Las exacerbaciones del asma son evitables con el tratamiento de mantenimiento apropiado y la educación del paciente. A pesar de esto, el asma afecta a cerca de 300 millones de personas en todo el mundo y representa 1 de cada 250 muertes. Sólo en los Estados Unidos, aproximadamente 12 millones de personas experimentan cada año una exacerbación del asma, de las cuales una cuarta parte requiere hospitalización. En Europa, aproximadamente 30 millones de personas tienen asma, y 15000 personas mueren anualmente por esta enfermedad. Este artículo trata sobre el asma aguda y su diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
Varios síntomas clínicos y signos pueden ayudar al clínico a determinar la gravedad del asma aguda (Fig. 1). Para prevenir las exacerbaciones graves del asma, las metas para el médico tratante incluyen reconocer a los pacientes con mayor riesgo de asma fatal, educación del paciente para reconocer el deterioro de su enfermedad; proveer un plan de acción individual para que el paciente maneje la exacerbación y sepa cuándo buscar ayuda profesional; y manejo de comorbilidades como rinitis, sinusitis, obesidad, enfermedad por reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción de cuerdas vocales y dermatitis atópica.
EXAMEN FÍSICO
Las estimaciones clínicas de la gravedad basadas en el interrogatorio y el examen físico pueden resultar en una estimación inexacta de la gravedad de la enfermedad; las sibilancias suelen ser un signo de asma moderada, mientras que ninguna sibilancia puede ser un signo de obstrucción grave del flujo aéreo. Los síntomas del asma grave incluyen opresión en el pecho, tos (con o sin esputo), sensación de falta de aire, incapacidad para recostarse, insomnio y fatiga intensa. Los signos de asma grave incluyen el uso de los músculos accesorios de la respiración, hiperinflación del pecho, taquipnea, taquicardia, diaforesis, obnubilación, apariencia aprensiva, sibilancias, incapacidad para completar frases y dificultad para acostarse. El estado mental alterado, con o sin cianosis, es un signo ominoso que requiere atención urgente y hospitalización. Un examen detallado debe incluir signos y síntomas de neumonía, neumotórax o neumomediastino, los cuales pueden investigarse mediante palpación de crepitaciones subcutáneas, en particular en áreas supraclaviculares de la pared torácica. Debe prestarse especial atención a la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y respiratoria del paciente. La taquicardia y la taquipnea podrían sugerir una exacerbación moderada a grave, mientras que la bradicardia puede indicar un paro respiratorio inminente. Un pulso paradójico a menudo está presente y podría correlacionarse con la gravedad de la exacerbación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA AGUDA
El diagnóstico diferencial del asma aguda incluye EPOC, disfunción de cuerdas vocales, bronquitis, bronquiectasias, epiglotitis, cuerpo extraño, obstrucción traqueal extra o intratorácica, edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, neumonía, tromboembolia pulmonar, neumonitis química y síndrome de hiperventilación.
DISPARADORES DEL ASMA AGUDA
Los factores de riesgo para las exacerbaciones del asma pueden identificarse a partir de la historia clínica. El interrogatorio del paciente debe incluir preguntas sobre eventos recientes, como infecciones del tracto respiratorio superior o inferior, reducción o suspensión de los medicamentos; uso de medicación concomitante, como los β-bloqueadores no selectivos; y exposición a alérgenos o contaminantes.
PREDICTORES DEL ASMA FATAL O CASI FATAL
La presencia y el reconocimiento temprano de los principales factores de riesgo del asma casi fatal y mortal, así como el tratamiento de una exacerbación del asma son esenciales. La historia debe incluir una revisión de episodios previos de asma casi fatal y si el paciente experimentó múltiples visitas de urgencias o hospitalizaciones, en particular aquellas que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos, como insuficiencia respiratoria, intubación y ventilación mecánica. Se debe obtener una historia de asma alérgica y otros síntomas alérgicos conocidos o sospechosos. Por ejemplo, Nelson et al identificaron la alergia al moho Alternaria y varias especies de ácaros del polvo como desencadenantes del asma grave.
Debe revisarse la adhesión al tratamiento médico; la mala adherencia con las terapias prescritas es un factor de riesgo importante. La terapia inadecuada puede incluir el uso excesivo de β2-agonistas, el uso concomitante de β-bloqueadores, y el no prescribir o utilizar corticoesteroides inhalados (ICS) como una terapia primaria. La interrupción reciente de los corticoesteroides orales (OCSs) sugiere que el paciente está en mayor riesgo de una exacerbación grave. La falta de un plan de acción escrito para el asma es otro factor de riesgo. El acceso limitado del paciente a la atención sanitaria adecuada y la falta de educación sobre las estrategias de manejo son factores de riesgo adicionales. Entre los factores socioeconómicos asociados a las exacerbaciones graves del asma se encuentran los pacientes asmáticos no adinerados o ancianos asmáticos que viven en ambientes urbanos. Ciertos grupos étnicos dentro de una población podrían tener mayor incidencia de asma grave, como los estadounidenses de herencia africana o hispana. Las comorbilidades, como enfermedades pulmonares crónicas, psiquiátricas y cardiovasculares, son otros factores de riesgo.
PARÁMETROS FISIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO
Las mediciones en serie de la función pulmonar facilitan la cuantificación de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y la respuesta al tratamiento. La medición del flujo pico del flujo espiratorio (PEF) proporciona una evaluación simple, rápida y rentable de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo. Se puede suministrar al paciente con un medidor de PEF barato, y enseñarle a realizar mediciones en casa para detectar deterioro de su asma. Un plan de manejo individual se basará en el mejor valor de su PEF. Pueden establecerse valores de PEF predeterminados, y alertar al paciente sobre la gravedad de los síntomas y así poder instituir la terapia apropiada, consultar a su médico o ambos. En los ajustes no agudos, la evaluación del PEF y la espirometría antes y después de la administración de un broncodilatador pueden indicar el grado probable de mejoría en la función pulmonar y lo que puede lograrse mediante una terapia adecuada. Los valores de PEF de 50% a 79% del mejor valor predicho o personal significan la necesidad de tratamiento inmediato con un β-agonista inhalado de acción corta (SABA). Los valores inferiores a 50% indican la necesidad de atención médica inmediata. Los valores inferiores a 35% indican un posible episodio potencialmente mortal. Este tratamiento debe administrarse con un SABA con un nebulizador o un inhalador de dosis medida (IDM). La dosis del SABA, la respuesta y el tratamiento posterior se describen en la Fig. 2.2.
El FEV1 se mide mediante espirometría para evaluar el volumen de aire exhalado durante 1 segundo y es la prueba más sensible para valorar la obstrucción del flujo aéreo. El FEV1 es menos variable que el PEF y es independiente del esfuerzo una vez que el paciente hizo un esfuerzo moderado. Debe evaluarse la reversibilidad posterior al broncodilatador, donde un aumento en el FEV1 de 12% o mayor y 200 ml o mayor hacen el diagnóstico de asma.
La mayoría de los pacientes no requieren pruebas de laboratorio para el diagnóstico de asma aguda, y de obtenerlas, éstas no deben retrasar el tratamiento. Podrían ayudar a detectar comorbilidades como infección, enfermedad cardiovascular o diabetes que puedan complicar el tratamiento del asma. La medición del péptido natriurético cerebral y un ecocardiograma transtorácico bidimensional ayudan en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. Para los pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular comórbida y toman diuréticos, los electrolitos séricos pueden ser de utilidad ya que la administración frecuente de SABA puede causar disminuciones transitorias en los niveles de potasio sérico, magnesio y fosfato. Un electrocardiograma basal y la monitorización de la frecuencia cardiaca son apropiados en pacientes mayores de 50 años y en aquellos con enfermedad cardiovascular comórbida o EPOC. Un recuento completo de células sanguíneas podría ser útil en pacientes con fiebre o esputo purulento; sin embargo, la leucocitosis leve es común en pacientes asmáticos y en los tratados con corticoesteroides puede verse leucocitosis con neutrofilia inducida por estos tratamientos. Los niveles séricos de teofilina son esenciales para los pacientes que toman teofilina debido a su ventana terapéutica estrecha.
Si el examen del tórax no revela hallazgos anormales y los signos y síntomas correlacionan con una exacerbación aguda, las radiografías de tórax son innecesarias para su diagnóstico. Si se sospecha una complicación, como neumonía, neumotórax, neumomediastino, insuficiencia cardíaca congestiva o atelectasia, se debe obtener una radiografía de tórax.
Se debe considerar el análisis de gases arteriales en pacientes con enfermedad grave, con una saturación de oxígeno menor a 92% o un FEV1 inferior a 30% y que no responden al tratamiento convencional intensivo. La interpretación adecuada del pH, la presión arterial de oxígeno y la presión parcial del dióxido de carbono arterial (PaCO2) podrían ayudar a evaluar la gravedad de una exacerbación aguda del asma (Fig. 1). Por ejemplo, un paciente asmático con falta de aire que presenta una PaCO2 de 45 mm Hg o mayor indica un asma aguda que amenaza su vida y la necesidad de transferirlo a una unidad médica de cuidados intensivos. Menos de 10% de los pacientes asmáticos que ingresan al servicio de urgencias tienen valores de oxígeno arterial menores de 50 mm Hg y dióxido de carbono mayores de 45 mm Hg. La acidosis láctica es común en pacientes con asma aguda grave. Sin embargo, el aumento de los niveles de ácido láctico también se asocia con dosis altas de β2-agonistas inhalados.
Los gases de sangre venosa se evaluaron como un sustituto de las mediciones arteriales ya que la sangre venosa es más fácil de obtener. Sin embargo, el Reporte del Panel de Expertos 3 (EPR-3) no recomienda sustituir la presión parcial venosa de dióxido de carbono (PvCO2) por gas sanguíneo arterial. La correlación arteriovenosa para la presión parcial del dióxido de carbono es pobre, por lo que la PvCO2 no se puede considerar como equivalente a la PaCO2. Sin embargo, una PvCO2normal tiene un buen valor predictivo negativo para una PaCO2 normal. Por lo tanto, podría utilizarse para excluir una insuficiencia respiratoria con hipercapnia.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa no sólo en la evaluación de los parámetros de la función pulmonar, sino también en los hallazgos clínicos y la eficacia del tratamiento previo. Una exacerbación estacional de asma en un paciente sensible al polen es más fácil de tratar que una exacerbación desencadenada por una infección viral. Es más probable que el asma alérgica responda de forma inmediata a un β2-agonista inhalado y a un ajuste en los ICS, mientras que en el paciente infectado es más probable que se requiera un corticoesteroide sistémico (SCS). Un paciente que abusa de los β2-agonistas de acción corta puede ser refractario a estos medicamentos nebulizados y de manera usual requerirá un SCS. El conocimiento médico de un paciente individual sugerirá si éste requiere un SCS o puede tratarse con dosis altas de ICS.
Existen varias guías nacionales e internacionales disponibles para el diagnóstico y tratamiento del asma aguda. En particular, se hace referencia a las guías del EPR-3 en este artículo debido a que se centran en una revisión sistemática de la literatura científica publicada y proporcionan la mejor evidencia para las guías de práctica clínica. Las opciones de tratamiento recomendadas por el EPR-3 en el orden de introducción en el entorno agudo se enlistan abajo y se muestran en la Fig. 3. Las opciones de tratamiento y sus dosis recomendadas se enlistan en la Fig. 4.
Las opciones de tratamiento inicial incluyen:
1. SABAs inhalados por medio de un IDM o nebulización;
2. Anticolinérgicos inhalados por medio de un IDM o mediante nebulización;
3. Corticoesteroides (parenterales, orales o inhalados); y
4. Oxígeno.
Algunos pacientes pueden no responder al tratamiento inicial y mostrar signos de empeoramiento. Otros tratamientos que pueden usarse en estos pacientes incluyen:
1. Adrenalina, intramuscular o subcutánea;
2. Sulfato de magnesio parenteral;
3. Nebulización de albuterol impulsada por heliox;
4. Intubación con ventilación mecánica; y
5. Ventilación con presión positiva no invasiva (VPPN).
SABAs
Las guías EPR-3 recomiendan el uso de solo SABAs selectivos en dosis altas (es decir, albuterol y levalbuterol) debido al riesgo de cardiotoxicidad, en especial en pacientes asmáticos ancianos. El tratamiento inicial debe comenzar con albuterol, ya sea administrado por medio de un MDI con un dispositivo espaciador o máscara (niños <4 años de edad) o nebulizador.
El tratamiento debe continuar hasta que el paciente se estabilice o se decida hospitalizar. Estudios demuestran que un IDM o un nebulizador para el suministro de SABAs inhalados producen resultados similares. El tratamiento con nebulizador puede ser preferido en pacientes que no cooperan con un IDM debido a la gravedad de la exacerbación, la edad o la agitación psicomotriz. Además, debe considerarse la nebulización continua en pacientes con asma muy grave, basados en la evidencia de que esto disminuye las hospitalizaciones y mejora la función pulmonar.
El levalbuterol en solución para nebulizar (R-albuterol) puede administrarse de manera similar. El levalbuterol administrado a la mitad de la dosis en miligramos de albuterol, puede proporcionar una eficacia y seguridad comparables. Sin embargo, no se evaluó la eficacia en la nebulización continua. La administración continua de albuterol con nebulizadores de gran volumen podría ser más eficaz comparado con su administración intermitente en pacientes con asma grave.
Para los pacientes que no pueden o no desean usar un IDM o un nebulizador, se puede usar epinefrina, ya sea inyectada por vía subcutánea o intramuscular, siempre y cuando se vigile de manera estrecha al paciente ante signos de toxicidad adrenérgica. En este momento, no hay una ventaja probada del uso de epinefrina sobre los SABAs. Si no hay respuesta inmediata a la epinefrina, el tratamiento debe interrumpirse y el paciente deberá hospitalizarse.
BROMURO DE IPRATROPIO
El bromuro de ipratropio es un derivado cuaternario del sulfato de atropina disponible como una solución para nebulizador. Proporciona una inhibición competitiva de la acetilcolina en el receptor colinérgico muscarínico, y así relaja el músculo liso de las vías aéreas centrales. No es terapia de primera línea, pero puede añadirse en pacientes con asma grave, en especial cuando el albuterol no es de beneficio óptimo. Se puede administrar con albuterol o levalbuterol y puede utilizarse para un máximo de 3 horas en el tratamiento inicial del asma agudo. Existe apoyo creciente sobre la adición de bromuro de ipratropio a la terapia con β2-agonistaa en niños con exacerbaciones de asma más graves. Los estudios indican que la terapia combinada reduce el riesgo de ingreso hospitalario en 25%.
CORTICOESTEROIDES: EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO
Se pueden iniciar ICS a dosis altas en pacientes seleccionados. La evidencia sugiere equivalencia en el tratamiento de las exacerbaciones del asma leve con OCS. Sin embargo, debido a los datos limitados, los ICS en dosis altas deben reservarse para pacientes con asma leve y aquellos que rechazan o no pueden tolerar OCSs (por ejemplo, tienen diabetes mal controlada o experimentan efectos secundarios mayores de los SCS). Las guías recomiendan cuadruplicar la dosis recomendada de ICS. Por ejemplo, una dosis de mantenimiento recomendada superior de fluticasona se puede aumentar de 220 µg administrados como 2 inhalaciones 2 veces al día a 220 µg administrados como 4 inhalaciones 4 veces al día para las exacerbaciones. La beclometasona se puede aumentar de 160 µg administrados como 2 inhalaciones 2 veces al día a 160 µg administrados como 4 inhalaciones 4 veces al día. El tratamiento debe iniciarse antes de que el paciente empeore y pueda tratar su enfermedad en domicilio. La terapia inhalada reduce el riesgo de efectos secundarios no deseados asociados con el tratamiento con SCS, como insomnio, aumento del apetito, hiperactividad, psicosis, efectos sobre el metabolismo óseo y otros sistemas. Los ICS son menos eficaces en pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior o aquellos que abusan del uso de los β2-agonistas. Un OCS, debe prescribirse con instrucciones para su uso, como tratamiento de respaldo para que el paciente, la familia o ambos entiendan cuándo comenzarlo. También deben tener acceso inmediato a un médico, otro profesional de la salud, o ambos, hasta que se resuelva la exacerbación del asma. Cuando se prescribe un SCI en asma leve y no es eficaz, se indican SCO, independientemente de sus efectos secundarios potenciales. La psicosis inducida por glucocorticoides, la hipertensión y otros efectos secundarios deben tratarse al mismo tiempo hasta que el OCS sea efectivo y ya no sea necesario en el tratamiento.
Los ciclos cortos de OCS son eficaces para controlar las exacerbaciones de asma o durante un período de deterioro gradual del asma que no responde a las dosis crecientes de un SCI. El tratamiento debe continuar hasta que el paciente se controle o logre un PEF de 80% de su PEF basal. La mejoría puede observarse entre 5 y 14 días, aunque los pacientes con asma resistente a corticoides pueden tardar varias semanas en responder. No es necesario reducir los OCSs después de 3 semanas o menos de tratamiento, pero cuando se usa por más de 3 semanas, es aconsejable reducir la medicación durante 1 a 2 semanas para disminuir los efectos secundarios de abstinencia, como fatiga, mialgias, náuseas o vómitos, dolor abdominal, disminución del apetito y artralgias.
CORTICOESTEROIDES: TRATAMIENTO EN EL AJUSTE AGUDO
No hay datos sustanciales que indiquen que los SCS sean útiles de inmediato en el asma aguda puesto que la acción inicia horas después de su administración. Sin embargo, los SCS son los mejores medicamentos disponibles para reducir la inflamación de las vías respiratorias y deben usarse de forma inmediata hasta que la exacerbación se resuelva, de acuerdo a la respuesta clínica o por regreso en el PEF y el FEV1 a niveles casi basales.
Los corticoesteroides intramusculares o intravenosos se pueden utilizar en el tratamiento inicial del asma aguda; sin embargo, no hay evidencia de que estas rutas tengan un inicio de acción más rápido o sean más efectivas que la administración oral.
CORTICOESTEROIDES: TRATAMIENTO DESPUÉS DEL EGRESO HOSPITALARIO
Después del alta del hospital, entre 10% y 20% de los pacientes tratados por asma aguda recaerá en 2 semanas. Esto puede deberse a la inflamación no resuelta asociada con el asma. Como resultado, el EPR-3 estimula el tratamiento con OCS después del alta del departamento de urgencias. Se debe reanudar el tratamiento con ICS o iniciar un tratamiento a corto/largo plazo para reducir las posibilidades de una recaída. Cuando el asma del paciente es estable, la dosis de ICS debe reducirse de forma gradual para mantener un estado asintomático y un PEF cerca de su valor basal. Se puede considerar la terapia combinada de un β2-agonista de acción prolongada y un ICS para lograr la dosis más baja posible de ICS.
SULFATO DE MAGNESIO
El sulfato de magnesio tiene efecto broncodilatador inmediato y antiinflamatorio leve. El magnesio intravenoso es un tratamiento seguro y eficaz que puede considerarse en pacientes con exacerbaciones graves de asma con riesgo a la vida (FEV1 <25% del valor predicho) y los que permanecen en la categoría grave después de 1 hora de tratamiento convencional intensivo.
ALBUTEROL IMPULSADO POR HELIOX
El papel del albuterol impulsado por heliox en el tratamiento de exacerbaciones agudas es controversial. A pesar de la incertidumbre, el albuterol impulsado por heliox puede considerarse tanto en niños como adultos con exacerbaciones graves que amenazan la vida y en aquellos que permanecen en la categoría grave después de 1 hora de terapia intensiva convencional.
HOSPITALIZACIÓN
La falta de respuesta al tratamiento requiere hospitalización. Debe evaluarse el estado de hidratación del paciente y administrar terapia de hidratación oral o intravenosa, como se indica. La hidratación en lactantes y niños pequeños es esencial, ya que estos pacientes están en mayor riesgo de deshidratación debido a la mala ingesta oral y el aumento en la frecuencia respiratoria. El oxígeno puede administrarse de 2 a 4 litros por minuto a través de cánulas o máscara nasal, lo que sea mejor tolerado, para mantener una saturación arterial de oxígeno igual o mayor de 90%. En pacientes embarazadas y con enfermedad cardiaca subyacente, se recomienda una saturación arterial de oxígeno de 95% o mayor. El paciente debe monitorizarse de manera continua con oximetría de pulso y telemetría. Se deben obtener gases en sangre hasta que el paciente esté estable. El paciente debe tratarse con albuterol nebulizado continuo o levoalbuterol, con o sin bromuro de ipratropio, y un corticoesteroide. Las infecciones víricas de las vías respiratorias son más frecuentes en pacientes con exacerbaciones agudas de asma, por lo que los antibióticos deben reservarse a pacientes que presenten evidencia de infección bacteriana coexistente (neumonía, bronquitis y sinusitis). El EPR-3 no recomienda el uso de metilxantinas, mucolíticos, sedación o fisioterapia torácica para el tratamiento del asma aguda.
FALLA RESPIRATORIA INMINENTE
El uso de la VPPN en el tratamiento del asma aguda grave puede intentarse en pacientes con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria, que pueden cooperar con seguridad con la VPPN y no requieren intubación de urgencia. Un artículo de revisión del Grupo de Revisión Cochrane, realizó una búsqueda de ensayos controlados aleatorizados en adultos con asma aguda grave que se presentaron al servicio de urgencias o ingresaron al hospital. Los estudios se incluyeron si la intervención era atención médica habitual para el tratamiento de asma aguda grave más VPPN en comparación con la atención médica habitual. Los 6 estudios revisados concluyeron que la VPPN podría ser beneficiosa. Los resultados no mostraron un beneficio claro para el uso de la VPPN en los resultados iniciales (como la tasa de mortalidad o la intubación endotraqueal). Sin embargo, el uso de la VPPN mostró resultados favorables en muchos objetivos secundarios, como el número de ingresos hospitalarios, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la duración de la estancia hospitalaria y la mejoría en los parámetros de función pulmonar (PEF, FEV1, y el flujo forzado espiratorio medio).
La calidad de la evidencia del estudio fue un tema en esta revisión, debido a que los 6 estudios incluidos tenían al menos un factor de riesgo identificable de riesgo poco claro o alto de sesgo. Debido a que sólo 6 estudios se revisaron por el Grupo Cochrane, no se pueden formular guías o implicaciones para la práctica actual. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados con gran tamaño de muestra, buen diseño metodológico y minimizar el riesgo de sesgo para responder a la pregunta sobre el uso de la VPPN en pacientes con asma aguda.
El EPR-3 recomienda no retrasar la intubación en un paciente una vez que se considere necesario. Los pacientes que presentan apnea o coma deben intubarse de inmediato. La hipercapnia persistente o creciente, el agotamiento y los cambios en el estado mental sugieren la necesidad de ventilación mecánica. La intubación es difícil en pacientes con asma aguda y debe realizarse, cuando sea posible, por un médico que tenga una amplia experiencia en el manejo de la vía aérea. El manejo del ventilador por un médico especialista es importante, ya que la ventilación es complicada en pacientes con asma aguda grave. Una cuestión importante a considerar en el momento de la intubación es el volumen intravascular, que debe mantenerse o reemplazarse, ya que, con frecuencia, el inicio de la ventilación con presión positiva se acompaña de hipotensión. Además, deben evitarse presiones elevadas del ventilador, cuando sea posible, por el riesgo asociado de barotrauma. La hipercapnia permisiva o la hipoventilación controlada es la estrategia preferida del ventilador, ya que proporciona una oxigenación y ventilación adecuadas sin los riesgos de barotrauma asociados con presiones altas del ventilador. Los SABA deben continuar en pacientes ventilados, aunque ningún ensayo controlado aleatorio proporciona evidencia para apoyar su uso.
CONCLUSIÓN
El asma afecta a aproximadamente 300 millones de personas en el mundo y representa 1 de cada 250 muertes. La Organización Mundial de la Salud reconoce al asma como un problema importante de salud global que afecta a todos los grupos de edad en todos los países. Todos los pacientes que presentan una exacerbación del asma deben evaluarse de forma inmediata. El tratamiento se basa en el reconocimiento de una exacerbación moderada, grave o potencialmente mortal. Los clínicos deben reconocer los síntomas, los signos y los factores de riesgo (como las comorbilidades) para las exacerbaciones graves y potencialmente mortales. El tratamiento inicial incluye la administración de oxígeno, SABA y SCS. Si el paciente no puede tolerar los SCS, se pueden iniciar ICS a dosis altas en pacientes seleccionados. Para los pacientes que no responden al tratamiento inicial y muestran signos de empeoramiento en la respiración, pueden usarse opciones de tratamiento secundario, como epinefrina, sulfato de magnesio, albuterol impulsado por heliox, intubación endotraqueal con ventilación mecánica y VPPN.
En el momento del alta hospitalaria, la educación sobre el tratamiento ambulatorio del asma puede reducir la frecuencia de visitas al servicio de urgencias. Los médicos y otros profesionales de la salud deben evaluar las técnicas de inhalación para todos los medicamentos recetados y reforzar una técnica correcta. Los pacientes deben referirse a una cita de seguimiento con un médico de atención primaria o especialista en asma dentro de 1 a 4 semanas.
Jennifer E. Fergeson, Shiven S. Patel, Richard F. Lockey
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Ilian Santoyo Granados Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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