japonés de 73 años experimentó disnea e hinchazón de los labios y los párpados después del consumo de brócoli hervido. La persona tuvo SPT positiva para brócoli crudo (+4), brócoli caliente (+4), mostaza (+3) y mostaza caliente (+3) y, por lo tanto, se recomendó evitar el consumo de brócoli y mostaza. Además, los individuos que son alérgicos a una variedad de mostaza tienen la gran probabilidad de ser sensibles a otras variedades también ya que existen similitudes estructurales entre los alérgenos. La caracterización de Sin a 1 y Bra j 1 reveló epítopos homólogos entre ambos alérgenos; por lo tanto, las personas alérgicas a la mostaza amarilla también son sensibles a la mostaza oriental. Además, Sin a 1 también muestra una marcada reactividad cruzada con el alérgeno Bn III de colza. Además, las albúminas 2S de 5 especies de Brassica (B. campestris, B. oleracea, B. nigra, B. juncea y B. carinata) muestran una homología de más de 85% y una similitud significativa con algunas otras fracciones de albúmina 2S de la familia Crucifereae. Un estudio realizado por Asero y colaboradores mostró que la albúmina 2S de la semilla de girasol es reactiva a la albúmina 2S de mostaza y, por lo tanto, es necesario realizar SPT para la mostaza en pacientes sensibles al girasol. De manera similar, la secuencia de aminoácidos de la albúmina 2S de R. communis mostró la similitud con otras albúminas 2S, incluida la mostaza (tanto para Bra j 1 como Sin a 1) y puede causar sensibilización cruzada dentro de la población. Del mismo modo, la reactividad cruzada entre el alérgeno de colza BnIII y Sin a 1 también se observó como el Sin a 1 se reconoció por los anticuerpos IgE presentes en el suero del paciente alérgico a la colza..
Se identificaron y caracterizaron muchos alérgenos de la familia de proteínas 11S, entre ellos Ara h 3 de cacahuate, Lup a globulina 11S de Lupin, Cic a 11S globulina de garbanzo, Cor a 9 de avellana, glicininas G1-G2 de soya, Ber e 2 de nuez de Brasil, y Ana o 2 de anacardo. Algunos estudios revelaron que las globulinas 11S pueden desempeñar un papel importante en la reactividad cruzada entre el coco y la nuez, entre el trigo sarraceno, la amapola y la avellana, y entre el cacahuate y las diferentes semillas de especias. La Sin a 2 de la mostaza pertenece a la familia de proteínas 11S globulina y comparte epítopos IgG con globulinas 11S alergénicas de nueces de árbol (almendra, avellana, pistacho y nuez), pero no de cacahuate. La unión de IgG de Sin a 2 se redujo cuando se incubaron los sueros de pacientes con sensibilidad a mostaza con extracto de almendra (77% de inhibición), extracto de nuez (60% de inhibición), extracto de avellana (53% inhibición), y extracto de pistacho (43% de inhibición). De manera similar, la capacidad de unión a IgE de Sin a 2 también se redujo al incubar los sueros sensibles a la mostaza con extracto de almendra (63% de inhibición), extracto de nuez (49% de inhibición), extracto de pistacho (34% de inhibición), cacahuate (32% de inhibición) y avellana (15% inhibición). Estos hallazgos de investigación indican que Sin a 2 es un alérgeno sensibilizador de la mostaza que comparte epítopos IgE conservados con otras globulinas 11S alergénicas que desempeñan un papel importante en la reactividad cruzada entre la mostaza, los frutos secos y el cacahuate.
Los pacientes que tenían IgE específica para Sin a 2 en sus sueros también mostraron IgE específica positiva a los alérgenos de mostaza de reacción cruzada (panalérgenos) Sin a 3 y Sin a 4. Además, también se encontró que las personas con alergia a la mostaza muestran síntomas contra algunos pólenes como abedul, artemisa y ambrosía. Algunos investigadores creen que la alergia a la mostaza se asocia de manera fuerte con la alergia a la artemisa llamada síndrome de alergia a la mostaza. Figueroa y colaboradores realizaron un estudio sobre 38 pacientes españoles e reportó que alrededor de 97.4% de los pacientes con alergia a la mostaza también fueron alérgicos al polen de artemisa con reactividad cruzada parcial confirmada por un ensayo de inhibición. Además, todos los pacientes también eran alérgicos a otros miembros de la familia Brassicaceae, nueces (97.4%), cultivos de leguminosas (94.7%), maíz (78.9%) y frutos de familia de las Rosáceas (89.5%) que pueden explicarse por la reactividad cruzada entre los alérgenos. La reactividad cruzada potencial entre artemisa y mostaza puede deberse a LTP (Art v 3, Sin a 3) y profilinas (Art v 4, Sin a 4). Sin a 3 y Sin a 4 se asocian con reactividad cruzada con muchos pólenes y alimentos derivados de plantas de la familia de las Rosáceas.
Sin a 3 muestra una similitud de 65% con la secuencia N-terminal de Bra o 3 (nsLTP de col), 50–55% de similitud con Pru p 3 (nsLTP del durazno), Mal d 3 (nsLTP de manzana), Prua v 3 (nsLTP de cereza), Fra a 3 (proteína PR-10 relacionada con la patogénesis) y Cor a 8 (nsLTP de avellana). Ahora existe evidencia sustancial para indicar que la capacidad de unión a IgE para Sin a 3 con sueros de pacientes sensibles a la mostaza se reduce tanto con la pulpa de melocotón como con los extractos de piel. Por lo tanto, es posible que Sin a 3 sea un alérgeno clave responsable de la reactividad cruzada del extracto de mostaza con otros alérgenos.
Otro alérgeno de mostaza Sin a 4 muestra una similitud de alrededor de 80% con Cuc m 2 (profilina de melón) y Pru p 4 (profilina de melocotón), y la reactividad cruzada se confirmó por inhibición por ELISA ya que la capacidad de unión a la IgE de Sin a 4 a los sueros de los pacientes sensibles a la mostaza se inhibe mediante la preincubación con extracto de melón. Además, se encontró que Sin a 4 (profilina) tiene una similitud de secuencia con otras profilinas que incluyen Che a 2 del Chenopodium, Bet v 2 del abedul y Cuc m 2 del melón. Además, el antisuero específico de Sin a 4 es reactivo a estas profilinas, lo que sugiere su participación en la reactividad cruzada.
La mostaza como alérgeno oculto. Aunque la alergia a la mostaza no es tan frecuente como otras alergias a los alimentos y afecta a una población pequeña, muchos reportes publicados demostraron los síntomas y la gravedad causados por los alérgenos a la mostaza, lo que sugiere que la mostaza puede causar reacciones anafilácticas graves que requieren tratamiento médico urgente. La mostaza puede estar presente como un ingrediente oculto en muchos alimentos preparados o preenvasados (Tabla 1), ya que se usa de forma amplia en las formulaciones de los alimentos para su pungencia (picor), engrosamiento y habilidades de estabilización. Los alérgenos ocultos o los alérgenos enmascarados están presentes en cantidades tan pequeñas que a veces pueden ser indetectables y causar reacciones leves a graves en las personas sensibilizadas de forma previa. Algunas reacciones alergénicas pueden ocurrir debido a la presencia de ingredientes alimenticios consumidos en cantidades muy pequeñas (saborizantes, miel, canela, altramuz, guisante). Los condimentos incluyen mostaza, paprika, jengibre, orégano y especialmente el ajo como alérgenos ocultos que a veces puede dar lugar a reacciones graves.. Mostaza también se ha encontrado en salsas y pizzas como alérgeno oculto. Las reacciones alérgicas debidas a la ingestión de alimentos poco comunes, incluida la mostaza generalmente se pasan por alto ya que son muy difíciles de identificar y diagnosticar.
Un problema importante es cómo evitar los alérgenos ocultos en los alimentos comerciales o envasados, ya que las reacciones se producen después de ingerir de forma accidental o inconsciente los alimentos que son responsables de los síntomas alérgicos. La presencia de alérgenos ocultos en los alimentos no siempre es intencional; su presencia se debe a muchas razones, como etiquetas engañosas, contaminación de los alimentos con ingredientes alergénicos, descuido y listado de ingredientes con términos poco comunes.
El efecto del procesamiento de alimentos sobre los alérgenos de la mostaza. Está bien establecido que la función de las proteínas (incluida la actividad enzimática), la estabilidad (incluida la resistencia a la digestión proteolítica), y los patrones de glicosilación pueden tener un impacto significativo tanto en la inmunogenicidad como en el potencial alergénico de esa proteína en particular. Sin embargo, en el caso de los alimentos alergénicos, el impacto del procesamiento de alimentos y la matriz de alimentos también se deben considerar al mirar hacia el potencial alérgico. Las técnicas de procesamiento de alimentos pueden suprimir los alérgenos alimentarios. Las reacciones destruyen algunos epítopos, pero no eliminan por completo el potencial alergénico de los alérgenos. El tipo de métodos de procesamiento también afecta las propiedades alergénicas, como el tostado reduce la alergenicidad de la mayoría de los alimentos, pero en el caso del cacahuate, resulta en una alergenicidad mejorada. Algunas técnicas de procesamiento comunes incluyen calentamiento (procesamiento térmico), hidrólisis enzimática, hidrólisis ácida, tratamientos físicos (como el procesamiento a alta presión o la extrusión), el uso de conservantes, cambios en el pH o la combinación de dos o más de estos.
En la actualidad, no existen tratamientos preventivos eficaces para la alergia a la mostaza o para otras alergias alimentarias. Por lo tanto, se recomienda a las personas susceptibles que eviten de forma estricta la mostaza como alimentos enteros o que contienen mostaza en su dieta. Sin embargo, se deben estudiar nuevas estrategias alternativas, incluido el uso de diferentes métodos de procesamiento térmico (tostado, autoclave, ebullición y digestión ácida). La mayoría de los alérgenos de la mostaza son resistentes al calor. Un estudio demostró que Bra j 1, un importante alérgeno de mostaza oriental, se desnaturaliza a 82°C. La resistencia de los alérgenos al calor puede explicarse por su interacción con otros constituyentes de la matriz alimentaria y, por lo tanto, forman una estructura más estable, así como por los enlaces disulfuro que contribuyen a formar estructuras más estables. Además, las proteínas alergénicas de la mostaza permanecen intactas después de la digestión gástrica e intestinal hasta 60 minutos del período de digestibilidad (pH 2 con pepsina y pH 6.8 con pancreatina, de manera respectiva). Sin embargo, una combinación de tratamiento físico y térmico (por ejemplo, extrusión) puede ser beneficiosa para suprimir la alergenicidad de los alérgenos de las semillas de mostaza. La glicosilación y la glucosilación de alérgenos de mostaza también pueden desempeñar un papel importante en el alivio de la alergia inducida por la mostaza. La fermentación microbiana y la hidrólisis enzimática o ácida también pueden tener el potencial de reducir la alergenicidad hasta tal punto que las reacciones no sean provocadas.
Conclusiones
Hay una serie de reportes disponibles en la literatura sobre la hipersensibilidad a la mostaza, pero no hay una revisión sistemática sobre la alergia a la mostaza y sus alérgenos principales. La revisión actual proporciona los estudios clínicos más relevantes sobre alergia a la mostaza, las características inmunológicas y bioquímicas de los alérgenos de mostaza que se acumularon hasta la fecha. La similitud estructural de los principales alérgenos de la mostaza con otras proteínas alergénicas que pueden estar involucradas en reacciones de reacción cruzada, y las diferentes técnicas de procesamiento que tienen el potencial de reducir el potencial alergénico de diferentes alérgenos de la mostaza se dilucidaron en esta revisión. La mejor comprensión de las manifestaciones alérgicas inducidas por la mostaza y la exploración del mecanismo subyacente serán útiles para desarrollar opciones terapéuticas.
Es importante destacar que la revisión actual puede ser beneficiosa para los clínicos e investigadores con respecto a una mejor comprensión de la alergia a la mostaza y para conocer la probable reactividad cruzada de los alérgenos de mostaza con otros alérgenos de esta o diferente familia de plantas. Esto ayudará al alergólogo y al gastroenterólogo a establecer un diagnóstico fácil y temprano de alergia a la mostaza, en especial en el caso de la anafilaxia idiopática para la seguridad de los individuos susceptibles. Dado que la prevención de alimentos alérgicos se considera el mejor tratamiento en el caso de alergias, con la comprensión detallada de los alérgenos de mostaza y el efecto de diferentes técnicas de procesamiento en estos alérgenos de mostaza, se reducirá la incidencia de manifestaciones alérgicas inducidas por la mostaza y por lo tanto se reducirá la duración de la estancia hospitalaria. La información proporcionada en la revisión actual puede allanar el camino para desarrollar enfoques más generales y terapias inmunomoduladoras por alergólogos y gastroenterólogos para tratar la alergia a la mostaza que sería ventajoso en particular para aquellos pacientes que son alérgicos a los alérgenos múltiples. En conclusión, la comprensión de la alergia a la mostaza será útil para mejorar el manejo clínico y la calidad de vida de los pacientes.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dra. Gisela Herrera Escalante Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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