Introducción
La mastocitosis se refiere a un grupo de
trastornos caracterizados por un aumento en el número de células cebadas en los
tejidos involucrados, así como morfología anormal con expresión aberrante del
receptor de superficie de las células cebadas tisulares. Estos trastornos
suelen ser el resultado de varias mutaciones de ganancia de funcionamiento que
afectan al receptor de la tirosina cinasa KIT, lo que conduce a una mayor
acumulación y supervivencia de los mastocitos tisulares. La mastocitosis
pediátrica es relativamente rara y se presenta de manera más común como
lesiones cutáneas aisladas. Las manifestaciones clínicas de la mastocitosis
suelen ser debido a la liberación de mediadores de los mastocitos, como la
histamina y otras sustancias vasoactivas.
El diagnóstico implica la medición del
mediador de mastocitos liberado en el suero y/u orina, así como hallazgos
histopatológicos característicos en biopsias del tejido involucrado. El
tratamiento se dirige principalmente a prevenir la liberación del mediador de
mastocitos al evitar los desencadenantes, así como intervenciones
farmacológicas para suprimir los efectos clínicos de los mediadores de los mastocitos.
En esta revisión, se describen varias presentaciones clínicas de mastocitosis
en niños, así como la epidemiología, la patogénesis, el tratamiento y la
historia natural de la enfermedad. Se examina el síndrome descrito de manera relativamente
reciente de activación de mastocitos con manifestaciones clínicas de la
liberación aguda o crónica de mediadores de mastocitos sin evidencia
demostrable de mastocitosis.
Epidemiología
e historia natural
La prevalencia estimada de mastocitosis es
de 1 por 10,000 personas en EUA, mientras que la incidencia se estima de 5 a 10
casos nuevos por millón de personas de forma anual. Además, aproximadamente dos
tercios de todos los diagnósticos de mastocitosis se hacen en niños. La mayoría
de los casos pediátricos se diagnostican durante el primer año de vida, y más
de 80% de estos pacientes tienen una enfermedad limitada a la piel. Hay una
edad de distribución bimodal en la mastocitosis pediátrica con un aumento
dramático de la incidencia durante la adolescencia temprana seguida por
aumentos en el diagnóstico después de los 15 años. El diagnóstico a una edad
tardía se correlaciona con aumento en el riesgo de enfermedad sistémica. De
manera aislada existe un reporte de caso de mastocitoma solitario diagnosticado
a los 15 años, el paciente se presentó de manera subsecuente como un adulto con
leucemia de mastocitos después de presentar un evento de anafilaxia, pero
representa una excepción al pronóstico positivo en los pacientes pediátricos
con mastocitosis cutánea. Un estudio de 15 pacientes pediátricos con
mastocitosis en un periodo de 20 años mostró una tasa de resolución completa de
67%. Sobre el extremo opuesto del espectro de edad, se reportaron casos de
afección con mastocitosis sistémica congénita en recién nacidos, pero son
extremadamente raros. Existen evidencias contradictorias sobre discrepancias de
género dentro de la población de pacientes con mastocitosis pediátrica, con
algunos estudios que señalan que no hay diferencia de prevalencia en hombres o
mujeres y otros observaron un predominio masculino durante la adolescencia, con
una reversión de esta tendencia después de la pubertad, que deja más mujeres
afectadas en el grupo de mayor edad.
Por mucho, la forma más frecuente de
mastocitosis en niños es la urticaria pigmentosa (UP), también conocida como
mastocitosis cutánea maculopapular (MCMP). La MCMP se clasifica de acuerdo con
la morfología de la lesión en una de dos categorías. Pacientes con múltiples
lesiones maculopapulares pequeñas de tamaño y forma similares tienen la
variante monomórfica de MCMP (Fig. 1a), mientras que aquellos con lesiones
irregulares, más grandes con variabilidad considerable en forma y tamaño se
etiquetan como MCMP polimórfica (Fig. 1b). De las dos subclases, los pacientes
pediátricos muestran con mayor frecuencia lesiones consistentes con MCMP polimórfica.
Esta división también tiene trascendencia en el pronóstico. Dentro del grupo
con MCMP, el tamaño de la lesión se correlaciona de manera inversa con los
niveles de triptasa. Además, se observaron lesiones más grandes en pacientes
con inicio más temprano, curso total más corto, y enfermedad en general menos
grave. También se observó que los niños con la variante monomórfica pueden
tener una tasa mayor de persistencia de los síntomas en la edad adulta, aunque
sólo una minoría de estas personas posee la mutación canónica D816V.
Los casos familiares de mastocitosis están
bien documentados, con la mayoría de las mutaciones localizadas dentro del gen
c-kit. Una serie de 180 pacientes pediátricos con mastocitosis cutánea notó que
aproximadamente 11% del grupo tenía lo que podría caracterizarse como
enfermedad familiar. La incidencia de mastocitosis pediátrica no se afecta por
el grupo étnico, factores socioeconómicos o ambientales según reporta la
literatura actual. No hay datos disponible sobre la incidencia o la prevalencia
del síndrome de activación de mastocitos, aunque existen múltiples casos de la
enfermedad en pacientes pediátricos.
Fisiopatología
El gen c-kit codifica para Kit (CD117), un
receptor transmembrana con actividad intrínseca de tirosina cinasa y efectos pleiotrópicos
en múltiples tipos celulares. La mayoría de las células hematopoyéticos dejan
de expresar Kit y de manera posterior presentan diferenciación, mientras que
los mastocitos mantienen una dependencia de esta vía a lo largo de su vida.
Tras la unión al factor de células madre (FCM), la dimerización del Kit da como
resultado la activación de la tirosina cinasa intracelular. Kit y su ligando
afín, FCM, son necesarios para promover la maduración, la supervivencia y la
función de los mastocitos.
En adultos, más de 90% de los pacientes
con mastocitosis sistémica tiene una mutación somática del gen c-kit donde la valina sustituye al ácido
aspártico en el exón 17, lo que da como resultado el Kit D816V. En contraste,
múltiples mutaciones para c-kit se
encuentran en varios exones en niños con mastocitosis. De hecho,
aproximadamente 40% de las mutaciones se reportaron fuera del exón 17, en
consonancia con otros estudios genéticos de la diversidad mutacional en la
mastocitosis pediátrica. A pesar de la prevalencia global más baja de la
mutación D816V en pacientes pediátricos, es todavía la variación detectada con
mayor frecuencia, reportada en aproximadamente 30% de los pacientes pediátricos
con mastocitosis. La evidencia de estudios pequeños indica que los pacientes
pediátricos que albergan la mutación D816V pueden ser más propensos a tener
mastocitosis sistémica que cutánea en el momento del diagnóstico en comparación
con pacientes con mutaciones distintas de D816V.
Las mutaciones en el gen c-kit se pueden agrupar de forma amplia de
acuerdo con si impactan los dominios catalíticos o reguladores del receptor. La
mutación D816V clásica afecta el sitio catalítico y produce activación
constitutiva del receptor y transmisión posterior de señales en ausencia de
ligando dimerizante. La mutación D816V no es suficiente por sí misma para una
transformación maligna aguda, y se considera sólo oncogénica de forma leve. Se
detectaron mutaciones en el dominio regulador del gen c-kit, que incluyen los exones 8 y 9, en enfermedades agresivas de
los mastocitos clonales, tumores del estroma gastrointestinal, leucemia
mieloide aguda, melanoma de la mucosa, casos raros de linfomas de células T y
células de tumores germinales. Se detectaron múltiples mutaciones diferentes de
eliminación dentro del exón 7 del gen c-kit
en pacientes pediátricos, y muchas de estas mismas eliminaciones también se
identificaron en tumores del estroma gastrointestinal. Estas mutaciones también
residen en lesiones precancerosas, a veces de forma concurrente con mutaciones
en SRFS2, ASXL1 y RUNX1 en casos avanzados de mastocitosis sistémica, como la
leucemia de mastocitos. Estas enfermedades agresivas de mastocitos se describen
en la población pediátrica, pero son extremadamente raras.
Además de influir en la estratificación de
la enfermedad, el estado mutacional de los pacientes también puede afectar los
algoritmos de tratamiento clínico. La actividad de la tirosina cinasa Kit D816V
no se inhibe por el imatinib en concentraciones farmacológicas. Es probable que
los pacientes con mutaciones fuera del exón 17 respondan de manera favorable a
la terapia con imatinib, mientras que aquellos con la mutación D816V muestran
mucha menos mejoría en esta terapia dirigida. Por el contrario, la midostaurina,
un inhibidor de la cinasa, inhibe la actividad de la tirosina cinasa del Kit
D816V y reduce la carga de la enfermedad en la mayoría de los pacientes con
mastocitosis sistémica avanzada y Kit D816V.
En general, la actividad del Kit promueve
la diferenciación, la supervivencia y la activación de los mastocitos, lo que
facilita el aumento de la carga de mastocitos y la patología subyacente a la
mastocitosis. Los síntomas de la mastocitosis se deben a la liberación aguda y
crónica de mediadores inflamatorios por los mastocitos, que incluyen histamina,
triptasa, leucotrienos, prostaglandinas y citocinas. Además, los signos y
síntomas de la disfunción del sistema orgánico pueden ser causados por la
infiltración física de los mastocitos en la médula ósea y los órganos
periféricos. En las lesiones cutáneas, el dolor y el prurito se producen con la
degranulación de los mastocitos en respuesta a estímulos tanto mecánicos como
biológicos. Junto con el aumento de la permeabilidad capilar que causa el edema
tisular, los nociceptores se activan por medio de la sustancia P, NK-1 e
histamina, lo que lleva a aumento de la incomodidad del paciente.
Manifestaciones
clínicas
Mastocitosis
cutánea
La mayoría de los niños presentan
hallazgos cutáneos aislados con síntomas sistémicos mínimos o nulos. El prurito
puede estar presente en hasta 50% de los pacientes. El dermografismo es común
con la UP monomórfica y con la mastocitosis cutánea difusa (MCD). El
enrojecimiento puede ocurrir con el trauma a una lesión de mastocitoma.
El examen de la piel por lo general revela
una o más lesiones maculares pequeñas de color marrón rojizo que desarrollan
una reacción de ronchas y erupción tras un ligero rascado, mientras que la piel
no lesionada no presenta dermografismo. Este fenómeno se conoce como el signo
de Darier (Fig. 2). De manera ocasional, las lesiones cutáneas pueden desarrollar
ampollas, en especial en los niños muy pequeños menores de 3 años. La
clasificación de la mastocitosis cutánea se basa en la extensión y la apariencia
de las lesiones de la piel.
1. UP, también conocida como mastocitosis
cutánea maculopapular, es la forma más común en la infancia. En esta variante,
los niños presentan lesiones dérmicas individualizadas. Se reconocen 2
subtipos:
UP polimórfica: donde las lesiones varían
en forma, tamaño y distribución a lo largo del tiempo y en general afectan la
cabeza, el cuello y las extremidades. Estas lesiones son por lo general más
grandes que las encontradas en pacientes adultos. Las ampollas pueden ocurrir
en niños <3 años. Los niveles séricos de triptasa en general están dentro
del rango normal. Algunos niños tienen lesiones extensas y a veces confluentes
en la piel. De manera inicial pueden tener niveles aumentados de triptasa
sérica que disminuyen con el tiempo. Este tipo de UP tiene un pronóstico
excelente con la resolución de las lesiones cutáneas en la gran mayoría de los
pacientes.
UP monomórfica: las lesiones son similares
en tamaño y forma, pequeñas, redondas, y son típicas de las lesiones observadas
en adultos con UP. Este tipo se encuentra en una minoría de pacientes
pediátricos que presentan niveles elevados de triptasa sérica que persisten con
el tiempo y pueden mostrar una afectación sistémica fuera de la piel. Este tipo
tiene un peor pronóstico con respecto a la persistencia en la edad adulta y el
desarrollo de mastocitosis sistémica.
2. MCD exhibe pápulas eritematosas
generalizadas, con piel engrosada y más oscura. Los niños a menudo muestran un dermografismo
marcado y ampollas en las lesiones como respuesta a un trauma menor, en especial
en los primeros años de vida. Los niveles séricos de triptasa por lo general se
elevan a pesar de la falta de afectación sistémica de órganos. En ocasiones,
los niños demuestran hepatomegalia, esplenomegalia y afectación de la médula
ósea lo que indica progresión hacia la mastocitosis sistémica. Las lesiones
cutáneas de MCD a menudo se resuelven en la adolescencia. Por el contrario, una
pequeña minoría de pacientes con MCD y mastocitosis familiar debida a
mutaciones en la línea germinal en c-kit
muestran un curso crónico con niveles de triptasa en suero elevados de forma persistente
e infiltrados extracutáneos de mastocitos.
3. El mastocitoma en general se presenta
como una lesión cutánea elevada aislada con coloración marrón o amarilla. Un
traumatismo mecánico leve puede provocar ampollas y un enrojecimiento regional
o generalizado. Los niveles séricos de triptasa suelen ser normales sin
implicación orgánico sistémico. Los mastocitomas en general se resuelven de
forma espontánea en la infancia. En raras ocasiones, cuando un niño tiene más
de tres lesiones cutáneas de mastocitoma, las recomendaciones de consenso
actuales son considerar este un caso de MCMP.
Mastocitosis
sistémica
La mastocitosis sistémica (MS) de inicio
temprano rara vez se encuentra en niños y puede presentarse como MS indolente,
mastocitosis sistémica bien diferenciada (MSBD) o MS avanzada con afectación
multiorgánica. Los síntomas de diarrea explosiva, síncope y disnea, así como un
historial de reacciones anafilácticas agudas recurrentes, enrojecimiento,
prurito inexplicable o anafilaxia con picaduras de himenópteros, anestesia
general o ciertos medicamentos, como morfina y vancomicina, deben levantar la
sospecha de mastocitosis sistémica El diagnóstico de MS en niños sigue los
criterios de la OMS establecido en 2001, en gran parte basado en la
presentación de adultos (Tabla 1). Sin embargo, algunos niños con MS pueden no
cumplir estos criterios Los estudios futuros deben permitir el desarrollo de
criterios diagnósticos específicos para la MS pediátrica.
Síndrome
de activación de mastocitos
El síndrome de activación de mastocitos se
caracteriza por episodios intermitentes de liberación de mediadores
inflamatorios como triptasa, histamina, prostaglandinas, y leucotrienos sin
estímulo antigénico identificado. Se manifiesta con episodios agudos de
anafilaxia, incluido rubor, urticaria, sarpullido, prurito, signos y/o síntomas
de hipotensión, falla gastrointestinal aguda y angioedema. A pesar de que no
suelen elevarse los niveles iniciales de triptasa sérica, las exacerbaciones se
acompañan por un aumento agudo en los niveles séricos de triptasa dentro de 30
minutos a 2 horas del inicio de los síntomas. Se considera significativo de
forma clínica un aumento mayor o igual a 1.2 veces el nivel de referencia del
paciente más 2 (ng/ml) para apoyar un diagnóstico de síndrome de activación de
mastocitos. La orina colectada durante 24 horas también puede mostrar elevación
de N-metilhistamina, 11 beta-prostaglandina F2 alfa o leucotrieno E4,
metabolitos de histamina, PGD2 y LTC4, de manera respectiva.
Las mutaciones para c-kit pueden estar presentes en mastocitos clonales (también se
hace referencia como síndrome de activación de mastocitos monoclonales o SAMM)
o ausente en variantes no clonales del síndrome de activación de mastocitos. La
biopsia de médula ósea se puede realizar para descartar mastocitosis de médula
ósea (MMO). Los pacientes suelen asociar eventos de activación de mastocitos
con exposición a una sustancia extraña de forma inmediata antes o durante el
inicio de los síntomas, lo que lleva a la percepción falsa de sensibilidades
alérgicas múltiples. Se debe tener cuidado para identificar las sensibilidades
alergénicas verdaderas, así como a la exposición casual a alérgenos
potenciales.
Se describió una variante reciente del
síndrome de activación de mastocitos en pacientes con alfa triptasemia
hereditaria autosómica dominante, debido a un aumento del número de copias en
el gen de alfa-triptasa (TPSAB1). Estos pacientes tienen niveles basales
elevados de triptasa (>11.3 ng/ml), así como signos y síntomas de afección
multiorgánica, incluida la urticaria vibratoria, enfermedad del tejido
conectivo y disautonomía. Como el homotetrámero de alfa-triptasa no es
proteolíticamente activo, queda por aclarar cómo esta mutación causa
sintomatología.
Pruebas
diagnósticas
Examen
físico: El signo de Darier Éste se refiere al desarrollo de una
reacción de ronchas y erupción dentro de 5-15 minutos posterior al rascado de
una lesión en la piel y se debe a la liberación de mediadores preformados como
la histamina de los mastocitos cutáneos (Fig. 3). Es importante asegurarse de
que el niño no tenga dermografismo al demostrar que no tiene una reacción de
ronchas y erupciones al rascarse la piel circundante normal. El signo de Darier
es casi siempre positivo en pacientes pediátricos y es diagnóstico de
mastocitosis cutánea. El signo de Darier no se debe buscar en caso de un
mastocitoma grande, ya que puede resultar en rubicundez e hipotensión.
Biopsia
de piel La
biopsia de una lesión cutánea permite identificar el número, la morfología y
los marcadores de superficie de los mastocitos cutáneos. Los mastocitos en
general se visualizan con una tinción Giemsa debido a sus gránulos
citoplásmicos metacromáticos. Una técnica inmunohistoquímica más sensible
emplea anticuerpos antitriptasa o anti-CD 117 (Kit). Aunque los mastocitos se
encuentran por lo general en la dermis y expresan el Kit de superficie, el
número aumenta de forma notable en las lesiones de la mastocitosis cutánea,
donde a menudo aparecen en agregados, presentan una apariencia fusiforme y
expresan marcadores superficiales aberrantes adicionales como CD2 o CD25.
Cuando se realiza una biopsia de la piel, es crucial tener mucho cuidado para
evitar la degranulación de los mastocitos que puede interferir con la
visualización de las células. Por lo tanto, las inyecciones de anestésicos
locales no deben usarse de manera directa sobre las lesiones, sino más bien
alrededor del sitio de la biopsia.
Pruebas
de laboratorio
a) Los niveles séricos de triptasa
reflejan la carga total de los mastocitos y, por lo general, se encuentran
dentro de los límites normales (≤11.3 ng/ml) en los niños con mastocitosis
cutánea. Como una proteasa tetramérica serina, la triptasa representa el
constituyente de proteína dominante de manera cuantitativa del gránulo secretorio
del mastocito. Un nivel elevado de triptasa sérica sugiere el diagnóstico de
mastocitosis sistémica, pero también se puede encontrar en niños con UP o MCD
monomórfica como se indicó de forma previa. Un aumento agudo en los niveles
totales de triptasa sérica sobre la basal proporciona evidencia objetiva de la
activación de los mastocitos en el contexto de los síntomas agudos. Por otro
lado, el aumento en los niveles séricos de triptasa a lo largo del tiempo son
útiles para la monitorización de pacientes para la progresión sistémica. En un
estudio de 111 niños con mastocitosis cutánea, Alvarez-Twose y colaboradores reportaron
que los niveles séricos de triptasa en suero de 6.6 ng/ml predicen la necesidad
de una terapia diaria con fármacos antimediadores de mastocitos, mientras que
los niveles superiores a 15.5 y 31 ng/ml pronosticaron hospitalización y
necesidad de cuidados intensivos, de manera respectiva. Debido a otras causas
potenciales de aumento de los niveles séricos de triptasa, como neoplasias
malignas hematológicas, también se debe obtener un conteo sanguíneo completo
con diferencial. Las enzimas hepáticas se indican si el examen físico demuestra
hepatomegalia o esplenomegalia.
b) Mutación c-Kit: se pensó que la mastocitosis cutánea pediátrica era de forma
tradicional una enfermedad no clonal, pero la evidencia se acumula para la
presencia de clonalidad debido a una mutación de ganancia de la función en c-kit, el gen que codifica para un
receptor de tirosina cinasa expresado por mastocitos. La mutación c-kit más común es D816V en el cromosoma
17. Se describieron otras mutaciones en los exones 8 y 9. El análisis de la
mutación c-Kit se puede realizar en
muestras biológicas obtenidas de sangre periférica, biopsia de piel, o biopsia
de médula ósea. Si se realiza por secuenciación de ADN, los mastocitos clónicos
necesitan representar >10% de las células que se analizan, que de forma típica
requieren purificación de los mastocitos. Al buscar la mutación D816V, se puede
realizar una qPCR específica para el alelo, que detecta esta mutación si ≥1 en
10,000 células están afectadas. Ya que los mastocitos maduros por lo general no
se detectan en la circulación periférica, el estudio es más sensible cuando se
realiza en una biopsia de médula ósea cuando la mutación afecta sólo al linaje
de los mastocitos.
c) Una biopsia de médula ósea no suele
indicarse en la mastocitosis cutánea pediátrica, de manera independiente si se
eleva el nivel de triptasa sérica. Se puede considerar en niños con síntomas
sistémicos y/o un nivel sérico en aumento de triptasa sérica, donde se sospecha
MS.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes pediátricos
con mastocitosis cutánea no requerirán ningún tratamiento. Dado un excelente
pronóstico a largo plazo, el tratamiento es conservador y se dirige a
contrarrestar los síntomas debido a la liberación del mediador de los
mastocitos. Dada la falta de estudios doble ciego controlados con placebo o
varios agentes terapéuticos en este campo, muchas de las recomendaciones a
continuación se derivan de la experiencia personal y/o las opiniones de
expertos.
Intervenciones
no farmacológicas
Las medidas para prevenir la degranulación
de mastocitos incluyen la evitación de varios factores desencadenantes, como la
fricción de la piel en los sitios de las lesiones, la exposición a temperaturas
altas, como un baño caliente o ducha y esfuerzo físico extremo, así como
desencadenantes menos comunes como fiebre, irritabilidad y dentición. También
existen otros desencadenantes reportados, como alimentos, vacunas, y ciertos
medicamentos como AINES, vancomicina y opioides rara vez están involucrados
excepto en niños con MCD. A menudo se instruye a los padres para evitar estos
factores desencadenantes a toda costa. Sin embargo, estos son
contraindicaciones relativas. Por lo tanto, un niño que tolera medicamentos
como el ibuprofeno no necesita descontinuar su uso. Del mismo modo, un niño que
tolera jugar deportes o un régimen de ejercicio específico puede continuar
haciéndolo.
Las pulseras de alerta médica deben
prescribirse si hay preocupación sobre la posibilidad de episodios
anafilácticos, como en niños con un nivel elevado de triptasa sérica o con
afectación cutánea o un mastocitoma grande. A menudo se pasa por alto, pero es
muy efectivo enseñar al paciente y sus cuidadores la importancia de que el niño
adopte posición supina en caso de mareo y/o hipotensión.
La educación de los cuidadores del niño en
el hogar, la escuela, la guardería y los programas extracurriculares se recomienda,
incluido el reconocimiento de los signos y síntomas de anafilaxia, se deben
evitar desencadenantes específicos relevantes para el paciente, y un manejo
apropiado y oportuno de las exacerbaciones. Se debe desarrollar un plan de
acción por escrito y de manera individualizada para cada niño. Los niños con MCD
pueden sufrir estrés sicológico relacionado con la apariencia de su piel y
pueden beneficiarse de la consejería.
Antihistamínicos
En niños con síntomas de prurito y/o
enrojecimiento, el tratamiento con agentes antihistamínicos a menudo es
beneficioso. Esto también se recomienda como terapia profiláctica en pacientes
con afectación extensa de la piel y/o niveles séricos elevados de triptasa
sérica >11.3 ng/ml para atenuar los signos y síntomas de los eventos de
desgranulación de mastocitos. Se prefieren los agentes antihistamínicos H1 de
segunda generación debido a sus propiedades no sedantes que permiten el uso de
dosis más altas sin interferir con el rendimiento escolar. La dosis puede
aumentarse según la respuesta clínica hasta cuatro veces de la dosis normal
para la edad. La adición de un agente antihistamínico H2 como famotidina,
ranitidina o cimetidina proporcionará un beneficio adicional en los niños con
una respuesta parcial al tratamiento con antihistamínico H1 solo o con síntomas
gastrointestinales significativos.
Cromoglicato
de sodio oral
El cromoglicato de sodio oral se usa para
tratar síntomas gastrointestinales como dolor abdominal y diarrea, aunque no
hay estudios claros que demuestren su eficacia. Esta terapia se aprobó por la
FDA para el tratamiento de la mastocitosis en niños mayores de 2 años. La dosis
no debe exceder >40 mg/kg/día hasta un máximo de 800 mg/día.
El cromoglicato sódico acuoso tópico al 0.21%
(preparado a partir de una solución inhalada de cromoglicato sódico mezclado en
una crema emoliente a base de agua) puede utilizarse como un tratamiento
complementario para las lesiones sintomáticas para disminuir el prurito.
La evidencia de su efectividad se deriva
principalmente de reportes de casos. Los corticosteroides
tópicos se usan en niños con lesiones frecuentes con ampollas para prevenir
la recurrencia.
Los antibióticos
tópicos como la mupirocina deben usarse en lesiones cutáneas abiertas para
prevenir infecciones secundarias.
Los autoinyectores
de epinefrina deben prescribirse a los niños con factores de riesgo
aumentados de anafilaxia, como un nivel sérico elevado de triptasa sérico, MCD
o un mastocitoma grande.
Tratamiento
de otras condiciones atópicas
El manejo efectivo de otras condiciones
atópicas que pueden conducir a una mayor gravedad de las reacciones
anafilácticas es en particular importante en los niños con mastocitosis.
La inmunoterapia
con veneno de abeja debe instituirse para niños >12 años con
antecedentes de anafilaxia al veneno de abeja y niveles séricos elevados de
triptasa. Una vez que se logra la dosificación de mantenimiento, la
inmunoterapia con veneno de abeja es muy efectiva para reducir las reacciones
sistémicas a las picaduras posteriores.
La alergia
a los alimentos mediada por IgE debe diagnosticarse de manera adecuada y
deben instituirse medidas para evitar la exposición a alérgenos alimentarios.
Los autoinyectores de epinefrina deben estar disponibles para su uso inmediato
en todo momento durante el día escolar, así como en casa y en otros escenarios.
El asma
mal controlada es un factor de riesgo significativo para el aumento de la
gravedad de las reacciones anafilácticas debido a cualquier causa. El tratamiento
apropiado y el seguimiento cercano para asegurar el cumplimiento y la respuesta
a la terapia son esenciales.
Preparación
para anestesia y procedimientos quirúrgicos
Una discusión del equipo
multidisciplinario que involucra al equipo quirúrgico, el equipo de anestesia y
el médico tratante antes de la cirugía es esencial para educar a los
proveedores sobre los signos y síntomas de eventos de degranulación de
mastocitos y poner en su lugar apropiado las medidas de intervención para
prevenir y/o tratar la anafilaxia intraoperatoria. Se recomienda la profilaxis
con un régimen de antihistamínicos H1 y H2. El fentanilo es el agente
anestésico de elección. Si se requieren otros medicamentos opioides, la
administración oral con concentraciones máximas más bajas es más segura que la
intravenosa administración. Es importante tener en cuenta que la naloxona no
revertiría las propiedades de desgranulación de los mastocitos de los opiáceos
que están mediados por un receptor diferente acoplado a la proteína G
relacionada con MAS-X2 que el receptor opioide clásico.
Conclusiones
La mastocitosis pediátrica es en gran
medida una afección benigna con excelente pronóstico y resolución espontánea
frecuente. Aunque se considera rara, la disponibilidad de la determinación de
triptasa sérica facilita el reconocimiento de la mastocitosis en niños con y
sin lesiones cutáneas. Una minoría de niños con mastocitosis desarrollan
síntomas sistémicos y persisten en la adultez. Todavía faltan criterios de
pronóstico exactos; sin embargo, la mayor disponibilidad de técnicas de
diagnóstico, de manera específica la capacidad de detectar mutaciones c-kit en los tejidos involucrados, puede
permitir una mejor comprensión de la patogénesis subyacente, así como el
desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas. En este momento, es importante
aumentar la conciencia de la mastocitosis pediátrica entre los médicos
generales y especialistas por igual con el fin de adaptar el diagnóstico y
terapia adecuadas para los pacientes.
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López¨ Profesor
Dra. Gisela Herrera Escalante Residente
1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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