Antecedentes
El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos (FPIES) es una alergia alimentaria no mediada por IgE caracterizada por vómitos tardíos en bebés, que se describió por primera vez en la década de 1970.. Una condición a menudo poco diagnosticada y mal diagnosticada, el FPIES no se asoció con su propio código de diagnóstico hasta 2015. En 2017, la primer Guía de Consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Enterocolitis Inducida por Proteínas de los Alimentos se publicó por un grupo de trabajo de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Esta revisión del FPIES servirá como un resumen de las guías, así como también agregará hallazgos recientes desde la publicación de las guías.
De los dos fenotipos clínicos, el FPIES agudo está mejor definido y es más fácil de reconocer que el FPIES crónico.
FPIES agudo
El vómito agudo, tardío y repetitivo es el sello distintivo de las reacciones por el FPIES agudo. Los padres a menudo describen a los pacientes como pálidos, letárgicos y/o fláccidos. La diarrea puede ocurrir en un subconjunto de pacientes. El resultado más preocupante de una reacción de FPIES agudo es la deshidratación, que puede provocar hipotensión y choque si es grave. En comparación con la alergia alimentaria mediada por IgE, no se observan síntomas de anafilaxia o cutáneos o respiratorios. Los episodios de FPIES agudo se presentan cuando el alimento infractor se ingiere de manera intermitente o posterior a un período de evitación. Por lo general, se resuelven dentro de las primeras 24 horas y los pacientes se encuentran bien entre los episodios.
FPIES crónico
El FPIES crónico se observa con mayor frecuencia en lactantes menores de 4 meses alimentados con leche de vaca (LV) o fórmula de soya donde el alimento infractor se ingiere de forma regular y repetida. Los síntomas incluyen vómitos crónicos o intermitentes, diarrea y poco aumento de peso o retraso en el desarrollo. Dado que otras afecciones gastrointestinales pueden presentarse de manera similar, es la aparición de síntomas agudos después de una historia de síntomas crónicos lo que confirma el diagnóstico del FPIES crónico. Por lo tanto, es común que el FPIES crónico se diagnostique de manera retrospectiva o sólo después de descartar otros trastornos gastrointestinales posibles.
Epidemiología
Faltan datos sobre la prevalencia del FPIES. Un estudio prospectivo de cohorte de nacimiento en Israel reportó que la incidencia acumulada del FPIES por LV durante 2 años fue 0.34% en bebés nacidos en un solo hospital. Un estudio más reciente de toda la población en Australia reportó que la incidencia estimada del FPIES es de 15.4/100,000/año en lactantes menores de 2 años. A medida que aumenta la conciencia del FPIES, es probable que los estudios futuros reporten tasas más altas de incidencia.
El FPIES de manera usual se presente cuando se introducen la fórmula y/o los alimentos sólidos, entre los 2 y 7 meses. Los alimentos desencadenantes más comunes son la LV, los granos, la soya (Estados Unidos, Corea del Sur) y el pescado (Italia, España). Los lactantes alimentados con fórmula en general presentan el FPIES antes de los 6 meses de edad con la LV y la soya, en comparación con los lactantes con FPIES por alimentos sólidos que lo presentan a una edad promedio de 5 a 7 meses. El FPIES por granos tiende a presentarse antes que el FPIES por el pescado, el huevo y las aves. De acuerdo con la población, entre 65 y 80% de los pacientes tienen FPIES para un solo alimento, con mayor frecuencia la LV, mientras que 5 a 10% reaccionan a más de 3 alimentos. En una gran serie de casos de Estados Unidos, 5% de los pacientes reaccionó hasta a 6 alimentos. En la cohorte australiana de nacimiento, los bebés con FPIES de grupos de alimentos múltiples en comparación a los individuales fueron más jóvenes en la primera presentación (media 4.6 vs 5.8 meses, P = .001) y eran más propensos a tener FPIES por las frutas, las verduras o ambas (66% vs 21%, P < .0001). Además, los lactantes alimentados con seno materno exclusivo durante más de 4 meses tuvieron las tasas más bajas del FPIES por grupos de alimentos múltiples (23% vs 36%, P = .06).
Las condiciones atópicas se ven en forma común en pacientes con el FPIES en algunas poblaciones. Entre 11 y 57% de los pacientes tenían eccema en las poblaciones de Estados Unidos y Australia, mientras que sólo 0 a 9% lo tenían en las poblaciones de Corea, Israel e Italia. También en las poblaciones Estados Unidos y Australia, se observó sensibilización alimentaria a alimentos distintos a los que fueron desencadenantes del FPIES en 16 a 39% de los pacientes con FPIES.
En la gran cohorte israelí de nacimiento, el FPIES por LV se asoció con el parto por cesárea y la religión judía. No se asoció con la edad gestacional, la edad materna, el número de hermanos, el consumo materno de lácteos ni la edad de introducción de la LV. Otros estudios no reportaron sobre los factores de riesgo perinatal.
Presentación clínica
En las reacciones del FPIES agudo, los vómitos repetitivos (>1 y hasta >10 veces se reportaron por las familias) de manera típica se desarrollan de 1 a 4 horas después de la ingestión del alérgeno alimentario y con frecuencia se acompañan de letargo, palidez y/o flacidez. La diarrea puede ocurrir dentro de las 5 a 10 horas en un subconjunto de pacientes. Los síntomas pueden provocar deshidratación y, si son graves, hipotensión y choque hipovolémico que requieren atención de emergencia. También se notificaron hipotermia, metahemoglobinemia y acidemia, y puede parecer que los pacientes tienen sepsis.
El FPIES crónico en general se presenta con vómitos crónicos o intermitentes, diarrea y pobre ganancia ponderal o falta de crecimiento. Estos síntomas a veces pueden llevar a deshidratación y choque, y puede observarse hipoalbuminemia. Los síntomas del FPIES crónico se resuelven con la eliminación; sin embargo, cuando el alimento desencadenante se vuelve a ingerir más tarde, aparece un cuadro de FPIES agudo.
El fenotipo clínico se afecta por la edad de inicio, la nacionalidad, la frecuencia de ingesta del alérgeno y la presencia de alergia alimentaria mediada por IgE. Los bebés menores de 2 meses con diagnóstico de FPIES por LV o soya tienen más probabilidades de presentar diarrea, sangre en las heces y retraso en el desarrollo además de los vómitos, en comparación con los que se presentan más adelante. Los bebés mayores tienen más probabilidades de presentar sólo vómitos y no diarrea. Los síntomas consistentes con el FPIES pueden presentarse en niños mayores y adultos con vómitos tardíos después de la ingestión de pescado, mariscos o huevo.
El FPIES combinado con LV/soya es común en las poblaciones de Estados Unidos (20–40%), pero no en Australia, Italia o Israel. La probabilidad de tener un FPIES combinado con LV/soya parece mayor si los síntomas comienzan dentro del primer mes de vida. El arroz es el alimento sólido más común del FPIES, excepto en Italia y España. El FPIES combinado de arroz/avena es común (hasta 1/3) en las poblaciones de Estados Unidos y Australia. Otros desencadenantes de alimentos que se ven juntos de manera frecuente se detallan en la Tabla 1. El FPIES por pescado es común en Italia y España, pero no en otros países. El huevo es el tercer desencadenante más común en Australia, pero se reporta con menos frecuencia en otros países.
Una cohorte japonesa reportó síntomas del FPIES después de la lactancia, debido a la proteína alimentaria por la ingesta materna en el seno materno, en 10% de los pacientes y la cohorte de Australia reportó lo mismo en 5%. Sólo se observaron reportes de casos en otras poblaciones. El FPIES crónico se diagnostica con más frecuencia en Japón y Corea que en otros países. Las diferencias en los fenotipos de la población pueden estar relacionadas con el grado de atopia asociada, la lactancia materna y las prácticas dietéticas, y la genética.
Fisiopatología
La fisiopatología del FPIES no se comprende bien, se piensa que es una reacción contra la proteína de los alimentos que conduce a la inflamación del intestino, lo que provoca aumento de la permeabilidad intestinal y salida de líquido que produce el vómito, la diarrea y el choque. Se encuentra inflamación no específica en el colon y en el íleon por endoscopia y biopsias. Se reportan células T específicas para el antígeno y citocinas inflamatorias. Un estudio reciente confirmó la falta de respuesta humoral sérica en el FPIES, pero observó aumento de la IL-8 sérica y la triptasa en el FPIES activo, lo que sugiere la participación de los neutrófilos y los mastocitos. Un estudio posterior realizado por el mismo grupo demostró la activación de las células inmunes innatas desde sangre entera después de ROA positivos para FPIES, que incluyen a los monocitos, los neutrófilos, las células NK y los eosinófilos. Se necesitan estudios adicionales para dilucidar los mecanismos y la especificidad de los alimentos de estas observaciones.
Diagnóstico
No hay una prueba de laboratorio diagnóstica para el FPIES en este momento, lo que refleja una fisiopatología desconocida. Por lo que el diagnóstico se basa en una historia clínica consistente con los signos y síntomas típicos, y la resolución de los síntomas al evitar el posible alimento desencadenante. Es común que haya un retraso en el diagnóstico debido a los síntomas inespecíficos, la falta de familiaridad con el FPIES y que algunos de los alimentos sólidos desencadenantes, como el arroz y la avena, no suelen considerarse alergénicos. En la mayoría de los casos, el FPIES agudo se diagnostica por error como gastroenteritis viral aguda o sepsis, y con frecuencia los pacientes que acuden al servicio de urgencias o están hospitalizados terminan por recibir un tratamiento prolongado. Los síntomas del FPIES deben ser reproducibles si hay una re exposición al alimento activador. Es posible que se necesite de retos orales a alimentos (ROA) si el diagnóstico no es claro. Es importante considerar un diagnóstico diferencial amplio para el vómito agudo, como gastroenteritis infecciosa, sepsis, enterocolitis necrotizante, anafilaxia, trastornos metabólicos, intolerancia grave a la lactosa, trastornos neurológicos (por ejemplo, los vómitos cíclicos), enfermedad por reflujo gastroesofágico y obstrucción gastrointestinal (Tabla 2).
La historia suele ser adecuada para diagnosticar el FPIES agudo e identificar el alimento desencadenante. La sincronización de los síntomas después de la ingestión es importante. Por ejemplo, el vómito inmediato en un bebé después de la ingestión de un alimento nuevo pueden ser indicativo de alergia alimentaria mediada por IgE, mientras que el vómito repetitivo más de 2 horas posteriores a la ingestión de un alimento ingerido de manera intermitente es indicativo del FPIES. Si el historial es claro con episodios repetidos de vómitos tardíos en el mismo o más de un alimento identificado, los riesgos de los ROA pueden superar a los beneficios y se puede realizar un diagnóstico clínico presuntivo con los ROA.
La historia sola puede no ser suficiente para diagnosticar el FPIES crónico. Los ROA supervisados de los presuntos alimentos desencadenantes después de la eliminación pueden justificarse. Los síntomas pueden normalizarse tan pronto como 2 días después de la eliminación del alimento desencadenante. La evaluación de otras afecciones con el posible uso de la endoscopia y la biopsia es importante, en especial si los síntomas son graves y/o no está presente un retraso en el desarrollo. En general, sin embargo, las pruebas radiográficas o la endoscopia no se recomiendan como evaluación de rutina si se sospecha de FPIES, ya que los hallazgos en el FPIES no son específicos. El diagnóstico diferencial para el FPIES crónico puede incluir las gastroenteropatías eosinofílicas, la enfermedad celíaca y los trastornos inflamatorios del intestino (Tabla 2).
Si bien ninguna prueba de laboratorio es específica del FPIES, los hallazgos de laboratorio pueden ayudar a respaldar un diagnóstico o a descartar otras afecciones. En el FPIES agudo, se puede observar aumento en el recuento de neutrófilos en sangre >1500 células/ml por encima del valor basal, que alcanza un valor máximo aproximadamente 6 horas después de la ingestión de alimentos. En una serie de casos, la trombocitosis estuvo presente en 65% de las reacciones. Si es grave, pueden presentarse metahemoglobuinemia y acidosis metabólica tanto en el FPIES agudo como en el crónico. De manera reciente, algunos reportes hicieron énfasis en el aumento de la PCR después del reto oral con alimentos o durante una reacción del FPIES agudo y, de manera particular, se observó una correlación entre los niveles de PCR y la gravedad de la reacción. Se observaron niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) en sangre y de transaminasa oxaloacética glutámica (TGO) en suero en pacientes en reposo, lo que sugiere la presencia de daño celular intestinal preexistente. La diarrea o la sangre, los leucocitos o el aumento de carbohidratos en las heces pueden detectarse durante las reacciones. En un estudio, los aspirados gástricos recolectados antes y después del reto mostraron aumento de 10 leucocitos/campo de alta potencia aproximadamente 3 horas después de la ingesta de alimentos de un reto positivo, que no se observó en los sujetos que no reaccionaron. Algunas de estas pruebas no son prácticas en un entorno clínico, pero pueden observarse durante los ROA supervisados o en un entorno de investigación.
En el FPIES crónico, se puede observar anemia por pérdida crónica de sangre en las heces e hipoalbuminemia. La neutrofilia y la eosinofilia periféricas también se observan. Se pueden detectar diarrea o sangre, neutrófilos, eosinófilos, cristales de Charcot Leyden o sustancias reductoras en las heces. Los cultivos de heces deben ser negativos para organismos y parásitos. No se recomienda que se utilicen pruebas de heces para diagnosticar el FPIES, ya que los hallazgos no son específicos.
La mayoría de los pacientes con FPIES tienen pruebas cutáneas por punción negativas y niveles indetectables de IgE específica para el alimento desencadenante. Se reporta sensibilización coexistente de IgE a los disparadores del FPIES en hasta 8 a 25% de los pacientes en los Estados Unidos y Australia. En una cohorte japonesa del FPIES por LV, 47% tenía niveles detectables de IgE específica para la leche. Dado que parece que las personas con sensibilización de IgE a su alimento desencadenante del FPIES pueden tener un curso más prolongado del FPIES, las pruebas pueden considerarse de acuerdo con la historia clínica o la historia de atopia (eccema u otra alergia alimentaria IgE a otros alimentos). Si bien no se recomiendan para el diagnóstico inicial, podría ser importante realizar pruebas para la toma de decisiones, por ejemplo, retrasar un ROA si la prueba es positiva de manera significativa, o realizar un ROA gradual con medicamentos y suministros para tratar una reacción mediada por IgE también. En una gran cohorte de Estados Unidos, 41% de los pacientes con FPIES por LV se transformaron en un fenotipo mediado por IgE a lo largo del tiempo, y aquellos con sensibilización a LV tenían más probabilidades de que su FPIES persistiera más de 3 años. La sensibilización a otros alimentos no pareció afectar el desarrollo de la tolerancia. También se reportó un cambio de la alergia alimentaria mediada por IgE al FPIES. La prueba de parche de atopia para alimentos desencadenantes del FPIES no se respalda por los datos y no se recomienda en la evaluación del FPIES.
Criterios diagnósticos para FPIES agudo
Las guías proponen criterios que, si se cumple el criterio principal y al menos 3 menores, es probable el diagnóstico del FPIES (Tabla 3). El criterio principal es vómito 1 a 4 horas después de la ingestión de un alimento con ausencia de síntomas cutáneos o respiratorios mediados por IgE. Los criterios menores incluyen: un segundo episodio o más de vómitos repetitivos después de ingerir el mismo alimento sospechoso, episodios repetitivos de vómitos 1 a 4 horas después de comer un alimento diferente, letargo extremo, palidez marcada, necesidad de una visita al departamento de emergencias, necesidad de administración intravenosa de líquidos, diarrea dentro de las 24 horas (por lo general de 5 a 10 horas después de la ingestión de alimentos), hipotensión e hipotermia. Se recomienda que, si sólo ocurre un episodio, se considere un ROA, ya que la gastroenteritis aguda es común en los bebés.
Criterios diagnósticos para FPIES crónico
Las guías no tienen criterios sugeridos para el FPIES crónico (Tabla 3). Se debe considerar el diagnóstico si hay vómito intermitente pero progresivo y diarrea (con o sin sangre) en un bebé, en particular en bebés con LV regular o fórmula de soya. A menudo hay poca ganancia ponderal y falla en el crecimiento, en especial en los bebés muy pequeños. Si son graves, los síntomas pueden llevar a la deshidratación y a la acidosis metabólica. Los síntomas en general se resuelven a los pocos días de la evitación y la reintroducción resulta en una reacción del FPIES agudo. Sin un ROA o una reacción aguda, el diagnóstico del FPIES es presuntivo.
Retos orales de alimentos
Los ROA son el estándar de oro en el diagnóstico del FPIES si el alimentos desencadenante no se puede identificar sólo por el historial, si la aparición de los síntomas es atípica para una presunta reacción del FPIES (por ejemplo, vómitos repetitivos inmediatamente después de la ingestión con pruebas negativas), o si los síntomas persisten después de evitar el presunto alimento desencadenante. El ROA también es útil para evaluar si se superó el FPIES. Los criterios para determinar un reto positivo del FPIES se presentan en la Tabla 4. No hay un protocolo estándar para un ROA para FPIES, ya que este procedimiento no se estudió. La colocación de acceso intravenoso periférico se sugiere en particular en los pacientes con antecedentes de reacciones graves, tratamiento en el departamento de emergencias u hospitalización. Se reportó que 15% de las reacciones del FPIES se presentan con hipotensión y choque hipovolémico y 45 a 95% de las reacciones del ROA para FPIES se trataron con líquidos intravenosos, esteroides o ambos. Algunas reacciones del ROA pueden resolverse con la rehidratación oral, pero se recomienda contar con los medios disponibles para administrar líquidos por vía intravenosa. Debido a la posibilidad de una reacción grave, no se recomienda la reintroducción en el hogar del presunto alimento desencadenante para los probables gatillos del FPIES. Si las reacciones del FPIES ocurren en el hogar, ya sea después de una ingestión accidental o de un alimento nuevo, puede intentarse la rehidratación oral si el vómito es mínimo (1 a 2 veces) y hay poco o ningún letargo (Tabla 5). Si el vómito es repetitivo (>3 veces) y hay letargo de moderado a grave, las recomendaciones son acceder a los servicios de emergencia médica para hidratación intravenosa y otro tipo de apoyo.
Algunos protocolos de ROA para FPIES administran una dosis completa y monitorean durante 4 a 6 horas: la mayoría de las veces se administra una dosis de 0.06-0.6 g/kg de proteína alimentaria (máximo 4 g de proteína; 10 g de alimento total o 100 ml de líquido) 2 a 3 dosis iguales durante 30 a 60 minutos. La dosis, el tiempo entre las dosis y el período de monitoreo se pueden individualizar en función del historial del paciente. Si se usa una dosis inicial baja, por ejemplo, debido a una reacción grave en el pasado, y no se desarrollan síntomas después de unas pocas horas, se recomienda continuar con la ingesta de una porción adecuada para su edad y un seguimiento adicional durante al menos 4 horas.
Las guías incluyen la determinación de la positividad del ROA si se cumple el criterio principal y 2 o más criterios menores. Si el ROA se realiza en un entorno controlado y los síntomas se tratan de inmediato, sólo el criterio principal puede considerarse diagnóstico. El criterio principal es vomitar 1 a 4 horas después de la ingestión del alimento sospechoso sin síntomas cutáneos o respiratorios alérgicos mediados por IgE. Los criterios menores incluyen: letargo, palidez, diarrea (5 a 10 horas después de la ingestión), hipotensión, hipotermia y neutrofilia >1500 células/ml por encima del nivel basal. La obtención de una línea basal y un recuento sanguíneo completo posterior al reto (CBC) puede ser más útil en la investigación, ya que esta prueba no es diagnóstica por sí sola.
Tratamiento de las reacciones
Las reacciones del FPIES agudo deben tratarse de manera individual de acuerdo con la gravedad. Las guías proporcionan recomendaciones para el tratamiento indicado en la Tabla 6. Las reacciones leves pueden resolverse con la rehidratación oral. Las reacciones de moderadas a graves requieren una reanimación intensiva con líquidos (bolos de solución salina normal de 10 a 20 ml/kg) con bolos repetidos y líquidos de mantenimiento con dextrosa según sea necesario. Aunque no hay datos que respalden el uso de esteroides en las reacciones del FPIES, se puede administrar una dosis única de metilprednisolona IV (1 mg/kg, máximo 60 a 80 mg) para la presunta inflamación en las reacciones graves. Los vasopresores intravenosos pueden ser necesarios para el tratamiento del choque en reacciones muy graves. El oxígeno, la asistencia respiratoria y las correcciones para la acidemia y la metahemoglobulinemia se pueden usar según sea necesario. La epinefrina no se recomienda como tratamiento de rutina de las reacciones del FPIES debido a que no tiene efecto sobre la emesis, aunque se deben prescribir los autoinyectores de epinefrina para las personas con sensibilización IgE o alergia alimentaria mediada por la IgE si tienen riesgo de anafilaxia.
Dos series de casos reportaron que el tratamiento con ondansetrón intravenoso o intramuscular se asoció con el cese del vómito durante las reacciones del ROA para el FPIES y, por lo tanto, se puede considerar una terapia complementaria. El ondansetrón es un antagonista del receptor 5-HT3 de la serotonina y su uso exitoso en el FPIES sugiere un posible mecanismo neuroinmune. Se necesitan ensayos controlados con placebo para evaluar la eficacia y la seguridad del ondansetrón, y se debe tener precaución en pacientes con enfermedades cardíacas debido a su potencial para prolongar el intervalo QT.
Tratamiento dietético
El tratamiento a largo plazo del FPIES incluye evitar el (los) alimento (s) desencadenante (s), el control dietético y nutricional, el tratamiento de las reacciones en caso de ingestión accidental o de nuevos alimentos desencadenantes y la evaluación de la resolución. Para los bebés con FPIES por LV o soya, se recomienda la lactancia materna o el uso de una fórmula de caseína extensamente hidrolizada. Dado que el FPIES combinado de LV/soya no es común en todas las poblaciones, se puede considerar la introducción de una u otra. La mayoría de los bebés tolerarán una fórmula hipoalergénica; sin embargo, 10 a 20% puede requerir una fórmula elemental. Si bien hay reportes de casos de tolerancia a la leche y al huevo horneados en el FPIES por leche y huevo, la tolerancia a la LV procesada u horneada no se comprende bien y se recomienda evitarla a menos que el paciente ya tolere estas formas o que se introduzcan bajo la supervisión del médico. Debido a la reactividad cruzada de proteínas similares, los pacientes con FPIES por LV también deben evitar la leche de cabra y de oveja.
La evitación materna de los disparadores del FPIES de un bebé durante la lactancia no se recomienda si el bebé está prosperando y está asintomático. Las madres deben evitar el alimento (s) desencadenantes si se produce una reacción después de la lactancia o si hay retraso en el crecimiento. Si los síntomas no se resuelven, se debe considerar interrumpir la lactancia e introducir una fórmula hipoalergénica.
Los bebés con FPIES por leche o soya tienen más probabilidades de tener FPIES por alimentos sólidos, por lo general el arroz o la avena. Por lo tanto, la guía dietética para los lactantes puede incluir comenzar con frutas y verduras alrededor de los 6 meses, y luego carnes rojas y cereales. Las dietas en general se pueden expandir si los bebés toleran una variedad de alimentos complementarios. Las guías describen los alimentos de riesgo bajo, moderado y alto que se deben tener en cuenta al expandir las dietas en bebés con FPIES. (Tabla 7) Las familias de bebés con FPIES por LV o soya pueden dudar en introducir alimentos sólidos el inicio o alimentos adicionales si se experimentó reacciones graves. Se debe considerar la introducción supervisada para no tener una evitación innecesaria y fomentar la variedad. Esto se puede hacer como una mezcla de varios sólidos seguidos de un consumo gradual hasta las porciones apropiadas en el hogar. Como alternativa, el ROA para alimentos clave se puede realizar con la observación de que, si los bebés toleran un alimento de un grupo de alimentos, es probable que toleren otros en el mismo grupo.
Los bebés con FPIES están en riesgo de deficiencias nutricionales y del desarrollo debido a las restricciones dietéticas y el retraso en las introducciones. La consulta nutricional es muy recomendable para ayudar en la evitación y avanzar en la dieta. En general, se recomienda introducir un alimento a la vez con 4 días entre la adición de un nuevo alimento para poder controlar los síntomas. Los alimentos que mejoran las habilidades de desarrollo, como aquellos con diferentes potenciales de textura (puré, cocido suave, horneado), se recomiendan para ayudar a prevenir las aversiones a los alimentos y los retrasos en la aceptación de los alimentos y las habilidades de alimentación. El crecimiento debe ser normal en pacientes con FPIES que evitan su alimento desencadenante y están asintomáticos. Los FPIES por alimentos múltiples o las dificultades de alimentación pueden poner a algunos bebés en riesgo de crecimiento deficiente y deben ser monitoreados de cerca.
Historia natural
El desarrollo de la tolerancia varía según el alimento y la nacionalidad. La tolerancia a la leche y la soya se logra antes que los granos u otros alimentos sólidos. La edad promedio de tolerancia a los granos es de 35 meses; en las poblaciones estadounidenses, la edad media de tolerancia para el arroz es de 4.7 años y para la avena de 4.0 años. La edad promedio para la tolerancia a la soya es de 12 meses (rango de 6 meses a >22 años). La edad de tolerancia a la LV varía de forma amplia, con un número significativo a los 12 meses en Corea, >90% a los 3 años en Israel, una mediana de 6.7 años en los Estados Unidos y 75% en el Reino Unido.
Se recomienda que los pacientes con FPIES se evalúen de forma regular según la edad y los alimentos para ver si todavía son alérgicos. La tolerancia no se estudia de forma sistemática y la frecuencia con la que los pacientes se reevalúan depende del país, la importancia de los alimentos y las preferencias individuales. En los Estados Unidos es una práctica recomendar esperar entre 12 y 18 meses desde la última reacción para considerar un reto oral alimentario. Se desconoce si los niños mayores y los adultos superan el FPIES a mariscos, pero se debe considerar el monitoreo. La reintroducción de los alimentos del FPIES debe estar bajo la supervisión de un médico como un ROA formal o una alimentación supervisada. La reintroducción en el hogar no se recomienda, pero puede depender del acceso a la atención de emergencia, la comodidad del cuidador y la gravedad de las reacciones pasadas.
Conclusiones
La conciencia está en incremento para el FPIES, una alergia alimentaria no mediada por IgE caracterizada por vómito tardío que en general se presenta en la infancia. Los alimentos causales más comunes son la leche, la soya y los granos (el arroz, la avena). El fenotipo del FPIES depende de la edad de inicio, los alimentos desencadenantes y la nacionalidad. El diagnóstico del FPIES es clínico y se pueden usar el ROA si el diagnóstico no está claro. Los criterios para diagnosticar el FPIES agudo, que ocurre cuando el alimento se ingiere de forma intermitente, se proponen en las Guías del Primer Consenso Internacional. En la actualidad no hay criterios para el diagnóstico del FPIES crónico, que en general se presenta con vómitos y diarrea intermitentes pero progresivos en bebés pequeños con ingestión regular de leche o fórmula de soya. Es importante descartar otros trastornos gastrointestinales cuando se considera el FPIES crónico. El tratamiento de FPIES es de apoyo y se enfoca en la eliminación de alimentos perjudiciales y el manejo de los vómitos, la deshidratación y el choque. La variedad y el avance de la dieta son vitales para la nutrición y el desarrollo de un bebé y pueden ser difíciles para los bebés con el FPIES por alimentos múltiples o con problemas de alimentación. Los pacientes con FPIES deben monitorizarse de manera regular para el desarrollo de tolerancia y los alimentos deben introducirse con retos supervisados por un médico. Se necesitan estudios adicionales para aumentar la comprensión de la fisiopatología, así como los mecanismos de los diferentes fenotipos.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, Nuevo León, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dr. Roberto Carlos Ramírez Rodríguez Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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