1 | INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA) constituye la afección crónica más prevalente en la infancia y causa una morbilidad y una carga significativa para los pacientes, sus familias y los sistemas sanitarios. Los estudios epidemiológicos indican que la DA no sólo se asocia con otras afecciones atópicas, sino también con un amplio espectro de otras afecciones crónicas. Existe una sólida evidencia epidemiológica de que los niños con DA tienen un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Aunque no se puede concluir una relación causal a partir de los estudios existentes, los siguientes hallazgos sugieren un papel clave de la DA en el desarrollo y/o manifestación del TDAH. Todas las enfermedades atópicas, es decir, DA, rinitis alérgica y asma, se asocian con el TDAH. Sin embargo, la evidencia publicada es más sólida para un papel importante de la DA, como lo destaca una revisión sistemática que sugiere una confusión potencial de la asociación del TDAH con asma y rinitis alérgica por DA previa o concurrente en el grupo de niños atópicos. Un estudio alemán de cohorte de nacimiento encontró que los niños con DA en la infancia y remisión tienen un riesgo mayor de síntomas de TDAH y problemas de conducta a los 10 años. Además, varios estudios observaron un aumento del riesgo de TDAH con el aumento de la gravedad de la DA. Los problemas del sueño en la infancia relacionados con la DA parecieron desempeñar un papel clave en el TDAH comórbido con evidencia para la modificación del efecto como otro argumento a favor de una relación causal en un estudio.
A pesar de que estos hallazgos apuntan hacia un papel causal potencial de la DA en el desarrollo del TDAH, los mecanismos biológicos subyacentes todavía requieren una mayor investigación. Es necesario comprender mejor la fisiopatología de la relación entre la DA y el TDAH y es necesario el conocimiento detallado de qué subgrupos de niños con DA están en mayor riesgo de manifestación de TDAH para desarrollar modelos específicos de prevención y atención.
Se realizó un estudio interdisciplinario con un diseño factorial para arrojar más luz sobre la comorbilidad de la DA y el TDAH. La hipótesis de los autores fue que los niños con DA que no cumplen con las características diagnósticas completas de TDAH con frecuencia muestran síntomas de TDAH, mayores niveles de problemas de salud mental y disminución de la calidad de vida. El objetivo secundario fue explorar aspectos de la DA relacionados con los síntomas de TDAH.
2 | MÉTODOS
2.1 | Diseño del estudio y participantes
Con un equipo interdisciplinario de dermatólogos, psiquiatras de niños y adolescentes y psicólogos, se llevó a cabo un estudio no intervencionista que incluyó niños de 6 a 12 años. Todos los niños se sometieron a un examen clínico intensivo por un dermatólogo capacitado y un psiquiatra de niños y adolescentes para clasificarlos como solo DA (es decir, sin TDAH), solo TDAH (es decir, sin DA), DA + TDAH comórbido o controles saludables (HC; sin DA/sin TDAH). Se aplicaron los criterios del Grupo de Trabajo del Reino Unido para diagnosticar que los niños tienen DA. El TDAH se diagnosticó según los criterios ICD-10. Los criterios de exclusión fueron la presencia de otros trastornos dermatológicos y/o de salud mental con alta relevancia clínica y/o tratamiento médico actual, enfermedades neurológicas y/o metabólicas conocidas clínicamente relevantes, uso de medicamentos antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos dentro de la semana anterior a la inscripción, medicación psiquiátrica para el TDAH 48 horas antes del enrrolamiento y coeficiente de inteligencia (CI) <80. Los niños con DA grave que requieren tratamiento antiinflamatorio permanente no se incluyeron a petición del comité local de ética. Los participantes del estudio con DA, TDAH o ambos se reclutaron entre 2011 y 2015 por medio de médicos ambulatorios locales (pediatras, dermatólogos, alergólogos, psicólogos y psiquiatras de niños y adolescentes). Se reclutaron controles sanos mediante un simposio de información pública en Dresde y anuncios en la prensa local.
El estudio siguió un protocolo complejo con exámenes clínicos, recolección de datos mediante entrevistas clínicas estructuradas, cuestionarios, recolección de biomateriales, pruebas neuropsicológicas y una prueba de esfuerzo estandarizada. El estudio incluyó 3 visitas de estudio que evaluaron períodos de diferente actividad de la enfermedad. Después de la primera visita (línea basal), los niños con DA se monitorizaron para detectar exacerbaciones mediante evaluaciones semanales de POEM. Una vez que se observó un aumento clínicamente relevante en los síntomas de la DA, se programó la segunda visita dentro de los primeros 3 días. La tercera visita al estudio se programó tan pronto se logró de nuevo el control de los síntomas de la DA. En cada visita, todos los niños se examinaron por un dermatólogo, un psiquiatra de niños y adolescentes y un psicólogo. Todos los niños y sus padres también completaron un conjunto completo de cuestionarios para evaluar los síntomas y resultados de la enfermedad reportados por los pacientes, así como la calidad de vida y el estrés de los padres en cada visita de estudio. Se incluyó una prueba estandarizada de esfuerzo psicosocial (Prueba de estrés social Trier para niños) en la visita inicial. Además, en cada visita de estudio, los participantes del estudio completaron una serie de tareas computarizadas que evaluaban la atención y las funciones ejecutivas, y se recogieron muestras de sangre, saliva y pelo para evaluar los parámetros endocrinológicos e inmunológicos. El estudio se aprobó por el comité local de ética. Todos los participantes y sus padres proporcionaron un asentimiento/consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. En el presente manuscrito, se reportan los resultados de los exámenes clínicos y los resultados reportados por los pacientes en la visita inicial.
2.2 | Evaluaciones del estudio
2.2.1 | Examen clínico y evaluación de las características de la dermatitis atópica y los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad
En niños con DA, la gravedad objetiva actual de la enfermedad se evaluó por un dermatólogo capacitado mediante el índice objetivo SCORAD. Se realizó la versión alemana de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para Niños y Adolescentes (MINI-KID) para confirmar el diagnóstico de TDAH reportado por los padres y detectar posibles comorbilidades.
Con instrumentos validados, el cuestionario del estudio captó las características sociodemográficas, los síntomas del TDAH, problemas de conducta, calidad de vida, estrés de los padres y problemas para dormir. En niños con DA, también se evaluaron los signos clínicos (SCORAD objetivo), los síntomas (POEM, prurito de escala visual análoga [EVA], problemas de sueño con EVA), la calidad de vida dermatológica (CDLQI) y el tratamiento previo de la DA. La exposición a antihistamínicos se evaluó como parte de la entrevista dermatológica. Se preguntó a los pacientes/cuidadores: “¿Su hijo utilizó antihistamínicos sistémicos para tratar la dermatitis atópica?” Con las posibles respuestas “uso actual”, “uso previo” y “nunca usó”.
La gravedad de los síntomas del TDAH se midió en la versión alemana de las escalas de calificación de Conners 3 para padres y niños, así como la escala de calificación alemana para TDAH para padres (FBBHKS/ADHS). La puntuación total de esta última se utilizó para evaluar la gravedad de los síntomas de TDAH para el presente análisis.
Para evaluar la gravedad de los problemas (sub)clínicos de comportamiento y emocionales, los padres completaron la Lista de Verificación del Comportamiento del Niño (CBCL), una de las herramientas más establecidas que incluye ocho subescalas de aislamiento social, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, comportamiento delictivo y comportamiento agresivo además del puntaje total.
El nivel de estrés dentro de la familia se midió mediante la versión corta en alemán del Índice de Estrés Crianza (IAP) bien validado y establecido de forma internacional. Utiliza 67 elementos para describir la carga de interacción y el bienestar emocional de los padres en la familia. Los puntajes se separan en el estrés específico del niño y otras causas. Los problemas de sueño como una característica clave y el posible vínculo entre DA y TDAH se evaluaron mediante dos instrumentos validados: los problemas de sueño evaluados por los padres del niño se midieron mediante el Cuestionario de Hábitos de Sueño Infantil (CSHQ-DE), un instrumento validado ampliamente establecido.
Los problemas del sueño evaluados por los niños participantes se capturaron por la versión alemana del Autorreporte del Sueño (SSR-DE). La calidad de vida relacionada con la salud de los niños desde la perspectiva de los padres y niños se evaluó por los cuestionarios KINDL padres y KINDL niños. Cada versión de KINDL consta de 24 preguntas tipo Likert para evaluar las siguientes seis dimensiones de la calidad de vida: bienestar físico, bienestar emocional, autoestima, familia, amigos y escuela. El instrumento está normado en un rango de 0 a 100 para la puntuación total y dimensional.
En niños con DA (con y sin TDAH comórbido), la carga de síntomas de la DA se evaluó mediante la Medida de Eccema Orientada al Paciente (POEM). El POEM mide la frecuencia de los síntomas de DA durante la semana pasada en una escala entre 0 (sin síntomas) y 28 (síntomas más frecuentes). Es válido, confiable y sensible al cambio y se recomienda como el instrumento preferido para evaluar los síntomas de DA mediante la iniciativa Armonización de las Medidas de Resultado para el Eccema (HOME). El impacto de la dermatitis atópica (DA) en la calidad de vida y la calidad familiar de los niños de vida se evaluó por los puntajes del Índice de Calidad de Vida de Dermatología Infantil (CDLQI) e Impacto Familiar de la Dermatitis (DFI), de manera respectiva. Ambos instrumentos se utilizan con frecuencia y oscilan entre 0 y 30 puntos, y los puntajes más altos indican un impacto más significativo de la enfermedad. La escala visual análoga (EVA) se utilizó para evaluar los problemas de prurito y de sueño actuales y previos debido a la DA.. Además, el curso de la DA en el último año se evaluó de acuerdo con Rajka y Langeland. El control de la enfermedad en las últimas 12 semanas se estimó por el número de semanas bien controladas y el total de semanas controladas como se describe en detalle en otra parte.
2.3 | Análisis estadístico
Se calcularon los recuentos y los porcentajes o los promedios y las desviaciones estándar para cada variable, según corresponda, y se tabularon frente a los 4 grupos de estudio diferentes (es decir, DA-sola, TDAH-solo, TA + TDAH y HC).. Las características sociodemográficas, calidad de vida, síntomas de salud mental, estrés parental y problemas de sueño de niños con DA sola, con TDAH solo y con DA + TDAH se compararon con el grupo de referencia de HC con la prueba de chi-cuadrada y el rango de Wilcoxon prueba de suma según corresponda. Todos los análisis se realizaron en casos completos. Para investigar las características de la DA en relación con el riesgo de síntomas de TDAH, se realizaron análisis de regresión para el subgrupo de niños con DA, en quienes el psiquiatra de niños y adolescentes del estudio excluyó el diagnóstico de TDAH (DA sola). Estos niños se dividieron en aquellos con estanina 7 y más (una desviación estándar por encima de la media de la muestra de la norma, es decir, el 16% superior de la distribución de la puntuación de síntomas del TDAH) y debajo de estanina 7. El riesgo de pertenecer al primer grupo se evaluó mediante diferentes predictores junto con la edad y el sexo como variables de control en un modelo de regresión de Poisson y se presentaron como razones de riesgo con intervalos de confianza basados en errores estándar robustos. Los análisis se llevaron a cabo con Stata, versión 13.1 (Stata Corp., College Station, TX, EE. UU..).3 | RESULTADOS
Como se detalla en la Figura 1, un total de 154 niños se incluyeron en el estudio, incluidos 42 niños con DA-sola, 34 niños con TDAH-solo, 31 niños con DA + TDAH y 47 HC. Si bien no hubo diferencias entre los grupos en edad y número de hermanos, en comparación con HC, los tres grupos de estudio clínico tuvieron un ingreso familiar mensual y estudios de los padres más bajos, lo que indica una posición socioeconómica más baja (para obtener información adicional sobre las características sociodemográficas de los grupos de estudio, ver Tabla 1).
3.1 | Calidad de vida y salud mental
Los niños con DA sola tenían puntajes de síntomas de TDAH más altos de manera significativa que HC (Tabla 2). En comparación con HC, los niños con DA sola, TDAH solo y DA + TDAH obtuvieron puntajes más altos de manera significativa en casi todos los dominios CBCL (excepto quejas somáticas y comportamiento delictivo), lo que indica un espectro amplio de morbilidad psicológica asociada con las condiciones en estudio. Las quejas somáticas fueron más altas en la DA en comparación con el TDAH (P = .011), y los problemas relacionados con la abstinencia social fueron de igual frecuencia entre los niños con DA y TDAH (P = .68). Los niños con DA y TDAH comórbido tuvieron la puntuación total CBCL más alta y también obtuvieron el puntaje más alto en la mayoría de los dominios CBCL, lo que indica problemas de salud mental más pronunciados (Tabla 2 y Figura 2).
Los problemas “actuales” de sueño en general no se incrementaron en los niños con DA en comparación con HC con respecto a la evaluación de los padres (CSHQ) y el niño (SSR). El grupo comórbido de niños mostró patrones más pronunciados de problemas para dormir con puntuaciones CSHQ mayores de manera significativa en comparación con los niños control sanos en todos los dominios, excepto en el retraso del inicio del sueño. El impacto de la DA, TDAH y TDAH comórbido en la calidad de vida dependía de la perspectiva: la calidad de vida evaluada por los padres (KINDL padres) indicó efectos adversos significativos de DA sola, TDAH solo y TDAH comórbido con DA, en total la calidad de vida y casi todos los dominios de calidad de vida (excepto la calidad de vida familiar en el grupo con DA sola y la calidad de vida física en el grupo con TDAH solo). En general, la calidad de vida era más baja en el grupo de niños comórbidos, y los niños con DA sola tendían a tener puntuaciones de calidad de vida más altas en comparación con los niños con TDAH solo en la evaluación parental (KINDL padres). La calidad de vida autoevaluada por los niños participantes no indicó diferencias significativas entre los grupos de niños con DA y HC. La autoestima fue más baja en el grupo con DA, pero las diferencias con HC no fueron significativas. Los niños con TDAH solo y con DA + TDAH comórbido también tuvieron una disminución en la calidad de vida según el niño KINDL, pero las diferencias con HC fueron menos pronunciadas que según la evaluación parental.
3.2 | Características de la dermatitis atópica y factores relacionados con los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños con dermatitis atópica
A pesar de los problemas de sueño en el primer año de vida (P = .011), no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de niños con DA sola, TDAH y DA + TDAH comórbido (Tabla 3). Los signos y síntomas clínicos fueron leves a moderados en ambos grupos según los puntajes objetivos de SCORAD y POEM. El prurito actual y los problemas actuales de sueño relacionados con la DA tienden a ser más altos en el grupo de DA + TDAH comórbido que en el grupo de DA sola. Se observaron las mismas tendencias con mayor impacto adverso de la DA en los niños y la calidad de vida familiar en los niños con DA + TDAH comórbido, pero estas diferencias tampoco alcanzaron el nivel de significancia de 5% (Tabla 3).
La tabla 4 resume los resultados del análisis de regresión de los síntomas del TDAH en el grupo de niños con DA sola (15 con una estanina ≥7, 20 con un valor <7, siete con puntajes faltantes/incompletos de las puntuaciones FBB-HKS/ADHS), en quienes el TDAH se excluyó de forma clínica como parte del estudio. Se observaron asociaciones significativas de forma estadística con el aumento de los síntomas de TDAH para el uso previo de antihistamínicos (OR 1.88; IC de 95%: 1.04-3.39) y para el peor control de la DA en las últimas 12 semanas (por semana bien controlada OR 0.91; IC de 95%: 0.85-0.97). Los signos clínicos objetivos actuales (objetivo SCORAD), los síntomas (POEM) y el deterioro de la calidad de vida (CDLQI; DFI) no se relacionaron con la gravedad de los síntomas del TDAH. Los problemas de sueño en la infancia tendieron a aumentar la probabilidad de síntomas actuales de TDAH, pero este efecto no fue significativo (Tabla 4). En todos los modelos de regresión, la relación de observación a los parámetros fue superior a 7:1, lo que debería evitar el ajuste excesivo.
4 | DISCUSIÓN
Este estudio tiene varios resultados novedosos e implicaciones importantes. En primer lugar, indica que, incluso si se excluye el diagnóstico clínico de TDAH, muchos niños con DA presentan niveles aumentados de síntomas de TDAH que sugieren un comportamiento similar al TDAH. Este estudio también muestra una relación entre el uso temprano de antihistamínicos en niños con DA y la presencia de síntomas de TDAH en la edad escolar. Este hallazgo es importante e indica una necesidad elevada de analizar más a fondo el impacto potencial del uso de antihistamínicos en la vida temprana en el desarrollo infantil. El estudio ETAC no observó efectos adversos sobre el comportamiento o los procesos de aprendizaje asociados con el uso de cetirizina en bebés con DA. Sin embargo, muchos niños con DA reciben antihistamínicos que pasan la barrera hematoencefálica en la primera infancia, y no se conocen bien los efectos de estos fármacos en el cerebro en desarrollo. Los antihistamínicos de primera generación como el dimetindeno se usan con frecuencia para tratar los problemas de prurito y sueño relacionados con la DA en los bebés. Sin embargo, estos agentes tienen un potencial sedante significativo y no hay investigaciones sistemáticas con respecto a sus posibles efectos adversos en el desarrollo de la salud mental.
A la luz de los hallazgos de los autores, por lo tanto, se necesita investigar más a fondo el papel de los problemas para dormir y su tratamiento con antihistamínicos (sedantes) en niños pequeños en relación con el desarrollo temprano de la vida y el riesgo potencial de TDAH en niños con DA. Una interpretación de estos hallazgos es que la exposición temprana a antihistamínicos se relaciona de manera causal con la manifestación futura de TDAH. Sin embargo, también es posible que el uso de antihistamínicos sea sólo un sustituto de la gravedad de la DA previa y/o problemas de sueño asociados. En la muestra, los problemas para dormir temprano en la vida tendieron a ser más frecuentes entre los niños con DA y TDAH comórbido y también tendieron a relacionarse con una mayor probabilidad de síntomas de TDAH en niños con DA. Este hallazgo respalda aún más el presunto papel clave de los problemas de sueño en la infancia relacionados con la enfermedad de DA y también de forma potencial para el desarrollo subsecuente del TDAH en la infancia posterior. Una posible explicación para este hallazgo es asumir un papel causal de los problemas del sueño en la vida temprana (con o sin tratamiento antihistamínico) con el posterior desarrollo del TDAH. Esta hipótesis se refuerza por un estudio que encontró una asociación entre el desarrollo de problemas de sueño a los 3-4 años en gemelos y el desarrollo de síntomas de TDAH y otros problemas de salud mental a los 7 años de edad. En este estudio, los problemas de sueño en general se relacionan con los síntomas de TDAH de manera independiente del diagnóstico de DA (es decir, no necesariamente relacionado con DA). Silverberg y colaboradores reportaron resultados comparables, mostraron un riesgo más alto de síntomas de TDAH en niños con trastornos del sueño (0-3 noches de sueño adecuado) que aumentó de forma sustancial cuando se combinó con el diagnóstico de DA. Así mismo, en un estudio se reportó un aumento del riesgo de 50% para presentar síntomas de TDAH en pacientes que tuvieron subscripción medica de antihistamínicos. En el presente estudio, los niños con TDAH y sin AD actual o previa indicaron que tuvieron problemas importantes de sueño a edades tempranas. Este hallazgo refuerza aún más el papel predeterminado de los problemas de sueño en la infancia para el TDAH y el desarrollo de la salud mental. De acuerdo con este hallazgo, otro estudio concluyó que los problemas de sueño en niños preescolares tienen un efecto independiente en el desarrollo de la salud mental y pueden exacerbar los síntomas emocionales y conductuales preexistentes. Aunque se sospecha que los problemas tempranos de sueño (o su tratamiento con antihistamínicos) se relacionan de forma directa con los resultados adversos de salud mental en la vida posterior, los datos presentados son correlativos en su naturaleza y no permiten una interpretación causal.
No se observó una asociación entre la gravedad clínica de los síntomas de AD y TDAH en esta muestra. Sin embargo, esta muestra se limitó en el rango de gravedad de los síntomas de DA a los niños con enfermedad leve a moderada debido a que el comité local de ética exige que se excluya a los niños con DA grave que requieren tratamiento antiinflamatorio sistémico o tópico. Al sólo investigar la DA leve a moderada, no se puede excluir que los signos o síntomas graves de la DA puedan desencadenar los síntomas del TDAH. Al interpretar los hallazgos, también se debe considerar que la gravedad objetiva de la DA en la infancia no pudo evaluarse debido a la falta de un instrumento validado. Por lo tanto, una interpretación alternativa de los resultados del estudio es que la exposición temprana a antihistamínicos refleja la gravedad de los síntomas de DA en la infancia y, por lo tanto, posiblemente la gravedad de la DA en el pasado.
El presente estudio también indica que los niños con DA tienen un aumento en los problemas de salud mental en varios dominios relevantes, como ansiedad/depresión, aislamiento social y problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, así como también problemas de atención. como problemas de externalización. Este hallazgo está de acuerdo con los hallazgos epidemiológicos previos de una asociación significativa de forma estadística y relevante de manera clínica entre la DA y los problemas de salud mental en niños, adolescentes y adultos. Por ejemplo, se encontró que los niños pequeños con DA muestran un comportamiento impulsivo y energético aumentado en comparación con controles sanos. De manera interesante, la calidad de vida relacionada con la salud parecía estar más afectada en niños con DA, TDAH y DA/TDAH comórbido cuando se evaluó mediante el cuestionario KINDL padres que mediante el cuestionario KINDL infantil. Este hallazgo está en línea con otros que demuestran una mala concordancia en las calificaciones de calidad de vida en padres e hijos. Por ejemplo, en un estudio de Ennett et al, los padres de niños con artritis reumatoide sintieron que sus hijos estaban más afectados de forma negativa por la enfermedad que los mismos pacientes jóvenes. Una revisión reciente sugiere que la capacidad de los padres para evaluar el funcionamiento y la calidad de vida del niño depende de diversas características parentales e infantiles, como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y el dominio de la salud evaluado (por ejemplo, funcionamiento físico versus funcionamiento emocional/social). Al interpretar este hallazgo, se debe considerar que todos los niños con DA tenían una enfermedad controlada al momento del examen y en la actualidad no requieren ningún tratamiento antiinflamatorio o antihistamínico.
4.1 | Fortalezas y limitaciones del estudio
Las fortalezas de este estudio incluyen la participación de un equipo de estudio interdisciplinario de dermatólogos, psicólogos y psiquiatras de niños y adolescentes. Esto permitió aplicar los criterios estándar de oro actuales para el diagnóstico clínico de la enfermedad de DA y del TDAH y evaluaciones psiquiátricas completas de los niños. Para reclutar pacientes y controles sanos de la población general, se utilizaron diferentes anuncios públicos y se estableció una red de médicos de atención primaria y secundaria. Por lo tanto, los autores creen que las diferencias en las características del estudio reflejan más bien las diferencias en los factores de riesgo sociodemográficos o las consecuencias de las enfermedades en estudio que el sesgo de selección.
Se aplicaron instrumentos de medición validados para evitar el sesgo de clasificación errónea siempre que fue posible. Algunas preguntas, por ejemplo, para problemas de sueño debido a DA en la infancia y la exposición a antihistamínicos sistémicos debido a DA no son preguntas validadas, por lo que no se puede excluir el recuerdo diferencial. La información sobre la edad exacta de la primera exposición a antihistamínicos, las dosis acumuladas y la generación de antihistamínicos utilizados no se recogió y debe considerarse en estudios previos.
Los hallazgos reportados se basan en datos de la visita basal de un estudio longitudinal que prueba hipótesis transversales. Por lo tanto, las asociaciones observadas deben interpretarse de acuerdo con su naturaleza transversal. Se realizarán análisis longitudinales posteriores para proporcionar información adicional sobre la relación entre DA y TDAH. Se espera que se completen en el verano de 2018.
Para las exposiciones y el historial de enfermedades en la primera infancia, es decir, problemas para dormir y el uso de antihistamínicos, se tuvo que confiar en los reportes de los padres que pueden estar sujetos a un sesgo de información. Sin embargo, lo más probable es que ese sesgo no sea diferencial, es decir, diluya las verdaderas asociaciones en lugar de explicar los hallazgos. Aunque los participantes en los cuatro grupos de estudio tenían una distribución similar de edad, no se puede excluir el sesgo de recuerdo diferencial entre niños mayores y menores. Esto puede ser importante para la asociación potencialmente dependiente de la edad entre DA y TDAH. Al igual que todos los estudios con cuestionarios, éste también sufre de falta de respuesta al elemento, que de manera inevitable se debe a la participación voluntaria. Otra limitación es que no se pudieron incluir a los niños con DA grave, por lo que se pudo pasar por alto la relevancia de los signos y síntomas graves de la DA como factores desencadenantes de los síntomas del TDAH. Este estudio, sin embargo, programó visitas de seguimiento con niños con DA cuando experimentaron una exacerbación de la enfermedad, por lo que se espera poder responder a esta pregunta de investigación pronto.
5 | CONCLUSIÓN
Los niños con DA prevalente en edad escolar que no cumplen con los criterios clínicos para el diagnóstico de TDAH parecen tener niveles más altos de falta de atención e hiperactividad en comparación con los controles sanos emparejados. Por lo tanto, los hallazgos respaldan la noción que la DA “disminuye el umbral” para desarrollar síntomas de TDAH. El hallazgo de un posible papel relevante de la exposición temprana a los antihistamínicos merece mayor investigación para determinar si la exposición a antihistamínicos se relaciona de manera causal con el desarrollo del TDAH o un sustituto de la gravedad de la DA y los problemas para dormir. La indicación de antihistamínicos para la DA temprano en la vida se debe considerar con precaución. Hasta que se establezca la seguridad de la exposición a los antihistamínicos que pasan la barrera hematoencefálica al inicio de la vida, se recomiendan los antihistamínicos no sedantes más nuevos, si están indicados.
La segunda conclusión de este estudio es que incluso la DA de leve a moderada se asocia con problemas de salud mental relevantes, deterioro de la calidad de vida y síntomas de TDAH. A la luz de los hallazgos, la DA debe verse como una enfermedad que no se limita a la piel, sino que tiene un impacto sustancial en el desarrollo general y la morbilidad de los niños afectados. Por lo tanto, la prevención temprana de la DA y el tratamiento efectivo de la DA es de suma importancia.
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dr. Germán de la Garza Fernández Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
La dermatitis atópica (DA) constituye la afección crónica más prevalente en la infancia y causa una morbilidad y una carga significativa para los pacientes, sus familias y los sistemas sanitarios. Los estudios epidemiológicos indican que la DA no sólo se asocia con otras afecciones atópicas, sino también con un amplio espectro de otras afecciones crónicas. Existe una sólida evidencia epidemiológica de que los niños con DA tienen un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Aunque no se puede concluir una relación causal a partir de los estudios existentes, los siguientes hallazgos sugieren un papel clave de la DA en el desarrollo y/o manifestación del TDAH. Todas las enfermedades atópicas, es decir, DA, rinitis alérgica y asma, se asocian con el TDAH. Sin embargo, la evidencia publicada es más sólida para un papel importante de la DA, como lo destaca una revisión sistemática que sugiere una confusión potencial de la asociación del TDAH con asma y rinitis alérgica por DA previa o concurrente en el grupo de niños atópicos. Un estudio alemán de cohorte de nacimiento encontró que los niños con DA en la infancia y remisión tienen un riesgo mayor de síntomas de TDAH y problemas de conducta a los 10 años. Además, varios estudios observaron un aumento del riesgo de TDAH con el aumento de la gravedad de la DA. Los problemas del sueño en la infancia relacionados con la DA parecieron desempeñar un papel clave en el TDAH comórbido con evidencia para la modificación del efecto como otro argumento a favor de una relación causal en un estudio.
A pesar de que estos hallazgos apuntan hacia un papel causal potencial de la DA en el desarrollo del TDAH, los mecanismos biológicos subyacentes todavía requieren una mayor investigación. Es necesario comprender mejor la fisiopatología de la relación entre la DA y el TDAH y es necesario el conocimiento detallado de qué subgrupos de niños con DA están en mayor riesgo de manifestación de TDAH para desarrollar modelos específicos de prevención y atención.
Se realizó un estudio interdisciplinario con un diseño factorial para arrojar más luz sobre la comorbilidad de la DA y el TDAH. La hipótesis de los autores fue que los niños con DA que no cumplen con las características diagnósticas completas de TDAH con frecuencia muestran síntomas de TDAH, mayores niveles de problemas de salud mental y disminución de la calidad de vida. El objetivo secundario fue explorar aspectos de la DA relacionados con los síntomas de TDAH.
2 | MÉTODOS
2.1 | Diseño del estudio y participantes
Con un equipo interdisciplinario de dermatólogos, psiquiatras de niños y adolescentes y psicólogos, se llevó a cabo un estudio no intervencionista que incluyó niños de 6 a 12 años. Todos los niños se sometieron a un examen clínico intensivo por un dermatólogo capacitado y un psiquiatra de niños y adolescentes para clasificarlos como solo DA (es decir, sin TDAH), solo TDAH (es decir, sin DA), DA + TDAH comórbido o controles saludables (HC; sin DA/sin TDAH). Se aplicaron los criterios del Grupo de Trabajo del Reino Unido para diagnosticar que los niños tienen DA. El TDAH se diagnosticó según los criterios ICD-10. Los criterios de exclusión fueron la presencia de otros trastornos dermatológicos y/o de salud mental con alta relevancia clínica y/o tratamiento médico actual, enfermedades neurológicas y/o metabólicas conocidas clínicamente relevantes, uso de medicamentos antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos dentro de la semana anterior a la inscripción, medicación psiquiátrica para el TDAH 48 horas antes del enrrolamiento y coeficiente de inteligencia (CI) <80. Los niños con DA grave que requieren tratamiento antiinflamatorio permanente no se incluyeron a petición del comité local de ética. Los participantes del estudio con DA, TDAH o ambos se reclutaron entre 2011 y 2015 por medio de médicos ambulatorios locales (pediatras, dermatólogos, alergólogos, psicólogos y psiquiatras de niños y adolescentes). Se reclutaron controles sanos mediante un simposio de información pública en Dresde y anuncios en la prensa local.
El estudio siguió un protocolo complejo con exámenes clínicos, recolección de datos mediante entrevistas clínicas estructuradas, cuestionarios, recolección de biomateriales, pruebas neuropsicológicas y una prueba de esfuerzo estandarizada. El estudio incluyó 3 visitas de estudio que evaluaron períodos de diferente actividad de la enfermedad. Después de la primera visita (línea basal), los niños con DA se monitorizaron para detectar exacerbaciones mediante evaluaciones semanales de POEM. Una vez que se observó un aumento clínicamente relevante en los síntomas de la DA, se programó la segunda visita dentro de los primeros 3 días. La tercera visita al estudio se programó tan pronto se logró de nuevo el control de los síntomas de la DA. En cada visita, todos los niños se examinaron por un dermatólogo, un psiquiatra de niños y adolescentes y un psicólogo. Todos los niños y sus padres también completaron un conjunto completo de cuestionarios para evaluar los síntomas y resultados de la enfermedad reportados por los pacientes, así como la calidad de vida y el estrés de los padres en cada visita de estudio. Se incluyó una prueba estandarizada de esfuerzo psicosocial (Prueba de estrés social Trier para niños) en la visita inicial. Además, en cada visita de estudio, los participantes del estudio completaron una serie de tareas computarizadas que evaluaban la atención y las funciones ejecutivas, y se recogieron muestras de sangre, saliva y pelo para evaluar los parámetros endocrinológicos e inmunológicos. El estudio se aprobó por el comité local de ética. Todos los participantes y sus padres proporcionaron un asentimiento/consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. En el presente manuscrito, se reportan los resultados de los exámenes clínicos y los resultados reportados por los pacientes en la visita inicial.
2.2 | Evaluaciones del estudio
2.2.1 | Examen clínico y evaluación de las características de la dermatitis atópica y los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad
En niños con DA, la gravedad objetiva actual de la enfermedad se evaluó por un dermatólogo capacitado mediante el índice objetivo SCORAD. Se realizó la versión alemana de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para Niños y Adolescentes (MINI-KID) para confirmar el diagnóstico de TDAH reportado por los padres y detectar posibles comorbilidades.
Con instrumentos validados, el cuestionario del estudio captó las características sociodemográficas, los síntomas del TDAH, problemas de conducta, calidad de vida, estrés de los padres y problemas para dormir. En niños con DA, también se evaluaron los signos clínicos (SCORAD objetivo), los síntomas (POEM, prurito de escala visual análoga [EVA], problemas de sueño con EVA), la calidad de vida dermatológica (CDLQI) y el tratamiento previo de la DA. La exposición a antihistamínicos se evaluó como parte de la entrevista dermatológica. Se preguntó a los pacientes/cuidadores: “¿Su hijo utilizó antihistamínicos sistémicos para tratar la dermatitis atópica?” Con las posibles respuestas “uso actual”, “uso previo” y “nunca usó”.
La gravedad de los síntomas del TDAH se midió en la versión alemana de las escalas de calificación de Conners 3 para padres y niños, así como la escala de calificación alemana para TDAH para padres (FBBHKS/ADHS). La puntuación total de esta última se utilizó para evaluar la gravedad de los síntomas de TDAH para el presente análisis.
Para evaluar la gravedad de los problemas (sub)clínicos de comportamiento y emocionales, los padres completaron la Lista de Verificación del Comportamiento del Niño (CBCL), una de las herramientas más establecidas que incluye ocho subescalas de aislamiento social, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, comportamiento delictivo y comportamiento agresivo además del puntaje total.
El nivel de estrés dentro de la familia se midió mediante la versión corta en alemán del Índice de Estrés Crianza (IAP) bien validado y establecido de forma internacional. Utiliza 67 elementos para describir la carga de interacción y el bienestar emocional de los padres en la familia. Los puntajes se separan en el estrés específico del niño y otras causas. Los problemas de sueño como una característica clave y el posible vínculo entre DA y TDAH se evaluaron mediante dos instrumentos validados: los problemas de sueño evaluados por los padres del niño se midieron mediante el Cuestionario de Hábitos de Sueño Infantil (CSHQ-DE), un instrumento validado ampliamente establecido.
Los problemas del sueño evaluados por los niños participantes se capturaron por la versión alemana del Autorreporte del Sueño (SSR-DE). La calidad de vida relacionada con la salud de los niños desde la perspectiva de los padres y niños se evaluó por los cuestionarios KINDL padres y KINDL niños. Cada versión de KINDL consta de 24 preguntas tipo Likert para evaluar las siguientes seis dimensiones de la calidad de vida: bienestar físico, bienestar emocional, autoestima, familia, amigos y escuela. El instrumento está normado en un rango de 0 a 100 para la puntuación total y dimensional.
En niños con DA (con y sin TDAH comórbido), la carga de síntomas de la DA se evaluó mediante la Medida de Eccema Orientada al Paciente (POEM). El POEM mide la frecuencia de los síntomas de DA durante la semana pasada en una escala entre 0 (sin síntomas) y 28 (síntomas más frecuentes). Es válido, confiable y sensible al cambio y se recomienda como el instrumento preferido para evaluar los síntomas de DA mediante la iniciativa Armonización de las Medidas de Resultado para el Eccema (HOME). El impacto de la dermatitis atópica (DA) en la calidad de vida y la calidad familiar de los niños de vida se evaluó por los puntajes del Índice de Calidad de Vida de Dermatología Infantil (CDLQI) e Impacto Familiar de la Dermatitis (DFI), de manera respectiva. Ambos instrumentos se utilizan con frecuencia y oscilan entre 0 y 30 puntos, y los puntajes más altos indican un impacto más significativo de la enfermedad. La escala visual análoga (EVA) se utilizó para evaluar los problemas de prurito y de sueño actuales y previos debido a la DA.. Además, el curso de la DA en el último año se evaluó de acuerdo con Rajka y Langeland. El control de la enfermedad en las últimas 12 semanas se estimó por el número de semanas bien controladas y el total de semanas controladas como se describe en detalle en otra parte.
2.3 | Análisis estadístico
Se calcularon los recuentos y los porcentajes o los promedios y las desviaciones estándar para cada variable, según corresponda, y se tabularon frente a los 4 grupos de estudio diferentes (es decir, DA-sola, TDAH-solo, TA + TDAH y HC).. Las características sociodemográficas, calidad de vida, síntomas de salud mental, estrés parental y problemas de sueño de niños con DA sola, con TDAH solo y con DA + TDAH se compararon con el grupo de referencia de HC con la prueba de chi-cuadrada y el rango de Wilcoxon prueba de suma según corresponda. Todos los análisis se realizaron en casos completos. Para investigar las características de la DA en relación con el riesgo de síntomas de TDAH, se realizaron análisis de regresión para el subgrupo de niños con DA, en quienes el psiquiatra de niños y adolescentes del estudio excluyó el diagnóstico de TDAH (DA sola). Estos niños se dividieron en aquellos con estanina 7 y más (una desviación estándar por encima de la media de la muestra de la norma, es decir, el 16% superior de la distribución de la puntuación de síntomas del TDAH) y debajo de estanina 7. El riesgo de pertenecer al primer grupo se evaluó mediante diferentes predictores junto con la edad y el sexo como variables de control en un modelo de regresión de Poisson y se presentaron como razones de riesgo con intervalos de confianza basados en errores estándar robustos. Los análisis se llevaron a cabo con Stata, versión 13.1 (Stata Corp., College Station, TX, EE. UU..).3 | RESULTADOS
Como se detalla en la Figura 1, un total de 154 niños se incluyeron en el estudio, incluidos 42 niños con DA-sola, 34 niños con TDAH-solo, 31 niños con DA + TDAH y 47 HC. Si bien no hubo diferencias entre los grupos en edad y número de hermanos, en comparación con HC, los tres grupos de estudio clínico tuvieron un ingreso familiar mensual y estudios de los padres más bajos, lo que indica una posición socioeconómica más baja (para obtener información adicional sobre las características sociodemográficas de los grupos de estudio, ver Tabla 1).
3.1 | Calidad de vida y salud mental
Los niños con DA sola tenían puntajes de síntomas de TDAH más altos de manera significativa que HC (Tabla 2). En comparación con HC, los niños con DA sola, TDAH solo y DA + TDAH obtuvieron puntajes más altos de manera significativa en casi todos los dominios CBCL (excepto quejas somáticas y comportamiento delictivo), lo que indica un espectro amplio de morbilidad psicológica asociada con las condiciones en estudio. Las quejas somáticas fueron más altas en la DA en comparación con el TDAH (P = .011), y los problemas relacionados con la abstinencia social fueron de igual frecuencia entre los niños con DA y TDAH (P = .68). Los niños con DA y TDAH comórbido tuvieron la puntuación total CBCL más alta y también obtuvieron el puntaje más alto en la mayoría de los dominios CBCL, lo que indica problemas de salud mental más pronunciados (Tabla 2 y Figura 2).
Los problemas “actuales” de sueño en general no se incrementaron en los niños con DA en comparación con HC con respecto a la evaluación de los padres (CSHQ) y el niño (SSR). El grupo comórbido de niños mostró patrones más pronunciados de problemas para dormir con puntuaciones CSHQ mayores de manera significativa en comparación con los niños control sanos en todos los dominios, excepto en el retraso del inicio del sueño. El impacto de la DA, TDAH y TDAH comórbido en la calidad de vida dependía de la perspectiva: la calidad de vida evaluada por los padres (KINDL padres) indicó efectos adversos significativos de DA sola, TDAH solo y TDAH comórbido con DA, en total la calidad de vida y casi todos los dominios de calidad de vida (excepto la calidad de vida familiar en el grupo con DA sola y la calidad de vida física en el grupo con TDAH solo). En general, la calidad de vida era más baja en el grupo de niños comórbidos, y los niños con DA sola tendían a tener puntuaciones de calidad de vida más altas en comparación con los niños con TDAH solo en la evaluación parental (KINDL padres). La calidad de vida autoevaluada por los niños participantes no indicó diferencias significativas entre los grupos de niños con DA y HC. La autoestima fue más baja en el grupo con DA, pero las diferencias con HC no fueron significativas. Los niños con TDAH solo y con DA + TDAH comórbido también tuvieron una disminución en la calidad de vida según el niño KINDL, pero las diferencias con HC fueron menos pronunciadas que según la evaluación parental.
3.2 | Características de la dermatitis atópica y factores relacionados con los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños con dermatitis atópica
A pesar de los problemas de sueño en el primer año de vida (P = .011), no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de niños con DA sola, TDAH y DA + TDAH comórbido (Tabla 3). Los signos y síntomas clínicos fueron leves a moderados en ambos grupos según los puntajes objetivos de SCORAD y POEM. El prurito actual y los problemas actuales de sueño relacionados con la DA tienden a ser más altos en el grupo de DA + TDAH comórbido que en el grupo de DA sola. Se observaron las mismas tendencias con mayor impacto adverso de la DA en los niños y la calidad de vida familiar en los niños con DA + TDAH comórbido, pero estas diferencias tampoco alcanzaron el nivel de significancia de 5% (Tabla 3).
La tabla 4 resume los resultados del análisis de regresión de los síntomas del TDAH en el grupo de niños con DA sola (15 con una estanina ≥7, 20 con un valor <7, siete con puntajes faltantes/incompletos de las puntuaciones FBB-HKS/ADHS), en quienes el TDAH se excluyó de forma clínica como parte del estudio. Se observaron asociaciones significativas de forma estadística con el aumento de los síntomas de TDAH para el uso previo de antihistamínicos (OR 1.88; IC de 95%: 1.04-3.39) y para el peor control de la DA en las últimas 12 semanas (por semana bien controlada OR 0.91; IC de 95%: 0.85-0.97). Los signos clínicos objetivos actuales (objetivo SCORAD), los síntomas (POEM) y el deterioro de la calidad de vida (CDLQI; DFI) no se relacionaron con la gravedad de los síntomas del TDAH. Los problemas de sueño en la infancia tendieron a aumentar la probabilidad de síntomas actuales de TDAH, pero este efecto no fue significativo (Tabla 4). En todos los modelos de regresión, la relación de observación a los parámetros fue superior a 7:1, lo que debería evitar el ajuste excesivo.
4 | DISCUSIÓN
Este estudio tiene varios resultados novedosos e implicaciones importantes. En primer lugar, indica que, incluso si se excluye el diagnóstico clínico de TDAH, muchos niños con DA presentan niveles aumentados de síntomas de TDAH que sugieren un comportamiento similar al TDAH. Este estudio también muestra una relación entre el uso temprano de antihistamínicos en niños con DA y la presencia de síntomas de TDAH en la edad escolar. Este hallazgo es importante e indica una necesidad elevada de analizar más a fondo el impacto potencial del uso de antihistamínicos en la vida temprana en el desarrollo infantil. El estudio ETAC no observó efectos adversos sobre el comportamiento o los procesos de aprendizaje asociados con el uso de cetirizina en bebés con DA. Sin embargo, muchos niños con DA reciben antihistamínicos que pasan la barrera hematoencefálica en la primera infancia, y no se conocen bien los efectos de estos fármacos en el cerebro en desarrollo. Los antihistamínicos de primera generación como el dimetindeno se usan con frecuencia para tratar los problemas de prurito y sueño relacionados con la DA en los bebés. Sin embargo, estos agentes tienen un potencial sedante significativo y no hay investigaciones sistemáticas con respecto a sus posibles efectos adversos en el desarrollo de la salud mental.
A la luz de los hallazgos de los autores, por lo tanto, se necesita investigar más a fondo el papel de los problemas para dormir y su tratamiento con antihistamínicos (sedantes) en niños pequeños en relación con el desarrollo temprano de la vida y el riesgo potencial de TDAH en niños con DA. Una interpretación de estos hallazgos es que la exposición temprana a antihistamínicos se relaciona de manera causal con la manifestación futura de TDAH. Sin embargo, también es posible que el uso de antihistamínicos sea sólo un sustituto de la gravedad de la DA previa y/o problemas de sueño asociados. En la muestra, los problemas para dormir temprano en la vida tendieron a ser más frecuentes entre los niños con DA y TDAH comórbido y también tendieron a relacionarse con una mayor probabilidad de síntomas de TDAH en niños con DA. Este hallazgo respalda aún más el presunto papel clave de los problemas de sueño en la infancia relacionados con la enfermedad de DA y también de forma potencial para el desarrollo subsecuente del TDAH en la infancia posterior. Una posible explicación para este hallazgo es asumir un papel causal de los problemas del sueño en la vida temprana (con o sin tratamiento antihistamínico) con el posterior desarrollo del TDAH. Esta hipótesis se refuerza por un estudio que encontró una asociación entre el desarrollo de problemas de sueño a los 3-4 años en gemelos y el desarrollo de síntomas de TDAH y otros problemas de salud mental a los 7 años de edad. En este estudio, los problemas de sueño en general se relacionan con los síntomas de TDAH de manera independiente del diagnóstico de DA (es decir, no necesariamente relacionado con DA). Silverberg y colaboradores reportaron resultados comparables, mostraron un riesgo más alto de síntomas de TDAH en niños con trastornos del sueño (0-3 noches de sueño adecuado) que aumentó de forma sustancial cuando se combinó con el diagnóstico de DA. Así mismo, en un estudio se reportó un aumento del riesgo de 50% para presentar síntomas de TDAH en pacientes que tuvieron subscripción medica de antihistamínicos. En el presente estudio, los niños con TDAH y sin AD actual o previa indicaron que tuvieron problemas importantes de sueño a edades tempranas. Este hallazgo refuerza aún más el papel predeterminado de los problemas de sueño en la infancia para el TDAH y el desarrollo de la salud mental. De acuerdo con este hallazgo, otro estudio concluyó que los problemas de sueño en niños preescolares tienen un efecto independiente en el desarrollo de la salud mental y pueden exacerbar los síntomas emocionales y conductuales preexistentes. Aunque se sospecha que los problemas tempranos de sueño (o su tratamiento con antihistamínicos) se relacionan de forma directa con los resultados adversos de salud mental en la vida posterior, los datos presentados son correlativos en su naturaleza y no permiten una interpretación causal.
No se observó una asociación entre la gravedad clínica de los síntomas de AD y TDAH en esta muestra. Sin embargo, esta muestra se limitó en el rango de gravedad de los síntomas de DA a los niños con enfermedad leve a moderada debido a que el comité local de ética exige que se excluya a los niños con DA grave que requieren tratamiento antiinflamatorio sistémico o tópico. Al sólo investigar la DA leve a moderada, no se puede excluir que los signos o síntomas graves de la DA puedan desencadenar los síntomas del TDAH. Al interpretar los hallazgos, también se debe considerar que la gravedad objetiva de la DA en la infancia no pudo evaluarse debido a la falta de un instrumento validado. Por lo tanto, una interpretación alternativa de los resultados del estudio es que la exposición temprana a antihistamínicos refleja la gravedad de los síntomas de DA en la infancia y, por lo tanto, posiblemente la gravedad de la DA en el pasado.
El presente estudio también indica que los niños con DA tienen un aumento en los problemas de salud mental en varios dominios relevantes, como ansiedad/depresión, aislamiento social y problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, así como también problemas de atención. como problemas de externalización. Este hallazgo está de acuerdo con los hallazgos epidemiológicos previos de una asociación significativa de forma estadística y relevante de manera clínica entre la DA y los problemas de salud mental en niños, adolescentes y adultos. Por ejemplo, se encontró que los niños pequeños con DA muestran un comportamiento impulsivo y energético aumentado en comparación con controles sanos. De manera interesante, la calidad de vida relacionada con la salud parecía estar más afectada en niños con DA, TDAH y DA/TDAH comórbido cuando se evaluó mediante el cuestionario KINDL padres que mediante el cuestionario KINDL infantil. Este hallazgo está en línea con otros que demuestran una mala concordancia en las calificaciones de calidad de vida en padres e hijos. Por ejemplo, en un estudio de Ennett et al, los padres de niños con artritis reumatoide sintieron que sus hijos estaban más afectados de forma negativa por la enfermedad que los mismos pacientes jóvenes. Una revisión reciente sugiere que la capacidad de los padres para evaluar el funcionamiento y la calidad de vida del niño depende de diversas características parentales e infantiles, como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y el dominio de la salud evaluado (por ejemplo, funcionamiento físico versus funcionamiento emocional/social). Al interpretar este hallazgo, se debe considerar que todos los niños con DA tenían una enfermedad controlada al momento del examen y en la actualidad no requieren ningún tratamiento antiinflamatorio o antihistamínico.
4.1 | Fortalezas y limitaciones del estudio
Las fortalezas de este estudio incluyen la participación de un equipo de estudio interdisciplinario de dermatólogos, psicólogos y psiquiatras de niños y adolescentes. Esto permitió aplicar los criterios estándar de oro actuales para el diagnóstico clínico de la enfermedad de DA y del TDAH y evaluaciones psiquiátricas completas de los niños. Para reclutar pacientes y controles sanos de la población general, se utilizaron diferentes anuncios públicos y se estableció una red de médicos de atención primaria y secundaria. Por lo tanto, los autores creen que las diferencias en las características del estudio reflejan más bien las diferencias en los factores de riesgo sociodemográficos o las consecuencias de las enfermedades en estudio que el sesgo de selección.
Se aplicaron instrumentos de medición validados para evitar el sesgo de clasificación errónea siempre que fue posible. Algunas preguntas, por ejemplo, para problemas de sueño debido a DA en la infancia y la exposición a antihistamínicos sistémicos debido a DA no son preguntas validadas, por lo que no se puede excluir el recuerdo diferencial. La información sobre la edad exacta de la primera exposición a antihistamínicos, las dosis acumuladas y la generación de antihistamínicos utilizados no se recogió y debe considerarse en estudios previos.
Los hallazgos reportados se basan en datos de la visita basal de un estudio longitudinal que prueba hipótesis transversales. Por lo tanto, las asociaciones observadas deben interpretarse de acuerdo con su naturaleza transversal. Se realizarán análisis longitudinales posteriores para proporcionar información adicional sobre la relación entre DA y TDAH. Se espera que se completen en el verano de 2018.
Para las exposiciones y el historial de enfermedades en la primera infancia, es decir, problemas para dormir y el uso de antihistamínicos, se tuvo que confiar en los reportes de los padres que pueden estar sujetos a un sesgo de información. Sin embargo, lo más probable es que ese sesgo no sea diferencial, es decir, diluya las verdaderas asociaciones en lugar de explicar los hallazgos. Aunque los participantes en los cuatro grupos de estudio tenían una distribución similar de edad, no se puede excluir el sesgo de recuerdo diferencial entre niños mayores y menores. Esto puede ser importante para la asociación potencialmente dependiente de la edad entre DA y TDAH. Al igual que todos los estudios con cuestionarios, éste también sufre de falta de respuesta al elemento, que de manera inevitable se debe a la participación voluntaria. Otra limitación es que no se pudieron incluir a los niños con DA grave, por lo que se pudo pasar por alto la relevancia de los signos y síntomas graves de la DA como factores desencadenantes de los síntomas del TDAH. Este estudio, sin embargo, programó visitas de seguimiento con niños con DA cuando experimentaron una exacerbación de la enfermedad, por lo que se espera poder responder a esta pregunta de investigación pronto.
5 | CONCLUSIÓN
Los niños con DA prevalente en edad escolar que no cumplen con los criterios clínicos para el diagnóstico de TDAH parecen tener niveles más altos de falta de atención e hiperactividad en comparación con los controles sanos emparejados. Por lo tanto, los hallazgos respaldan la noción que la DA “disminuye el umbral” para desarrollar síntomas de TDAH. El hallazgo de un posible papel relevante de la exposición temprana a los antihistamínicos merece mayor investigación para determinar si la exposición a antihistamínicos se relaciona de manera causal con el desarrollo del TDAH o un sustituto de la gravedad de la DA y los problemas para dormir. La indicación de antihistamínicos para la DA temprano en la vida se debe considerar con precaución. Hasta que se establezca la seguridad de la exposición a los antihistamínicos que pasan la barrera hematoencefálica al inicio de la vida, se recomiendan los antihistamínicos no sedantes más nuevos, si están indicados.
La segunda conclusión de este estudio es que incluso la DA de leve a moderada se asocia con problemas de salud mental relevantes, deterioro de la calidad de vida y síntomas de TDAH. A la luz de los hallazgos, la DA debe verse como una enfermedad que no se limita a la piel, sino que tiene un impacto sustancial en el desarrollo general y la morbilidad de los niños afectados. Por lo tanto, la prevención temprana de la DA y el tratamiento efectivo de la DA es de suma importancia.
Increased attention‐deficit/hyperactivity symptoms in atopic dermatitis are associated with history of antihistamine use
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor
Dr. Germán de la Garza Fernández Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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