Las reacciones sistémicas mediadas por IgE a picaduras de himenópteros pueden variar desde síntomas leves limitados a la piel (por ejemplo, prurito generalizado y urticaria) a un choque cardiovascular totalmente desarrollado con un resultado potencialmente fatal. Varias clasificaciones clínicas están en uso y se presentan en otras partes. Hay un acuerdo común que el término anafilaxia se utiliza sólo para una forma grave de una reacción sistémica de tipo inmediata con afectación de la piel o tejido mucoso y respiratorio o síntomas cardiovasculares o gastrointestinales. En general, se supone que el tratamiento con adrenalina antes de que la reacción se vuelva grave mejora las posibilidades de supervivencia. Por desgracia, en reacciones fatales y casi fatales a las picaduras, el tiempo para el choque o el paro cardiorrespiratorio es corto (mediana de 12 minutos), lo que significa que es esencial la intervención terapéutica oportuna. Hoy en día, en muchos países, el autoinyector de adrenalina (AAI) se convirtió en el pilar del tratamiento de la anafilaxia. Aunque el AAI parece ser una solución simple, los pacientes se enfrentan a muchos problemas.
Hoy a 20 años desde que se publicó el documento original de posición de la EAACI sobre el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas a picaduras de himenópteros, y los informes posteriores de tratamiento subóptimo indican que es necesaria una actualización sobre este tema. Los objetivos del presente documento son los siguientes:
1 Resumir la evidencia científica sobre la que se basa este documento de posición.
2 Informar al personal de salud sobre la automedicación adecuada de los pacientes que tuvieron una reacción anafiláctica a una picadura.
3 Proponer indicaciones para la prescripción de un AAI.
4 Discutir otras formas de medicación.
Este informe de consenso se dirige a alergólogos, inmunólogos clínicos, médicos internistas, pediatras, médicos generales, médicos de servicios de urgencias (SU), y cualquier otro profesional de la salud involucrado.
Materiales y métodos
Este documento de consenso se preparó por un panel de 18 expertos del Grupo de Trabajo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) del Grupo de Interés de la EAACI sobre Hipersensibilidad a Veneno de Himenópteros. Los datos sobre la intervención de los médicos, las características de la adrenalina, y las indicaciones de la prescripción de un AAI se basan en la literatura actual en inglés y se utilizó una búsqueda en MEDLINE y EMBASE. Los autores utilizaron el sistema GRADE de evaluación para reportar los resultados de esta investigación sobre las recomendaciones basadas en la evidencia. En junio de 2012, el grupo de expertos estudió el primer borrador en versión escrita del documento. Un proyecto revisado se discutió en diciembre de 2012 y luego en 2013, 2014, y 2015, para alcanzar el consenso del grupo. Todas las cuestiones que recibieron el acuerdo de ≥94% de los expertos se incluyeron en el proyecto final; el mismo acuerdo se aceptó para una indicación absoluta de prescripción de un AAI. Los autores sugieren una actualización de este documento de consenso en 2020 a menos que haya avances importantes antes de esa fecha.
Anafilaxia debida a picaduras de insectos
Definición, patogénesis, y características clínicas
La anafilaxia por picadura de insecto es “una reacción de hipersensibilidad grave generalizada/sistémica que amenaza la vida que es de aparición rápida y puede causar la muerte como consecuencia de una picadura de insecto. La fisiopatología de la anafilaxia por picadura de insecto implica principalmente el cruzamiento de IgE con la agregación de FcεRI en las células cebadas y basófilos subyacentes, lo que resulta en una liberación repentina de mediadores preformados derivados de células y recién generados. Los posibles mecanismos alternativos o concomitantes no se entienden por completo, pero alguna evidencia muestra la activación concomitante del complemento y la activación del sistema de contacto del plasma.
Al inicio de un episodio anafiláctico individual, su curso es impredecible y puede dar como resultado diferentes patrones clínicos: (i) resolución espontánea debido a contrarregulación endógena, (ii) respuesta bifásica, (iii) reacción prolongada, y (iv) fatal (normalmente <6 h después de la picadura). La anafilaxia por picadura de insecto puede presentar signos y síntomas prodrómicos o como una reacción completamente desarrollada. En los niños, alrededor de 60% de las reacciones sistémicas (SR) son leves y restringidas a la piel, mientras que, en los adultos, los síntomas respiratorios o cardiovasculares ocurren en aproximadamente 70% de las SR.
Reconocimiento del paciente
A los pacientes se les debe enseñar qué síntomas pueden pronosticar en la mayoría de los casos una reacción importante después de la picadura. En el caso de un primer evento de anafilaxia por picadura de insecto, un paciente puede no ser consciente de su reconocimiento y riesgo. Desafortunadamente, en Reino Unido, alrededor de 67% de las reacciones a las picaduras mortales se producen en la primera vez que el paciente reacciona, lo que limita la eficacia de todos los esfuerzos para prevenir reacciones fatales. Por lo tanto, la información generalizada y la educación de la anafilaxia y su tratamiento son esenciales.
Automedicación de reacciones alérgicas sistémicas a picaduras
A todos los pacientes con una SR anterior debida a una picadura de himenópteros se les deben prescribir medicamentos de emergencia y se les aconseja llevarlos con ellos, en especial durante la temporada de himenópteros. La aspiración de la adrenalina en un vial consume tiempo y el retraso puede impedir los efectos beneficiosos del medicamento, por lo tanto, se recomienda utilizar un AAI (grado de recomendación D). Varias preparaciones de AAI para la autoaplicación inmediata están disponibles de manera comercial.
Los pacientes que experimentaron una anafilaxia deben ser advertidos de otras intervenciones necesarias para tratar la reacción. Se debe aconsejar pedir ayuda, si es posible, y ajustar su posición en función de sus síntomas principales: cuando exista dificultad respiratoria, deben sentarse o permanecer sentados, y cuando predominen síntomas de inestabilidad circulatoria, deben acostarse sobre su espalda con las extremidades inferiores elevadas (grado de recomendación D).
Además, los pacientes pueden recibir un conjunto de medicamentos que contienen una dosis adecuada de un antihistamínico no sedante por vía oral (por ejemplo, levocetirizina 10 mg, cetirizina 20 mg, o una dosis doble para los niños según la edad) y corticoesteroides (por ejemplo, prednisona, adultos 50-100 mg y 1- 2 mg/kg peso corporal en los niños). Para las SR leves, los antihistamínicos orales y los corticoesteroides son un tratamiento suficiente. Las reacciones alérgicas sistémicas debidas a las picaduras no se presentaron en pacientes bajo inmunoterapia para veneno de himenóptero (VIT) que tomaron antihistamínicos orales y corticoesteroides justo después de la picadura antes de que se produjeran los síntomas. Sin embargo, su uso no debe retrasar la automedicación con un AAI si lo tuviera, y si se presentan síntomas extracutáneos. Se informó que la inyección retardada de adrenalina en la anafilaxia se asocia con mortalidad y reacciones bifásicas (grado de recomendación D). Los pacientes con asma deben ser aconsejados para llevar su agonista beta-2 de acción corta inhalado y utilizar tantas inhalaciones, según sea necesario si se presenta dificultad respiratoria posterior a una picadura (grado de recomendación D). A cualquier paciente que refirió una SR posterior a una picadura se le deben dar recomendaciones por escrito para la prevención de las picaduras de insectos, así como una acción de emergencia personalizada por escrito.
Medicamentos de primera línea
Adrenalina
A pesar de que no hay pruebas de ensayos prospectivos, o aleatorios sobre la eficacia de la adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia, debido principalmente a razones prácticas y éticas, hay un acuerdo universal de que la adrenalina es el pilar de la terapia para detener la progresión de la anafilaxia y para revertir el riesgo de muerte por las manifestaciones cardiopulmonares (grado de recomendación C).
Vías de administración y dosis
No existen estudios en humanos prospectivos realizados durante el tratamiento de la anafilaxia para evaluar la biodisponibilidad y la dosis óptima de adrenalina subcutánea (s.c.), intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.). Sin embargo, de acuerdo con estudios realizados en niños y adultos sanos, la adrenalina se debe inyectar de preferencia por vía intramuscular en el muslo en la región media de la cara anterolateral tan pronto como la anafilaxia se diagnostica o se sospecha fuertemente (grado de recomendación A). Al tener en cuenta que el resultado de la anafilaxia es potencialmente peligroso para la vida, no existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina en los ancianos y en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente o para su uso en bebés o niños. La adrenalina intramuscular debe administrarse a una dosis de 10 mcg por kg de peso corporal pero no superior a un máximo de 300 mcg en niños y 500 mcg en adultos. De acuerdo a la gravedad del episodio y la respuesta a la inyección inicial, la dosis se debe repetir cada 5- 15 min, según sea necesario. Debido al daño potencial de la administración i.v. de la adrenalina, por lo general las guías recomiendan que la administración i.v. tiene que administrarse en un área de reanimación en los casos que no se responde al tratamiento con las dosis iniciales por vía intramuscular y en donde se considera inminente el paro cardíaco o respiratorio. Aunque el uso de adrenalina inhalada no se recomienda en cualquier forma de anafilaxia, en caso de estridor de edema laríngeo, la adrenalina nebulizada (2-5 ml, 1 mg/ml) se puede utilizar además de utilizarla por vía i.m. (grado de recomendación D).
Resultados negativos
No hay estudios prospectivos realizados durante el tratamiento de la anafilaxia en los seres humanos disponibles para evaluar la incidencia de efectos adversos a la adrenalina. Cuando la adrenalina se dio en una dosis excesiva, una dosis i.v. diluida de manera inadecuada, o una tasa de infusión demasiada rápida, se asocia con la inducción de arritmias cardíacas fatales, infarto del miocardio, y edema pulmonar. Los individuos que se consideran particularmente en riesgo de efectos adversos de la adrenalina incluyen pacientes de edad avanzada y pacientes con hipertensión, insuficiencia arterial, o enfermedad isquémica conocida del corazón. Estos pacientes también pueden tener un mayor riesgo de problemas cardíacos debido al propio episodio anafiláctico. Es difícil, sobre todo en retrospectiva, para dividir los efectos potencialmente adversos de adrenalina de los efectos conocidos de la anafilaxia.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos anti-H1 sistémicos y orales pueden ser útiles en el tratamiento de reacciones leves a las picaduras (aquellas que se limitan a las manifestaciones de la piel, prurito, urticaria, angioedema, así como los síntomas oculares y nasales) (grado de recomendación B). No hay evidencia de calidad alta a partir de ensayos controlados aleatorios para apoyar el uso de antihistamínicos H1 y H2 en el tratamiento de la anafilaxia. A pesar de la falta de pruebas, todavía se recomienda en las guías para el tratamiento de la anafilaxia.
Glucocorticoesteroides
No hay pruebas de ensayos aleatorizados y controlados para confirmar la eficacia de los glucocorticoides en el tratamiento de la anafilaxia. Alivian de manera potencial los síntomas prolongados de la anafilaxia y se cree que previenen la anafilaxia bifásica, aunque estos efectos no se demostraron (grado de recomendación D). Otros medicamentos sugeridos como los medicamentos de segunda línea en el tratamiento de la anafilaxia se describen en otra parte.
Intervención de un médico de emergencias
Pocos estudios examinaron el tratamiento de la anafilaxia por picadura de insectos en el servicio de urgencias o el sistema de transporte médico de emergencia. Los resultados demostraron que los pacientes con anafilaxia por picadura de insectos aún reciben atención discordante con las guías para el tratamiento de emergencia de la anafilaxia. Sólo algunos de los pacientes recibieron una receta para un AAI o derivación a un especialista en alergias al alta del servicio de emergencias. El tratamiento farmacológico de la anafilaxia por los médicos de emergencia no está dentro del alcance de este documento. Sin embargo, algunas sugerencias prácticas se proporcionan a continuación.
-Debido a que la anafilaxia se diagnostica en el servicio de emergencias, es esencial que la historia clínica esté completa (por ejemplo, la presión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno).
-Registre la medicación diaria y cualquier automedicación adicional tomada el día de la picadura, en particular, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o beta-bloqueadores.
-Registre cualquier factor de riesgo adicional de la gravedad de la reacción tal como la posición vertical después de la aparición de choque, posición supina al final del embarazo, y así de manera sucesiva.
-Para el diagnóstico de reacciones dudosas, almacene sangre (de manera ideal dentro de las primeras dos horas, pero no más tarde de 4 horas desde el inicio de los síntomas) para medir triptasa sérica (3 ml de la muestra coagulada, suero separado y congelado).
-El paciente debe observarse durante un mínimo de 6 horas, de preferencia hasta 24 horas desde el inicio de la reacción (grado de recomendación D). En el caso de los pacientes con antecedentes de anafilaxia por picadura de insecto bifásica, comorbilidades u otros factores de riesgo, el tiempo de observación debe documentarse de manera completa.
-Después de un tratamiento de emergencia por sospecha de anafilaxia por picadura de insecto, se debe prescribir al paciente (o, en su caso, sus padres y / o cuidadores) un AAI que sea apropiado para la edad y masa corporal. Los pacientes deben recibir una referencia a un servicio especialista de alergia.
Adrenalina autoinyectable
Los autoinyectores de adrenalina disponibles actualmente en Europa se diseñaron para ofrecer una dosis única de 0.15 o 0.3 mg de adrenalina por vía intramuscular en una solución estéril en el músculo vasto lateral del muslo. Además, Anapen® y Emerade® están disponibles en una versión 0.5 mg (Tabla 5).
Un EpiPen® rediseñado se introdujo en algunos países en 2011 y 2012.
Las secuencias de administración correcta de EpiPen®, Jext®, Anapen® y Emerade® se reportan en el Cuadro 2.
Epipen® y Jext® son AAI de cartuchos, mientras que Anapen® y Emerade® son AAI de jeringa. En estudios anteriores dirigidos a la comparación entre los dispositivos basados en cartuchos y jeringa, Jext® obtuvo mejores resultados que EpiPen® o Anapen® tras el estrés mecánico diseñado para imitar el uso del mundo real. Un artículo más reciente mostró que la mayoría de los sujetos demostraron de manera correcta todos los pasos en el uso del EpiPen® rediseñado y Anapen® tanto antes como después de la educación en su uso; sin embargo, después de 3 meses, más participantes demostraron de manera significativa el uso correcto de EpiPen® en comparación con Anapen®. Por otra parte, la inyección digital fue más común en 1 año con la antigua versión de EpiPen® que Anapen®. Los resultados publicados de manera reciente de comparación entre Emerade ®, Jext ®, y EpiPen® indican que Emerade® es un AAI fácil de usar, su administración tomó menos tiempo en comparación con los otros AAI, y sus instrucciones son fáciles de seguir.
La vida útil de los dispositivos puede variar debido al almacenamiento en farmacias, minoristas y productores. Entre los productos europeos, EpiPen® está disponible como un paquete de dos dispositivos.
Otros AAI, Twinject, Adrenaclick, y Auvi-Q, con dos dosis (0.3 y 0.15 mg), sólo están disponibles en los EE.UU. (en 2015). Twinject® es un dispositivo de jeringa que contiene dos dosis de adrenalina. Auvi-Q® se diseñaó para usarse de manera intuitiva y reducir la posibilidad de errores relacionados con el uso, mediante la inclusión de señales audibles y visibles para su uso. Para la mayoría de los dispositivos, los pacientes deben instruirse para mantener el dispositivo en su lugar durante 10 segundos después de la inyección. Un estudio reciente ex vivo sobre la absorción de adrenalina sugiere, sin embargo, que mantener el dispositivo en su lugar durante 1 segundo puede ser igual de eficaz.
Dosis del AAI y longitud de la aguja
La disponibilidad de sólo dos dosis fijas de adrenalina representa un problema en especial para los bebés y los niños alérgicos a los alimentos, ya que la anafilaxia por picadura de insectos es muy rara en los bebés. Al utilizar AAI, los pacientes que pesan entre 7.5 y 25 kg deben recibir una dosis de 0.15 mg mientras que aquellos de 25-30 kg debería moverse a 0.3 mg. Incluso en los bebés, se sugiere una dosis de 0.15 mg. Sin embargo, una gran proporción de niños <15 kg a quienes se les prescribe un AAI está en riesgo de que el autoinyector se administre en el hueso. Por lo tanto, el AAI debe prescribirse con el asesoramiento apropiado en esta población. De manera independiente del diseño de la AAI, la longitud de la aguja es crucial para su eficacia, ya que determina si la adrenalina va por vía intramuscular o por vía subcutánea. El uso de AAI en la actualidad en muchas mujeres y niños con sobrepeso u obesidad puede resultar de manera inadvertida en una administración s.c. en lugar de la i.m. Incluso el Emerade® de 0.5 mg y 0.3 mg tiene una longitud de la aguja expuesta de 25 mm y no puede garantizar una inyección i.m. en todos los pacientes. Se recomienda sustituir el AAI cuando la solución esté descolorida o contenga un precipitado, y cuando la fecha de vencimiento esté por llegar. Sin embargo, en el tratamiento de primeros auxilios de la anafilaxia, si el único AAI disponible está viejo pero libre de precipitado, se podría utilizar con preferencia a ninguna inyección de adrenalina en absoluto, ya que aún podría tener algunos efectos beneficiosos.
Efectos secundarios asociados con el AAI
Los pacientes y los médicos a veces son reacios a utilizar adrenalina de forma temprana en el curso de la anafilaxia debido a la preocupación de los efectos adversos potenciales. En un estudio sobre la carga de EpiPen® en pacientes alérgicos al veneno de insectos, sólo 20% estaba preocupado por los efectos secundarios, mientras que 60% no lo estaba después de recibir instrucciones adecuadas sobre el EpiPen. Lo que se espera cinco minutos después de la inyección i.m. de una dosis adecuada es sensación de frío (escalofríos), temblores, y la elevación de los latidos del corazón. No hay informes sobre efectos adversos significativos, tales como arritmias ventriculares, crisis hipertensiva y edema pulmonar, en ninguno de los adultos ni los niños que utilizan AAI para el tratamiento de la anafilaxia.
Debido a las dificultades inherentes a las autoinyecciones de emergencia del paciente, la posibilidad del uso de comprimidos sublinguales que se desintegran de forma rápida es bienvenida.
Indicación para la prescripción de un auto inyector de adrenalina
Un individuo que experimenta síntomas respiratorios o cardiovasculares después de la exposición a un alérgeno conocido en la comunidad debe recibir un AAI de inmediato y debe ser instruido en su uso. El primer dilema para el médico es determinar qué pacientes que no experimentaron en realidad una anafilaxia como tal también podrían estar en riesgo de anafilaxia y también podrían beneficiarse de la prescripción de un AAI. En este contexto, el campo de la alergia al veneno de himenóptero es muy peculiar ya que la prescripción de un AAI y se puede indicar no sólo en pacientes no tratados con una historia de SR, sino también en algunos ya tratados con inmunoterapia con veneno (VIT), y en algunos incluso después de finalizar la VIT. Una de las preocupaciones que pudieran plantearse sobre la reducción del umbral para la prescripción de un AAI es que esto puede dar lugar a efectos adversos innecesarios en los pacientes en su calidad de vida, ya que algunos pueden ver la prescripción de los médicos como una confirmación de una enfermedad potencialmente mortal.
Algunas indicaciones se sugieren hasta el momento para la prescripción de un AAI en pacientes con alergia al veneno de himenóptero. En la práctica, estas indicaciones difieren de un país a otro y entre los médicos en el mismo país, lo que indica que la prescripción de un AAI es una decisión que se hace a menudo sobre una base de caso por caso y debe incluir una discusión a fondo de las cuestiones planteadas. Para generar una recomendación para las indicaciones de un AAI en diferentes pacientes con alergia al veneno de himenóptero, se preparó y completó por parte del panel de expertos en alergia a veneno de himenóptero un cuestionario y un análisis de sus resultados.
Indicación para la prescripción de un AAI en pacientes no tratados con SR
De acuerdo con los datos disponibles en la historia natural de la alergia a las picaduras de insectos en los adultos, el riesgo de recurrencia de una SR después de la picadura posterior varía de 20% a 70%. Los niños con síntomas generalizados limitados a la piel y la mucosa se consideran como un grupo de riesgo bajo, ya que tienen la oportunidad de <10% de una reacción anafiláctica posterior, mientras que aquellos con reacciones sistémicas graves permanecen en un nivel de riesgo tan alto como 40% después de 10 años, y de hasta 30% después de 20 años.
Al tener en cuenta estos factores, algunas guías afirman que el AAI se debe prescribir para cualquier tipo de SR, a condición de que la sensibilización alérgica se confirme por pruebas cutáneas y/o anticuerpos IgE específicos. Las guías recientes de la EAACI sobre anafilaxia establecen que las indicaciones absolutas para la prescripción de un AAI son las siguientes: “alergia al veneno en adultos con SR (que no reciben VIT de mantenimiento) y niños con más que reacciones cutáneas/mucosas sistémicas, así como “trastornos subyacentes de células cebadas o triptasa sérica basal elevada (BST), junto con reacciones alérgicas sistémicas previas a picaduras de insectos, incluso en los pacientes tratados con VIT”. La prescripción de adrenalina también se debe considerar en el caso de “asistencia médica remota y reacción alérgica leve a moderada previa a alimento, veneno, látex, o aeroalérgenos”. Según el panel de expertos de la EAACI en alergia a veneno de himenóptero, adultos y niños con enfermedades de las células cebadas o BST elevada que experimentaron una SR después de una picadura de insecto necesitan una prescripción de AAI (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). Éste es también el caso cuando los pacientes llegaron a la dosis de mantenimiento en la inmunoterapia, a causa de un aumento del riesgo de una SR a pesar de la dosis de mantenimiento y la posibilidad de que una SR pueda ocurrir también después de una picadura de un insecto con veneno no utilizado para la inmunoterapia. También hay un acuerdo total sobre prescripción de un AAI en adultos no tratados y niños con más que reacciones cutáneas (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). En cuanto a los pacientes con sólo reacciones de la piel, más de 50% de los expertos creen que no hay necesidad de una receta por un AAI no sólo en los niños, sino también en los adultos. Las únicas excepciones son los casos con una exposición alta a picadura (por ejemplo, los apicultores), que puede aumentar el riesgo de una progresión posterior de una SR grave. Los criterios para la prescripción de un AAI también deben considerar el tema de la calidad de vida en el paciente, ya que un AAI puede percibirse como un tratamiento oneroso e inadecuado, según lo informado por la mayoría de los pacientes con alergia al veneno a véspidos con una historia de una SR.
Indicación para la prescripción de un AAI en pacientes tratados con VIT
El AAI debe prescribirse hasta que se alcance la dosis de mantenimiento estándar protectora. Su prescripción durante la fase de mantenimiento persiste como un tema controversial.
Según el panel de expertos en alergia al veneno de himenópteros, hay un acuerdo total sobre la prescripción de un AAI en adultos tratados y los niños con trastornos de células cebadas o BST elevada (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C), y en pacientes con más de una reacción dérmica si están presentes los factores de riesgo de falla de la inmunoterapia (reacción anafiláctica grave preinmunoterapia, alergia grave a la abeja, reacción anafiláctica durante la inmunoterapia o si la eficacia de la VIT no se demostró por reto a picadura o picadura en el campo) (nivel de evidencia V; grado de recomendación D) o si el paciente está en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
En cuanto a los pacientes con sólo reacciones cutáneas, alrededor de 70-80% de los expertos creen que no hay necesidad de una receta por un AAI en niños como en adultos. Las únicas excepciones son los casos con exposición alta a picaduras (por ejemplo, los apicultores). Puede haber consideraciones prácticas o médico-legales adicionales en cuanto a por qué algunos expertos prescriben AAI en algunos de estos pacientes.
Indicación para la prescripción de un AAI después de suspender la VIT
Debido al riesgo, aunque sea pequeño, de reacciones silentes, los medicamentos de emergencia autoadministrados, como los AAI, deben considerarse cuando se detiene la inmunoterapia. Según el panel de expertos de alergia al veneno de himenópteros, hay un acuerdo total sobre la prescripción de un AAI después de interrumpir la VIT en adultos y niños con trastornos de células cebadas y/o BST elevada (que por lo general deben prolongar la inmunoterapia) (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C ), y en adultos con más de una reacción dérmica si los factores de riesgo de recaída están presentes (por ejemplo, alergia grave a abeja, gravedad de la reacción anafiláctica preinmunoterapia, reacción anafiláctica durante la inmunoterapia) (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). En los niños con una SR más que cutánea y, en niños con factores de riesgo de recaída, la gran mayoría, pero no todos, de los expertos sugieren la prescripción un AAI. En cuanto a los pacientes con sólo reacciones dérmicas (que por lo general no recibirán inmunoterapia), más de 80% de los expertos creen que no hay necesidad de una receta por un AAI en niños como en adultos, aunque debe considerarse en la persistencia del riesgo de picaduras múltiples relacionado con las actividades ocupacionales, así como una duración corta de la inmunoterapia y la ausencia de documentación de la eficacia durante la VIT (grupo de expertos).
Prescripción de un AAI en pacientes con reacciones anafilácticas a las picaduras y pruebas negativas para IgE específica al veneno
A pesar de que la anafilaxia negativa para la IgE se reportó por varios investigadores, los datos epidemiológicos son escasos. El porcentaje parece ser muy bajo cuando se llevan a cabo las pruebas de diagnóstico adicionales (por ejemplo, la prueba de activación de basófilos, diagnóstico resuelto en componentes). La prescripción de un AAI se indica en pacientes con trastornos subyacentes de las células cebadas.
También se indica en sujetos sanos con una reacción anafiláctica a una picadura documentada hasta que no se realice la segunda valoración de alergia dentro de 6 semanas a 3 meses más tarde. La valoración alérgica tiene por objeto detectar IgE específica positiva al veneno (que antes era negativa) debido al efecto de estimulación de la picadura.
Reacciones locales grandes
Menos de 10% de los pacientes con antecedentes de una gran reacción local desarrollará una SR con la siguiente picadura, ya sea por un reto o en el campo. De acuerdo con la gran mayoría de los autores y el panel de expertos en alergia al veneno de himenópteros, este riesgo se considera despreciable, lo que hace innecesaria la prescripción de un AAI.
Indicación para la prescripción de un segundo AAI
Hasta 32% de los pacientes alérgicos requiere una dosis adicional de adrenalina intramuscular después de la administración de un AAI. El panel de expertos de la EAACI está de acuerdo con las indicaciones de la prescripción de un segundo AAI sugeridas por las Guías de Anafilaxia de la EAACI: pacientes con enfermedades de células cebadas y/o BST elevada, requerimiento previo de más de una dosis de adrenalina antes de llegar al hospital, anafilaxia anterior casi fatal, falta de un rápido acceso a la asistencia médica para el tratamiento de un episodio de anafilaxia debido a barreras geográficas o lingüísticas. A pesar de que no está claro si en la administración de adrenalina con autoinyectores puede influir el peso corporal de un paciente, las guías recientes de anafilaxia sugieren una segunda prescripción de un AAI si la dosis disponible es inapropiada para el peso corporal.
Cumplimiento del paciente y educación general
Muchos estudios demostraron que el cumplimiento de llevar un AAI en todo momento y la capacidad de administrarlo de manera correcta es pobre en la mayoría de los pacientes, de manera independiente de la causa de la anafilaxia. Se realizaron pocos estudios en pacientes con alergia al veneno de abeja. En uno de estos estudios, sólo 18% de los apicultores alérgicos a las abejas llevaban un AAI. Menos de 30% de los pacientes con alérgica al veneno lo llevó en todo momento. Los pacientes que no alcanzaron la dosis de mantenimiento de la inmunoterapia mostraron un mejor cumplimiento de la aplicación del EpiPen®. Muchos pacientes no están seguros de cuándo usar su AAI o esperan al desarrollo de otros síntomas antes de tomar cualquier acción adicional a pesar de la instrucción del uso de tabletas de forma inmediata después de la picadura y utilizar el AAI si aparecen los síntomas (Tabla 4). Sólo 22% de los pacientes dijo que se administrarían de forma inmediata su EpiPen®. Por otra parte, se encontró que la mayoría de las unidades de automedicación estaban vencidas cuando se analizaron de forma sistemática en las visitas de seguimiento de los pacientes alérgicos al veneno de insectos en una clínica de alergia para pacientes ambulatorios. Por lo tanto, los pacientes y sus cuidadores deben ser enseñados por qué, cuándo y cómo inyectar adrenalina y deben estar equipados con plan de acción por escrito en caso de una anafilaxia que les ayuda a reconocer los síntomas de anafilaxia, les instruya a inyectar adrenalina sin demora, después acudir al médico, junto con las medidas de reducción de riesgos específicos al alérgeno (Tablas 1, 3 y 4).
Por desgracia, los profesionales médicos y personal de la escuela también demostraron ser deficientes en el conocimiento acerca de la correcta administración de un AAI. Los hallazgos mencionados indican que se necesitan con urgencia más estudios de educación general.
Conclusiones y perspectivas futuras
La alergia al veneno de himenópteros persiste como una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En la actualidad, no hay manera de predecir el riesgo preciso de la anafilaxia en individuos vulnerables.
Para los pacientes con SR, la prevención de futuras reacciones anafilácticas graves pasa por el correcto uso de la adrenalina por los médicos de emergencia, la prescripción de un AAI y lo más importante, la enseñanza de las técnicas apropiadas para el paciente para la autoadministración de adrenalina, y la referencia a un alergólogo para el diagnóstico y la prescripción de inmunoterapia. Sin embargo, los pacientes, sus cuidadores, así como los profesionales de la salud demostraron una falta de conocimiento sobre el uso de AAI. Por lo tanto, los esfuerzos deben centrarse en cómo mejorar la educación general. Se requieren métodos innovadores y fáciles de alcanzar de educación, así como enfoques multidimensionales, en especial para los adolescentes en riesgo de anafilaxia para estimular y apoyar la automedicación y reducir los riesgos en este grupo de pacientes. Una mejor colaboración entre alergólogos y médicos de urgencias es también muy útil.
Position Paper
Self-medication of anaphylactic reactions due to Hymenoptera stings—an EAACI Task Force Consensus Statement
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Profesor
Dr. Carlos Macouzet Sánchez Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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