La tasa de reacciones sistémicas reportadas a
picaduras es de 3.3% en Austria y varía de 0.3% a 7.5% en estudios
epidemiológicos en Europa. Se describen varios factores de riesgo como mayor
edad, niveles basales elevados de triptasa, tipo de insecto, enfermedad
cardiovascular, medicamentos como β-bloqueadores o sitio de picadura. Se
discutió que las picaduras en la cabeza, cuello o garganta fueran responsables
de reacciones fatales y que las reacciones en estos sitios resultan en
reacciones sistémicas a la picadura más graves que en las extremidades. Sin
embargo, no existe información reciente disponible para un estudio europeo
grande centralizado de cohorte que incluya niños y adultos. Por tanto, el
enfoque de los autores fue evaluar si existe una relación entre el área de la
picadura y la gravedad de los síntomas y su hipótesis es que las picaduras en
áreas de la piel con mayor irrigación llevan a reacciones más graves. Además, se
enfocaron en determinar factores de riesgo para reacciones sistémicas a
picadura graves y verificar los factores de riesgo publicados de forma previa
en su estudio de cohorte.
Se incluyó un total de 847 pacientes (50.1%
hombres, 49.9% mujeres) con alergia confirmada al veneno de himenópteros. Los
pacientes variaron en edad de 9 a 85 años, con una edad media de 45 años. Se
interrogaron a los pacientes acerca del área de la picadura y los síntomas con
un cuestionario estandarizado. Las reacciones sistémicas a la picadura se
clasificaron de acuerdo a Ring y Messmer; las reacciones grado III y IV se
consideraron reacciones graves. Para determinar la profundidad de penetración
del aguijón, se utilizó el exceso de piel de tumores dérmicos de dos pacientes
y se realizaron retos de picadura con abejas.
Las reacciones a la picadura fueron de
predominio leve y moderado: 55 (6.5%) tuvieron grado I, 522 (61.6%) grado II,
257 (30.3%) grado III y 6 (0.7%) grado IV. A pesar de que el tiempo medio entre
la picadura y la aparición de las reacciones sistémicas leves fue de 15 minutos
(cuartiles inferiores y superiores: 10.00; 30.00), las reacciones sistémicas
graves ocurrieron después de 6.5 minutos (3:00;10:00; P < 0.001). Como se esperaba, el número de picaduras no tuvo
efecto en la gravedad de la reacción (P
= 0.843). De los 263 pacientes que presentaron reacciones sistémicas graves a la
picadura, la distribución por género estuvo balanceada [138 (52.5%) hombres y
125 (47.5%) mujeres]. De manera interesante, fue más probable que los hombres
recibieran una picadura en la cabeza que las mujeres: 93 (62%) hombres y 57
(38%) mujeres (P < 0.001) reportaron una picadura en la cabeza. Sin embargo,
no se pudieron confirmar de manera definitiva los reportes previos de mayor
riesgo de reacción sistémica a picaduras después de picaduras en la cabeza o el
cuello: 16.3% de los pacientes con reacciones sistémicas graves a la picadura
recibieron la picadura en la cabeza, comparado con 83.7% (14.9% en tronco,
39.1% en extremidades superiores, 29.8% en extremidades inferiores) que
recibieron picadura en otras partes del cuerpo [razón de Momio (OR): 1.69; 95%
intervalo de confianza: 1.11-2.57; P =
0.0096]. La frecuencia relativa de reacciones sistémicas graves a la picadura
(cabeza contra otros sitios de picadura) fue de 23.5% y 34.2%, de manera
respectiva (P = 0.017). La
profundidad de la penetración del aguijón depende de la parte del cuerpo. El
aguijón en la espalda se atoró en la dermis reticular de pobre irrigación,
mientras que el aguijón en la cara alcanzó el plexo arteriovenoso profundo de
la subcutis. Por tanto, se esperan reacciones graves más frecuentes en
picaduras en sitios con abundante irrigación con dermis reticular delgada. Sin
embargo, la gravedad de los síntomas fue independiente de la profundidad de la
piel.
Se hicieron diferentes observaciones respecto al
tipo de veneno y la gravedad de las reacciones: mientras que un grupo reportó
un mayor riesgo para personas alérgicas al veneno de avispa, el otro reportó
que el riesgo para reacciones graves es mayor para pacientes sensibilizados al
veneno de abeja. En este estudio, 27.4% de los pacientes con alergia al veneno
de abeja desarrollaron una reacción sistémica grave a la picadura comparado con
32.2% de las personas alérgicas al veneno de avispa, lo que indica que el tipo
de veneno no se puede correlacionar con la gravedad de los síntomas. Además, ni
un mayor de picaduras de abeja o picadura de avispa tuvo influencia en la
gravedad de la reacción (P = 0.509 y P = 1.000, de manera respectiva).
En general, las reacciones sistémicas graves a
picadura se observan con menor frecuencia en niños comparado con adultos, y la
edad mayor, a partir de los 40 años, se considera que sea un factor de riesgo.
Esto es verdad hasta para este estudio de cohorte: 189 (71.9%) pacientes
mayores de 40 años reportaron una reacción sistémica a la picadura grave comparado
con 74 (28.1%) pacientes jóvenes. (OR: 20.1; CI: 1.47-2.75; P < 0.001).
Un total de 96 pacientes tomaban medicamentos
antihipertensivos (inhibidores de la ECA y/o β-bloqueadores) cuando recibieron
la picadura. Aunque 41.7% de estos pacientes tuvo una reacción sistémica grave
a la picadura, esto sólo ocurrió en 29.5% de los pacientes que no tomaban
medicamento antihipertensivo (P =
0.019). De manera más importante, este resultado está sesgado por la edad de
los pacientes: sólo 4.2% (4/96) fueron menores de 40 años de edad. Al considerar
la edad de los pacientes en un análisis de regresión, tomar medicamentos
antihipertensivos no tuvo efecto sobre la gravedad de los síntomas (P = 0.342). De todas maneras, este
efecto se debe verificar en un estudio de cohorte mayor.
Como se mencionó de forma previa, otro riesgo
para reacción sistémica grave a la picadura es un nivel elevado de triptasa
basal. Se encontró un nivel de triptasa basal que excedía 11.4 ng/ml en 55 de
831 (6.6%) de los pacientes y se correlacionó de manera significativa con la
gravedad de la reacción: sólo 29.5% de los pacientes con triptasa basal normal
tuvieron reacción sistémica grave a la picadura comparado con 52.7% de los
pacientes con niveles de triptasa basal elevada (OR: 2.66; CI: 1.54-4.62; P = 0.001). De manera importante, en este
resultado no influyó la edad de los pacientes. Si se considera la edad de los
pacientes en un análisis de regresión, la triptasa basal elevada aún se
correlaciona con reacción sistémica grave a la picadura (P = 0.002). En este estudio de cohorte, se demostró una correlación
muy significativa entre la gravedad de la reacción y la ausencia de urticaria o
angioedema: en aproximadamente 75% de los pacientes con reacción sistémica
grave a la picadura, los signos cutáneos estuvieron ausentes. De manera
interesante, los niveles basales elevados de triptasa se pueden correlacionar
con la presencia de urticaria: 80% de los pacientes con niveles basales
elevados de triptasa no tuvieron urticaria comparado con 54.3% con niveles basales
normales de triptasa (P < 0.001).
Estos hallazgos también los hicieron Stoevesandt y colaboradores. Sin embargo,
no hubo una relación estadísticamente significativa entre niveles basales de
triptasa y angioedema (P = 0.071).
De la información y resultados publicados de
forma previa, se puede asumir que sólo algunos factores influyen realmente en
la gravedad de las reacciones a la picadura. No se pudo confirmar que las
picaduras en la cabeza o el cuello resulten con más frecuencia en reacciones
sistémicas graves a la picadura. Esto también se reportó en un estudio
australiano. El género y el tipo de veneno tampoco tuvieron influencia. Tomar
medicamentos antihipertensivos no es un factor de riesgo para reacciones
sistémicas graves a la picadura, y esto también se reportó por otro estudio.
Sin embargo, se pudo demostrar que este efecto es causado por la edad de los
pacientes, ya que el uso de estos medicamentos se asocia con mayor edad.
Pero existen al menos dos factores que pueden
utilizarse como predictores para reacciones sistémicas graves a la picadura:
personas mayores de 40 años y personas con niveles basales elevados de triptasa
tienen mayor riesgo de reacciones sistémicas graves a la picadura de
himenópteros. De manera importante, en la mayoría de los pacientes con reacción
sistémica a la picadura, la urticaria y angioedema estuvieron ausentes. Si los
hallazgos son verdad para los niños, se debe esclarecer en otro estudio con una
cohorte mayor, que incluya más niños.
Centro Regional de
Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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