Las especies sociales de himenópteros pican en defensa propia o de su colonia. Con frecuencia tienen colores brillantes para ahuyentar a los mamíferos; sin embargo, las interacciones antagónicas con el humano son comunes. Las reacciones alérgicas locales inmediatas pueden ser difíciles de diferenciar de los efectos tóxicos del veneno de himenópteros, en parte debido a los neuropéptidos y los compuestos proinflamatorios en el veneno. El dolor es desproporcional al daño físico del veneno, pero la inflamación del tejido es prominente. Los efectos directos del veneno tienen un pico dentro de una hora, comienzan a desaparecer, aunque la resolución completa puede tardar días o semanas. Algunas personas pueden presentar induración local que es más pronunciada y prolongada de lo normal. Estas reacciones locales no alérgicas aumentan gradualmente desde el tiempo de la picadura y puede tomar días en desaparecer. Muchos individuos tienen antecedentes de reacciones locales grandes a picaduras de varios insectos.
Después del pico de los efectos de las toxinas, algunos pacientes presentarán reacciones locales grandes. Las reacciones locales grandes después de las picaduras de insectos son comunes, con estimados de prevalencia entre 5 y 15%. Estas reacciones inician a menudo entre las 6 y 12 horas después de la picadura, lo que es sugestivo de una reacción de fase tardía en respuesta a la activación de los mastocitos. Las reacciones tienen un pico a las 24-48 horas y desaparecen a los 5 a 10 días. Los pacientes con reacciones locales grandes agudas con frecuencia llaman la atención de los médicos debido a que hay malestar marcado y/o limitación física por la inflamación local y porque el edema extremo puede ser aterrador, en especial cuando hay vasos linfáticos que se extienden de manera proximal desde el sitio de la reacción. Los pacientes que tuvieron reacciones locales grandes a las picaduras pueden buscar consejo médico ya que las reacciones causan ansiedad sobre el riesgo potencial de anafilaxia con las picaduras subsecuentes. Esta revisión atenderá estas consideraciones y el debate sobre iniciar inmunoterapia a veneno por estas preocupaciones.
Las reacciones locales grandes representan un proceso inflamatorio alérgico dependiente de IgE de fase tardía que probablemente involucra linfocitos T y otras células inflamatorias y citocinas. Aproximadamente 75% de los pacientes con reacciones locales grandes tienen pruebas de IgE específicas para veneno en piel o suero. Esto es similar a la proporción de pacientes con reacciones sistémicas que tienen pruebas positivas para IgE contra veneno. Debido a que las reacciones locales grandes se presentan más de 6 horas después de la picadura y son mediadas por IgE, se sospecha que son reacciones de fase tardía. Las reacciones de fase tardía en la piel se atribuyen a la transcripción de mediadores recién formados por mastocitos después de la degranulación. Estos mediadores recién formados incluyen citocinas y quimiocinas que promueven el influjo y la activación de linfocitos, eosinófilos y otras células al tejido. Esto resulta en inflamación sustancial que puede exceder la inflamación vista en fases tempranas de reacciones de tipo inmediato.
Morbilidad (¿Que tan mala puede ser?)
No hay una definición estándar de una reacción local grande; sin embargo, la inflamación mayor de 10 cm es un punto de corte común. El daño ocasionado por estas reacciones varía desde distracción leve a limitación funcional en la parte del cuerpo donde fue la picadura, en particular cuando la reacción incluye una extremidad distal o la cara. El grado al cual estas reacciones causan daño o malestar puede relacionarse tanto al sitio como al tamaño de la reacción. En algunos sitios, una reacción local grande puede causar un síndrome compartamental que comprime nervios, músculos o vasos sanguíneos.
También se ocasiona morbilidad por medio del tratamiento de las reacciones locales grandes. Los efectos secundarios de los medicamentos antihistamínicos incluyen deficiencia cognitiva que aumenta el riesgo de accidentes en vehículos de motor, y, de manera más reciente, se reportó la relación entre el uso acumulativo de anticolinérgicos y la demencia. Debido a que los mediadores de fase tardía y tipo retardada afectan las vías del prurito insensibles a histamina en lugar de las fibras c sensibles a la histamina, es poco probable que estos medicamentos sean efectivos y deberían evitarse. Las alternativas incluyen la aplicación de compresas frías o hielo y el uso de AINE para tratar el dolor y la inflamación si es necesario.
En contraste con los medicamentos antihistamínicos, los eosinófilos y los linfocitos T involucrados en las reacciones de fase tardía en teoría responden a los corticoesteroides, aunque hacen falta estudios controlados que estudien sus efectos al usarse tras una picadura. Los efectos a corto y largo plazo del uso de esteroides son motivo de preocupación, pero se podrían justificar cuando existan limitaciones de la función significativas. La aplicación tópica de corticoesteroides se puede considerar en el tratamiento, aunque no haya estudios que determinen si ofrecen un beneficio significativo.
Por último, la región inflamada y la linfangitis inflamatoria encontrada en muchos pacientes con reacciones locales grandes se confunden de manera común con una causa infecciosa y se tratadas de forma errónea con antibióticos, lo que incrementa el potencial para efectos adversos adicionales. La infección en el sitio de la picadura es rara y podría tomar varios días (no 24 horas) en tornarse grave.
La morbilidad de las reacciones locales grandes puede ser significativa con cada picadura, pero los pacientes con las picaduras recurrentes pueden esperar morbilidad repetida. Los individuos con antecedente de reacciones locales grandes tienen una frecuencia muy alta de otra reacción local grande con picaduras subsecuentes. En un reto de picadura de reactores locales grandes, 40 de 41 tuvieron otra reacción local grande.
Ansiedad (¿Qué tanto debería preocuparme?)
La ansiedad que algunos pacientes sienten acerca de las reacciones locales grandes puede iniciar por amigos y médicos preocupados por el riesgo de reacciones sistémicas fatales con picaduras subsecuentes (“la siguiente te matará”). De hecho, el riesgo de anafilaxia con picaduras subsecuentes en aquellos con reacciones locales grandes parece ser menor que pacientes asintomáticos sensibilizados en la población en general, que tienen 5-15% probabilidad de tener una reacción sistémica. Existen varios estudios que reportan la frecuencia de reacciones sistémicas en pacientes con antecedente de reacciones locales grandes, pero todos ellos estudiaron números muy pequeños de pacientes y la mayoría fueron retrospectivos. La incidencia de reacciones sistémicas a la picadura en pacientes con reacciones locales grandes se reporta en el rango de 4-10%. En otros dos estudios, no hubo reacciones sistémicas a las picaduras en pacientes con antecedentes de reacciones locales grandes. Pucci y colaboradores sugirieron que es muy poco probable que los pacientes que tuvieron dos o más reacciones locales grandes presenten una reacción sistémica con una picadura subsecuente. En un estudio grande en niños, 5644 de aquellos fueron picados al menos en una ocasión, hubo una asociación estadística de reacciones locales grandes y reacción sistémica, pero no estuvo claro cuántos de ellos tuvieron reacciones locales grandes previo a la reacción sistémica (en contraste con aquellos que tuvieron reacciones locales grandes durante o después de la reacción sistémica a picaduras). Ellos también reportaron que la frecuencia de reacciones locales grandes y reacciones sistémicas se relacionó con el número de veces que los participantes del estudio fueron picados. La mayoría de las reacciones sistémicas que ocurrieron en pacientes con reacción local grande previa no fueron graves, así que el riesgo de anafilaxia que requiera tratamiento de urgencia en reactores locales grandes es probablemente menos de 3%. En un estudio de reto de picadura de pacientes con reacciones locales grandes, uno de 41 tuvo una reacción sistémica, pero causó anafilaxia grave y prolongada. Desafortunadamente, no existe una prueba que pueda predecir cuál de estos individuos va a tener una reacción anafiláctica con una picadura. Por otro lado, los pacientes que tuvieron una reacción local grande es muy probable que presenten otra reacción local grande con una picadura subsecuente. En un estudio de reto de picadura de reactores locales grandes, 40 de 41 pacientes tuvieron otra reacción local grande. Esto puede justificar el uso temprano de corticoesteroides orales para ayudar a abortar o minimizar la reacción local inflamatoria, y puede justificar la recomendación de inmunoterapia para el veneno en pacientes que probablemente recibirán una picadura cada año.
Aunque el riesgo de reacción sistémica es mayor en el paciente con reacción local grande contra la población general en la cual no se conoce el estado de sensibilización, la prescripción de epinefrina autoinyectable no se indica por lo general, debido a que el riesgo es muy bajo. Las pruebas de alergia al veneno pueden confundir en vez de esclarecer, ya que pueden ser positivas en 40% de los pacientes que tuvieron una picadura reciente y tienen un valor predictivo positivo relativamente pobre. La referencia a un alergólogo se debe hacer si se consideran la epinefrina autoinyectable o las pruebas de alergia, o sólo para darle al paciente la información adecuada o el consejo del experto.
Un papel importante de los mastocitos parece ser la detoxificación y localización de las respuestas al veneno, donde los mastocitos evitan la mortalidad por el veneno de abeja en ratones. De hecho, las proteasas liberadas de forma local en el tejido envenenado pueden ser una reacción inmunológica adaptativa y representan una reacción inmunológica apropiada al veneno. Las diferencias en pacientes que tienen reacciones sistémicas contra locales pueden dar una nueva perspectiva de respuestas alérgicas normales y anormales y requieren estudios a mayor profundidad.
Se puede encontrar triptasa basal elevada en pacientes con mastocitosis y otras enfermedades, e identifica un grupo de pacientes que con más probabilidad presentará reacciones graves al veneno mediante desencadenantes inmunológicos o no inmunológicos. Aunque una triptasa basal elevada puede sugerir que el paciente está en mayor riesgo de presentar una reacción sistémica al veneno en general, esto no se estudió de manera específica en pacientes con reacciones locales grandes. La medición de triptasa sérica basal no se recomienda en pacientes con reacciones locales grandes.
Epinefrina autoinyectable (¿Realmente la necesito?)
La ansiedad que sufren los pacientes con alergia al veneno puede empeorar cuando los médicos recetan epinefrina autoinyectable. Los médicos cautelosos, que reconocen que una reacción mediada por IgE es responsable por estas reacciones locales grandes en ocasiones recetan epinefrina autoinyectable por el riesgo percibido de anafilaxia con picaduras subsecuentes. El consenso actual es no prescribir epinefrina autoinyectable en un paciente sin reacciones alérgicas sistémicas aún con IgE presente, a menos que haya otros factores de riesgo involucrados. Una evaluación con un alergólogo se requiere en aquellos casos ya que no existe en la actualidad un consenso sobre qué nivel de riesgo amerita prescripción de epinefrina autoinyectable. Por ejemplo, muchos alergólogos prescriben epinefrina autoinyectable en pacientes con inmunoterapia con veneno a pesar de tener una muy baja probabilidad de reacción. Esto envía un mensaje mixto y probablemente inapropiado de que la inmunoterapia da una protección excelente pero el paciente aún debería tener epinefrina. De manera similar, la prescripción de epinefrina a pacientes con reacciones locales grandes les da a los pacientes la impresión de que hay un riesgo significativo de anafilaxia, aun cuando se les dice que el riesgo es “mínimo”. La prescripción de epinefrina no es benigna y se asocia con una calidad de vida afectada.
Inmunoterapia con veneno (¿Vale la pena?)
Como se citó de forma previa, la inmunoterapia con veneno reduce de manera importante la probabilidad de reacciones alérgicas sistémicas en pacientes con antecedentes de reacciones sistémicas, y con certeza haría lo mismo en reactores locales grandes. Además, la inmunoterapia específica contra veneno puede reducir el tamaño y la duración de las reacciones locales. En un estudio, la inmunoterapia sublingual mostró efectividad limitada en el primer verano de tratamiento, pero no hubo un reporte del resultado de la inmunoterapia de mantenimiento. Además, hay preocupación acerca del potencial de edema y obstrucción de la vía aérea si el veneno se administra por vía sublingual. Se debe dar consideración especial al iniciar la inmunoterapia para reacción local grande ya que con cualquier inmunoterapia existe el riesgo de reacción sistémica a las inyecciones. Sin embargo, en el estudio de inmunoterapia subcutánea no se reportaron reacciones sistémicas y hubo problemas mínimos con reacciones locales grandes a inmunoterapia. Por tanto, la inmunoterapia se puede considerar en pacientes a quienes las picaduras son frecuentes y se asocian con morbilidad significativa. En esos casos, la inmunoterapia se puede ver como un tratamiento ahorrador de esteroide ya que estos pacientes se tratan a menudo con corticoesteroides orales, en ocasiones más de una vez cada verano.
Conclusión
Las reacciones locales grandes son respuestas inmunológicas al veneno dependientes de IgE que inician horas tras el envenenamiento, aumentan a lo largo de 1-2 días, y pueden tardar una semana o más en desaparecer. La morbilidad de estas reacciones depende del tamaño y la localización de la picadura, junto con los efectos adversos del tratamiento que se puede usar de manera inapropiada para tratar las reacciones. La preocupación sobre la posibilidad de reacciones sistémicas con picaduras subsecuentes por lo general no es suficiente para ameritar la prescripción de epinefrina autoinyectable o inmunoterapia, y las pruebas de alergia no se indican por lo general. Sin embargo, la inmunoterapia con veneno se puede considerar en pacientes con picaduras frecuentes e inevitables que ocasionan reacciones locales grandes graves. Cuando queda preocupación, la referencia a un alergólogo se puede realizar para revisar los riesgos de picaduras futuras y opciones de tratamiento y prevención.
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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