En décadas recientes, la alergia a alimentos
parece aumentar a un ritmo vertiginoso, lo que precipitó una búsqueda de los factores
ambientales que quizá subyacen a este aumento. La comprensión de cuántas
personas se afectan por la alergia a alimentos, qué grupos están más en riesgo
y cómo el riesgo cambió con el tiempo, es decir, la epidemiología de la alergia
a alimentos, puede proporcionar pistas sobre las causas genéticas y ambientales
de la enfermedad. En este artículo se revisa la epidemiología de la alergia a
alimentos, en particular de la alergia mediada por IgE. La perspectiva del
artículo es de los Estados Unidos de Norteamérica, pero se revisa la información
internacional para comprender cómo la geografía y la genética pueden influir en
el desarrollo de la alergia.
Se discuten los retos inherentes en los esfuerzos
para estimar las tasas de alergia a alimentos y se resume la evidencia
conflictiva si los reportes crecientes de alergia a alimentos refleja aumentos
reales de la enfermedad.
RETOS
EN LA COMPRENSIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA A ALIMENTOS
Diseño del estudio
Estimar la tasa de alergia a alimentos en
una población es un desafiante ya que medirla a gran escala es difícil. La alergia
a alimentos verdadera se define por una respuesta clínica específica,
reproducible, mediada de forma inmunológica tras la exposición al alérgeno. Sólo
el reto a alimentos evalúa de manera directa la respuesta clínica ante la
exposición alérgica, pero el riesgo inherente del reto a alimentos para los
pacientes, combinado con el hecho de que es tiempo y personal intensivo, lo
hace insostenible en general para estudios a gran escala de prevalencia de
alergia a alimentos, con pocas excepciones.
Los reportes del paciente o los padres son
más fáciles de obtener en encuestas amplias de población, pero en general
tienden a sobreestimar la prevalencia, debido a que muchas personas confunden
las intolerancias, como la intolerancia a la lactosa, u otras condiciones a la alergia
a alimentos. De forma típica, las encuestas basadas en población hacen
preguntas breves que no permiten distinguir entre alergia mediada por IgE, alergia
no mediada por IgE o intolerancia, y muchas respuestas positivas no se
corroboran con más investigación.
Las encuestas que usan preguntas más
detalladas, como las realizadas por el grupo de Gupta y colaboradores o
Sicherer y asociados, pueden reducir el sobrerreporte pero, debido a que estas
encuestas se enfocan de manera principal en la alergia a alimentos y se
realizan por teléfono o por internet, pueden sufrir más de sesgos de selección.
El sesgo de selección surge de la tendencia a que los individuos con alergia a
alimentos tienen más probabilidades de participar en encuestas sobre alergias a
alimentos. Soller y colegas cuantificaron este sesgo en una encuesta telefónica
en Canadá, y encontraron que aquellos que no completaron una encuesta completa
eran mucho menos propensos a reportar alergia a alimentos que aquellos que lo
hicieron. Estimaron que la falta selectiva de respuesta podría inflar las
prevalencias entre 20% y 110%. Para complicar aún más las cosas, tanto los no
respondedores como los sobrerreportes sobre las alergias a alimentos pueden
variar entre grupos y en un periodo de tiempo.
Las medidas objetivas de sensibilización,
como los niveles de IgE específica o las pruebas cutáneas por punción, también
se usaron en algunas encuestas nacionales para estimar las tasas de alergia a
alimentos. Sin embargo, como el autorreporte, estas pruebas adolecen de
especificidad baja, lo que hace difícil extrapolar las estimaciones de
prevalencia de los datos de sensibilizaciones. Como ejemplo, el grupo de Liu
intentó aplicar valores predictivos positivos para los puntos de corte de IgE
específica a alimentos a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) de
2005 a 2006, la única encuesta nacional en los Estados Unidos para medir de
forma prospectiva la IgE específica a alimentos. Aunque la estimación de la
prevalencia de alergia a alimentos que calcularon, 2.5%, fue similar o menor
que aquellas estimaciones derivadas de autorreportes, los métodos que
utilizaron para derivar esta estimación pueden no ser robustos. Este hallazgo
se debe a que el valor predictivo positivo es una función de las cualidades
inherentes de la prueba y la prevalencia de la enfermedad en la población
estudiada. Los valores predictivos positivos generados de las clínicas de alergia
con tasas altas de alergia a alimentos conducirán a sobreestimación de las alergia
a alimentos cuando se usen en la población general. De hecho, en esa misma
encuesta, la mayoría de los asignados a “probabilidad alta de alergia a
alimentos” reportó que comía el mismo alimentos, lo que hace que la alergia a
alimentos sea muy poco probable. Combinar medidas objetivas como las pruebas
cutáneas o la IgE con preguntas detalladas sobre la historia de alergia
alimentaria mejoraría de forma notable la precisión de las estimaciones basadas
en población de la alergia a alimentos, pero tales encuestas no se hicieron en
una población amplia de los Estados Unidos de Norteamérica hasta la fecha.
Usar datos, como los de hospitalizaciones
y visitas ambulatorias, brindan otra ventana en la prevalencia. Sin embargo,
estos datos se limitan en gran medida por la falta histórica de códigos
específicos y que se utilicen de manera común para la alergia a alimentos, el
hecho de que mucha alergia a alimentos no se presenta para la atención médica,
y las diferencias en el uso de la atención médica relacionadas con el acceso a
la atención.
Para finalizar, unos pocos estudios poblacionales
en el mundo usaron pruebas de reto oral para confirmar la alergia a alimentos.
Entre esos esfuerzos está el proyecto EuroPREVALL, que pretende establecer
patrones de alergia a alimentos en toda Europa al establer cohortes de
nacimiento en 8 países europeos. La sospecha de alergia a alimentos se evaluó
de forma clínica, con reto oral a alimentos. En Australia, el estudio
HealthNUTs encuestó a niños de 1 año en clínicas de inmunización con pruebas
cutáneas universales para alérgenos alimentarios selectos, y se ofrecieron
pruebas de reto a alimentos a cualquiera con pruebas cutáneas positivas. Como
se discute en la sección sobre alergia al huevo en otro lugar de este artículo,
este estudio planteó la posibilidad interesante de que, además de las
intolerancias alimentarias confusoras y la alergia real a alimentos, los
cuestionarios de encuestas también pueden pasar por alto algunas alergia a
alimentos verdaderas, pero transitorias, que se provocarían durante la prueba
de reto oral a alimentos.
El espectro de la alergia a alimentos
Otro factor que complica la comprensión
sobre la prevalencia y los factores de riesgo para la alergia alimentaria es
que hay un espectro de condiciones que de manera amplia se pueden llamar alergia
a alimentos, pero que tienen implicaciones clínicas muy diferentes. En las
secciones sobre alergia a la leche y el huevo, se discute como la mayoría de
las personas con alergia a la leche o el huevo son capaces de tolerar formas
muy cocidas de estos alimentos, lo que confunde la evaluación de la enfermedad
en poblaciones grandes. Quizás más importante es el síndrome de alergia oral (SAO,
también llamado síndrome de alergia polen-alimento), un síndrome causado por la
reactividad cruzada a los alérgenos del polen y de forma típica se limita a
síntomas orales. Los alimentos implicados de forma más común son las frutas,
verduras y nueces y los síntomas comienzan en general en la segunda década de
vida o más tarde. Debido a que los síntomas pueden ser muy leves, a menudo no
se reconocen, pero también pueden confundirse con alergias sistémicas a los
alimentos. La prevalencia se estima que es de al menos 8% en los Estados Unidos
de Norteamérica y es probable que su prevalencia sea más alta en Europa, pero
depende en gran medida de la edad y la ubicación geográfica. Las encuestas que
dependen de cuestionarios o sensibilización por IgE pueden ser poco capaces de
distinguir este tipo de alergia de la alergia sistémica a alimentos.
El efecto de la edad en las estimaciones
de alergia a alimentos
En todo el mundo, la prevalencia de alergia
a alimentos es mayor en los grupos de menor edad y disminuye con la edad. Los
estudios de cohortes de nacimiento sugieren que este patrón de pacientes más
jóvenes que tienen tasas más altas de alergia a alimentos no representa cambios
poblacionales en la prevalencia. Por el contrario, hay pacientes dentro de la
misma cohorte de nacimiento con picos de alergia a alimentos en los años del
preescolar temprano que luego demuestran una prevalencia menor a partir de ese
momento. Por ejemplo, una cohorte de nacimiento en la Isla de Wight en el Reino
Unido, donde la alergia a alimentos se confirmó por una prueba de reto oral,
demostró una prevalencia de 4% al año, de 5 a 6% a los 3 años y de 2.5% a los 6
años. Se observaron resultados similares en una cohorte de nacimiento danesa
con una prevalencia de alergia a alimentos de 3.6% a los 18 meses y de 1.2% a
los 72 meses. Esta tendencia no siempre se observa en los datos obtenidos por
cuestionarios, tal vez porque el SAO se hace más común con la edad, o quizás
porque es más probable que los adultos confundan las intolerancias con alergias
verdaderas.
MEJORES
ESTIMACIONES DE LA PREVALENCIA DE LA ALERGIAS A ALIMENTOS
Datos actuales sobre la prevalencia de alergia
a alimentos en los Estados Unidos de Norteamérica
Hasta la fecha, los estudios
representativos a nivel nacional sobre alergia a alimentos en los Estados
Unidos se limitan a encuestas de cuestionarios. Entre los niños, la tasa
estimada de alergia a alimentos fue 6.5% en el estudio NHANES entre 2007 y
2010; cuando se incluyeron preguntas sobre alergia a alimentos en la encuesta
de comportamientos alimentarios, la tasa fue 5.7% en la Encuesta Nacional de
Entrevistas de Salud de 2015, donde se preguntó sobre la comida o la alergia
digestiva en los últimos 12 meses; 4.8% en la Encuesta Nacional sobre Salud
Infantil de 2007 que hizo la misma pregunta y 8% en una encuesta por internet
realizada por Gupta y colaboradores que se centró en la alergia a alimentos.
Hay muchos menos datos sobre alergia a
alimentos en adultos en los Estados Unidos. De los datos del estudio NHANES de
2007 a 2010, la tasa estimada de alergia a alimentos en adultos fue 9.7% y en
una encuesta que usa un panel de consumidores conducido por la FDA, la tasa fue
13% en 2010.
Diferencias globales en la prevalencia de alergia
a alimentos
Al igual que en los Estados Unidos, la
mayoría de los datos sobre las tasas globales de alergia a alimentos se obtienen
por autorreporte, aunque hay esfuerzos concertados de varios grupos para llevar
a cabo estudios donde la alergia a alimentos se confirme mediante pruebas de
reto oral. Si se obtuvieron por autorreporte o se confirmaron por reto oral,
las tasas generales de alergia a alimentos y para alérgenos específicos son
bastante variables, incluso dentro de una misma encuesta, región y país.
Prescott y colaboradores realizaron hace
poco una encuesta global en los países miembros de la Organización Mundial de Alergia
para tratar de comprender las diferencias geográficas en la prevalencia de alergia
a alimentos. Con una herramienta estandarizada de recopilación de datos,
estimaron la prevalencia de la alergia a alimentos en 89 países que abarcó a
Europa, Asia/Oceanía, América, África y Medio Oriente. Entre los lactantes y
niños en edad preescolar, la tasa estimada de alergia a alimentos en los datos
derivados de cuestionarios o cuestionarios junto con sensibilización varió de
2.5% a 5% en Suecia, Francia, Japón y Taiwán a niveles más altos de casi 10% en
Finlandia y Canadá, con Hong Kong y Corea con valores intermedios. Entre los
niños mayores de 5 años, la prevalencia estimada varió de manera más amplia, de
más de 10% o incluso de 15% en Italia, Ghana, Colombia, Lituania, Islandia,
Tanzania y Mozambique a menos de 5% en Kenia, Francia, Estonia, Israel y
Australia. Entre los adultos, la tasa autorreportada de alergia a alimentos diagnosticada
por médico en las encuestas de la comunidad EuroPrevall fue de manera global
4.4%, con estimaciones específicas de cada país que van de 0.5% en Lituania a 7.8%
en Suiza.
Muchos menos estudios confirmaron los reportes
de cuestionarios mediante una prueba de reto oral. Entre los lactantes y
preescolares, las tasas de alergia a alimentos confirmadas por prueba de reto
oral oscilaron de un mínimo de 1% en una ciudad en Tailandia a un 3% en un área
urbana de China y de un 5% de incidencia acumulada antes de los 2 años en el
Reino Unido hasta un máximo del 10% en Australia. Entre los niños mayores, la
prevalencia oscila entre un 0.16% en adolescentes de Turquía, un 1.2% en niños
de 6 años en Dinamarca, a un 2.5% entre los niños de 6 años en la Isla de Wight
en el Reino Unido. Se obtuvieron muy pocos datos de prevalencia a través de la
prueba de reto oral en adultos, pero un estudio danés encontró una prevalencia
de 3.2% en una población no seleccionada.
En resumen, los datos globales son algo
confusos. Las tasas de alergia autorreportada a alimentos varían de forma amplia
y alcanzan cifras altas en estudios pequeños de rigor metodológico variable. En
los datos escasos que provienen de los estudios que utilizan reto oral a alimentos,
hay indicios de que los países menos industrializados (u “occidentalizados”)
como Tailandia y Turquía pueden tener tasas más bajas de alergia a alimentos,
pero muchos de estos estudios sólo examinaron un grupo selecto de alimentos y
pueden plantear muchas dudas metodológicas. Uno de los estudios diseñados de
manera más rigurosa, el estudio HealthNuts, encontró la tasa más alta de
alergia confirmada, atribuible principalmente a tasas muy altas de alergia al
huevo en la infancia. Se discuten los posibles motivos de este hallazgo en la
sección sobre alergia al huevo. Examinar las tendencias de prevalencia de
alimentos específicos puede dar más información sobre las diferencias
geográficas en la prevalencia y las exposiciones ambientales que contribuyen
con las alergia a alimentos.
Prevalencia de alergia a alimentos
específicos
En los Estados Unidos, las alergias a
alimentos más prevalentes son al cacahuate, la leche de vaca, los huevos de
gallina, los mariscos, los frutos secos, el trigo, el pescado y la soya. Se
estima que estos alérgenos representan 90% de la alergia sistémica a alimentos
en los Estados Unidos. Aquí se explora la epidemiología de las alergias al cacahuate,
los frutos secos, el huevo, la leche de vaca, los mariscos y el pescado ya que
estos son los alimentos más comunes que producen alergias, así como reacciones
más graves.
Alergia al cacahuate
La alergia al cacahuate es una causa
importante de anafilaxia relacionada con los alimentos. La mayoría de la
alergia al cacahuate se presenta en las primeras etapas de la vida y la mayoría
de los niños con alergia al cacahuate no superan dicha alergia. La prevalencia
de la alergia al cacahuate por autorreportes en los Estados Unidos varía de
1.2% a 2% en los niños americanos y de 0.6% a 0.8% en adultos americanos, se
cree que las tasas más altas en niños creyéndose representan tendencias
seculares de la alergia al cacahuate más que una resolución de la alergia. Se reportan
tasas similares de alergia autorreportada al cacahuate en varias encuestas en
Europa occidental y Canadá, pese a que en general las tasas por autorreporte de
esta alergia son más altas en el norte de Europa, con tasas bajas reportadas en
Medio Oriente y Asia. En Europa, un metaanálisis sobre la prevalencia de la
alergia al cacahuate mostró tasas más bajas confirmadas por reto oral (0.2%),
pero esta tasa aumentó a 1.6% cuando se combinaron la historia de reacciones
con el reto oral. La investigación de la prevalencia baja de alergia al cacahuate
en Israel condujo a la hipótesis de que la introducción temprana del cacahuate
previene al desarrollo de la alergia, un hallazgo confirmado hace poco en un
ensayo aleatorizado y controlado. Una escasez relativa de alergia al cacahuate
en los países de Asia Oriental y Central es secundaria de manera potencial a
diferencias en la dieta o en el medio ambiente, y en particular de la forma en
la que se consume el cacahuate (hervido vs tostado).
Alergia a los frutos secos
Los frutos secos incluyen, pero no se
limitan a las nueces, marañones, avellanas, marañón, pistachos, almendras,
piñones y castañas. La historia natural de la alergia a los frutos secos es
distinta a la mayoría de los otros alimentos, con una prevalencia que aumenta
con el tiempo y con resolución poco frecuente (<20%). La alergia a los
frutos secos es algo inusual, ya que una proporción sustancial de la alergia a
las nueces de árbol cae dentro de la categoría del SAO. Pese a ser causa
frecuente de SAO, la alergia a los frutos secos es una de las causas más comunes
de anafilaxia, y representa hasta 40% de los casos en algunas series y junto
con la alergia al cacahuate, engloba hasta 90% de los alimentos relacionados
con fatalidades.
En los Estados Unidos, la mayoría de las
estimaciones sobre la prevalencia de alergia a los frutos secos está alrededor
de 1%. Hace poco, el grupo de McWilliam realizó una revisión sistemática de la
prevalencia de alergia a los frutos secos a nivel mundial. Entre los 7 estudios
que utilizaron reto oral, la prevalencia en niños fue 0% a 1.4%, mientras que
de 0% a 4.9% reportó alergia a los frutos secos y de 0.8% a 6.5% mostraron
sensibilización al menos a un tipo de fruto seco. No hay estudios en adultos
que utilicen el reto oral, pero las tasas de autorreportes variaron desde 0.18%
a 8.9%. En general, los estudios en Europa mostraron una mayor prevalencia de
alergia a los frutos secos, un hallazgo que se cree se relaciona con los
patrones de alergia al polen presentes en ese continente, en particular con la alergia
al abedul y el SAO concomitante, pero no hay datos sobre la prevalencia fuera
de América del Norte, Asia y Europa.
En términos de alergias individuales a los
frutos secos, la alergia a la avellana fue la más común reportada por clínicas
ambulatorias en el estudio EuroPrevall y tuvo una fuerte asociación con la
alergia al polen de abedul. En los Estados Unidos, parece ser que las alergias
a la nuez y al marañón son las alergias más comunes a los frutos secos mientras
que en el Reino Unido las alergias a la castaña, a la almendra y la nuez son
las más comunes.
Alergia al huevo
La comprensión de la alergia al huevo se
enriqueció los últimos años, ya que se llegó a comprender que muchos niños con
alergia al huevo son capaces de tolerar formas muy cocidas de huevo. Los
estudios más grandes no suelen distinguir entre estos fenotipos. En los Estados
Unidos, las encuestas basadas en autorreportes colocan a la prevalencia de
alergia al huevo en niños en general entre 0.6% y 0.8% de prevalencia global;
1% entre los de niños de 0 a 2 años y 0.5% entre los adultos. La tasa global de
alergia al huevo en la cohorte de nacimiento de EuroPREVALL, que utilizó reto
oral con alimentos, es similar, con 1.2% en niños de 1 a 2 años que se estima
que presentan alergia al huevo. Dentro de esta cohorte, los países del noroeste
de Europa tenían la mayor prevalencia, con la prevalencia más baja en países
del Mediterráneo y de Europa oriental, con diferencias superiores a 200% entre
algunos países (por ejemplo: Grecia con una tasa de 0.1% y el Reino Unido con
una tasa de 2.2%). Sin embargo, un estudio basado en población de niños australianos
de 1 año que usó reto oral (HealthNuts) estimó la tasa en 9%, mucho más alta
que en cualquier otro país europeo.
¿Qué se puede hacer con las tasas muy
altas de alergia al huevo en Australia? Es posible que las diferencias
ambientales o genéticas puedan explicar estas variaciones geográficas, pero
parece poco probable que los antecedentes genéticos de los sujetos estudiados o
que los probables factores de riesgo ambientales (como las prácticas
dietéticas, el uso de antibióticos, etc.) sean muy diferentes entre Australia y
los Estados Unidos o Europa. Es más probable que los métodos de comprobación
sean los responsables de estas diferencias. En el estudio HealthNuts, todos los
niños se evaluaron con una prueba cutánea por punción para el huevo, a aquellos
con prueba positiva se les ofreció reto oral con huevo crudo en polvo, sin
importar la tolerancia o la reactividad reportadas. Por el contrario, en el
estudio EuroPREVALL, sólo aquellos con eccema o sospecha de alergia al huevo se
evaluaron para determinar una sensibilización y sólo aquellos que no tenían un
historial de tolerancia al huevo se les ofreció reto oral. Dado que 80% de
aquellos con alergia al huevo del estudio HealthNuts toleraban el huevo
horneado y que la gran mayoría de la alergia al huevo se resolvía a los 4 años,
es probable que muchos de los casos de alergia al huevo identificados en el
estudio HealthNuts nunca se habrían diagnosticado con alergia al huevo fuera
del estudio. Lo sorprendente de todo esto es que la falta de reconocimiento de
la alergia a alimentos puede ser un factor tan importante como el sobrerreporte.
Alergia a la leche
Hay varios factores que hacen que la
estimación de la prevalencia de la alergia a la leche sea de dificultad única.
Lo más importante es el espectro de intolerancias y alergias que son causadas
de manera común por la exposición a la leche de vaca. La deficiencia de lactasa
relacionada con la edad, que puede provocar intolerancia a la lactosa, se reporta
que ocurre hasta en 70% de la población mundial y a menudo se confunde con
alergia. Las reacciones alérgicas a la leche no mediadas por IgE también son
comunes, como la proctocolitis alérgica que se presenta en la infancia temprana.
Además, al igual que la alergia al huevo, la epidemiología de la alergia a la
leche es confusa ya que la mayoría de las alergias se resuelve temprano en la
vida y porque la mayoría de las personas con alergia a la leche mediada por IgE
puede tolerar la leche calentada a temperaturas altas.
En los Estados Unidos, más o menos 2% de
los niños y 2.6% de los adultos reportan alergia a la leche. Un metaanálisis
europeo de 2014 estimó la prevalencia puntual de alergia a la leche autorreportada
era 2% y 0.6% cuando se confirmaba con reto oral. De forma similar, en un reporte
reciente de la cohorte de nacimiento EuroPrevall, la incidencia acumulada
global comprobada por reto oral para la leche de vaca fue 0.5% en niños
pequeños, con tasas variables desde menos de 0.3% en Lituania, Alemania y
Grecia hasta 1% en los Países Bajos y el Reino Unido.
En China, la tasa autorreportada de
alergia a la leche de vaca entre los estudiantes de jardín de niños fue 1.9%,
con otros estudios en Hong Kong y Corea del Sur que encontraron que dicha
alergia estaba entre las alergias reportadas más comunes. Por el contrario, un
estudio de bebés turcos encontró una tasa de sólo 0.1%, pero este fue un
estudio pequeño. Al igual que con la alergia al huevo, parece ser que la tasa
de alergia a la leche es menor en el sur que en el norte de Europa, pero hay
muy pocos datos globales fuera de los Estados Unidos y Europa.
Alergia a los mariscos
Los mariscos son un grupo de alimentos a
los que se puede tener una alergia individual o ser reactivo a múltiples mariscos
e incluyen tanto moluscos (es decir, calamar, almejas y pulpo) como crustáceos
(es decir, cangrejo, camarones y langosta). En general, la alergia a los
mariscos tiende a ser persistente y se presenta más tarde en la vida que muchas
otras alergias a alimentos. Los crustáceos y moluscos comparten algunas
proteínas de reacción cruzada (sobre todo proteínas de tropomiosina), pero la
alergia a los crustáceos tiende a ser más común, y la mayoría de las personas
con alergia a los crustáceos puede tolerar los moluscos. La prevalencia de
cualquier alergia a los mariscos autorreportada entre los niños estadounidenses
varía desde 0.5% a 2.0%, mientras que en Europa las estimaciones de la alergia
a los crustáceos van desde 0.1% en Lituania a 5.5% en Francia y la alergia al
molusco de 0.5% en Portugal a 1.5% en Francia. En Asia, existe una gama amplia
de alergias a los crustáceos notificadas en niños cuya prevalencia va desde 0.5%
en Tailandia a 4.0% en Taiwán, con pocos datos sobre la alergia a los moluscos.
Entre los adultos, la prevalencia autorreportada de alergia a los mariscos en
los Estados Unidos es de alrededor 2.0% (2.0% en NHANES y 2.5% en una encuesta
telefónica). En todo el mundo, hay menos datos sobre adultos, con un estimado
de 2.0% alérgicos al camarón en Dinamarca y 3.3% en Taiwán. Existen pocos
estudios que con reto oral confirmatorio: en Dinamarca no hubo reporte de esta
alergia en menores de 3 años y 0.3% de los adultos tenía alergia al camarón, en
comparación con 0.3% y 0.9% en 2 estudios de niños en Tailandia. En general, la
prevalencia de la alergia a los mariscos parece ser mayor en los adultos que
los niños, y puede ser mayor en Asia, pero se necesitan más datos.
Alergia al pescado
Los pescados también abarcan una gama amplia
de alimentos, con reactividad cruzada variable entre especies. Los estudios
epidemiológicos suelen utilizar el bacalao como el pescado prototipo o no
diferenciar entre especies. La tasa de alergia al pescado autorreportada entre
los niños en los Estados Unidos es algo baja, en 0.2% en una encuesta
telefónica y de 0.43% en la encuesta NHANES, mientras que en Europa y Medio
Oriente las gamas de tasas autorreportadas van de 0% en Israel a 9% en
Finlandia y en Asia, las tasas oscilaron entre 0.2% en Hong Kong a 4.3% en
Filipinas. En estudios europeos que usaron el reto oral como prueba
confirmatoria, la tasa de alergia a los pescados en los niños fue 0.2% o menos
en Dinamarca, Turquía, Reino Unido, Tailandia y Finlandia, y de 0.3% o menos en
adultos en Dinamarca y Turquía. Por lo tanto, la prevalencia general de la
alergia al pescado parece ser baja, excepto quizás en ciertos países
específicos.
CAMBIOS
CON EL TIEMPO EN LA ALERGIA A ALIMENTOS
Los datos de las encuestas de los Estados
Unidos muestran de forma clara un aumento en la prevalencia de la alergia a
alimentos en general y la alergia al cacahuate en particular en especial entre
los niños en las últimas décadas. En un estudio de regresión de estudios
patrocinados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, el
aumento estimado en la prevalencia de alergia a alimentos fue 1.2% por década,
por lo que la tasa estimada según la Encuesta sobre Entrevistas de Salud a
nivel Nacional aumentó de 3.4% en 2000% a 4.6% en 2010. De manera similar, en
la encuesta de alergia al cacahuate realizada por Sicherer, la tasa aumentó de
0.4% en 1997% a 1.4% en 2008.
El uso de la atención médica para la alergia
a alimentos también aumentó durante el mismo período. En Illinois, hubo un
aumento en las visitas relacionadas con la alergia a alimentos al departamento
de emergencia y hospitalizaciones de 6.3 por 100,000 niños en 2008 a 17.2 por
100,000 en 2012. En Olmstead, Minnesota, las estimaciones de alergia al cacahuate
de una revisión de historia clínica de expedientes, aumentaron de 0.2% a 0.7%
entre 1999 y 2007.En el Reino Unido, un aumento de 500% en hospitalizaciones relacionadas
entre 1990 y 2004, mientras que, en Australia, los ingresos hospitalarios por
anafilaxia relacionada con alimentos aumentaron en 10% por año entre 1997 y
2013. A pesar del claro aumento de las visitas a emergencias y
hospitalizaciones por alergia a alimentos, los datos sobre las reacciones
fatales a los alimentos son variados. Las muertes relacionadas con alergia a
alimentos se mantuvieron estables o incluso disminuyeron en el Reino Unido,
Estados Unidos, Brasil y Canadá durante el mismo período de aumento en
hospitalizaciones. Es sólo en Australia donde las reacciones fatales
relacionadas con la alergia a alimentos aumentaron durante este tiempo. De
manera interesante, en ese estudio, la gran mayoría de las reacciones fatales
con alimentos ocurridas en personas mayores de 20 años, junto con las
reacciones a los mariscos representaron la mitad de las muertes.
En contraste con el notable aumento en la
prevalencia de alergia a alimentos reflejado en datos autoreportados y el uso
de la asistencia sanitaria, el grupo de cohorte de nacimiento en la Isla de
Wight en el Reino Unido con datos recabados entre 1989 y 2001, no mostró
cambios en la alergia al cacahuate a lo largo del tiempo. Aún más sorprendente,
la comparación de sensibilización por IgE a la leche, el huevo y el cacahuate
en sangre almacenada de niños en NHANES III (recolectada entre 1988 y 1994) con
muestras de NHANES 2005 a 2006 no mostró diferencias en las tasas de
sensibilización a esos alimentos, pese a ser altas en ambas encuestas. De
hecho, la sensibilización al camarón en realidad disminuyó de manera
significativa entre las encuestas. Por lo tanto, aunque hay pruebas abrumadoras
de un aumento percibido y diagnosticado de alergia a alimentos en las últimas
décadas, los datos escasos que se tienen a partir de medidas objetivas como
reacciones fatales y sensibilización mediada por IgE por lo general generan un
conflicto con esa tendencia. Para entender si los cambios se deben a un mayor
reconocimiento o a otros cambios ambientales, se necesitan estudios de calidad alta
que incorporen medidas objetivas con datos clínicos y que se repitan a lo largo
del tiempo. Pero es desafortunado que este tipo de estudios requieran previsión
y recursos significativos.
POBLACIONES
ESPECÍFICAS DE RIESGO
Disparidades entre afroamericanos y otros
grupos étnicos raciales en la alergia a alimentos
Se notaron disparidades raciales y étnicas
muy significativas en otras enfermedades alérgicas como el asma donde los niños
y los adultos afroamericanos tenían tasas mayores de asma y complicaciones de asma
en comparación con niños blancos, hispanos o asiáticos y adultos. Hay menos datos
sobre las alergias a los alimentos, pero los datos actuales disponibles
sugieren diferencias significativas en la sensibilización a los alimentos entre
grupos raciales y étnicos en los Estados Unidos y en varios otros países
occidentalizados. No está tan claro si las diferencias de sensibilización se
acompañan de diferencias clínicas en la alergia a alimentos.
En la encuesta NHANES de 2005 a 2006, la
encuesta que incluyó una medición de IgE específica para alimentos, los sujetos
no hispanos de raza negra tenían casi el doble de probabilidades de estar
sensibilizados a los alimentos frente a los sujetos blancos no hispanos, con
27% de mayor probabilidad que los hispanos.
Otros estudios locales también encontraron
tasas más altas de sensibilización a los alimentos entre los niños
afroamericanos, como en la cohorte de nacimiento de Boston, la cohorte de
nacimiento de Michigan y en una práctica académica de alergia en la ciudad de
Nueva York. Cohortes nacionales no representativas de forma nacional de varios
grupos, como aquellos que asisten a clínicas de alergia en Nueva York, Chicago
y Cincinnati, así como aquellos inscritos en una cohorte de riesgo alto en un
centro urbano también sugirieron tasas muy altas de alergia a alimentos entre
al menos algunas poblaciones pediátricas afroamericanas. Sin embargo, la información
a nivel nacional extraída de los archivos sobre el cuidado de la salud que
utiliza datos de encuestas autorreportadas muestra una historia más complicada.
Tanto el análisis de las admisiones
hospitalarias del Estado de Nueva York, de la “Encuesta de Atención Médica
Ambulatoria Hospitalaria Nacional” y del “Sistema Nacional Electrónico de
Vigilancia de Lesiones” no encontró disparidades raciales o étnicas
significativas en las visitas a la sala de emergencia u hospitalizaciones por alergia
a alimentos en los años que abarcan desde 1990 hasta 2006, aunque hubo más
visitas a la sala de emergencias por anafilaxia entre los niños afroamericanos
en Florida entre 2005 y 2006. De manera
interesante, en la “Encuesta Nacional de Cuestionarios en Salud” que se realiza
de forma anual, se reportó alergia a alimentos en niños afroamericanos no
hispanos en una tasa menor o igual a la reportada en niños blancos no hispanos
hasta mediados de la década de 2000, cuando las tasas reportadas entre los
niños afroamericanos comenzaron a exceder de forma consistente las de otros
grupos étnicos.
Por lo tanto, aunque la sensibilización a
los alimentos es mayor entre los niños afroamericanos, la alergia a alimentos autorreportada
se volvió más prevalente sólo de manera reciente en este grupo. Esto es
probable que no se deba a un aumento de la sensibilización ya que los niños de
raza negra no hispana tenían niveles más altos de IgE específica para los
alimentos en el estudio NHANES III (con datos recolectados entre 1988 y 1994) y
los datos posteriores de NHANES de 2005 a 2006 al comparar este grupo con otros
grupos raciales y étnicos no hubo cambios significativos en el tiempo en
cualquier raza o grupo étnico. De manera interesante, en el estudio NHANES III,
sólo los sujetos de raza blanca no hispana tenían una relación entre
sensibilización mediada por IgE a alimentos e historia reportada de reacciones
agudas a los alimentos, lo que sugiere al menos una diferencia histórica por
raza y origen étnico en la relación entre sensibilización y alergia percibida.
Aunque estos resultados sugieren que los niños afroamericanos de manera
histórica tienen menos reconocimiento de las alergia a alimentos, es posible
que estos hallazgos representen diferencias reales en la relación entre la IgE
y la alergia clínica. Se necesita más información reciente para comprender de
manera real las disparidades raciales y étnicas en las alergias a alimentos.
Papel de la inmigración en las tasas de alergia
a alimentos
No son sólo los niños afroamericanos los
que parecen en particular tener tasas altas de alergia a alimentos. En los
Estados Unidos y Australia, los hijos de inmigrantes de países en vías de
desarrollo tienen riesgo mayor de alergia a alimentos en comparación con los
niños nacidos de poblaciones nativas o inmigrantes. En Australia, los niños de
madres nacidas en Asia tenían más del doble de probabilidades de alergia a las
nueces en comparación con los niños no asiáticos, mientras que los nacidos en
Asia tenían 10 veces menos alergias a las nueces. En Estados Unidos, los hijos
de inmigrantes tenían 50% más probabilidades de sensibilización a los alimentos
que los hijos de no inmigrantes incluso al tomar en cuenta la raza y el origen
étnico, mientras que aquellos que nacieron fuera de los Estados Unidos tenían
50% menos de probabilidades. Es probable que estos hallazgos se deban a las
interacciones genético-ambientales que hacen que algunos niños con antecedentes
genéticos específicos tengan un riesgo mayor de desarrollo de alergias en las
condiciones ambientales específicas encontradas en países occidentales. Es necesaria
más investigación para identificar los factores genéticos y ambientales
causales que impulsan estas diferencias.
RESUMEN
La alergia a alimentos es un problema muy
prevalente. Hay alguna evidencia de que su prevalencia está en aumento, aunque
los datos para apoyar esta tendencia son mixtos. Las diferencias geográficas y
temporales en la prevalencia de la alergia a alimentos sugieren la importancia
de los factores ambientales en su desarrollo. Es necesaria más investigación
para identificar los factores relacionados más importantes.
Epidemiology of Food Allergy
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Maricela Hernández Robles Profesor
Dr. Ivan Omar Peñafiel Quinteros Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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