La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta hasta 20% de los niños y 5% de los adultos en todo el mundo y se presenta como un componente de la tríada atópica junto con intolerancia a los alimentos y enfermedad reactiva de las vías aéreas. A pesar de que la patogénesis aún no se dilucida por completo, la DA está mediada por factores genéticos, disfunción inmune, estresores ambientales, microbioma cutáneo y digestivo alterado y por la disminución de los péptidos antimicrobianos.
La colonización por Staphylococcus aureus (SA) está presente tanto en la piel lesionada como en la piel no lesionada de los pacientes con DA. Un metaanálisis publicado en 2016 que agrupaba los datos de 95 estudios observacionales concluyó que la prevalencia combinada de colonización de SA fue 70% en piel lesionada, 39% en piel no lesionada y 62% de colonización nasal entre individuos con DA y 3% en individuos no atópicos. El aumento de la incidencia de SA contribuye a la exacerbación y a la gravedad de la enfermedad ya que dicha colonización puede deteriorar la función de la barrera epidérmica (EBF) y empeorar la inflamación. La alta colonización de SA en la DA se debe a factores entrelazados de manera estrecha que incluyen la disminución de la actividad de sustancias antibacterianas innatas, el aumento de la adherencia bacteriana a la piel inflamada y una EBF defectuosa con cambios de pH asociados a la alcalinidad.. Además, las cepas de SA productoras de superantígenos aumentan la producción de inmunoglobulina E (IgE) y el prurito, juntos estimulan una respuesta inflamatoria tipo TH2 dominante en la DA.
El uso de secuenciación de alto rendimiento de ADN de ARNr 16S bacteriano, sobre el cultivo bacteriano usado de manera previa, ayudó a identificar la composición bacteriana de la superficie en la piel con DA. En 2012, Kong reportó que los cambios temporales en la concentración de SA en la piel fueron paralelos a la exacerbación de la DA y antiparalelos a la diversidad microbiana, con una disminución en especies comensales como Streptococcus, Propionibacterium y Corynebacterium.. El aumento simultáneo en la población de bacterias patógenas se cree que favorece la expresión de toxinas bacterianas (bacteriocinas) y de péptidos antimicrobianos. Esto causa una disminución relativa en las especies comensales. El tratamiento intermitente o activo mata de forma selectiva al SA, lo que permite una expansión relativa de otras bacterias, lo que lleva a una mayor diversidad bacteriana en la superficie.
El tratamiento principal para la DA es una combinación de corticosteroides tópicos (CET), inhibidores de la calcineurina e inhibidores de la fosfodiesterasa. Se agregan antibióticos tópicos o sistémicos cuando se sospecha una infección. En la actualidad, la salud pública se enfrenta con la preocupación del aumento de la resistencia antimicrobiana a los antibióticos. El hipoclorito de sodio (NaOCl) o blanqueador se utiliza como desinfectante y antiséptico desde el siglo XVIII. De acuerdo con el pH, el blanqueador puede existir como ácido hipocloroso (HOCl), como ion hipoclorito, o en su forma molecular (cloro, Cl2). Cuando se mezcla con agua, el NaOCl genera HOCl de alta reactividad que medio de la generación de un radical superóxido tiene actividad dependiente de la concentración frente a bacterias gramnegativas y grampositivas, esporas, hongos y virus (Fig. 1). El ácido hipocloroso se produce de forma natural por los neutrófilos y actúa como un importante agente oxidante y microbicida. Al no ser estable el HOCl, no se usó en formulaciones comerciales hasta hace poco. En 2007, Wang y colaboradores describieron un método para preparar y estabilizar una forma pura de HOCl (NVC-101) y minimizar la formación de Cl2. El HOCl estabilizado es más potente y en concentraciones de 0.1 a 2.8 µg/mL, tiene una actividad antimicrobiana mejorada y más amplia in vitro en comparación con el NaOCl. Se requiere de menor cantidad de HOCl (concentración bactericida mínima [MBC] de 5.6 a 12.5 µM frente a 10 a 50 µM MBC) y de un menor tiempo (1 vs 5-15 minutos) para matar SA, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa que NaOCl. Además, el HOCl estabilizado no causó ni daño ocular ni dérmico en conejos cobayos, de manera respectiva, no causó tampoco toxicidad sistémica en ratas y mini cerdos después de 28 días de la aplicación. A pesar de estos resultados promisorios, la seguridad y la eficacia del HOCl estabilizado aún no se prueba en piel humana.
La Academia Americana de Dermatología recomienda un régimen de “remojo y untado” para los pacientes con DA, que consiste en baños diarios con limpiadores hipoalergénicos, sin fragancia y sin jabón que tengan un pH de bajo a neutro (syndet o limpiadores sin detergente) con una duración entre 5 a 10 minutos, en agua tibia, seguidos de hidratación de la piel. Sin embargo, cuando se observan algunos signos de infección, se prefieren baños de 5 a 10 minutos con blanqueador diluido, 2 a 3 veces por semana. Debido a que la exposición al NaOCl al 1% tiene el potencial de causar urticaria de contacto, la dilución recomendada es de NaOCl al 0.005% (1/2 taza de lejía doméstica común al 6% en una bañera estándar de 150 litros llena de agua).
Pese a que varios estudios reportaron que el NaOCl es eficaz en la reducción del SA tanto en heridas como en úlceras cutáneas, la eficacia en pacientes con DA es variable. Aunque se usa en forma amplia en dermatología, el mecanismo de acción del blanqueador fuera del mecanismo microbiano no se conoce bien. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una actualización tanto de los ensayos clínicos en curso como de aquellos ya finalizados, para discutir el conocimiento actual sobre los mecanismos de acción del blanqueador en la DA y para motivar futuras investigaciones sobre el valor y la practicidad de los productos que contienen cloro disponibles en el comercio.
MATERIALES Y MÉTODOS
En octubre de 2017, 2 investigadores buscaron tanto en PubMed, Google Scholar, ClinicalTrials.gov como en la base de datos de la Asociación Nacional Americana de Eccema, ensayos clínicos completos ya sea finalizados, en etapa de planificación o en curso que investigasen el efecto de las terapias de baño con cloro para la DA. Los términos de búsqueda utilizados fueron “dermatitis atópica eccema” Y “baño con blanqueador” O “ácido hipocloroso” O “hipoclorito de sodio”. Para tener acceso a los resultados de estos ensayos, las bases de datos de PubMed y Google Scholar se buscaron con los términos [“dermatitis atópica “O” eccema “Y” “Baño con blanqueador” O “ácido hipocloroso” O “hipoclorito de sodio”]. Se realizó una revisión del título y del resumen de 41 artículos seleccionados en total. Todos los estudios prospectivos de cohortes y aleatorizados controlados se incluyeron, sin importar su eficacia en la DA.
Los estudios no se discutieron si se depuraron antes del periodo de enrolamiento. Al final, 15 estudios (14 ensayos humanos y 1 estudio múrido) se incluyeron en esta revisión.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Efecto antimicrobiano y antibiopelícula
Aunque Kong mostró que el microbioma cutáneo de la DA con piel lesionada cambia hacia el de una piel no lesionada en los pacientes con DA después de varios tratamientos, este fenómeno no se observó de forma específica con el uso del blanqueador. En un estudio ciego simple, aleatorizado y controlado con placebo realizado por González et al, se enrolaron 18 niños con DA moderada a grave y 11 niños sanos. Se realizó la secuenciación 16S ARNr del ADN microbiano superficial para evaluar la diversidad microbiana basal y la transformación del microbioma después del tratamiento con esteroides tópicos y baños con lejía. La concentración bacteriana basal, en particular de especies de Staphylococcus, fue más alta en las lesiones de DA más graves en comparación con la piel con DA sin lesiones (P = 0.001 y P = 0.007, de manera respectiva) o en la piel saludable de controles (P < 0.001 para ambas). Las densidades basales promedio para Streptococcus, Corynebacterium o Propionibacterium no fueron diferentes ni entre el control, la piel lesionada o la piel sin lesiones; sin embargo, en los sitios con peores lesiones, las densidades de especies de Corynebacterium y Propionibacterium fueron más bajas de manera significativa que las de los controles. En línea con los hallazgos de Kong, la diversidad microbiana basal se correlacionó de manera inversa con la gravedad de la enfermedad, con una mayor diversidad observada en el grupo control. Los sujetos se aleatorizaron para recibir ya sea propionato de fluticasona en crema + baños de NaOCl al 0.005% (CET + blanqueador) o propionato de fluticasona en crema + baños con agua (CET + agua) dos veces por semana durante 4 semanas. Comparado con los datos basales, ambos grupos tuvieron una mejoría significativa en relación al puntaje de Evaluación Global del Investigador (IGA), el puntaje total del Índice del Área y Gravedad del Eccema (EASI), y el EASI local de las peores lesiones y la reducción en el total de bacterias y la carga de SA. Estos hallazgos sugieren que los CET solos, sin baños con blanqueador añadido, fueron suficientes para inducir la mejoría clínica y reducir la carga bacteriana superficial. Aunque los autores omitieron mencionar la frecuencia con la que se usaron los CET, fue concomitante con los baños con blanqueador. Por lo tanto, es desconocido el efecto del baño con cloro de manera aislada. Un tamaño de muestra más grande con periodos de tiempo más largos y frecuentes puede justificarse para detectar efectos significativos de los baños con cloro.
En contraste con el estudio de González, varios otros estudios demostraron un claro efecto antimicrobiano del blanqueador en los pacientes con DA. Aunque la mayoría del personal médico recomienda a sus pacientes baños con NaOCl al 0.005%, Eriksson quiso investigar los efectos antimicrobianos y antibiopelículas de diferentes concentraciones de NaOCl contra 11 aislamientos de SA recogidos de pacientes con DA. Las biopelículas son una agrupación de microorganismos sostenidos de manera firme entre ellos y a una superficie por una matriz de sustancia extracelular polimérica. El hipoclorito de sodio parece exhibir efectos antibacterianos dependientes de las dosis in vitro a concentraciones entre 0.01% y 0.08%. La erradicación de biopelículas preformadas de SA ocurre en concentraciones que van desde 0.01% a 0.16%, mientras que la prevención de la formación de biopelícula requiere una mayor concentración de cloro (0.0219%).
Cuando las muestras de biopsia por punción de pacientes con AD se incubaron durante 1 hora en NaOCl a 0.02% o al 0.04%, se destruyó más de 90% de las bacterias. La incubación durante 1 hora en NaOCl al 0.16% condujo a una erradicación bacteriana completa. Se necesitó una concentración de NaOCl al 0.02% para ejercer un efecto bactericida sobre bacterias adherentes de forma estrecha, definidas como las bacterias que se liberan sólo después de un lavado con solución salina amortiguada con fosfato y centrifugación/sonicación. A pesar de sus efectos astringentes antibacterianos, la viabilidad de los queratinocitos cuando se trataron con NaOCl de 0.005% a 0.01%, no fue diferente de manera significativa en comparación con las células no tratadas. Por lo tanto, parece que la concentración de NaOCl recomendada en los baños con cloro diluido es inocua para los queratinocitos viables. Sin embargo, los autores no probaron los efectos antimicrobianos del cloro al 0..005%. Por lo tanto, sólo se podrá concluir que la concentración recomendada para los baños con cloro no es dañina para los queratinocitos, pero sus efectos antimicrobianos quedan por confirmarse.
Un estudio de fase 2 de asignación paralela, aleatorizado recluta en la actualidad adultos con DA y voluntarios sanos para comparar el efecto sobre las alteraciones del microbioma de la piel entre cefalexina (500 mg por vía oral cada 8 horas durante 14 días), sulfametoxazol-trimetoprim (800/160 mg por vía oral cada 12 horas durante 14 días), dosis bajas de doxiciclina (20 mg por vía oral cada 12 horas durante 56 días), dosis estándar de doxiciclina (100 mg cada 12 horas durante 56 días), y baños de lejía diluida al 6%.
Efectos sobre la barrera epidérmica
Al tener en cuenta la viabilidad retenida de los queratinocitos a partir del estudio de Eriksson et al, varios grupos estudiaron los efectos sobre la barrera epidérmica de los baños con blanqueador. Shi comparó el efecto que una sola exposición de 10 minutos con solución diluida de hipoclorito al 0.005% tiene versus el agua de grifo sobre la barrera epidérmica en 10 pacientes con DA y 10 controles sanos. No se encontraron diferencias estadísticas en la hidratación media del estrato córneo, en la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) en el pH tanto en sujetos con DA como en sujetos sanos en todos los puntos de tiempo (de inmediato y luego a los 15, 30 y 60 minutos después de la inmersión). La recuperación hacia los parámetros basales de EBF se observó a los 15 minutos después de la inmersión y persistió a lo largo de los 60 minutos de medición. Los autores concluyeron que una sola exposición a una inmersión con cloro no altera la barrera epidérmica en comparación al agua de grifo y señalaron que el efecto de los baños de lejía sobre la barrera epidérmica y la estructura del estrato córneo ante exposiciones repetidas aún se desconoce. Otro estudio ntervencional, abierto, de asignación de un solo grupo con pacientes adultos con DA, que tuvo como objetivo evaluar el efecto del baño de lejía (NaOCl al 0.005% por 5 -10 minutos dos veces por semana durante 12 semanas) sobre el TEWL, se acaba de completar, pero los resultados aún no se publican.
Efectos clínicos
En contraste con los efectos establecidos antibacterianos y la preservación de la barrera epitelial cutánea, los efectos clínicos del blanqueador tuvieron resultados variables. En un estudio aleatorizado, ciego para el investigador, controlado con placebo realizado por Huang en 31 pacientes pediátricos con DA moderada a grave y signos clínicos de infección bacteriana secundaria, un tratamiento con pomada de mupirocina intranasal concomitante (dos veces por día durante 5 días consecutivos cada mes) y baño de lejía (NaOCl 0.005% por 10 minutos, dos veces a la semana, durante 3 meses) condujo a una mayor reducción del promedio en los puntajes EASI a 1 y 3 meses, en comparación con aquellos que recibieron mupirocina intranasal y baños de agua destilada (puntaje EASI,-10.4 vs -2.5 al mes, P = 0.017; -15.3 vs -3.2 a los 3 meses, P = 0.004). Los puntajes del IGA disminuyeron de manera significativa al mes en el grupo de tratamiento en comparación con placebo (P = 0.024), pero la tendencia hacia una puntuación de IGA más baja recién comenzó a los 3 meses. Además, la colonización por SA al inicio del estudio en piel lesionada (87.1%) y dentro de las narinas (80.6%) no se redujo de forma significativa después de 3 meses de exposición a mupirocina intranasal concomitante con baños de lejía, lo que sugiere que puede ser necesaria una supresión a largo para la descolonización bacteriana. La mejoría clínica sin disminución en la carga de SA también sugiere que pueden estar involucrados algunos mecanismos adicionales en la eficacia del blanqueador en la DA. El efecto del baño con cloro sobre la gravedad de la DA y la carga de SA se evaluó después por Wong en un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo que involucró a 36 pacientes pediátricos y adultos con DA de Malasia. Cuando se comparó la lejía con baños de agua destilada, los baños de lejía (al 0.005% por 10 minutos, dos veces por semana durante 2 meses) dieron como resultado una mejoría significativa en el EASI (P < 0.001). A diferencia de los hallazgos del estudio de Huang, los pacientes del grupo de baño con cloro tuvieron una reducción significativa en la densidad de SA (-41.9% al mes y -53.3% a los 2 meses) en comparación con los datos iniciales.
En un ensayo similar de tipo cruzado, aleatorizado, controlado con placebo, Hon comparó los efectos del baño con cloro al 0.005% frente a baños con agua (10 minutos dos veces por semana durante 4 semanas, con un periodo de lavado de 4 semanas) en 40 pacientes pediátricos con DA moderada a grave. No hubo diferencia significativa ni en el Índice Dermatológico Infantil de Calidad de Vida, en el conteo de eosinófilos en sangre ni en los niveles de IgE total entre los grupos con blanqueador y los de baños con agua sola. De manera similar a los resultados del estudio de Shi, hubo una falta de diferencia significativa en la hidratación de la piel y de TEWL entre los 2 grupos. Durante el estudio, 16 y 10 sujetos no tuvieron buena adherencia en los grupos de lejía y baño de agua, de forma respectiva. Se consideró falta de adherencia si los baños se hicieron menos de dos veces por semana, si los pacientes se presentaron con más de 10 días de retraso a su evaluación clínica o si tomaron antibióticos orales. Los baños de agua condujeron a una mayor reducción en el área afectada del Índice de Puntuación de Dermatitis Atópica (SCORAD) en comparación con los baños de lejía (-5.7 [DE, 15.4] frente a 0.6 [DE, 12.4] de manera respectiva, P = 0.032) según la “intención de tratar” y el “abordaje según protocolo” (P < 0.05). Estos datos quizá se sesgaron por la mayor cantidad de casos no adherentes del grupo que usó blanqueador. Sin embargo, puede también sugerir un problema relacionado con las preferencias del paciente y el apego a los baños de lejía. Por lo tanto, la existencia de productos con licencia comercial puede conferir más conveniencia y adherencia. A pesar de la falta de significancia en la reducción del SCORAD, los pacientes en el grupo con baños con lejía experimentaron un uso reducido de CET (diferencia media, 1.1 [DE, 2.6] d/semana; P = 0.014) y uso de antibióticos tópicos (diferencia media, 1.0 [DE, 2.8] d/semana; P = 0..044) en comparación con los datos iniciales. Sin embargo, no hubo diferencia en cuanto a la frecuencia del uso de emolientes tópicos, antibióticos, corticosteroides o antihistamínicos orales entre el grupo con cloro y el grupo con agua. A diferencia de los hallazgos de Wong, no hubo diferencia en los resultados respecto a la reducción de SA entre los 2 grupos (-25% vs -28%, de manera respectiva, P = 0.958), lo que sugiere que los baños con agua también producen un efecto de reducción de SA. Esta discrepancia en los resultados en comparación con los otros ensayos puede deberse a un período más corto de tratamiento.
A pesar de los resultados prometedores, los baños de cloro pueden consumir mucho tiempo y requieren de tener acceso a una bañera, que puede no estar disponible en países en vías de desarrollo y no occidentalizados. Este problema de practicidad se abordó en un estudio abierto por Ryan que incluyó en su estudio a 18 niños con DA de moderada a grave. Se utilizó un tratamiento con un gel de baño de limpieza con NaOCl al 0.0061% (3 d/semana durante 12 semanas), que resultó en una reducción significativa en la puntuación IGA en todos los puntos de tiempo que se evaluaron (2 semanas y 1, 2 y 3 meses), con una reducción global media en el puntaje IGA (0.9, P = 0.001) y en la superficie corporal afectada (BSA -14.8%, P = 0.005) en comparación con los datos basales. La mayor reducción en el puntaje IGA ocurrió a las 2 semanas (1.0, P = 0.01) y la mayor reducción en la BSA ocurrió al mes (19.0%, P < 0.001). Además, la apreciación de los padres sobre la calificación de mejoría en la piel de sus hijos fue mejor (P< 0.001) así como la apreciación de que el gel limpiador era más fácil de usar que los baños de lejía, de manera significativa (P < 0.001). El estudio tuvo algunas limitaciones tanto por el tamaño pequeño de la población como por la falta de un grupo de control. Junto con esto, 5 de los 18 pacientes se trataron de manera concomitante con ciclosporina o micofenolato de mofetil que se empezaron algunos meses antes del inicio del estudio. Por lo tanto, la mejoría clínica no puede atribuirse de manera única al lavado corporal con cloro. Tres de los 18 pacientes reportaron “eventos adversos”, con 2 pacientes que describieron prurito y sensación urente que disminuyó una vez que el producto se enjuagó y el tercer paciente reportó prurito durante el primer mes, que disminuyó durante el segundo mes. Un estudio prospectivo observacional reciente que tuvo como objetivo evaluar los efectos clínicos de usar un gel de baño con NaOCl 0.006% durante 6 semanas en niños con DA moderada a grave acaba de finalizar, pero sus resultados aún no se publican. Una lista de formulaciones disponibles en el comercio y de productos vendidos sólo con prescripción que contienen cloro se pueden encontrar en la Tabla 1.
Pese a no utilizarse de manera amplia como los baños con cloro, el ácido acético (AA) demostró mejorar la DA mediante la restauración y el mantenimiento del pH ácido de la piel y la EBF. Asch realizó un estudio retrospectivo de revisión de expedientes clínicos que involucró a 351 pacientes pediátricos con DA que tenían sobreinfección bacteriana, para establecer asociaciones entre el uso de antimicrobianos tópicos (cloro, AA, otros o ninguno) y la necesidad de antibióticos con prescripción y el uso de esteroides tópicos. Dentro del periodo de 1 año, las recomendaciones del uso del cloro tópico y de baños con AA aumentaron (23.3% -79.2%, P < 0.001), lo que coincidió con una disminución de la necesidad de antibióticos tópicos recetados (36.3% -12.7%, P < 0.0001). El autor no mencionó si hubo una diferencia entre el uso de antibióticos tópicos o esteroides tópicos respecto a su potencia entre los grupos que usaran ya sea el AA o el cloro. El número de cursos de tratamientos con antibióticos sistémicos no fue diferente entre los distintos grupos con antimicrobianos tópicos (P > 0.05). Sin embargo, no se incluyeron los efectos clínicos en la revisión. Otro estudio aleatorizado de asignación paralela que compara el efecto clínico de los baños con cloro con AA diluido para un periodo de 6 meses recluta en la actualidad participantes pediátricos.
Efectos antiinflamatorios
La solución de hipoclorito de sodio demostró reducir la dermatitis por irradiación en un modelo de ratón por medio de la inhibición del factor nuclear κB (NF-κB), un factor clave de transcripción que regula la respuesta inflamatoria. Fukuyama intentó explorar los efectos antiinflamatorios y antipruriginosos de un hidrogel de HOCl al 0.05% con un modelo de ratón con DA crónica inducida por alérgenos. Después de la sensibilización con alérgenos de ácaros del polvo doméstico, la aplicación tópica del hidrogel con HOCl al 0.05% (dos veces al día durante 14 días) produjo de manera significativa menos lesiones en la piel en comparación con un grupo control, lo cual se confirmó con histología del espesor de la grasa dorsal. Además, el grupo tratado con HOCl tuvo menos inflamación cutánea de manera significativa (caracterizada por episodios de rascado, resequedad, excoriaciones, edema y eritema) y niveles séricos más bajos de IgE, en comparación con el grupo control.
Después de este hallazgo alentador de los efectos favorables del HOCl sobre la piel sensibilizada, Fukuyama comparó la eficacia terapéutica entre el hidrogel tópico 0.05% HOCl (dos veces al día) versus dipropionato de betametasona al 0.1% en lipoderma (cada segundo día por 21 días) en ratones que tenían lesiones desarrolladas por completo después de sensibilizarlos con ácaro del polvo doméstico. Se observó una reducción en la gravedad de las lesiones y del espesor/liquenificación epidérmicos en ambos grupos, con una disminución concurrente y significativa de la IgE sérica y de la concentración de histamina en la piel. Los autores no comentaron sobre las diferencias en la respuesta entre el grupo con HOCl y el de betametasona. Hubo una reducción significativa en el suero de ambos grupos de las citocinas proinflamatorias (interleucina 1β [IL-1β], IL-6, factor de necrosis tumoral α, IL-4, IL-13 y la quimiocina reguladora de la actividad del timo) y de las citocinas propruritogénicas (linfopoyetina estromal tímica [TSLP] y la IL-31). Además, se confirmó la reducción de la respuesta inflamatoria al haber una disminución tanto de los linfocitos T cooperadores, los linfocitos B positivos para IgE, y las células dendríticas activadas en el drenaje de los ganglios linfáticos proximales a la lesión.
En un experimento separado, se preincubaron queratinocitos múridos (Balb/MK2) con concentraciones variables de HOCl y se cocultivaron con agonistas de los receptores tipo Toll, se observó una disminución dependiente de la dosis de los quimioatrayentes de los queratinocitos y de la secreción de TSLP. Estos hallazgos sugieren que el HOCl puede ejercer un efecto antiinflamatorio, al menos cuando actúa de forma sinérgica con los agonistas de los receptores tipo Toll. La preincubación de células dendríticas con HOCl se asocia con una reducción de 70% en la respuesta de la IL-12, así como una reducción amplia en la fosforilación de mediadores proinflamatorios, como la proteína cinasa activada por mitógeno (MAPK) y el NF-κB. Estos hallazgos tienen implicaciones importantes en la DA, ya que la IL-12 desencadena un cambio de respuesta de predominio TH2 hacia TH1 en las enfermedades crónicas.
Efectos antipruríticos
El prurito es uno de los síntomas más debilitantes que experimentan los pacientes con DA y que propaga el ciclo prurito-rascado. En el estudio antes mencionado de Wong, tanto el baño con cloro como con agua pura condujeron a una reducción en el tiempo total de prurito, medido mediante la puntuación visual análoga. A los 2 meses, los pacientes en el grupo de cloro experimentaron una reducción significativa en el prurito (P = 0.02), aunque no hubo diferencia significativa en comparación con el grupo de baños con agua (P = 0.53). Esto puede atribuirse a un efecto placebo, ya que el estudio fue doble ciego y puede corresponder a la evaluación general de la respuesta de los pacientes.
La reducción rápida del prurito por un hidrogel antipruriginoso (3 veces al día, por 2 semanas) se reportó de manera previa por Draelos en 17 pacientes adultos con DA leve a moderada. Para determinar el mecanismo subyacente a este efecto antiprurito, Fukuyama probó in vitro la respuesta neuronal a varios estímulos propruritogénicos histaminérgicos (histamina y el agonista H4R ST 1006) y no histaminérgicos (IL-31, cloroquina y serotonina). Comparado con ganglios de la raíz dorsal (GRD) aislados de ratones tratados y no tratados con vehículo, los DRG de ratones tratados con HOCl al 0.05% o dipropionato de betametasona por 21 días tuvieron una menor activación del nervio sensorial de manera significativa cuando se expusieron frente a la IL-31, la histamina, la serotonina, la cloroquina, el isotiocianato de alilo y la capsaicina. Además, la exposición de los DRG al HOCl (0.00015%-0.003%) redujo la concentración de calcio intracelular, lo que produjo una atenuación en la estimulación de ese nervio. Estos hallazgos sugieren que la HOCl puede aliviar el purito al disminuir la sensibilización neuronal periférica.
DISCUSIÓN
Los baños con cloro se aceptan de manera amplia como una terapia efectiva para la DA, pero su mecanismo de acción aún no se entiende por completo. En esta revisión, se llegó a comprender que es probable que el cloro mejore la DA medio por un efecto antipruriginoso, sin afectar de forma negativa la viabilidad de los queratinocitos o la EBF.
El cloro parece ejercer su mayor efecto sobre la erradicación bacteriana, de forma específica sobre el SA.. Las superinfecciones por levaduras y los virus y la hipersensibilidad se implican en la exacerbación de la DA, pero el efecto del cloro en estos otros microrganismos en relación con la gravedad de la enfermedad amerita de investigaciones posteriores. El uso regular de baño con cloro parece reducir la necesidad de CET o antibióticos orales/tópicos, aunque otras investigaciones sugieren que es el uso primario de antibióticos lo que ejerce el efecto antibacteriano. El efecto antimicrobiano del NaOCl no es selectivo y en teoría elimina de la piel expuesta tanto las especies patógenas como comensales. Las implicaciones de la destrucción inespecífica de bacterias en el microbioma de la piel y la DA persisten desconocidas. En un modelo de ratones presensibilizados con DA, el cloro parece ejercer su efecto antiinflamatorio mediante la inhibición de la transmisión de señales de MAPK y NF-κB y sus efectos antipruriginosos por medio de la respuesta del nerviosa sensorial a los pruritógenos. Se necesitan de estudios en humanos para confirmar estos mecanismos en los pacientes con DA.
Aunque añadir baños con cloro ayuda a reducir la gravedad y los síntomas de la DA, la mayoría de los ensayos clínicos no evaluaron el efecto aislado del cloro sin otras modalidades concomitantes de tratamiento. La mayoría de las intervenciones en los estudios se limitaron a un lapso de varias semanas; por lo tanto, el efecto del uso prolongado del cloro requiere de investigación en el futuro. Un metaanálisis publicado hace poco por Chopra concluyó que, aunque los baños con cloro son eficaces para la mejoría clínica en la DA, su beneficio frente a los baños con solo agua aún no está claro. Los resultados de estos análisis agrupados revelaron de manera específica que no hay diferencia en la puntuación EASI (I2 = 98%; modelo de regresión de efectos aleatorios, P = 0.16) o en la BSA (I2 = 96%, P = 0.36) con 4 semanas ya sea con cloro o con baños de agua, en comparación con los datos de inicio. La falta de eficacia en estos ensayos puede deberse a un tiempo insuficiente para ver el efecto deseado, a la variedad en la composición iónica o en el pH del agua del grifo, o a problemas de apego al tratamiento. Además, el valor, la seguridad y aa administración adecuada de los productos disponibles en el comercio que contienen cloro merecen de investigaciones adicionales. Aunque los productos que contienen cloro pueden ser más prácticos y convenientes, los productos sin licencia pueden ser demasiado costosos o poco prácticos cuando se considera una gran participación de la BSA. Algunos ingredientes en estos productos, tales como el lauril sulfato de sodio y otros aditivos patentados, son irritantes conocidos o tienen un potencial alergénico Se necesitan investigaciones futuras para examinar los efectos a largo plazo que tiene el cloro sobre la EBF, el microbioma cutáneo, el medio inmune y la modulación neurosensorial en los pacientes con DA.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dr. Ivan Omar Peñafiel Quinteros Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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